风湿免疫系统(协和内科笔记)
免疫系统疾病
风湿免疫病概论
基本概念：
包括各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病，主要症状为红肿热痛和功能障碍。
分为RA等滑膜受累的疾病、脊柱关节炎及感染相关的风湿病、结缔组织病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛五大类；
最能提示有炎性改变的症状-肿胀；最不能提示有炎性改变的症状-疼痛；最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀
脊柱关节炎病的共同特征-
有家族聚集发病倾向
与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切
炎性外周关节炎常为病程中的突出表现
无类风湿皮下结节
血清类风湿因子阴性
X线证实的骶髂关节炎
病理变化主要为附着点炎
炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。
脊柱关节病的ESSG分类标准
主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎
次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎
主要标准 + 任1次要标准
弥漫性结缔组织病的特点
多系统/器官受累，炎性表现，ANA阳性(except系统性血管炎)
治疗：
类风湿关节炎的治疗原则：早期诊断、个体化、联合治疗；
NSAID药物的共同作用：解热、镇痛、抗炎；同时具备3个作用才是NSAID 药物；使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；（某病人用A药效果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换B药，再加量）；COX1被抑制导致胃肠道和肾的不良反应，COX2被抑制可抑制炎症反应，选择性COX2抑制剂更好；
激素的使用指征，尤其是冲击指征-原发病危及生命时采用冲击治疗；
免疫抑制剂的使用了解就可以；
抗体小结
抗核抗体ANA：
概述：
免疫性疾病的筛查指标，属于自身抗体中的一组，抗细胞核成分抗体的总称。正常人血清中1/3可阳性，故>1:80为阳性；滴度高低与病情严重程度无关，高滴度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病；
四类：抗DNA抗体、抗组蛋白抗体（AHA）、抗可提取性核抗原抗体（ENA）、抗核仁抗体；
均质型-核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型；
斑点型-核内散在大小不等的着色斑点，对应抗可溶性核抗原抗体（ENA），应进一步作特异抗体检测；
核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗，对应dsDNA抗体，多见于SLE 患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者；
核仁型-只有核仁着色，对应于核糖体抗体rRNP，见于SLE、SSc；
着丝点型-ACA主要与雷诺现象和CREST有相关性；(CREST综合征是系统性硬皮病中的亚型，即钙质沉积(calcinosis，C)、雷诺现象(Raynaud，s phenomenon，R)、食道功能障碍(esophageal dysfunction，E)、指端硬化(sclero — dactyly，S)和毛细血管扩张(telangiectasis，T)。)
抗DNA抗体：
抗ssDNA抗体-非特异性
抗dsDNA抗体-对SLE比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大；病情控制后dsDNA可能转阴；高效价提示SLE，低效价可见于SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人；核膜型
抗组蛋白抗体AHA：
无特异性，可见于SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA活动期；均质型
抗可提取性核抗原抗体ENA：
抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液，抗体滴度与病情活动程度无关；斑点型
抗nRNP抗体：
临床常用的是U1RNP（73KD 32KD 17.5KD），抗原含有核糖核蛋白RNP，该抗体阳性基本就是结缔组织病，但无特异性，同CREST综合症相关，混合性结缔组织病患者100%阳性；
抗rRNP抗体：
抗原来自核糖体（38KD 16.5KD 15KD），由于ENA制备不纯而出现，实际不在细胞核内。与SLE活动度相关，尤其是狼脑，与dsDNA消长平行，但消退较晚，常与U1RNP同时出现；
抗Sm抗体：
对SLE高度特异，尤其是早期、不典型、治疗后缓解的SLE，但阳性率只有30%；
抗SSA、SSB抗体：
52KD的条带与干燥综合征有关，可单独出现或与SSB同时出现；
48KD的条带与干燥综合征有关，比SSA更特异，很少单独出现；
与口眼干燥有关，SSA敏感性高，SSB特异性高；
与原发和继发干燥有关；
SLE也可出现；
抗Scl-70抗体：
系统性硬化的标记抗体，阳性率60%，发生肺间质纤维化的危险较大；
抗Jo-1抗体：
是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体，阳性率20%；
常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象；
抗着丝点抗体ACA：
Crest综合征阳性率80%，与雷诺现象、皮肤硬化有关；着丝点型；
抗核仁抗体：
与系统性硬化症有关；核仁型
抗DNP抗体：就是狼疮细胞
SLE的筛选试验；
抗磷脂抗体：
抗心磷脂抗体ACL：
高水平的IgG型诊断原发性抗磷脂综合征最特异，与血栓形成、习惯性流产、血小板减低有关，水平越高、并发症发生率越高；
SLE中的ACL常为IgM、IgG型；也可见于感染、肿瘤等；
狼疮抗凝物：
与出血倾向和血栓形成有关，最早发现于SLE患者，SLE中阳性率最高，也见于感染和肿瘤；
血中如存在狼疮抗凝因子，APTT将延长。但APTT试剂对狼疮抗凝因子敏感或不敏感有很大差别，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。
凝血因子缺陷与循环存在抗凝物的简易鉴别方法，取病人及正常人血浆，分别按下述体积混合：完全混匀后，在37℃水浴中保存，测定前再混匀。将各管混合血浆，分别测定APTT各两次。余下的混合血浆仍置37℃,一小时再重复测定,每管测两次.
