围手术期心律失常与现代治疗
《围手术期心律失》
CO ↓；
（5）室扑与室颤；
4、心室收缩顺序异常：失去心室底→流出道
的顺序收缩， CO ↓；
5、对血流动力学影响较重的心律失常； 整理ppt
三、围手术期常见的心律失常
（一）窦性心律失常 窦房结及周围器质性 12345、、、、、窦窦窦窦病性速缓房窦停((阻；tbar搏滞cahd((yysScci-anaArruddsbiiaalao))r；；creks)t；)；长基倍颈A物间甚处病或窦而缓C结药则H因迷结温必品素疼C量必滞地MA窦受原窦至数动中过间础理区变传停显物-同OR过D、：走功、要或痛、剂要兰I性阻因缓阿关脉毒长隙窦同退致导、著中窦<、2>、速传异颅反能时起潴、电、时治61激或及。系窦等可-的性窦行激障窦，毒缓心0心斯综导丙内 射 低 使 搏发解留异可疗b0动 延 处。 过 。 致缓PP性动 碍 房 可 等。肌bp肌氏合阻肾高 、 下 用 治热 质搏用 。--pmPP传 迟 理原 敏 停 昏。变形 。 阻 有 。炎病m综症滞上压 窦 、 阿 疗。间 间、 紊低定β出 。 同因 、 搏 厥、成 窦 滞 心 治、。受、合。等、 房 低 托 。腺期 期原缺 乱获血： 时 ，甲异 缓 持 动 疗药原体窦症原。与 无氧 等西容亢常 、 久 过 原因阻房。因、 。、：：
7、溴苄胺；
同。
8、硫酸镁；
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窦性停搏(sinus arrest)
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房性早搏
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短阵室上速及多源性房速
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房性扑动(aF)
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房性纤颤(af)
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室性早搏
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室性心动过速
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室性扑动(vF)与室性颤动(vf)
围术期恶性心律失常的识别及处理
202X
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麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
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恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需要紧急处理的心律失常。
动态心电图(Holter)监测表明: 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆。
恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室速等）
窦性停搏、病窦综合征（SSS）
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
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恶性心律失常通常包括：
室性早搏：
恶性室性早搏治疗：
阵发性室性心动过速（PVT）
是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常。 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。
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连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。
PVT的ECG改变：
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PVT的治疗：
Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
围手术期监测和处理
围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
胸外科围手术期心律失常的防治
３３２ 窦性心 动过 缓 ．．
