2011国际糖尿病足工作组有关糖尿病足与周围动脉病变特别指南
国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版)》解读
•指南与共识•国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版）》解读徐俊1许樟荣21国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室（天津医科大学），天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学朱宪弈纪念医院&天津市内分泌研究所，糖尿病足病科300134; 2战略支援部队特色医学中心，北京100101通信作者：徐俊，Email:xujun602@ 163. com【摘要】国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南（2019版）》是按照患者-干预-比较-结局（P I C O)原则，从诊断到治疗提出了 8个临床问题，同时给出27条推荐要点，层层递进解决临床问题。
解读对每条推荐点的内涵和外延，结合临床，详细分析，着重突出临床的指导性、实用性、规范和统一性。
【关键词】糖尿病足;感染;骨髓炎;指南解读基金项目：国家自然科学基金（81670766)D0I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077Interpretation of diagnosis and treatment guidelines for diabetic foot infection ( 2019 Edition) byinternational Working Group on Diabetic Foot Xu Jun , Xu Zhangrong2. 1JSHC Key Laboratory ofHormones and Development(Tianjin Medical University) ,Tianjin Key Laboratory of Metabolic Diseases 9Department of Diabetic Foot,Tianjin Medical University Chu Hsien-I Memorial Hospital & Tianjin Institute ofEndocrinology，Tianjin 300134，China' - Special Medical Center of Strategic Support Forces，Bejing W0 W I，ChinaCorresponding author-. Xu Jun,Email：****************【Abstract】According to the principle of patient-intervention-comparison-outcome (P I C O)，the International Working G r oup on diabetic foot diagnosis and treatment (2019Edition) put forward 8 clinicalproblems from diagnosis to treatment of diabetic foot, and gave 27 recommendations to solve clinical problems step by step. T h e connotation and extension of each r e c o m m e n d e d point are interpreted. This interpreting gave detailed analysis according to daily clinical practice. T h e standardization and unity areemphasized.【Key words】Diabetic foot; Infection; Osteomyelitis; Guideline interpretingFund program ：National Natural Science Foundation of China( 81670766)D O I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077i背景国际糖尿病足工作组是一个专门致力于糖尿病 足诊断、治疗、护理、预防的全球性组织。
中国糖尿病足诊治指南
中国糖尿病足诊治指南中国糖尿病足诊治指南是针对糖尿病患者足部问题的一份指导性文件。
糖尿病足是指由于糖尿病引起的足部病变，轻则引起疼痛、感染，严重者可能导致坏疽、截肢等严重后果。
因此，对糖尿病患者的足部问题进行及早的诊断和治疗，对于预防并发症的发生具有重要意义。
1.糖尿病患者足部的风险评估糖尿病患者足部的风险评估是指对患者足部情况进行综合评估，以确定其是否存在足部问题的风险。
评估项目包括神经病变、骨关节畸形、外伤史、足部感觉和血液循环等方面。
根据评估结果，制定相应的预防和治疗方案。
