承气汤系列（3）大承气汤（7）
（三）大承气汤——便结发狂，腑实危症
（三）大承气汤——便结发狂，腑实危症1便结发狂——李孔定医案顾玉岩，年六十，患伤寒。
服药头疼骨痛已除，身热烦躁，兼发赤斑而狂。
诊之，六脉沉数有力，目瞪直视，禁不出声，舌黑芒刺，四肢冰冷。
询其大便，二十日不行。
谓年虽高，脉尚有神，力任无事。
投以大承气汤，目闭昏沉，咸谓决死。
一二时顷，腹中鸣响，去燥屎若干，诸症脱然，仅存一息，改用人参、麦冬、归、芍、芪、术，调理而安。
《续名医类案?伤寒》卷一。
《经方一剂起沉疴》论：本条医案，典型的太阳病，传阳明腑实。
头疼骨痛已除，这是伤寒表实证。
身热烦躁，阳明腑实证，腑热外蒸而内薰。
发赤斑者，此是营血郁热，未能透泄，仍是有表证不解之象，狂者，腑热内蒸，血热不能外泄，神乱则发阳狂。
沉数有力，此是阳明之脉大。
血伤腑热，则目瞪直神，舌黑芒刺，此是火胜而水负之象，也就是阳明病土实，土克其水，则火胜而水负。
芒刺而焦裂者，火盛而燥结也。
祥观《四圣》舌病解。
为什么会四肢冰冷，是伤寒表实未解，还是内热实而里阴外居？太阳四十，背微恶寒者，阳乘阴位，而生里热，则阴乘阳位，而生表寒，无则客于肢节，近则客于脊背，脊背肢节者，皆阳位也。
此就是里阳实热，而逼竭里阴，客浮于外之义。
另一个用大承气的重要依据，大便二十天未行，此放心大胆用承气泄之。
2伤寒烦躁便结——罗天益医案静江府提刑李君长子，年一十九岁，至元壬午四月间，病伤寒九日。
医者作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧。
别易一医作阳证，议论差互，不敢服药。
李君亲来邀请予为决疑，予避嫌辞。
李君拜泣而告曰：太医若不一往，犬子只待死矣。
不获已，遂往视之。
坐间有数人。
予不欲直言其证，但细为分解，使自忖度之凡阳证者，身须大热而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得眠，能食而多语，其脉浮大而数者，阳证也。
凡阴证者，身不热而手足厥冷，恶寒蜷卧，面向壁卧，恶闻人声，或自引衣盖覆，不烦渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脉沉细而微迟者，皆阴证也。
承气汤类方
承气汤类方大承气汤■大承气汤方■大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合。
■上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄,更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。
得下，余勿服。
《伤寒论》对应条文■第208条；阳明病，脉迟，虽汗出、不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。
有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便鞭也，大承气汤主之。
■若汗多，微发热、恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
■第209条：阳明病，潮热，大便微鞭者，可与大承气汤；不鞭者，不可与之。
■三阳统于阳明，三阴统于太阴;■阳明之燥热永不敌太阴之寒湿。
■第212条：伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；直视脉弦者生，涩者死（津液），微者，但发热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，則止后服。
■第215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞭耳；宜大承气汤下之。
■第217条；汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也；下之愈，宜大承气汤。
■第220条；二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足摯摯汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
■第238条；阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头鞭，后必溏，不可攻之；若有燥屎者，宜大承气汤。
■第240条；病人煩热，汗出则解，又如疟状，日哺发热者，属阳明病也；脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗；下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
■第241条；大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也；所以然者，本有宿食故也；宜大承气汤。
■第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎者，宜大承气汤。
■第251条：得病三日，脉弱，无太阳、柴胡证，煩躁，心下鞭；至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之,令小安；至六日，与承气汤一升；若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏；须小便利，屎定鞭，乃可攻之，宜大承气汤。