术 前多 见 ， 除心脏 本 身病变外 ， 窦性 心
动 过缓 的发生 与病 变肿块 对迷 走 神经产 生挤 压及 刺激 作用 而 使其 紧张性增 高及 窦房 结退行 性变有关 。因此 ， 对合 并有 心动
过缓 的食 管癌 、 门癌 患者 术前 均应 行 阿托品试 验 ， 贲 以免遗 漏
３３３ 房 性 心 动 过 速 ．． 房 速 的 药 物 治 疗 取 决 于 心 动 过 速 的 发
综上 所述 ， 胸外科 围手术 期对 年龄 较大 者 、 术前 心 电图异
作 类 型 、 续 时 间和 对血 流 动力 学 的影 响 。短 阵房 速 发作 频 持
常 、 发心肺疾 病或糖 尿病 、 并 手术 时问长的 开胸患者 ， 高度警 应 惕 发 生心律 失常 的可 能 。术前要 准备 充分 ， 积极治 疗合 并症 ，
或痊愈 。 结论 积极术前 准备 ， 选择合适 术式 ， 强麻醉管 理 ， 早发现并 治疗并 发症 ， 加 尽 围手术 期加强 心 电监护 ， 维持水 、 电解质及 酸碱平衡 ， 合理镇痛 、 镇静 ， 保证 患者充足 睡眠 ， 运用适 当控制心律失 常药物 ， 防治心律 失常具有积极 的作用 。 对 【 关键词 】 外科 ； 胸 围手术期 ； 心律 失常 ； 防治
脉高压 ， 循环阻力 增大 ， 肺 可引起右心 衰竭及心律 失常 ； 术后 如 缺氧 、 疼痛 、 高热 、 电解 质紊乱 、 发症 、 并 心理负 担的影 响 以及 胸
管、 胃管的刺激 等 ， 均可影 响患者机 能 的改变 ， ｒ ｔ 引起 心律 ／，或 Ｊ￣ ］ｌ
失 常 ［５ ４ －。 Ｊ ３２ 胸 围手 术 期 心律 失 常 的 血管并发症发生 。术前阿托 品试
泌尿外科患者围手术期心律失常及处理
与疏导 ， 转变患者的消极情绪为积极情绪 ，
配合化疗等治疗的进行， 使之成为向癌症 斗
精心的护理 ， 精湛 的技 术 ， 以消除 可 患者 的身 心 痛苦 ， 增强 其信 任 感 和 安全 感， 这是做好心理护理 的物质基础 。在 临 床实践中深切体 会到 ， 心理护理是癌症 患
者在 化疗 中得 到 有 效 治 疗 的重 要 组 成
１４ ０ 宁盘锦 市第二人民医院 ２０ ０辽
ｄｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６ ４ ． ０ ｏ：０ ３ ６／． ｓ ．１０ ｓ １ｘ ２ １ １
３ ．４ １２６
消极 的语言而加重患者的心理负担 ， 同时 用 自己娴熟 的技术取得患者的信赖 ， 取 争
患者 的配合 。 要为患者创 造温 馨舒适 、 安静 优雅 、 温度适 宜的生活 环境 。室 内要保 持空 气 流通 、 光线充足 ， 台上种植 一些 花草 能 窗 陶冶患者情操 。良好 的 生活 环境 有利 于
变， 以及患 者在家 庭 中角色 的改变 ， 重 加 了恐惧 、 焦虑 、 抑郁 、 愤怒 、 罪责 、 绝望 等情 绪反应 。尤其经过一段化疗后 ， 患者的用 药量 大 ， 静脉穿 刺 困难或病 情反 复时 ， 患 者更容易 陷入 紧张 、 悲观 中 ， 往不 愿继 往 续治疗 。实验 证 明 ， 这些 负 性 （ 消极 ） 情 绪对机体 免疫 功能有抑制作 用 ， 直接影 响 预后 。因此 ， 士应 具备高 度 的 同情 心 ， 护 深切 理解 患者的心理活动规律 ， 过沟通 通
在对癌症患者 的化疗 过程 中不 仅杀 伤 了肿瘤细胞 ， 同时也伴有不 同程度 的不 良反应 ， 对造 血系统 、 胃肠道 、 毛发和 生殖
细胞等都有 影响并 出现 恶心 、 吐、 发 呕 脱
围手术期心律失常
心律失常诊治
• 室性早搏：
（3）利多卡因无效时，可选用胺碘酮 150~300mg于10分钟静脉推注，转复后立 即停止推注，继以静脉滴注维持，第一 个24小时总量1000~1200mg。
心律失常诊治
• 室性心动过速：
（1）可用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄 胺。 （ 2 ）疑有洋得黄中毒，可用苯妥英钠 100 静脉注入，每隔５ min 给 100mg ，最大量 少于1000mg。
心律失常诊治
• 心室颤动：
（1）电击除颤：胸外除颤用280瓦秒，最 大不超过400瓦秒；胸内除颤从低电能开 始（5~10瓦秒），逐渐加大． （2）药物使用：肾上腺素、利多卡因．
心律失常诊治
五 房室传导阻滞
1 Ⅰ度房室传导阻滞 2 Ⅱ度房室传导阻滞 Ⅱ度Ⅰ型 Ⅱ度Ⅱ型 3 Ⅲ度房室传导阻滞
心律失常诊治
一 围术期心律失常治疗原则 1 严重心律失常必须立即处理，甚至要紧急处 理，如心室扑动和颤动、室性心动过速、尖 端扭转性室性心动过速、多源性室早、 RonT现象及Ⅲ度房室传导阻滞。 2 当心律失常对血流动力学有明显影响时，也 应及时治疗，同时分析病因、消除诱因。 3 若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定， 分析病因、消除诱因、适当治疗。