2.糖尿病足的预防和保护预防和保护是糖尿病足管理的基本原则。
包括足部清洁和保湿、选择舒适透气的鞋袜、避免暴露在热、冷和潮湿环境中、避免穿高跟鞋、戒烟限酒等措施。
3.神经病变的早期诊断神经病变是导致糖尿病足的主要原因之一、通过临床检查和一些辅助检查，如神经电生理检查、皮肤温度检测等，可以早期发现神经病变的存在和程度，从而采取相应的治疗措施。
4.糖尿病足的感染处理糖尿病患者足部感染较为常见，处理不当可能导致严重并发症。
治疗原则包括早期发现和治疗感染灶、有效控制血糖、使用适当的抗生素和外用药物等。
5.糖尿病足的创面修复对于糖尿病患者足部创面的修复，应注重切口的清洁和修复，预防和处理感染，加速创面愈合，使创面具有一定的韧性和抗感染的能力。
6.糖尿病足的康复治疗糖尿病足的康复治疗包括康复训练、足部功能恢复和糖尿病的长期控制。
通过合理的康复治疗，可以帮助糖尿病患者恢复足部的功能，并减少并发症的发生。
7.糖尿病足的预后评估和随访针对糖尿病足的治疗方案，应进行长期的随访和评估。
包括创面的愈合情况、足部功能的恢复、并发症的预防和控制等方面。
总之，中国糖尿病足诊治指南对于管理糖尿病患者足部问题具有重要的指导意义。
通过风险评估、预防和保护、早期诊断、感染处理、创面修复、康复治疗、预后评估和随访等方面的综合治疗，可以有效预防和治疗糖尿病足，减少并发症的发生，提高生活质量。
中国糖尿病足诊治指南(全文版)
中国糖尿病足诊治指南(全文版)糖尿病足是我国糖尿病患者常见的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。
目前，我国主要参考国际足病工作者与美国糖尿病足病学组制定的指南。
但是，由于我国糖尿病足具有自身的特点，因此，XXX组织全国足病相关专家起草了糖尿病足诊治指南。
一、糖尿病足及高危足的概念糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
而糖尿病高危足则是指糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢（趾）史。
二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学国外资料显示，在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%。
在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。
糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%。
国内多中心研究资料显示，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。
单中心研究显示，60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%。
我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。
三、糖尿病足的临床表现糖尿病足的神经病变表现为患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。
下肢缺血表现为皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。
随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。
四、糖尿病足的辅助检查一）神经系统检查糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy。
DPN）可以通过以下几种方法得到诊断：1.10克尼龙丝检查法：神经检测方法包括使用特制的尼龙丝来检测感觉神经，其弯曲45度能够产生10克的压力。
在检查前，应先在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2-3次，让患者感受正常的10克尼龙丝产生的压力。
中国糖尿病足诊治指南(最新版)
中国糖尿病足诊治指南(最新版)糖尿病足是糖尿病患者最常见的并发症之一，患病率逐年上升。
根据统计数据表明，在糖尿病患者中，约有15%～25%的人会发生糖尿病足，严重威胁着糖尿病患者的生命健康。
因此，为了让糖尿病足患者能够得到更好的治疗效果并有效防治糖尿病足的发生，特制定本指南。
一、糖尿病足的定义糖尿病足是糖尿病患者因血糖控制不良，出现神经病变和微循环障碍，导致足部神经、血管、皮肤受损，病理损害包括足底溃疡、感染、骨骼破坏等。
二、足部检查足部检查是糖尿病患者日常管理的重要环节之一。
一般包括：皮肤检查、足趾间、足底、足掌、足部感觉兴奋等。
1.皮肤检查皮肤检查是对皮肤颜色、光滑程度、表皮厚度和一些异常如感染、足癣等等进行检查。
2.足趾间、足底、足掌检查检查足趾间有无皮肤皱褶，是否有湿气，如果有湿气，可能存在真菌感染。
检查足底，触摸是否存在麻木、刺痛等现象。
足掌检查时可以使用反射锤敲打，观察足部反应和感觉兴奋的情况。
三、足部治疗对于糖尿病足的治疗，一般包括药物治疗、手术治疗等多种手段。
1.药物治疗药物治疗主要以应用药物帮助患者控制血糖水平和促进创口愈合。