胡希恕经方传真——承气汤
胡希恕经方传真——承气汤第三章承气汤类方一、大承气汤方（堵在大肠，肚脐周围，不放屁）【辨证要点】归纳如下：1。
阳明病脉迟、汗出、不恶寒、发潮热、手足濈然而汗出者。
2。
不大便、发潮热而谵语者。
3。
阳明病谵语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。
4。
汗出谵语、无太阳证者。
5。
发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者。
6。
心中懊憹而烦、胃中有燥屎者。
7。
不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。
8。
病人烦热汗出则解，日晡发热而脉实者。
9。
大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。
10。
小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者。
11。
脉弱、烦躁心下硬、六七日不大便、小便利者。
12。
伤寒六七日，目中不了了、睛不和，无表里证，大便难身微热者；13。
少阴病自利清水，色纯青、心下必痛、口干燥者。
14。
少阴病六七日腹胀不大便者。
15。
下利脉滑而数、或脉迟而滑、不欲食者。
二、小承气汤方（堵在小肠，肚脐以下，会放屁）【辨证要点】阳明病，胃中燥、大便硬、而无潮热者。
三、调胃承气汤方（堵在十二指肠，中脘下有压痛点）【辨证要点】阳明病，见腹实证，心烦、或谵语、发热者。
四、桃仁承气汤【辨证要点】小便利五、大黄甘草汤方（实证，在胃，吃嘛吐嘛）吴茱萸汤（虚证，食谷欲吐）【辨证要点】阳明病，大便难而急迫者。
六、厚朴三物汤方【辨证要点】胸腹胀满而痛、大便闭结者。
七、厚朴七物汤方厚朴三物汤与桂枝去芍药汤的合方，故治二方合并证。
【辨证要点】发热腹满，大便干结者。
八、麻子仁丸方【辨证要点】经常便秘而无所苦者。
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大承气汤
治 法
攻下实热，荡涤燥结 病机： 伤寒之邪内传阳明化热 实热内结 燥屎结聚肠中
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方药分析
大黄（君） 泻热通便，荡涤燥结 峻下热结 ，急下存阴 芒硝（臣） 泻热通便，软坚润燥 厚朴 （佐） 下气除满 消痞除满，行气通便 枳实 （佐） 行气消痞
配伍要点
实热内阻，腑气不行，峻下热结的 同时，加行气药，使胃肠气机通降 下行，更有助于泻下通便。 攻下药与软坚润燥药合用，可增加 泻下热结的功用。
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汗
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出 不
阳 明 病 ， 脉 迟 ， 虽
“
临床主治
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阳明腑实： 大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按， 按之则硬，甚或潮热谵语，手足戢然汗出， 舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 热结旁流： 下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛， 按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 里热实症之热厥，疼痛或发狂等。
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类 方
返回Leabharlann 小承气汤 —轻下热结，主治阳明腑实轻证。 调胃承气汤 —缓下热结，主治阳明病胃肠燥热症。 复方大承气 —通下攻里，行气活血，主治单纯性肠 梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。
临床应用
常用于急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻， 蛔虫性肠梗阻，急性胆囊炎，急性胰腺炎， 幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、 神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄 脉实者。 注意事项: 1 气虚阴亏，燥证不甚者，年老体弱慎用； 2 孕妇禁用； 3 中病即止，以免耗损正气。
泻下剂
寒下 温下 润下 逐水 大承气汤 大黄牡丹汤 大黄附子汤 麻子仁丸 十枣汤
大承气汤
«伤寒论·辨阳明病脉证并治»
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原方 方解 应用
临床主治 配伍要点 现代研究
『方剂学』大承气汤
『方剂学』大承气汤大承气汤《伤寒论》【组成】大黄（12g）芒硝（6g）厚朴（24g）枳实（12g）【功用】峻下热结。
【主治】（1）阳明腑实证（痞、满、燥、实）。