血浆试管
1 2 3 4 5
正常人ml 0.0 0.1 0.25 0.4 0.5
病人ml 0.5 0.4 0.25 0.1 0.0 结果解释：加入含50%正常血浆（即第3管），APTT仍延长者，可能存在抑制物。如加入20%病人血浆（第4管）使正常血浆APTT明显延长者，提示病人血浆可能存在抑制物。有些抑制物需在37℃孵育1小时后才表现抑制作用(如第VIII因子抑制物)，而狼疮抗凝因子则两者无差别。如加入正常血浆后，病人的APTT延长被纠正，则可能是由于凝血因子缺陷，而非抑制物所引起。
抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA：
根据荧光分布分为胞质型C-ANCA（PR-3）和核周型P-ANCA（MPO）；
C-ANCA相关 Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎（PAN）、CSS综合征、特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征；WG特异性95%（与活动性有关）；
P-ANCA 相关颞动脉炎、显微镜下多血管炎、原发性胆汁性肝硬化、UC；
P-ANCA是溃疡性结肠炎的诊断抗体，可以鉴别克罗恩病和溃结；
类风湿关节炎抗体谱：
RF：
不是RA独有的特异性抗体；出现率原发RA >干燥>SLE>SSC、PM/DM；
持续高滴度RF提示RA活动，且骨侵蚀发生的可能性大；
抗核周因子：APF
APF对RA诊断特异性高达90%以上，早期诊断RA的指标之一；
抗角蛋白抗体：AKA
AKA可出现于症状出现之前，与疾病的严重程度和活动度有关；
抗Sa抗体：
特异性高达98.9%，该抗体阳性病变进展快、症状较重；
抗RA33抗体：
RA早期诊断中，抗RA33特异性最高，滴度与用药和病情活动无关；
系统性红斑狼疮SLE
由于体内产生多种自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可出现多个器官和系统的损害。病情反复迁延。女性占90%，常为育龄女性。肾衰、神经系统损伤、感染为常见死亡原因；患者年龄越小症状越重，肾、神经系统、血液的受累越多；有遗传倾向性；
病因：
遗传、感染、雌激素、药物、环境
发病机制：
免疫复合物的形成和沉积介导的血管炎是主要机制
产生的自身抗体免疫复合物沉积于肾导致狼疮肾炎、沉积于小血管壁导致血管炎；
针对红细胞和血小板的自身抗体可导致红细胞和血小板溶解；
免疫功能紊乱
滑膜炎，但是不造成骨破坏
临床表现：
缓慢发病，开始常只累及一个系统，缓解与复发交替的病程；急性，爆发性；儿童症状重，肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系统受累；男性肾病多见，血小板减少；
全身表现：
长期低中度发热，乏力、消瘦、；
皮肤粘膜：
面部蝶型红斑（UV后加重）、盘状红斑（面部）、光过敏（日光暴晒后出现皮疹，为活动性指标）、脱发（播散性）、全身各部位斑丘疹（有色素沉着）；
口腔溃疡（多见于硬腭和软腭与活动度有关），鼻粘膜溃疡；
肌肉和骨关节：
非侵蚀性关节炎-关节痛或肿，常无关节破坏
肌炎表现-肌腱炎，肌痛、肌无力、肌酶升高；
心脏：
心包炎最多见，纤维素性或心包积液，大多无症状，只能通过echo发现少量心包积液，少数出现胸闷和憋气；
心肌炎，心悸、气短、胸闷、不能平卧，心衰和心律失常，部分患者心肌炎无症状只能由echo发现心腔扩大，冠脉可能受累导致心肌缺血；
心内膜炎，Libman-Sack心内膜炎（无菌性心内膜炎）可造成栓塞
冠脉炎，可导致MRI
呼吸系统：
胸膜炎，双侧或左右交替，可为干性或胸腔积液，胸水蛋白增高、糖降低、补体降低、可有淋巴细胞和多核细胞、狼疮细胞，偶有血性胸水；
急性狼疮肺炎，呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，弥漫性肺泡浸润，除外感染；
肺间质纤维化，进行性加重的呼吸困难，干咳，容易合并感染；
肺动脉高压-血管炎损伤肺血管可出现肺泡出血；
消化道：
无特异表现，与肠壁和肠系膜的血管炎有关
腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸，纳差、吞咽困难、肝脾大、腹水、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎；
血液系统：
正细胞正色素贫血（可有溶贫）、白细胞减少、血小板减少（ITP有关）；
无痛性轻度、中度LN肿大；脾大；
肾：
几乎虽有患者肾都有病理改变，
狼疮肾炎表现为慢性肾炎、肾病综合征，可继发高血压，晚期发生尿毒症，是SLE的常见死亡原因；
血尿、蛋白尿、管型、早期肾功能正常；
神经系统：
累及脑最多见，头痛、精神障碍、癫痫发作、偏瘫和脑血管炎有关，狼疮脑病预后不良
（rRNP抗体—狼疮脑病相关）
其他：
眼-巩膜炎、视网膜炎可影响视力、甚至失明，及时治疗可逆转；眼底渗出、出血
继发干燥综合症—腮腺炎；
脱发
血栓性静脉炎
月经增多，胎死宫内，自发流产
辅助检查：
免疫指标：
ANA抗核抗体筛选试验，若多次阴性SLE可能性不大，可见于多种CTD故特
异性差；
dsDNA-表示狼疮活动程度，滴度高者往往有肾损害；
Sm抗体-标记性抗体，与活动度无关，曾经有SLE也可查出，很难转阴；
rRNP-SLE活动度相关，与dsDNA消长平行，但消退较晚，提示CNS受累；
ACL-抗心磷脂抗体阳性，可继发于感染、肿瘤、CTD；
SSA/SSB阳性；
补体：
CH50、C3、C4降低提示SLE活动；
狼疮带试验：
