血透室医院感染质量控制考核标准
血透室医院感染考核标准
医务人员满意度调查
对医务人员进行满意度调查，了解他们对血透室医院感染控制工作的满意度和反馈。
分析医务人员满意度调查结果，针对问题和不足进行改进，以提高医务人员的工作积极性和工作效率 。
质量持续改进报告及实施情况
定期编写质量持续改进报告，总结并 分析血透室医院感染控制工作中存在 的问题和不足，提出改进措施和实施 计划。
医务人员手卫生及防护措施
手卫生规范
严格执行手卫生规范，确保医务 人员手部清洁卫生。
防护用品
为医务人员提供必要的防护用品 ，如手套、口罩、隔离衣等。
个人卫生习惯
加强个人卫生习惯培养，避免带 菌操作和交叉感染。
医疗废弃物处理及转运
废弃物分类
对医疗废弃物进行分类处理，避免交叉污染。
转运规范
严格执行转运规范，确保医疗废弃物安全转运至指定地点。
05
血透室医院感染控制效果 考核标准
感染率及发病率统计
01
统计并分析血透室患者的感染率 和发病率，以评估血透室医院感 染控制的效果。
02
对比不同时间段（如年度、季度 、月度）的感染率和发病率数据 ，以发现可能存在的问题和改进 点。
患者满意度调查
设计并实施针对患者的满意度调查， 了解患者对血透室医院感染控制工作 的满意度和反馈。
组织架构及人员配备
明确血透室医院感染管理的组织 架构及各级人员的职责和任务。
配备具有医院感染管理资质的专 职人员，负责血透室的医院感染
管理工作。
定期召开医院感染管理会议，对 血透室的医院感染工作进行总结
和评估。
规章制度及操作规程
制定完善的医院感染管理规章制度，包括血透室的清洁、消毒、隔离等方面的规定 。
血透室院感标准
血透室院感标准
标题：血透室院感标准
引言概述：血透室院感标准是指在血液透析治疗中，为预防院内感染而制定的一系列标准和措施。
遵守院感标准可以有效降低院内感染的发生率，保障患者的安全和健康。
一、院感标准的建立
1.1 制定院感标准的背景和意义
1.2 院感标准的相关法规和规定
1.3 院感标准的内容和要求
二、院感标准的实施
2.1 院感标准的培训和宣传
2.2 院感标准的执行和监督
2.3 院感标准的评估和改进
三、院感标准的具体内容
3.1 感染控制和预防
3.2 消毒和洗手规范
3.3 医疗废物处理和管理
四、院感标准的效果评估
4.1 院感标准的实施效果
4.2 院感标准的感染率监测
4.3 院感标准的改进和优化
五、院感标准的持续改进
5.1 定期评估和更新院感标准
5.2 不断提升院感标准的执行水平
5.3 加强院感标准的宣传和培训
结语：血透室院感标准的建立和实施对于提高患者治疗质量、降低院内感染风险至关重要。
医护人员应严格遵守院感标准，不断优化和改进标准，确保患者在治疗过程中的安全和健康。
血液透析室病区安全管理与消毒隔离质量考核标准
2、给药、上机、脱水量等的设定均由双人核 对；上机后在规定时间内责护必须严格按照透 析室“八对”内容进行双核对并签名
2
3、执行口头医嘱，护士复述一遍，医师核对 无误后执行；执行后 6 小时内完善记录
3
感染控制（20 分）
1、护士知晓血透室医院感染管理制度、消毒 隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制 度、突发事件应急预案等
2
一项不符合 要求扣 1 分
查看记录
2、监测结果符合有关要求。对不合格情况有 处理措施及记录
3
突发院感 事件上报 处置
（5 分）
1、护士知晓停电停水、设备故障等的紧急预 案，有演练资料
2
一项不符合 要求扣 1-2 分
询问护士 查看记录
2、发现院感病例及时报告，护士了解院感暴 发预案及报告要求
3
询问护士
2
现场查看
5、新入或转入的患者，必须完善乙型肝炎病 毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒 感染等相关检查；维持血液透析病人应每半年 复查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指标
2
现场查看 查看资料
6、每次透析结束后，对透析单元内的透析机 等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进 行擦拭消毒有记录，被血液、体液及分泌物污 染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清 洁，地面有血液、体液及分泌物污染时及时清 洁并使用消毒液擦拭
5
一项不符合 要求扣 1 分
询问护士
危化品
管理
（6 分）
1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境 安全，符合要求
2
一项不符合 要求扣 1 分
现场查看
2、危化品上锁管理，专人管理，出入库登记、使用记录齐全，账物相符
血透室院感标准
血透室院感标准
标题：血透室院感标准
引言概述：血透室是重要的医疗场所，院感标准的执行对于预防院感疾病至关重要。
本文将详细介绍血透室院感标准的相关内容。
一、洁净度要求
1.1 血透室的地面应保持清洁干燥，定期进行地面消毒。
1.2 血透室的墙面和天花板应无明显污渍和霉菌，定期进行清洁和消毒。
1.3 血透室内的器械和设备应定期进行清洁和消毒，确保无细菌滋生。
二、空气质量要求
2.1 血透室内应保持空气流通，定期开窗通风。
2.2 血透室内的空气净化设备应定期维护和更换滤芯。
2.3 血透室内应避免烟尘、异味等污染物质，确保空气质量清洁。
三、医护人员卫生要求
3.1 医护人员应定期接受院感防控培训，了解院感病原体传播途径。
3.2 医护人员应定期进行职业健康检查，确保身体健康。