例如，ASA、酒石酸切吉洛等抗凝血药类可以帮助降低血液粘度、降低血小板聚集、促进末梢血液循环。
2.手术治疗手术治疗主要对非创伤性足病和足部神经病变有明显发展趋势。
例如针灸疗法、植物神经交感节切断术等。
四、预防措施糖尿病患者在发生糖尿病足之前，可以采取一些措施预防。
1.定期检查糖尿病患者应该定期通过医院或家庭医生对自己的足部进行检查，了解糖尿病足病情发展情况，监测病情变化。
2.保持足部清洁干燥保持足部清洁干燥对于预防糖尿病足非常重要。
保持足部干爽可以减少足部细菌和真菌的滋生，而坚持定期清洗足底是隔断足部细菌和真菌的重要手段之一。
3.穿适合鞋子穿适合鞋子也是预防糖尿病足的重要措施之一。
鞋子的款式最好宽松舒适，颜色选择以浅色或皮革材质为好。
总之，预防和治疗糖尿病足非常重要，患者需要根据自己的具体情况制定合理的治疗方案和防护措施，千万不要轻视糖尿病足的危害，给自己带来不可挽回的损失。
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024糖尿病足（DF谩导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高、治疗困难、花费巨大。
而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。
国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF 的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。
2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。
要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。
这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。
若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16SRNA,虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。
DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。
此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。
确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFl进行分级。
表1糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级分级临床表现未感染无全身或局部症状或感染感染下列症状存在2项及以上：•局部肿胀或硬结•红斑延伸＞0.5cm（创面周围）•局部压痛或疼痛•局部发热•脓性分泌物轻度感染感染仅累及皮肤或皮下组织任何红班延伸V2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状皮肤炎症反应的其他原因应排除（如创伤、痛风、急性CharCOt关节病、骨折、血栓形成、静脉淤滞）中度感染感染累及的组织深于皮肤和皮下组织（如骨、关节、腱、肌肉）任何红班延伸＞2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状严重感染任何足感染与全身炎症反应综合征，下列症状存在2项及以上：•体温＞38℃或V36℃•心率＞90次Zmin•呼吸频率＞20次Zmin或二氧化碳分压V32mmHg•白细胞计数V4XK）9∕L或＞12X1（）9∕L,或不成熟白细胞＞10%注：IWGDF：国际糖尿病足工作组：IDSA：美国感染病学会要点二：强调外用抗生素仅用于〃感染创面〃IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。
2019版国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与处理指南介绍及糖尿病足
[项目基金]国家自然科学基金（81670766）[通信作者]徐俊，E-mail:xujun0602@2019版国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与处理指南介绍及糖尿病足感染指南解读徐俊（国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室（天津医科大学），天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学朱宪彝纪念医院 & 天津市内分泌研究所 糖尿病足科，天津 300070）2019年5月22～25日，荷兰海牙阳光明媚，来自全球100多个国家的1500多位致力于糖尿病足工作的专家、教授、医生、护士、教育工作者等共同参加4年才举办一次的盛会——第八届国际糖尿病足论坛（International Symposium on the Diabetic Foot, ISDF ）。