免疫荧光法检测表皮和真皮交界处是否存在IgG沉积带；
炎性活动指标：
ESR升高、CRP升高、轻度贫血、WBC、PLT降低；
肾活检：
活动性病变比例高者对免疫抑制治疗效果好；
腰穿：
CSF压力升高、蛋白、Ig和白细胞增多、C4降低；
尿：
血尿、蛋白尿、管型尿；
诊断标准：
ACR诊断标准：
颧部红斑；
盘状红斑；
光过敏；
口腔溃疡；
非侵蚀性关节炎-至少2个关节（只有痛不能算关节炎）；
浆膜炎-胸膜炎、心包炎；
肾脏受累-尿蛋白>0.5g/d或管型（+）；
血液受累-溶贫/白细胞减少4000/淋巴细胞减少1500/血小板减少100；
神经系统受累-癫痫或精神症状；
ANA阳性；
免疫指标-dsDNA/Sm/抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物/梅毒血清假阳性之一；
不论在病程中何时出现，满足4条就可以诊断；
鉴别诊断：以下列表现发病的要考虑SLE可能
AIHA-2%患者以AIHA发病；
ITP-3%患者以ITP发病；
NS-鉴别原发还是继发
淋巴结肿大-起病时有发热和LN肿大，病理为组织细胞坏死性淋巴结或反应性免疫母细胞增生，可能为免疫病；
关节炎-尤其是没有系统表现而RF阳性的要和RF鉴别；
治疗：
治疗原则，迅速缓解，防止复发
治疗概述：
NSAIDS：用于发热、关节、肌肉痛。注意胃肠和肾毒性
抗疟药：对皮疹、关节炎、光过敏有效。防视网膜病变—羟氯奎
激素
冲击剂量：甲强1000mg+5% GS 250ml 静滴3天,
用于心、脑、肾脏器受累，严重溶血、血小板和（或）白细胞减少
大剂量：1-2mg/kg/d 1M
中剂量:30mg/d 4~6W
小剂量:<15mg/d
维持量:<7.5mg/d 通常无副作用
免疫抑制剂:减激素者复发；并肾炎、脑病等难以控制的重症.CTX
生物制剂-美罗华(介导B淋巴细胞发生裂解)；
静脉用丙种球蛋白
雷公藤
血浆置换
淋巴结照射
干细胞移植
免疫基因治疗
轻度活动（皮疹、关节痛）：NSAIDS或短程小剂量激素、抗疟药（羟氯喹）
重症患者：激素+免疫抑制剂
关于妊娠：
缓解半年以上、无CNS症状、肾或心脏严重损害可妊娠；
非缓解期应避孕，妊娠可诱发SLE活动；
妊娠前半年停用免疫抑制剂，避免畸胎；少用或不用激素
习惯性流产、有胎死宫内史者应查磷脂抗体
抗SS-A和/或抗SS-B抗体阳性者，可能有新生儿狼疮或发生先天性心脏病预后：
半数死于并发感染，其次是肾衰竭，再为脑病和心血管病；；
狼疮肾病LN分型：
Ⅰ型-系膜轻微病变型
Ⅱ型-系膜增生型
最轻、预后最好、少量蛋白尿和血尿，肾功能良好，GC反应好；
ⅡA-轻微系膜损伤，散在的系膜区电子致密物沉积；
ⅡB-系膜增殖性狼疮性肾炎，系膜区轻中度细胞增殖，电子致密物沉积；Ⅲ型-局灶增生型
系膜弥漫增殖的基础上局灶和阶段性细胞增殖，伴有坏死，少量或中等蛋白尿；
Ⅳ型-弥漫增生型
最严重，重度蛋白尿、血尿、管型尿，病变活动可冲击治疗；
Ⅴ型-膜型
肾小球基底膜变厚，钉突形成，轻度系膜细胞增生，主要表现为NS；
Ⅵ型-进行性硬化型；
LN 活动性指数(AI) 有:细胞增生;细胞浸润;纤维素样坏死,核碎裂;细胞性新月体;透明血栓,白金耳;小管间质单核细胞浸润。按轻、中、重分别记1 ,2 ,3 分,最高总分为18 分
慢性指数(CI) 包括:肾小球硬化;纤维性新月体;间质纤维化;小管萎缩。按轻、中、重分别记1 ,2 ,3 分,最高总分为12 分
如活动性指数≥12 分,是进展为肾衰竭的危险因素,应积极免疫干预;如慢性指数≥4 分,多数将进入尿毒症,提示预后欠佳
活动性：尿沉渣-红细胞、白细胞、管型；
一般尿蛋白量与肾损害呈正比，但V型例外，虽有大量蛋白尿但肾无坏死性病理学损害；
骨关节炎：OA
滑膜关节的软骨变性破坏，骨质增生，出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大、活动受限，多见于老年患者，女多于男，关节劳损是发病基础，多累及负重关节，如膝、髋、远端指间关节；病理基础是软骨的变性坏死，骨质增生。
病理生理学
临床表现：
起病隐匿，负重关节及双手最易受累，炎症改变轻
关节痛及压痛：活动后加重、休息后缓解，严重时休息时也疼痛
晨僵＜30min、粘着感；
关节常有肿胀（骨性肥大或渗出性滑膜炎）、
骨摩擦音：以膝关节多见，由于软骨破坏、关节面粗糙所致
关节活动受限、畸形
继发滑膜炎；
手-远端指间关节骨性膨大是特点，由于骨质增生形成硬性结节，DIP的是Heberden结节，PIP的是Bouchard结节；第1腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现“方形手”畸形
膝-关节痛明显，上下楼时明显，被动活动是有弹响和摩擦感；内外翻畸形髋-腹股沟、臀部、大腿内侧疼痛，活动受限；
足-第一跖趾关节受累最多，局部疼痛、肥大、拇外翻；
脊柱-局部疼痛、活动受限、压迫神经根；以颈、腰段多见（颈椎病）
辅助检查：
ANA、RF、CRP、ESR正常；
滑液中特异性标记物：葡糖胺聚糖升高，透明质酸减少
主要靠影像诊断
X线可见非对称性关节间隙变窄、软骨下骨化、关节边缘骨赘形成、关节鼠、骨囊性变、畸形；
诊断标准：
膝关节：
疼痛+2项（＞50岁、晨僵＜30min、骨摩擦音）；
X线提示骨赘形成；
髋关节：
疼痛+2项（ESR<20mm/hr、股骨或髋臼骨赘、髋关节间隙狭窄）；
手关节：
手疼痛+3项；
被选关节内至少2ge骨性肥大、至少2个DIP肥大、MCP关节肿＜3个、被选关节至少1个变形；
被选关节-2、3DIP和PIP、1腕掌关节；
治疗：
止疼药、NSAIDs类可缓解疼痛；
透明质酸类制剂、激素关节腔内注射