3.3 医护人员在工作时应佩戴口罩、手套等防护用具，避免交叉感染。
四、患者隔离要求
4.1 血透室应设立隔离区域，对有传染病史的患者进行隔离治疗。
4.2 患者之间应保持一定距离，避免交叉感染。
4.3 患者在血透室内应佩戴口罩，遵守院感防控规定。
五、废物处理要求
5.1 血透室内产生的医疗废物应按规定分类存放，定期进行无害化处理。
5.2 废物处理区域应与其他区域分开，避免交叉感染。
5.3 废物处理人员应定期接受培训，了解废物处理的相关规定和要求。
结论：血透室院感标准的执行对于预防院感疾病至关重要，医护人员和患者应共同遵守相关规定，确保血透室的洁净度和安全性。
惟独这样，才干有效预防院感病原体的传播，保障患者和医护人员的健康安全。
血透室考核标准
5
2.根据科室情况制定相关医院感染控制指标
2.进入血透室应严格洗手、更换工作服、换工作鞋、治疗操作 时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。
4
3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施 、备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，更换手套并洗 4 手。
Байду номын сангаас
扣分理由
4.乙肝、丙肝患者应在隔离透析治疗区进行专机血液透析，隔 离透析区诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。
8.应当根据设备要求定期对水处理设备系统进行冲洗消毒，并 定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残 4 留，确保安全。
10.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行 免疫接种。
4
1.透析用水每月进行细菌监测，细菌数＜100cfu/ml，每季度 进行内毒素含量监测，内毒素＜0.25EU/ml。采样部位为反渗 水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测一次。软水硬度 8 及游离氯监测每周一次；定期对电导率监测并记录；每年做化 三、监测15分 学污染物监测一次。 2.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜100cfu/ml，每季度进 行内毒素含量监测，内毒素＜0.25EU/ml。每台透析机每年至 7 少监测一次。
4
5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎
病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的相关检查，并于第3、6
月再次复查相关指标（即0、3、6原则），以后每半年复查一
次。
二、感染控制 （2）维持性血液透析患者每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指
50分
标及梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染，建议定期做肝功酶检查
2
八、突发院感 1.发现院感病例及时报告。
3
血液透析医疗质量考核标准
查 看相关人员资质证 10 台
备
血液透析机至少增加
1 名执业医师； 血液透析室负责人应当由具
书 . 培训证书
备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
2 ．每台血液透析机至少配备
0．4 名护士；血液透析室护士长或
护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术
职务任职资格的注册护士担任。
3． 2 平方米；血液透析单元间距能满足
医疗救治及医院感染控制的需要；
（ 2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透
析液排水接口， 透析中心配备供氧装置、
中心负压接口或者可移
动负压抽吸装置。
（ 3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察
及护理技术操作；
（ 4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积
量 管 透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
容
理制 度与
岗位 职责
2 岗位有明确职责 . 相关人员知晓其履职要求
3 ．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监 测、分析和反馈，并有控制措施。
4. 通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据， 促进质量持续改进。
（ 3）信息化设备：至少具备
1 台能够上网的电脑。
有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。
持续改进有成效， 布局与分区、 设施设备配置完全符合相关规定
二、人
查看排班本及人员配备
1 ．至少有 2 名执业医师，其中至少有
1 名具有肾脏病学中级以
5
员配 上专业技术职务任职资格。
20 台血液透析机以上，每增加
3 ．至少有 1 名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一