• 房性、交界性过早搏动
心率监测在围手术期的应用及意义
心率监测在围手术期的应用及意义心率是人体最基本的生理指标之一，它反映了心脏肌肉的兴奋与收缩情况，也是评估人体健康状况的重要参数。
在围手术期，心率监测的应用具有重要的临床意义，可以实时监测患者心脏的功能状态与术后恢复情况。
本文将探讨心率监测在围手术期的应用方式以及其意义。
一、心率监测的应用方式在现代医疗技术的发展下，心率监测可以采用多种方式进行。
最常见的方式是通过心电图监测仪器来记录和分析患者的心电图波形，以反映心脏的节律和心脏肌肉的兴奋情况。
此外，还可以通过脉搏检测仪器来测量患者的脉搏，从而间接得到患者的心率情况。
现代医疗技术的进步，还出现了一些无创的心率监测方式，如利用红外线等非侵入性技术来实时监测心率。
二、心率监测在围手术期的应用意义围手术期是患者手术前、手术中和手术后的关键时期，心率监测在这个时期的应用具有以下几个重要的意义。
1. 评估患者手术前的心脏状态：心率监测可以帮助医生及时了解患者的基础心脏情况，包括心律是否正常、心率是否稳定等。
这对于手术方案的选择以及手术的风险评估具有重要意义。
2. 指导麻醉的应用：在手术过程中，麻醉医生需要根据患者的心率情况来调整麻醉药物的剂量和使用方式。
心率监测可以帮助麻醉医生了解患者的心脏功能状态，减少手术中的风险。
3. 观察手术操作对心脏功能的影响：在手术过程中，监测患者的心率可以及时发现手术操作对心脏功能产生的影响，如手术过程中心率的异常增高或下降，可以及时采取措施进行干预，以减少不良事件的发生。
4. 监测术后康复情况：手术后，心率监测可以帮助医生了解患者的心脏功能恢复情况。
通过对患者术后心率的观察和分析，可以指导术后的护理和康复计划，促进患者的康复进程。
5. 预警心脏并发症的发生：心率监测在围手术期还可以帮助医生及时发现和判断心脏并发症的发生。
有时手术后患者可能出现心律失常等异常情况，通过心率监测可以及时发现并采取相应治疗措施，以防止病情进一步恶化。
围手术期处理
3、心脏疾病 1）非紫绀型先天性心脏病、风心病、高血压性心脏病：心律整齐， 而无心衰趋势的，手术耐受力良好。 2）冠心病：容易发生心脏骤停，手术耐受力差。 3）急性心肌炎：手术耐受力甚差，除急诊抢救外，均应推迟手术。 4）长期低盐饮食和用利尿剂病人：术前应纠正水、电解质失调。 5）心律失常：区别对待，偶发室性期前收缩一般不需特殊处理。如 房颤伴心室率快，应用西地兰或心得安，使心率控制 在正常范围。 6）贫血病人：氧和能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输 血纠正，最好是新鲜血。 7）老年冠心病：有心动过缓心率在50次/分以下，术前应用阿托品 0· 5—1mg肌注，增加心率。 8）有心衰病史：心脏扩大，心电图有心室劳损，术前 应给 毛地黄 一类强心药。可口服地高辛0· 25mg，每日1—2次。
4、术前一日的准备 1）手术区皮肤备皮，用肥皂水清洗干净，再用酒精涂擦。 2）做好麻药试敏。 5、术前晚的准备 1）手术前夜：病人发烧、呼吸道感染、手术区皮疹或感染、 妇女月经来潮，应推迟手术日期。 2）术前晚：给镇静剂以保证充分睡眠。 6、进手术室前的准备 1）应排空膀胱，全麻病人或手术时间长的病人应留置导尿。 2）前列腺肥大留置尿管的病人应拔除尿管。 3）术前用药 安定10mg肌注。 4）全麻病人给阿托品1mg肌注，减少腺体分泌。 5）备好需带入手术室的物品如胸、腹带，IVP片等。
。
5、肝脏疾病 加强保肝疗法：给高碳水化合物、高蛋白饮食。 给维生素B、C、K等。 6、肾脏疾病 1） 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 2） 补充血容量：避免发生低血压和肾缺血。 3） 避免使用对肾有损害的药物，如磺胺类、卡那等。 4） 尽量避免应用血管收缩药来提高血压，以防减少 肾血流量。 7、糖尿病 糖尿病患者容易并发化脓性感染，影响切口愈合， 并可出现酮症酸中毒和昏迷，术前应将血糖降至 10mmol/L以下，尿糖（+～++）。 术中葡萄糖和胰岛素按5
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围手术期心律失常与现代治疗
发表时间：2010-08-19T10:39:39.327Z 来源：《中外健康文摘》2010年第14期供稿作者：梁祥平
[导读] 呼吸性酸中毒已如前述，代谢性酸中毒增加心肌应激性并降低室颤阈。
梁祥平 (广西河池市第三人民医院麻醉科广西河池 547000)
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)14-0087-02