软骨保护剂（硫酸氨基葡萄糖）关节内注射
关节置换；
类风湿关节炎
一种慢性的以侵犯关节为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病。RA不是一种良性疾病，如果控制不好，都要致残，实质性的不可逆损害发生在病变的前2年。
慢性、对称性、周围性多关节炎性病变，表现为关节疼痛、肿胀、功能下降，病变持续或反复发作；病理为慢性滑膜炎，侵犯软骨和骨可造成关节破坏；
病因
遗传
感染：抗生素治疗可能有效
发病机制
分子模拟学说
局部组织MHC-II过度表达
细胞因子失平衡，TNF-alfa, IL-1过度
病理：
滑膜炎症、增生、肉芽组织形成，衬里细胞层形成的血管翳向关节腔内的软
骨面生长，发生粘连，血管翳可释放多种炎性介质，破坏软骨和关节结构，最后关节相对的骨面融合发生纤维性强直、骨化；
关节腔积液
关节外表现由于局灶性血管炎，可表现为类风湿结节，病变性质同PAN；
临床表现：
起病隐匿，中年女性多见；
出现关节症状前先有低热、乏力、周身不适、体重下降、轻度慢性病性贫血（小细胞低色素性）等表现；
关节表现：
滑膜炎表现、关节破坏的表现，前者治疗后可逆，后者不可逆；提示炎症的体征-关节肿胀、关节肿痛；可动关节关节囊的内面才有滑膜，关节活动度越大越容易受到累及；多数累及多关节（＞３），主要累及对称性小关节，尤其是手关节；累及关节的发生顺序：掌指关节、近指关节、腕、肘、肩、颞下颌关节、胸锁关节、膝关节、踝关节、足部关节；很少累及骶髂关节和胸腰椎；
晨僵-时间>1小时，持续时间与关节炎程度呈正比；
关节肿痛和压痛-对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节受累；
关节肿胀-最能提示炎症，对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节受累；梭型肿胀；肿视觉；胀感觉
活动受限
关节畸形-晚期出现，尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花；
皮温升高-受累关节局部温度高，正常人膝盖温度较低；
特殊关节受累-颈椎受累导致颈痛、活动受限；颞颌关节受累导致说话、咀嚼疼痛，张口受限；肩、髋关节受累导致局部疼痛、活动受限；
手：
早期典型表现为近指关节梭形肿胀，随后出现对称的掌指关节肿胀，远指关节不受累为鉴别要点；由于肌肉废用，手部肌肉可萎缩；腱鞘囊肿-鞘液回流受阻
畸形-掌指关节半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈（近伸远曲）、纽扣花（近曲远伸）；爪形手
腕：
腕管综合征-由于滑膜增生压迫正中神经，1-3和4指桡侧疼痛，感觉异常；
膝：
浮膑试验可发现关节积液；
颈：
颈痛和颈强直多见、X可见环枢椎半脱位（枕部痛或额部痛）；
肘：
屈曲强直、旋后受限；
肩：
喙突下和外侧压痛、活动受限（不能梳头）；
髋：
臀外侧、腰、腹股沟区疼痛，关节活动受限、不正常步态；没有肿的余地，一旦积液体征不明显但剧痛；
颞颌关节：
咀嚼痛、耳痛、面区痛；
关节外表现：
大多有血管炎的病理基础；
皮肤：
类风湿结节-前臂伸侧、鹰嘴附近、跟腱附近，质硬、无压痛、对称分布，其存在表示病变活动，积极治疗后很快消失；
心脏：
心包炎多不产生症状，类风湿心脏病（冠脉血管炎、瓣膜上类风湿结节）；
主要累及主动脉瓣
循环：
血管炎，发生堵塞。坏疽时单纯切除无法愈合，因为没有血供，所以保持干燥，抗感染，使其自动脱落
肺：
胸膜病变-多无症状，可发生胸腔积液；
肺类风湿结节-多位于胸膜下、肺的外周，无症状；
肺间质病变-弥漫性间质性肺纤维化；容易受感染，呼吸衰竭
Caplan综合征：状矽肺样表现
肺动脉高压
胃肠道：
本身很少累及消化道，与服用NSAID有关；
神经系统：
多为外周单神经炎(由于滑膜炎而受压)导致运动、感觉障碍，CNS受累少，；
血液系统：
小细胞低色素性贫血（慢性病性贫血）；
Felty综合征-RA、脾大、中性粒细胞减少，多伴有LN大、贫血、血小板少、发热、消瘦；
肾：
肾淀粉样变，或因为药物引起肾间质病变；
眼：
巩膜穿孔（脊柱关节炎为虹膜炎）
辅助检查：
血液：
plt越高，病情越重。可有慢性病性贫血。ESR,CRP反应活动性。
RF-滴度与活动度呈正比，高滴度IgM型RF多在重型、活动性、易于有骨侵犯和关节外表现的病人出现，也可出现在正常人；
关节滑液：
粘蛋白试验降低（炎性滑液干扰）；
WBC 5,000-20,000/mm3, 多核为主；
蛋白 > 3.5 g/dl
关节X线：
ＲＡＸ线分类标准
I期正常或关节端骨质疏松
II期偶有关节软骨下囊性破坏（皮质完好）或骨侵蚀（皮质破坏）
III期明显的软骨下囊性破坏，并有关节半脱位
IV期除ＩＩ，ＩＩＩ外，还有关节融合，关节纤维化或骨强直；
7个关节区-近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝、跖趾关节；
ＡＣＲ（美国风湿病协会）诊断标准：4项可诊断
晨僵-每天>1小时，至少6周；
关节肿胀-至少3个关节区、至少6周；
手关节炎（腕关节、掌指关节、近端指间关节至少一个区域肿胀），至少6周；
对称性关节区肿、至少6周；
类风湿结节；
RF（+）；
X线至少有骨质疏松或骨侵蚀；
早期诊断：
定义：
非常早期RA : <12W--可以治愈
早期RA: 12W~2Y–可以控制
都必须满足：关节没有破坏
方法：—自身抗体、影像学
RA自身抗体
RF
ARF抗核周因子
AKA抗角蛋白抗体
抗 CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）
