口腔医学新进展讲稿

《口腔医学新进展》讲稿
第五章龋病生态学假说
一、龋病生态学假说
龋病是一种内源性疾病，由微生物生态系统的互利共生关系转为寄生关系，微生物由动态稳定阶段通过酸性适应和酸性选择转变为耐酸阶段，在此过程中，不仅MS，全部的产酸和耐酸细菌都促进了龋病的进展。

内容：
生物膜通过碳水化合物产酸导致龋病，其发展包括三个阶段：
1.动态稳定阶段：正常优釉质表面的微生物菌丛主要包括非变形链球菌和放线菌，产酸温和且量少，此时釉质保持脱矿-再矿化平衡或将矿化平衡转为矿化盈余。

2.产酸阶段：当糖供应量增加时，产酸频繁且酸量增加，非变形细菌的产酸和耐酸能力也会适应性增加；此外更多的耐酸菌株，比如低PH非变形链球菌，会选择性增加。

这一过程即酸性诱导的微生物适应性和选择性过程，随着时间的推移可能会将脱矿-再矿化平衡转变为矿化丧失，从而导致龋病的发生和进展。

3.耐酸阶段：在严重且时间较长的酸性环境中，通过暂时性酸性损害和酸性抑制生长，使更多的耐酸细菌成为优势菌。

在此阶段，变形链球菌、乳酸杆菌以及非变形链球菌的耐酸菌株、放线菌、双歧杆菌、酵母菌等可能成为优势菌，微生物表型和基因型均发生改变。

二、龋病的主要致病菌
变形链球菌MS是主要致龋菌，证据：
1.MS经常单独存在于成洞的龋病病损中
2.MS在动物模型中通过高糖饮食诱导了龋病形成
3.MS是高度产酸且耐酸细菌
4.MS能产生表面抗原Ⅰ/Ⅱ和非水溶性葡聚糖，提高细菌对牙面及其他细菌的黏附
5.文献综述证实MS在釉质龋和根面龋初始阶段起核心作用
三、扩展性生态菌斑假说
1．实验证实龋损形成的过程中，在无龋洞阶段的生物膜菌丛中，MS数量并非一定很高
2．非变形产酸耐酸菌包括非变形链球菌、放线菌更多地参与了龋的形成。

3．有学者发现，在白色斑点样病损表面覆盖有非变形链球菌、放线菌和其他非变形耐酸菌，包括乳酸杆菌和双歧杆菌。

4．根据上述情况提出扩展性生态菌斑假说，解释菌斑细菌表型/基因型性能的动态改变和龋病发展过程中的脱矿-再矿化平衡关系。

5．牙菌斑是一个动态微生物生态系统，其中非变形细菌（主要是非变形链球菌和放线菌）是保持动态稳定的主要细菌。

6．低PH非变形细菌的酸性诱导性适应和酸性诱导性选择在菌斑去稳定过程中发挥关键作用，脱矿再矿化平衡从矿化盈余到矿化丧失。

7．酸性环境确立，MS和其他耐酸细菌通过维持矿化丧失的环境以增加及促进病损发展。

四、Amphibiosis模型系统
生态学家提出的属术语，是一种动态适应，为了应答一同生存的两个生物体间的环境改变。

正常条件下，口腔中的细菌和宿主是共生关系，称为互利共生；当某种条件改变时，共生关系转变为寄生，对一者有利而对另一者有害。

五、用这一学说解释相关的微生物学发现
1.龋病过程中的细菌生物膜
菌斑微生物菌丛研究表明：
1)清洁牙面的先锋菌由高度选择性的口腔微生物菌丛组成，包括血链球菌，口腔链球菌，
轻链球菌，MS检出量很少；当微生物菌丛成熟后，细菌组成由以链球菌为主转为放线菌为主，光滑牙面上成熟菌斑主要菌属为放线菌和链球菌，大多是为非变形链球菌。