血透室院感标准
血透室院感标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染，是医院管理中非常重要的一个方面。
血透室作为医院中重要的治疗室之一，对于血透患者的安全和健康至关重要。
为了确保血透室的院感控制，本文将详细介绍血透室院感标准。
二、血透室院感控制标准1. 空气质量控制（1）血透室应具备良好的通风系统，确保室内空气流通。
（2）空气过滤器应定期更换，确保过滤效果达标。
（3）血透室内禁止吸烟，确保空气质量无污染。
2. 消毒措施（1）血透室内的工作台、患者床位等应定期进行消毒，消毒剂应符合卫生部门规定。
（2）使用消毒剂时，应确保其浓度和接触时间符合要求。
（3）定期对血透室内的空调、洗手间等设施进行消毒。
3. 洗手卫生（1）血透室内应设有洗手池，并配备洗手液、洗手液消毒剂和干手纸等卫生用品。
（2）医护人员在进入血透室前应进行手部消毒，并佩戴洗手液消毒剂。
4. 废物处理（1）血透室内的废物应分类采集，确保医疗废物、感染性废物等的正确处理。
（2）废物采集容器应定期更换，并严格按照像关规定进行处理。
5. 医护人员培训（1）血透室的医护人员应接受相关培训，了解院感控制的重要性和相关操作规程。
（2）定期组织院感控制知识培训，提高医护人员的院感控制意识和技能。
6. 患者隔离（1）对于患有传染病的血透患者，应进行单独隔离治疗，避免交叉感染。
（2）隔离室应具备良好的通风设施和消毒措施，确保患者和医护人员的安全。
7. 设备维护（1）血透室内的设备应定期进行维护和检修，确保其正常运行。
（2）设备维护记录应详细记录，包括维护时间、维护内容等。
8. 患者教育（1）血透室的患者应接受相关的院感控制教育，了解如何预防院感。
（2）提供患者教育手册、宣传资料等，匡助患者正确理解和执行院感控制措施。
9. 监测与评估（1）定期对血透室的院感控制进行监测和评估，确保控制措施的有效性。
（2）建立院感控制的指标体系，对血透室的院感控制工作进行定量评估。
血透室医院感染监测及报告制度
血透室医院感染监测及报告制度
1、科室每月进行环境卫生监测：要求透析用水、透析液细菌总数
<100 cfu/ml，内毒素 <0.25EU/ML，透析治疗室和透析准备室空气
培养细菌数应<500cfu/m3，透析单元内物品表面细菌数<10cfu/cm2
医务人员手表面细菌数 <10cfu/cm2，保留原始记录，建立登记表。
2、透析患者传染病病原微生物监测：对于第一次透析的新入院患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾
滋病感染的相关检查，保留原始记录，建立登记本，对长期透析的
患者应该至少每6个月复查1次，保留原始记录，登记检查结果。
如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者
进行乙肝、丙肝标志物检测。
3、导管感染监测：建立导管感染登记本，每月登记本月留置长期导管患者例数、临时导管例数、导管感染发生率，记录导管感染患者
的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案。
确诊导管感染病例在
24小时内上报院感科。
分析导管感染可能原因，进行整改。
4、医务人员感染监测：医务人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。
血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有
关传染病报告制度报告相关部门。
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器一次性使用，配备专门的治疗车，护理人员相
3
对固定，物品必须专用，标识清楚。
查看现场及 排班表 不合要求一项扣1分
3、无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期
及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日 期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干
4
燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
4、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注 3 明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶 媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界 相通。
科室： 年月日 得分：
血透室医院感染质量控制考核评分标准（100分）
时间：
质量考核内容
标准分
一、组织管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立 3 医院感染管理小组，护士长为第一责任人，分工 明确，职责清楚，认真履职。
检查方法
查看资料
扣分标准 扣分
未建立不得分，不 合要求一项扣1分
查看现场 一项执行缺陷扣1分
11、所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品 2 （含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机 、麻醉机、雾化吸入等管路，湿化瓶等）送消毒 供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包。预 处理符合要求。