没有达到ACR诊断标准，如果同时出现两个以上RA自身抗体，诊断率可以达到95%
MRI: T2—炎性改变
超声：
核素：炎性改变
关节功能状态分类标准：
Ｉ级生活可自理、进行各项工作；
ＩＩ级生活可自理、可参加某些工作；
ＩＩＩ级生活可自理、不能工作；
ＩＶ级生活不能自理、不能工作；
鉴别诊断：
骨关节炎-多发于45岁以上，年龄越大发病越多，无系统症状，DIP(heberden)和负重关节受累多，膝关节、髋关节，运动后疼痛、休息后缓解，X线提示关节边缘唇样增生或有骨刺形成，关节软骨下骨钙质沉着硬化，RF(-)；
RA OA
年龄30-50为高峰越老越多
性别女性多男女一致全身和关节外表现有无
受累关节对称性多关节（手）非对称的负重关节
体征梭形肿胀实体性肿大
晨僵长短
辅助检查RF ESR RF(-) ESR正常X线关节破坏、畸形骨赘形成、骨质硬化脊柱关节炎AS-多见于青壮年男性，明显家族史，少关节、非对称性、下肢、大关节受累，很少累及手，骶髂关节100%受累；骶髂关节有典型X线改变，90%HLA-B27阳性，RF(-)；
AS RA
发病人群年轻男性中年女性
骶髂关节受累100% 0
侵犯脊柱从下向上全脊柱受累只累及颈椎
外周关节下肢、大关节、非对称、少上肢、小关节、对称、多RF －＋
类风湿结节无有
HLA-B27 相关无关风湿性关节炎-青少年多见，发病前有咽痛史，四肢大关节游走性肿痛，极少出现关节畸形，ASO高、RF(-)，水杨酸制剂效果好；
银屑病关节炎-发生于银屑病后若干年，远端指间关节受累更明显，RF（－）；
痛风性关节炎-尿酸盐结晶沉淀于关节腔导致的，典型表现是夜间突发关节红肿热痛，秋水仙碱效果好；
感染性关节炎-多单关节受累，局部红肿热痛、活动受限，全身中毒表现；
SLE-ANA、dsDNA、Sm阳性，关节外症状更明显；
治疗：
治疗概述：
RA治疗原则-早期诊断、个体化联合治疗
ＲＡ临床缓解标准-晨僵＜15min，无乏力、无关节痛、无关节压痛和活动时痛，关节和腱鞘无软组织肿胀，ESR＜20M/30Fmm/hr；满足5条持续2月；
一般治疗：
过度休息可导致关节挛缩、肌肉废用；功能锻炼，理疗
药物治疗：
NSAIDs：
布洛芬，炎痛喜康，吲哚美辛
通过抑制前列腺素的生成，具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应。
免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；
不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，肝功损害，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血等
不推荐长期使用
DMARDs（慢作用药）：
早期合理使用。首选甲氨蝶呤MTX。初选甲氨蝶呤（MTX）合并柳氮磺吡啶、羟氯喹。或激素联合两种DMARDS作为桥治疗。
小剂量激素：
不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松
作为桥治疗，症状缓解后减量或停药，不超过7.5mg qd；
关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次（多了反而形成结晶损伤关节）
细胞毒药物
中药：雷公藤，青藤碱，白芍总甙（依次治疗作用减低，副作用减低）
生物治疗：针对ＴＮＦＡＬＦＡ
外科治疗：
关节置换、滑膜切除术；
脊柱关节病SpA
包括疾病：
强直性脊柱炎
反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）
银屑病关节炎（PsA）
炎性肠病相关的关节炎（IBDA）
幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）
分类未定的脊柱关节炎（USpA）
共同特征：
有家族聚集发病倾向
与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切
炎性外周关节炎常为病程中的突出表现
无类风湿皮下结节
血清类风湿因子阴性
X线证实的骶髂关节炎
病理变化主要为附着点炎
炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。
常有眼炎、银屑病样皮疹、指甲病变、尿道炎、前列腺炎；
发病机制
HLA-B27
G-菌感染（肺炎克雷白菌、志贺菌、沙门菌和耶尔森菌）
交叉分子模拟学说
临床表现
滑膜炎：非对称性，下肢大关节，单关节
附着点炎：骨刺增生
眼：常为虹膜炎，有时为结膜炎
皮肤：银屑病/牛皮癣，伴有或不伴有指甲病变
肠道：溃疡性结肠炎或Crohn病均可发生炎性肠病性关节病
泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生ReA的核心
诊断标准：
脊柱关节病ESSG分类标准：
炎性脊柱痛（晨僵）或非对称性、下肢大关节为主的滑膜炎；
任何一项（阳性家族史、银屑病、炎性肠病、交替性臀部疼痛、附着点炎、骶髂关节炎、关节炎1月内曾出现尿道炎、宫颈炎、肠炎）
治疗原则：
NSAIDS可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症；
DMARDS:
SASP柳氮横吡啶 2.0g/d对病情有控制作用；
MTX甲氨蝶呤 7.5-10mg/w，对控制外周关节炎有效；
激素：不主张口服控制症状，可用于眼、关节囊、附着点局部注射；
并发症处理
抗生素
体疗
手术