5月25日上午，国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF ）颁布了2019版最新指南，此6项指南共汇集49位国际专家参加编写，这是目前糖尿病足领域最权威的指南。
遵循PICOs （Paticipants ，研究对象；Intervention ，干预措施；Comparison ，比较措施；Outcome ，结果）原则，运用循证医学方法，根据GRADE(the grading of recommendations assessment, development and evaluation)分级，对2015版原有5个指南做出更新，并增加糖尿病足分类指南。
同时邀请来自5大洲，40个国家的50位外围专家进行评阅，每个指南都经过编写委员会多次修改才最终成形[1]。
糖尿病足预防指南提出5项预防的基石：识别高危足，常规检查高危足，教育糖尿病患者、家属及陪护人员，确保穿合适的鞋袜，治疗溃疡的危险因素[2]。
减压指南对于足底或中足溃疡减压给出了1线到4线选择；对于合并缺血和感染的创面减压方法给予了新的推荐；阐明了足跟溃疡的减压方法，并更新了加压治疗的临床管理路径。
糖尿病足介入综合诊治临床指南(第4版)完整版
糖尿病足介入综合诊治临床指南（第4版）完整版一糖尿病足的病理学基础1956年,Oakley等首先提出糖尿病足的概念。
1972年,Catterall等将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力合并感染的足。
糖尿病足是多种因素引起的复杂病变。
组织缺血。
周围神经病变和感染是导致糖尿病足的三大病理基础,三者通常合并存在。
周围神经病变及组织缺血作为发病的始动因素,而感染常随之发生。
1.1 糖尿病足患者周围神经病变糖尿病性周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)临床常见,多与血管病变并存,涉及运动。
感觉及自主神经。
感觉神经病变可导致感觉迟钝,足部易受压力。
机械及热损伤;运动神经病变改变足部生物力学并导致解剖结构的变异,引起足畸形。
关节活动性受限和足部负荷的改变。
单纯的糖尿病性周围神经病变不包含在本指南范畴内,本次对于周围神经病变更多是在联合下肢血管病变的基础上做进一步的说明。
基于本指南的编写目标,下文所指的糖尿病足范畴缩小为下肢血管病变引起组织缺血。
伴或不伴下肢溃疡的糖尿病性足部病变。
1.2 糖尿病足患者缺血或神经缺血性病变糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)每升高1％,外周血管疾病(peripheral arterial disease,PAD)的风险将增加25％~28％。
根据欧洲一项大型队列研究结果,糖尿病足约半数源于缺血或神经缺血性病变。
缺血是阻止病变愈合的最重要因素。
因而除非有确实的证据,缺血是必须首先进行筛查的糖尿病足病因。
神经缺血性病变是DPN和组织缺血协同效应导致,其结果是代谢组织的O2供应减少。
大血管病变及微血管功能障碍则共同损害糖尿病足的血流灌注。
糖尿病大血管病变的一个重要特点是下肢动脉中层钙化引起血管弹性显著下降,导致踝肱指数(ankle brachial ind ex,ABI)。
趾肱指数(toe brachial ind ex,TBI)出现假阴性结果。
糖尿病足病临床路径
糖尿病足病临床路径（一）适用对象。
适用对象：第一诊断为糖尿病足病(ICD.10:E14.601)。
（二）诊断依据。
根据《糖尿病足国际临床指南》(国际糖尿病足工作组，2003年、2011年)、《临床治疗指南.内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)、《临床技术操作规范一内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2009年)、《糖尿病足感染诊断和治疗的临床实用指南》(美国感染疾病协会，2012年)、《糖尿病诊疗标准(2012)版》(美国糖尿病协会.2015)。
(1)有糖尿病病史；(2)具备糖尿病足病的特点：既往有溃疡、截肢、持续治疗等病史(包括血管重建)：下肢远端神经异常：不同程度的周围血管病变；足部感染、溃疡和(或)深层组织坏。
破感染的诊断应根据炎症的临床表现，而不仅仅依靠培养的结果。
应在去除胼胝和坏死组织后.根据创面的范围和深度以及全身情况评价感染的严重程度。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合糖尿病足病疾病编码(ICD.10：E14.601)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断。
但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
≤28天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；全天毛细血管血糖谱(三餐前、三餐后、睡前、必要时0:00、3:00)：血糖、肝肾功能、电解质、血脂谱、血浆蛋白水平、C反应蛋白、红细胞沉降率；HbAlc；足溃疡创面细菌培养+药物敏感试验；双足x线片：胸片、心电图、腹部超声；并发症相关检查：尿白蛋白／肌酐、24 h尿蛋白定量、眼底检查、超声心动图、下肢动脉血管彩超、颈动脉血管彩超等。