12、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定 3 进行处置。
三、感染控制及监测
查看现场及 一项执行缺陷扣1分 资料
7、拖布、抹布严格分区使用，用后分池清洗消毒 3 并悬挂晾干，标识醒目。
查看现场 一项执行缺陷扣1分
第 2 页，共 4 页
扣分理由
8、透析机消毒：透析机外部每次透析结束后应进 4 行擦拭消毒，机器内部每单次、每日透析结束后 应进行程序完整、有效的管路消毒。急诊和传染 病病人应专机透析。
查看资料 未监测不得分，未 达标一项扣2分
第 3 页，共 4 页
扣分理由
3、水处理设备应建立独立的工作档案，记录设备 3 的运行状态和维护保养记录。
查看资料 缺一样或一项不合 格扣1分
质量考核内容
标准分
4、发生医院感染时根据相关规定进行处置，及时 3 报告院感科及主管部门。
检查方法 扣分标准 扣分
查看资料
未制定、未开展不 得分，不完善酌情
扣分
查看资料及 无制度不得分，不
现场
完善酌情扣分，不
合要求一项扣1分
5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室 3 每月组织一次院感培训，参加人数＞2/3，遇特殊 情况随时组织。
6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。 3
查看资料及 未按要求组织，一 提问 次扣2分，相关知识 不知晓扣1分
18
1、每季度对空气、物表、医务人员的手、透析用 4 水和透析液的内毒素进行监测，要求达标并做好 记录。
查看现场及 科室违反规定自行
资料
处理不得分，执行
缺陷一项扣1分
查看资料及 不合要求一项扣1分 现场
查看资料 未监测不得分，未 达标一项扣2分
2、按要求定期对游离氯、水硬度、反渗水电导度 4 、透析用水和透析液的染菌量、透析用水化学污 染物、消毒液等进行监测，有记录。
2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控 4 活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评 价，记录完整。
查看资料
未制定、未开展不 得分，不合要求一
项扣1分
3、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、 4 风险管理计划与实施进展。
4、严格执行安徽省血液透析相关规范、标准，认 3 真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感相 关制度、操作规程及操作流程（流程图要求上 墙），并有效执行。
查看资料
缺一样扣1分
查看资料及 不合要求一项扣2分 现场
现场抽查及 一人不合格扣2分，
提问
执行有缺陷，酌情
扣分
查看资料 执行缺陷酌情扣分
查看现场及 执行缺陷酌情扣分 资料
查看现场及 执行缺陷一项扣1分 资料
注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。
第 4 页，共 4 页
检查者签名：
查看现场 一项不符合要求扣1 分
查看现场
使用过期液体或溶 媒不得分，一项执
行缺陷扣1分
5、碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明 3 开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。
查看现场 一项执行缺陷扣1分
6、每日进行有效的空气、物表消毒，并记录。每 4 单次透析结束后应更换床单，对透析单元内所有 物品表面及地面进行擦拭消毒。
查看资料
未建立档案不得 分，缺1人体检扣
0.5分
第 1 页，共 4 页
扣分理由
二、消毒隔离与无菌操作
38
质量考核内容
标准分
1、布局合理，分区明确，标识清楚，必须的功能 3 设置齐全，洁污通道分开。工作人员着装符合要 求。区域管理规范。
检查方法 扣分标准 扣分
查看现场 不合要求一项扣1分
2、乙肝、丙肝等患者必须分区、分机透析，透析
五、病人管理
7
1、新入和转入的血液透析患者应进行丙肝、乙肝 4 、艾滋病、梅毒病原学指标的检测，每半年须复 检。按规定及时上报新发的传染病人信息。
2、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对 3 乙肝、丙肝等患者作明确标识。
六、医疗废物及污水的处理
5
医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分 5 类、收集、储存、转运等符合要求，并有记录。 所有医疗废水均应排入医院污水处理系统。
查看现场及 一项执行缺陷扣2分 资料
质量考核内容
标准分
9、所使用的消毒药械、浓缩透析液（粉）、一次
性用品等必须达到国家标准，科室有相关证件的
复印件，使用和管理符合要求。发生热源反应、 3
感染等有登记并及时上报。无过期物品。
检查方法
查看现场及 资料
扣分标准 扣分
一项执行缺陷扣1 分，有过期物品不
得分
10、严格执行无菌技术操作规程，透析用品使用 3 及消毒符合要求。
查看资料 漏报一次扣2分，执 行缺陷酌情扣分
情况有记录。
四、手卫生管理
12
1、科室应有手卫生用品的领用凭证，手卫生设施 6 设备符合规范，操作流程上墙。
2、随机抽查一名工作人员洗手、手消毒操作方法 6 。手卫生依从性符合要求。速干手消领用量满足 需要。