大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日晡潮热，神昏谵语，手足出汗，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
（2）热结旁流证。
下利清水，色纯青，其气臭秽，其腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数。
（3）热厥、痉病、发狂属里热实证者。
【歌诀】大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四证见，峻下热结宜此方；去硝名曰小承气，便秘痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。
【分类】泻下剂-寒下【禁忌】使用本方时，应以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。
正如张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”。
吴瑭亦说：“承气非可轻尝之品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之”。
【用法】水煎服，大黄后下，芒硝溶服。
（古法：以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。
得下，余勿服。
）本方煎煮方法亦应注意，原书是先煮枳、朴，后下大黄，最后下芒硝。
因硝、黄煎煮时间短，可以增强泻下作用。
【方解】本方为寒下的重要方剂。
在《伤寒论》中所治证候凡十九条，治疗范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。
由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛，里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按。
热邪盛于里，上扰心神，故见谵语。
四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足濈然汗出。
热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。
“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而臭秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块；热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。
大承气汤（《中医治法与方剂》）
大承气汤（《中医治法与方剂》）大承气汤(《伤寒论》)【组成】大黄12g 芒硝12g 枳实9g 厚朴15g【用法】先煮枳朴，后下大黄，汤成去滓，纳芒硝，溶化服。
【主治】1.阳明腑实，胸痞腹满，大便秘结，腹痛拒按，潮热谵语，舌苔黄燥或焦黑起刺，脉滑数或沉实有力。
2.突然肠结不通，腹痛、腹胀、呕吐、便秘，有痛、呕、胀、闭特征者。
【证析】此属阳明腑实机理。
以大便不通为主证，按脏腑辨证，病位在肠。
胸痞腹满是气滞现象，便秘舌燥是津伤现象，按气血津液辨证，属气滞津伤。
兼见潮热谵语，舌焦起刺，脉实有力，按八纲辩证，病性属于实热。
综上，此方所治是以痞、满、燥、实为其特征的实热便秘，是因伤寒邪传阳明之腑，由寒化热，或温病热入中焦，热灼津伤，引起传导失常，燥屎不行，气机阻滞的病理改变。
【病机】阳明腑实。
【治法】苦寒峻下法【方义】根据“其下者，引而竭之”的治则，便秘当用下法，病性属热属实，又当苦寒峻下，才与病机相符。
本方即体现这一治法。
方中大黄味苦性寒，功能泻下，用为主药，能挫其热势，消除致病原因；泻下通便，治疗主要证象。
然而，大黄主要是增强肠道蠕动而促进排便，软坚效果欠佳，只用大黄推荡，仍然不能速下，故辅芒硝成寒软坚，使坚结粪便变软，大黄才能起到泻热荡积、推陈致新作用。
二药相须为用，泻下热结效力大为增强。
再佐枳实泄痞，厚朴宽满，不仅能治兼证，通过调畅气机，又能促进肠道蠕动，增强大黄力量。
原方厚朴用至八两，殆即此意。
全方用药四味，虽然厚朴偏温，仍不失为寒下峻剂。
肠结不通如果不因热盛伤津，是因气机突然被阻，传导失常而呈腹痛便秘，则以痛、呕、胀、闭为其特征。
气机阻滞，传导失常，津血流通受阻，诸证由是而生。
根据五脏六腑宜通与气血津液宜通之理，此证急宜泻下通肠，流通气血。
方中大黄、芒硝能促进肠道蠕动，泻下通肠；枳实、厚朴宽肠理气，协助芒硝、大黄开其闭结；疏畅气机的枳实、厚朴与活血的大黄相伍，又能流通气血，令腑气得通，胃气顺降，气血调和，诸证自解。
大承气汤
大承气汤一、阳明腑实许叔微医案：一武弁李姓，在宣化作警。
伤寒五六日矣。
镇无医，抵郡召予。
予诊视之：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。
病家日：病者年逾七十，恐不可下。
予日：热邪毒气并留于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔，别请医占。
主病者日：审可下，一听所治。
予以大承气汤。
半日，殊未知。
诊其病，察其证，宛然在。
予日：药曾尽否?主者日：恐气弱不禁，但服其半耳。
予日：再作一服，亲视饮之。
不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，滠然周身。