预后：
未经系统治疗的SpA患者预后不良
经正规治疗可完全缓解
强直性脊柱炎：
中轴关节慢性炎症为主；病变主要累及骶髂关节、常发生椎间盘纤维化及其附近韧带钙化和骨性强直；病理基础是附着点病；X线示骶髂关节和脊柱关节明显破坏，后期脊柱呈竹节样改变；
临床表现：
起病缓慢、隐匿，男性多见，发病高峰年龄为20-30岁；
症状：
中轴关节-腰骶部疼痛、不适（臀部、骶髂关节处）最早出现，并影响腰部
活动，夜间可以疼醒，活动后疼痛和发僵缓解（不同于机械性关节痛），背痛、背部强直，最终发展为驼背、颈强直；附着点炎导致足跟痛、足底痛、臀痛、胸痛、胸廓活动受限；
外周关节-多累及非对称、下肢大关节、少关节，滑膜受累；（RA对称、上肢小关节、多关节）；
关节外症状-虹膜睫状体炎和虹膜炎，主动脉关闭不全、肺纤维化；
体征：
早期出现骶髂关节、椎旁肌肉的压痛；
4字试验，屈曲侧疼痛提示骶髂关节病变；
腰椎活动度降低-直立时在髂脊水平画一横线，上10cm下5cm，弯腰后上下2个标记距离增加不足4cm；
胸廓活动度-直立、第四肋间处测量深呼吸时胸廓差，<2.5cm为阳性；
颈椎枕墙试验-正常为0；
辅助检查：
非特异检查-ESR快、CRP提高、Ig增高、贫血；
90%患者HLA-B27阳性；
X线、CT、核磁发现骶髂关节病变、腰椎病变；
骶髂关节炎的X线分级
0级-正常
1级-可疑骶髂关节炎；
2级-轻度骶髂关节炎（关节间隙轻度狭窄；
3级-中度骶髂关节炎（关节间隙明显狭窄，伴有骨质破坏；
4级-骶髂关节强直（关节完全融合；
脊柱典型病变是骨桥，附着点可见骨质糜烂；
诊断标准：
纽约标准：
持续性下腰痛3月，活动后缓解；
腰椎活动度受限；
胸廓活动度受限；
临床标准1条+骶髂关节单侧3级/双侧2级病变可以确诊；
鉴别诊断：
诊断AS必须排除其他与骶髂关节炎相关联的脊柱关节病和RA；
AS RA 发病人群年轻男性中年女性
骶髂关节受累100% 0
侵犯脊柱从下向上全脊柱受累只累及颈椎
外周关节下肢、大关节、非对称、少上肢、小关节、对称、多RF －＋类风湿结节无有
HLA-B27 相关无关
治疗：
可用NSAID类药物缓解症状，首选消炎痛，也可用SASP等慢作用药物延缓病情发展；
只有外周关节病变严重或眼部受累时才短期小剂量使用激素；
其他血清阴性脊柱关节病
Reiter综合征：
发病前有尿道炎或细菌性肠炎，是细菌感染后引起的反应性关节炎，特点为关节炎、尿道炎、结膜炎三联征，骨关节主要是附着点病，与HLA-B27相关；肠道和泌尿生殖道感染诱发的无菌性反应性关节炎是其不完全型；青年男性多见；临床表现：
特点是尿道炎、关节炎、结膜炎、漩涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化病、粘膜溃疡；
全身表现-发热；
关节炎-发生在尿道或肠道感染后2-6周，突然发病，多为单或少关节，非对称性，下肢大关节受累，关节肿胀、热、剧痛、触痛，同时有肌腱炎和附着点炎，关节炎可自行恢复但有复发倾向；
皮肤粘膜-皮肤粘膜溃疡是RS独特表现，尿频、尿痛、尿道口脓性分泌物、尿道口周围溃疡，漩涡状龟头炎，不痛；
结膜炎-结膜充血、分泌物增多、畏光、摩擦感；
肌肉和骨骼特征表现-指趾腊肠样肿胀、骨膜炎、下背痛；
辅助检查：
WBC、CRP、WBC升高；
HLA-B27(+) RF(-)；
X线-附着点部位糜烂或骨膜变化、不对称的骶髂关节炎、不对称的脊柱韧带骨赘；（后2项在AS都是对称性的）；
诊断标准：2/6+X线异常；
尿道炎、宫颈炎、腹泻后1月内出现关节炎；
非对称性关节炎；
跟腱附着点炎；
结膜炎或虹膜炎；
外生殖器溃疡；
指趾腊肠样肿胀；
以上需要2条+骶髂关节X线阳性发现（非对称性受累）；
治疗：
缓解症状-NSAIDs药物首选消炎痛、关节腔内局部注射激素；
虹膜炎-局部激素，口服强的松10mg tid；
严重的病例要加慢作用药物MTX或SASP；
预后：
首次发作病程为自限性，关节无畸形、皮肤无瘢痕；
但容易反复发作，导致关节畸形、视力降低；
银屑病关节炎：
伴有银屑病的炎性关节炎，主要累及远端指间关节，非对称；关节炎症状和皮损活动性一致，常有指趾甲的受累，RF(-)；
临床表现：
皮肤可见银屑病皮损，甲增厚、混浊、有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离，远端指间关节和对应的指甲多同时受累。至少有一个关节炎并持续3个月以上，RF-；
分类：
非对称单或少关节型-最多见，1个或几个手指关节受累，非对称的肿胀和腱鞘炎，可呈腊肠样肿胀；
对称的多关节炎（RA型）；
不对称的远端指趾关节炎型-远端指趾关节红肿、畸形，伴甲营养不良；
残毁性关节炎型-银屑病皮损严重，常为脓疱型或红皮病型；
脊柱炎型-脊柱和单侧骶髂关节受累为主；
诊断标准：
至少1个关节炎持续3月；
至少有银屑病皮损和（或）1个指/趾甲上20个顶针样凹陷或甲剥离；
血清IgM型RF阴性（<1:80）；
治疗：
轻度患者NSAIDs即可，首选消炎痛，可行局部激素关节内注射；
严重者可用慢作用药物，MTX最好，监测血常规、肝肾功、CXR；
反应性关节炎：
诊断标准：
非对称性下肢为主的关节炎；
前驱感染的证据
（之前有泌尿系、消化道感染，后来眼睛红，关节肿）
肠道感染后反应性关节炎：
肠道感染后1-4w出现，病程为自限性，肠道感染复发常伴有关节炎复发，但肠道感染的严重性与关节炎程度无关，RF(-)；
非对称性、游走性、多关节炎，局部红肿热痛，伴关节周围炎、腱鞘炎等；
对肠道感染要抗生素使用，NSAIDs和局部注射激素可缓解症状；
肠病性关节炎：
由于UC和克隆病引起的关节炎，必须现诊断IBD才能诊断此病；