2)釉质白色斑点状病损处牙菌斑的MS含量比健康处高，但仍以非变形链球菌为主要细菌。

3)牙本质龋洞中，MS占总菌丛大约30%；牙本质龋进展区乳酸杆菌、双歧杆菌更为常见。

4)表明牙齿表面微生物菌丛随着龋病病损的发展而改变，从以非变形链球菌和放线菌为主
到以MS和其他非变形细菌包括乳酸杆菌和双歧杆菌为主。

2.口腔细菌与生存和致龋相关的代谢性能
1)龈上菌斑中大多数细菌可以带些多种糖类，最常见的糖分解途径---EMP途径产酸
2)糖供应充足时，口腔链球菌包括MS、非变形链球菌和放线菌可以以细胞内多糖IPS的
形式储存这些多余的糖，在糖短缺时作为能量来源产酸
3)非变形链球菌、放线菌、MS、乳酸杆菌、双歧杆菌用葡萄糖培养的最终PH，MS、乳酸
杆菌和双歧杆菌产酸性和耐酸性较非变形链球菌和放线菌要高，但是非变形链球菌和放线菌最终PH也低于5.5---釉质脱矿的临界值
4)非变形链球菌和放线菌由细胞外糖苷酶，可以分解糖蛋白，如唾液中的粘蛋白释放糖
5)放线菌还有一种特殊的糖分解系统，可以利用高能量的多磷酸盐和焦磷酸盐复合物合成
己糖激酶和磷酸果糖激酶，以储存能量，这些物理性质对于其在龈上菌斑中占优势地位有利
3.龋病发展过程中，相关细菌所扮演的作用
1）动态稳定阶段：非变形链球菌和放线菌为优势菌
2）产酸阶段：
（1）酸性诱导性适应微生物菌丛的表型改变：糖供应频繁或唾液分泌不足，菌斑PH降低，增强非变形细菌适应性产酸和耐酸能力。

血链球菌、口腔链球菌等暴露于酸性环境时，产酸能力增强。

（2）低PH非变形链球菌的酸性诱导性选择---微生物菌丛的基因型改变：上述过程继续，引起了一个酸性更强的环境，更为耐酸的菌株如低PH非变形细菌会选择性增加。

酸性诱导性适应（微生物菌丛表型改变）和酸性诱导性选择（微生物基因型改变）将改变微生物菌丛的产酸潜能，长时间脱矿-再矿化平衡受到干扰导致龋病发生和进展。

3）耐酸阶段：
（1）暂时性酸性损伤诱导的对耐酸细菌的选择作用：MS和乳酸杆菌在在酸性环境下更具有竞争性。

成熟菌斑快速暴露于PH4.0环境中或含糖环境中，非变形链球菌和放线菌部分失活，而MS和乳酸杆菌还能继续生存，导致矿化丧失和龋病快速进展。

（2）长期酸化作用诱导的对酸性细菌的选择作用：当PH进一步降低，MS和乳酸杆菌显著增加。

PH≦5.0时，MS和乳酸杆菌能够比非变形链球菌和放线菌生长更快；
PH≦4.6时，乳酸杆菌生长比MS更快；
长期处于PH5.0左右的酸性环境可能导致MS和乳酸杆菌在微生物菌丛中增多；
PH4.0左右的酸性环境可能使非变形链球菌和放线菌剔除。

六、结论
1.细菌代谢糖产生酸是牙面脱矿的直接原因，但酸性产物同样也是通过酸性诱导适应性和
选择性来影响微生物菌丛的表型和基因型性能的环境决定性因素。

2.产酸耐酸细菌增多是龋病进展过程中酸性物质增多的一个结果，而不是致病原因，因此
通过疫苗、基因治疗、抗微生物治疗等方式去除特殊性耐酸菌株比如MS，以实现对龋病的长期控制并非一种有效方式。

3.控制生物膜酸化可以达到控制微生物菌丛环境的防龋目的。

4.包括机械性菌斑控制、减少或替代糖分摄取、PH中和技术（如唾液刺激）。

第六章和第七章微创牙科学
一、微创牙科学概念（MID minimal intervention dentistry）
又称最小干预牙科学，保存牙科学，最大程度保存健康牙体组织结构，尽量减少患者的痛苦，达到生物治疗的效果，如窝沟封闭剂的使用，微创器械牙体预备，微创根尖手术，微小种植体的临床应用，保守的牙周治疗等，在龋病治疗方面应用最广泛。

二、龋病的全球发病情况
1.开放性恒牙龋的患龋率在全球各年龄层共达35%
2.未治疗的龋损超过皮肤病、疟疾、结核、HIV感染等成为全球最流行的疾病
3.5岁和12岁人群未治疗龋损比例很高，尤其低收入国家，高收入国家通过传统的“钻
洞-充填”治疗
三、现代龋病病因学
1.脱矿与再矿化的平衡
2.当平衡被打破，矿物质丢失，表现出明显的临床症状
3.牙菌斑的组成和数量、摄取糖的频率和时机、是否暴露于氟化物中、唾液的流速流量、
釉质的质量和个体免疫反应
4.不是一种传染性疾病，而是一种环境、行为习惯和遗传因素共同作用而产生的疾病
四、MID在龋病中的应用
1.传统观念----细菌感染性疾病
2.治疗：G.V.Black治疗理念，去龋和充填
3.现代观念----有细菌参与的行为性疾病
4.治疗：行为改变方法，通过控制与龋损发展相关的行为来减少龋病的发生，如每天吃糖
次数少于5次，每天使用含氟牙膏清除牙面菌斑两次等，这些是基于预防和微创治疗的方式，即微创牙科学
5.针对龋病病因和症状采取的治疗方案
五、微创治疗minimal invasive dentistry
指在龋病的治疗过程中，去除完全脱矿的腐质，保留有再矿化能力的牙体组织，最大限度地保留健康的牙体组织，减少患者损伤，微创治疗是MID的一个组成部分。

六、MID目标
1.“牙齿保持且受益终生”
2.人口期望寿命值增长
3.尽量不去除健康、已矿化的和能够在矿化的牙体组织以延长牙齿在口腔内的留存时间。