【摘要】围手术期处理麻醉科医师应了解心律失常的性质及原因，熟记预防和治疗措施并能识别心电图变化，以便及时发现与正确处理。
【关键词】心律失常围手术期治疗
1 心律失常的临床意义
心律失常的危险性取决于其性质与心率（HR）。
心房颤动与扑动、室上性心动过速、室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞（A-VB）以及严重心动过缓，均使心排血量减少可致低血压。
室上性心动过速还增加心肌耗氧量，从而诱发心肌缺血、心衰或心肌梗死。
室性心动过速、心房扑动、频发室早、多源性室早、预激综合征（WPW）、R-on-P现象、扭转型室速、严重心动过缓以及Q-T间期延长者，可致心脏停搏或心室纤颤而死亡。
2 围手术期心律失常的原因
2.1 麻醉药的影响如不伴缺氧或（和）二氧化碳蓄积，氧化亚氮不引起心律失常。
其它吸入全麻药，多呈剂量相关性增加心肌对儿茶酚胺敏感性。
如吸入浓度过高且时间较长，或不适当应用肾上腺素可致严重心律失常。
2.2 β受体激动或阻断剂肾上腺素、异丙肾上腺素等，兴奋心脏β1受体而致HR过速且使吸入全麻药的心律失常阈值降低。
情绪紧张激动、兴奋躁动、疼痛刺激等，可致内源性儿茶酚胺释放而使HR增快甚或诱发室性心律。
艾司洛尔等β受体阻断药使HR减慢，重者可致A-VB或心脏停搏。
2.3 缺氧与二氧化碳蓄积缺氧早期兴奋交感神经释放儿茶酚胺使HR增快，严重缺氧则致HR减慢、A-VB甚至室颤或停搏。
二氧化碳蓄积早期HR增快，PaCO2≥92mmHg可引起房性或室性异位心律。
2.4 电解质失衡心功能和心律的稳定性，与细胞内外的离子分布密切相关。
故电解质失衡可引起心律失常。
2.5 酸碱紊乱呼吸性酸中毒已如前述，代谢性酸中毒增加心肌应激性并降低室颤阈。
呼吸性碱中毒与代谢性碱中毒均可诱发房性或室性心律失常，洋地黄治疗者更易发生。
2.6 肌肉松弛药临床剂量的肌松药对心律影响不大，大量或重复注射琥珀胆碱，因其刺激胆碱能受体使HR减慢。
筒箭毒碱亦引起HR 过缓，甾类肌松药因其“解迷走作用”致HR增快。
2.7 自主神经反射缺氧与CO2蓄积、激动恐惧、窥喉插管及某些药物均使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺致HR增快，过度兴奋可引发室性心律或室颤。
刺激迷走神经分布区域，其末梢释放乙酰胆碱，使自律细胞起搏与传导过缓而减慢HR。
迷走张力过高，可发生A-VB或反射性心搏骤停。
2.8 手术干扰与损伤手术刺激除引起迷走神经不良反射外，心脏直接刺激或导管置入可引起HR增快、室早或室性心动过速。
原发孔型房缺或膜部室缺以及法洛四联症修补术，亦可发生心律失常。
2.9 体温异常体温升高HR增快，＞45℃可致室性心律甚或室颤，体温＜34℃减慢HR，＜32℃可诱发房颤，＜30℃室颤阈降低，成人≤28℃或小儿≤26℃发生室颤。
2.10 药物毒性反应洋地黄和奎尼丁，用量过大或患者耐受性差，可发生A-VB。
茶碱或三环类药物中毒以及单胺氧化酶抑制药与拟交感胺类并用，也可致心律失常。
3 心律失常的监测与识别
为及时发现心律失常，应行心电图监测。
心律失常的分类十分复杂，为便于治疗可将其分为室上性心律失常和室性心律失常两类。
室上性心律的起搏点位于希氏束或以上，其QRS波群窄（＜0.1s）；室性心律的起搏点位于希氏束支以下，其QRS波宽大（＞0.12 s）畸形,T波与主波方向相反且无相关P波。
4 围手术期心律失常的治疗
室上性心动过速（室上速）不伴低血压，给予腺苷或β受体阻断药。
心衰者可静注硫氮卓酮（地尔硫卓）或去乙酰毛花甙丙，后者起效缓慢且被低钾血症增加毒性。
严重低血钾或洋地黄中毒应快速补钾，20分钟可静脉推注10mmol。
阿托品或交感过度兴奋所致者，尤其拮抗非去极化肌松药时，可给予新斯的明。
收缩压＜80mmHg的室上速，应即刻行同步电复律或心房调搏。
无电复律条件，可静注去氧肾上腺素或甲氧胺。
WPW应先行电消蚀术，突发室上速不宜用洋地黄、β受体阻滞药和钙阻滞药，应给予腺苷、利多卡因、去氧肾上腺素或行同步电复律。
室性心动过速首选利多卡因，连用3次无效应改用胺碘酮或硫酸镁，亦可同步电复律。
心动过缓HR＞50次/分不处理，＜50次/分且血压正常静注阿托品。
伴有低血压的心动过缓，静注麻黄碱或多巴胺，无效时滴注异丙肾上腺素，Ⅱ～Ⅲ度A-VB或SSS所致者应置临时心脏起搏器。
室上性或偶发室性早搏，一般不处理。
频发或为多源性，或形成R-on-T与R-on-P现象，静注利多卡因。
伴低血压或心动过缓，给予利多卡因前应先提升血压和增快HR。
房颤一般不需紧急处理，通常给予维拉帕米、艾司洛尔、胺碘酮。
心室扑动的治疗同室性心动过速。
参考文献
[1]陈灏珠主编.实用内科学. 北京:人民卫生出版社,2001：1269-1270.
[2]江春秀,程刚,熊洪书.临时心脏起搏器在围手术期的应用.临床麻醉学杂志,2008,24:84.。