10-20% IBD患者出现关节炎，主要为膝和踝等下肢、大关节、单关节急性炎症表现，不对称，关节炎程度与原发病一致，IBD控制后关节炎缓解并不留畸形，但经常复发；
HAL-B27(-)、关节X线无异常；
治疗应积极治疗原发病；
结核感染后反应性关节炎：
多发于中青年，女性多于男性，2/3可找到结核感染灶（活动或陈旧）；好发于下肢大关节，膝和踝多见，不对称的多关节炎，急性发作局部红肿热痛；可自行缓解但不治疗很快复发，反复发作可成为慢性；70%PPD强阳性；
诊断标准-多关节炎、无心脏受累、任意2项（PPD强阳性、抗结核有效、水扬酸类无效）；
NSAIDS药对症处理+抗结核治疗1-2y；
未分化脊柱关节病uSpA：
最常见类型,进展缓慢预后良好，
临床、放射学提示是脊柱关节病，但不符合任何一种肯定的脊柱关节病的诊断标准（AS、RS、PsA、反应性关节炎）；
腰背部夜间疼痛和晨僵-1分；
非对称性少关节炎-2分；
臀区疼痛-2分；
足跟或其他肯定的附着点疼痛-2分
非淋球菌尿道炎/宫颈炎发病1月内发生的关节炎-1分；
急性腹泻发病1月内发生的关节炎-1分；
葡萄膜炎-2分；
腊肠指趾-2分；
有银屑病/龟头炎/IBD病史-2分；
X线提示骶髂关节炎（单侧3级或双侧2级）-3分；
HLA-B27(+)或有AS、RS、葡萄膜炎、IBD、银屑病家族史-2分；
NSAIDs作用明显，停用后复发-2分；
诊断需要至少6分；
中医内科学考试笔记个人整理版
中医内科学笔记 肺系病证 一感冒 内经认识到感冒主要是外感风邪所致，明确指出病位属肺分列辛温辛凉两大治法－丹溪心法，感冒之名始于仁斋直指方，感冒与伤风互称始于明清 感冒不呈流行性；时行感冒症状呈流行性，全身症状重，起病急，易化热入里，变生他病，不常见痰热郁肺感冒若失治可转变－肺痈、肺胀 风寒证－荆防败毒散 风热证－银翘散、葱豉桔梗汤 暑湿证－新加香薷饮（藿香正气散和鸡苏散）夏令感冒－身热汗少，头昏，肢体酸重，心烦口粘，苔黄腻，脉濡数 气虚感冒－参苏饮，患者久虚，面色晄白，汗出畏寒，动则益甚，平时易感冒，苔薄白，脉细弱－玉屏风散 阴虚感冒－加减葳蕤汤身热，微恶风寒，少汗，头晕，心烦口干，干咳痰少，舌红少苔，脉细数 二咳嗽 将咳嗽分为外感内伤两大类－景岳全书 肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风，寒，暑，湿，燥，火六淫之邪，若外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙缚之火自内之则亦鸣－医学心悟 内伤咳嗽与－肺、肾、肝、脾有关 咳嗽的辨证要点－外感与内伤 久咳兼便溏用六君子汤－虚者补其母 咳嗽初起，用收涩药最易关门留寇 肺系病证同肝肺同治立论－泻白散合黛蛤散；五磨饮子；椒目瓜蒌汤；香附旋覆花汤 外感 风寒袭肺－三拗汤、止嗽散 风热犯肺－桑菊饮 风燥伤肺－疏风清肺，润燥止咳温燥咳嗽桑杏汤清宣凉润 凉燥咳嗽咳嗽少痰，口干鼻燥，恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄－杏苏散温润止咳外感咳嗽，用解表药邪未尽去，仍咳嗽咽痒，微有恶寒发热，舌苔薄白－止嗽散 内伤 痰湿蕴肺－二陈汤、三子养亲汤 痰热郁肺－清金化痰汤 肝火犯肺－久咳气逆，阵阵发作，痰少质粘，引胸胁疼痛，口燥咽干，舌苔薄黄少津，脉弦数－清肺平肝，顺气降火－加减泻白散和黛蛤散 肺阴亏耗－沙参麦冬汤 内伤咳嗽久延可演变为－肺胀，喘证 三肺痿 首见于金匮要略 用清燥救肺汤作主方－肺痿 肺痿的病因－肺燥津伤；肺气虚冷 治疗肺痿首先应辨别虚寒虚热；阴阳 治肺燥津伤肺痿－清燥救肺汤，麦门冬汤； 虚热麦门冬汤清燥救肺汤；虚寒甘草干姜汤生姜甘草汤 四肺痈 首载肺痈之名－金匮要略；创苇茎汤清热排脓－备急千金要方；认为乘初起时极力攻之－张氏医通；主张清热涤痰－杂病源流犀烛；以清肺热，救肺气－医门法津；提出初起在表宜散风清肺，己有里热宜降火抑阴，成脓宜平肺排脓，脓成
(完整版)内科学消化系统疾病习题集带答案
消化系统疾病 各型试题 一、填空 1.急性胃炎的病理分型为___,___。
急性单纯性胃炎,急性糜烂性胃炎 2.慢性胃炎的病理分型为___， ___。
浅表性胃炎,萎缩性胃炎 3.浅表性胃炎胃镜观察的特点是___，___，___ ，___。萎缩性胃炎
胃镜观察的特点是 ___，___。肥厚性胃炎胃镜观察的特点是___ 。 粘膜表层充血性红斑,粘膜水肿,粘液增多附着在粘膜不易脱落,炎症重者粘膜脆弱易出血靡烂,粘膜红 白相间以白为主,粘膜下血管网透见,粘膜混浊肿胀皱襞粗大
4.胃底与胃体粘膜的腺体主要有三种细胞组成：(1)分泌碱性粘液是___ ；(2)分泌胃 蛋白酶原的是 ___ ；(3)分泌盐酸的是___ 。 ①粘液细胞,②主细胞,③壁细胞
5.造成胃液分泌与胃粘膜屏障失衡的有关因素为___ ；___ ；___；___ 。 胃酸、胃蛋白酶分泌增加,精神神经因素,胃粘膜-粘液屏障受损,幽门排空延迟及其它慢性疾病
6.胃溃疡与十二指肠溃疡的发病不同，胃溃疡发病与___关系密切，十二指肠溃疡 的发病与___有关。 胃粘膜屏障被损害,胃酸分泌增加
7.消化性溃疡的疼痛与进食有明显关系，一般胃溃疡的疼痛为___，有 ___的节 律特点。十二指肠溃疡疼痛为 ___，有___节律特点。 饱餐后疼痛,有进食～～疼痛～～缓解的节律特点,饥饿性疼痛,有疼痛～～进食～～缓解的节律特点
8.消化性溃疡胃液分析时，胃溃疡在___，而十二指肠溃疡多有___。 胃溃疡胃酸正常或偏低,十二指肠溃疡多有胃酸分泌增高
9.消化性溃疡大便隐血试验阳性常表示溃疡___，阴性则提示为___。持续阳性 提示___ 。 在活动期,为愈合过程,癌变