一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。
次日予自镇归，病人索补剂≯予日：服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。
故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷。
按语：老壮者，形气也；寒热者，病邪也。
脏有热毒，虽衰年亦可下；脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳。
失此，是致速毙也。
二、燥屎内结曹颖甫医案：予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。
余日：目中不了了，睛不和。
燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。
不速治，病不可为矣。
于是，遂书大承气汤方与之。
大黄1 2克，枳实9克，川朴3克，芒硝9克。
并嘱其家人速煎服之。
竟一剂而愈。
按语：壮热便闭而见目中不了了，睛不和，乃热邪伏里，灼竭津液之征。
盖五脏六腑之精气，皆上注于目。
瞳神为肾所主，热邪不燥胃津，必耗肾液。
今燥热亢盛，真阴欲竭，当此之时，病势危急，迟则莫救，故用急下存阴之法，大承气汤主之。
三、阳明悍热黎庇留医案：黄某某，15岁。
四日患发热，口渴，咳嗽，大便三四日一行，十余日不愈，始延余诊。
以大柴胡汤退热止咳，五月四日热退尽，可食饭，惟青菜而已。
六日晚，因食过饱，夜半突然腹痛甚，手足躁扰，循衣摸床，肆咬衣物，越日午刻延诊。
【优秀文档】大承气汤中药方剂
大承气汤中药方剂
大承气汤我们很多人都没有听说过，这种药是专治阳明腑实证大便秘结不通的人，那么大承气汤中药方剂现在应该清楚了吧。
大承气汤的功效?大承气汤的用法?让小编带大家看看吧。
方剂名
大承气汤，出自《伤寒论》。
组成
大黄四两，酒洗(12g)、厚朴八两，去皮，炙(24g) 、枳实五枚(12g)、芒硝三合(6g)。
用法
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。
得下，余勿服。
现代用法：用水适量，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服。
功效
峻下热结。
主治
1.阳明腑实证大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按，日晡潮热，手足溅然汗出，谵语，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热结旁流下利清水，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。
3.热厥、痉病和狂证而见有里热实证者。
方解
本方证为伤寒邪传阳明化热，肠热津伤，燥屎内结，腑气不通所致。
实热内结，腑气不通，故见大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按;四肢禀气于阳明，阳明。
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承气汤系列（3）大承气汤（7）
今天继续学习大承气汤《金匮要略》部分。
本篇主要学习痉病和宿食。
现代剂量参考《方剂学》（第十版）
大承气汤
大黄酒洗，四两（12g)
厚朴炙，去皮，半斤（24g）
枳实炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。
得下，余勿服。
（现代用法：水煎服。
先煮枳实、厚朴，后下大黄，溶服芒硝。
）《金匮要略.痉湿暍病脉证治》第13条：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
痉病而出现胸满、口噤，仰卧而背反张，脚痉挛抽搐，切齿有声，可以用大承气汤。
大承气汤有缓解肌肉紧张的作用，适合治疗比葛根汤更严重的痉病，甚至可以治疗破伤风。
临床上也可以用大柴胡汤。
适合本方的痉病可能还会有面红、唇红、大便秘结、舌质红、舌苔黄燥，甚至高热、神志昏迷、谵语、脉弦有力等等表现。
加减用法：
如果没有大便干，只是阳明经热，可以用白虎汤加葛根或者竹叶石膏汤都可以。
由此推扩，痉病治疗思路：
风温发热，可以用辛凉透邪的方法，比如用桑菊饮、银翘散等，伤津要加生地、麦冬；神昏谵语佐清心开窍的紫雪丹、牛黄丸；阴虚用大小定风珠、复脉汤等。
神术汤加羌活、麻黄治疗刚痉无汗；白术汤加桂心、黄芪治疗柔痉有汗；太阳阳明加川芎、荆芥穗；正阳阳明加羌活、酒大黄；少阳阳明加防风、柴胡，热而在表者加黄芩；寒而在表者加桂枝、黄芪、
附子；热而在里者加大黄；寒而在里者加干姜、良姜、附子。
下面三条学习宿食：
《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证治》第21条：问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
这一条主要说脉象。
脉浮主热、大主实，是实热之象；按之反涩，就是血不足了。
尺中脉又微又涩，说明肠道里面津液更少。
这种情况说明有燥屎、有热，津液又耗损，要把燥屎打掉。
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