2.根据患者病情进行的检查项目：双足多普勒血流图测定踝肱比值；肌电图测定神经传导速度、外周神经感觉测定；双下肢TcPO测定；血培养+药物敏感试验；双足核磁共振(MRI)：双下肢动脉多排螺旋CT血管成像(CTA)或核磁共振血管成像(MRA)。
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2011国际糖尿病足工作组有关糖尿病足与周围动
脉病变特别指南
2019 国际糖尿病足工作组有关糖尿病足与周围动脉病变特别指南作者：
李翔译，许樟荣校来源：
中华医学会糖尿病学分会日期：
201 1 -07-1 8 概述本指南制定依据是国际糖尿病足工作组（I WGDF）完成的两篇与此指南配套的文献复习糖尿病足合并周围动脉疾病患者血管重建有效性的系统综述和糖尿病足溃疡患者周围动脉疾病的诊断和治疗进展报告。
筛查和诊断周围动脉疾病（PAD）是重要的预测糖尿病患者足溃疡结局的因素。
由于 50% 的糖尿病足溃疡患者存在 PAD，因此接诊糖尿病足溃疡患者的临床医生应评估下肢的血管状态，尤其是寻找缺血的体征。
大截肢前通常应考虑血管重建并首先应该与多学科的团队一起讨论。
应在所有糖尿病足溃疡的患者中排除 PAD。
对所有患者应进行以下检查：
1 、 PAD 症状的病史回顾 2、触诊足部动脉搏动（包括胫后动脉和足背动脉）为明确 PAD，必须进行以下检查：
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1 、便携式多普勒评估双足动脉血流信号（足背动脉和胫后动脉） 2、测定踝肱指数(ABI ) 3、如果 ABI 诊断存在不确定因素，测定趾肱动脉指数有特别诊断价值。
出现以下情况时可能存在 PAD：
1 、患者有间歇性跛行或静息痛 2、双足动脉不能触及3、单足或双足动脉测定正常的多普勒图像特征缺失或呈现单峰3、 ABI 0.9 4、温暖环境下足肱指数 0.7，强烈提示 PAD。
这些诊断方法对于糖尿病患者均有一定的局限性 1 、对于没有缺血症状的患者，可触及的足部脉搏或血流灌注提示患者仅有轻度 PAD，专家建议在创面治疗 6 周后评估疗效。
2、如果创面愈合较差，应重新评估周围血液灌注。
多普勒超声检查或下肢血管动脉造影应该被首先考虑。
评估严重性一旦确定 PAD 的诊断，应评估周围血液灌注不足的严重程度。
1 、 ABI 0.6 提示严重缺血且创面预后不良。
2、 ABI 0.6 的预测价值较低，对于这些患者应测定足趾压力和/或经皮氧分压（tcpO2）。
3、无论采用各种方法，根据灌注实验预测创面愈合均为抛物线。
如果足趾压力 55m m Hg 且 tcpO2 50m m Hg，糖尿病足溃疡通常可以愈合。
如果足趾压力 30m m Hg 且 tcpO2 30m m Hg，愈合十分困难。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 治疗如果明确 PAD 影响创面愈合，必须考虑血管重建（血管腔内治疗或旁路手术）。
除非有以下情况：
严重衰弱的患者或患者预期寿命短（ 6-1 2 月）；患者既往有严重功能受损，截肢不会加重其病情；以及大面积软组织坏死而不能对足进行功能保留的患者。
大多数研究报告血管重建术后的肢体保留率约 80% -85% ，而且 1 2 个月内溃疡愈合 60% 。
1 、应评估整个下肢动脉循环，尤其详细评估膝下和足部动脉。
2、可以采用以下技术：
彩色多普勒超声、多源多排 CT 血管造影（MD-CTA）、造影增强磁共振血管造影（CE-MRA）或动脉内素质剪影血管造影（DSA）。
3、血管造影的目的是恢复至少单足动脉的直接血流，尤其是供应创面解剖学区域的动脉。
4、没有随机对照试验比较在合并 PAD 的糖尿病足溃疡患者中进行开放手术重建手术和血管腔内手术的治疗效果。
总体上讲，两种技术的主要结果相似。
开放和血管腔内手术的治疗结果很大程度依赖于 PAD 的形态学分布和手术医生的专业水平及其所有的设施条件。
应由包括不同领域血管专家在内的多学科会诊决定采用哪一种
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方法。
5、大多数病例中这些措施的围手术期死亡率 5% ，约在 1 0% 的患者中观察到主要的全身并发症。
6、终末期肾病患者的死亡率和截肢率更高。
然而，即使在这些患者中仍然可以获得较好的结果，大多数研究报告 1 年保肢率约 70% 。
7、对于感染缺血的糖尿病足溃疡时间就是组织。
合并足感染的 PAD 患者大截肢的风险极高，应给予急诊治疗，最好在 24 小时内。
8、 PAD 的治疗应作为全身治疗的一部分，包括治疗感染、经常清创、足部减压、控制血糖和治疗合并症。
9、合并 PAD 的糖尿病足溃疡患者心血管并发症和死亡率明显增加。
这些患者 5 年总死亡率约 50% 。
所有患者均应接受严格的心血管危险干预包括戒烟、治疗高血压和口服他汀类、小剂量阿司匹林或氯吡格雷。
（李翔译，许樟荣校中华医学会糖尿病学分会糖尿病足学组）。