10.特殊类型的消化性溃疡为___，___，___，___。 幽门管溃疡,球后溃疡,胃和十二指肠复合性溃疡,应激性溃疡
11.胃镜下消化性溃疡病灶病理演变分为___，___，___；各期的特点为___，___，___。 活动期,愈合期,疤痕期,溃疡有炎症浸润,溃疡变浅变小,溃疡灶肉芽形成 12.消化性溃疡钡餐 X 线检查表现为直接征象者为___，可以证明溃疡的存在，间接征 象有___等，常提示有溃疡但不能诊断。 龛影,变形,粘膜集中及功能异常 13.消化性溃疡的并发症有 ___ ；___；___；___。 出血,穿孔,梗阻,癌变 14.溃疡穿孔的主要体征有___。 面色苍白，烦燥，冷汗，脉速，腹式呼吸消失，腹肌强直并有明显的压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或 消失等。 15.引起上消化道大出血的常见病因有___；___；___；___等。 消化性溃疡,胃癌,急性糜烂性胃炎,肝硬变食道、胃底静脉曲张破裂 16.急性上消化道大出血时主要临床表现为：___；___；___。 呕血,便血,周围循环障碍。 17.消化性溃疡合并消化道出血时，呕血颜色为棕褐色，系红细胞血红蛋白经___所致。 胃酸作用而形成正铁血红素所致 18.消化性溃疡合并幽门梗阻，可分为因痉挛，水肿所引起的___ ，和由于溃疡愈合 瘢痕收缩所致的___。 功能性梗阻,器质性梗阻 19.消化性溃疡须鉴别诊断的疾病有___，___，___，___。 胃癌,慢性胃炎,胃肠神经官能症,胆囊炎与胆结石 20.幽门梗阻最突出的临床表现是___。 吐出隔餐或隔宿食物 21.大便潜血阳性表示出血量在___以上，黑便表示出血量在___以上。大便呈黑色是___。 5ml,50～75ml,血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致 22.___是能够发生癌变的消化性溃疡。 胃溃疡 23.消化性溃疡死亡的主要原因为___，___。 上消化道大出血,急性穿孔 24.消化道最常见的恶性肿瘤是___。 胃癌 25.胃癌有一定好发部位，最多见于___，依次为___，___，___，___等处。 胃窦,胃小弯,贲门,胃体,胃底 26.胃癌的转移方式有 ___ ，___ ， ___，___。 直接蔓延,淋巴转移,血行转移,种植转移 27.胃癌按照病理形态可分为___，___，___；组织学分型为___，___，___，___4 种类型。 隆起型,平坦型,凹陷型,腺癌,粘膜癌,低分化癌,未分化癌 28.最早发生及最常见的胃癌转移方式为___，具有临床意义的是___，___等处发现肿大的淋巴结。 淋巴转移,左锁骨上,脐周
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内科学 并发症少见 (2) 葡萄球菌肺炎 高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症T 循环衰竭 两肺散在湿啰 并发症：单个或多发性肺脓肿T 气胸或脓胸 (3) 克雷伯杆菌肺炎 起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀 可有典型的 肺实 并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克 (4) 军团菌肺炎 轻者流感症状，早期可有消化道症状 急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例 并发症：早期多系统受累是本病的特点 2、 病毒性肺 阵发性干咳。(老幼)呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡 严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征 并发症：少见 3、 支原体肺炎 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突岀症状 4、 真菌性肺炎 (1) 肺放线菌病 起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰 痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒" 贫血、消瘦、杵状指 并发症：脓胸和胸壁痿管 (2) 肺念珠菌病 支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜； 肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味 并发病多 5、 肺炎衣原体肺炎 表现轻，咽痛，干咳，可持续数月 6、 非感染性肺炎 (1) 放射性肺炎 刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重 放射部位皮肤萎缩和硬结，岀现色素沉着 并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病 (2) 吸入性肺炎 咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急 急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音 (四) 治疗一一尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选 1、 细菌性肺炎 (1) 肺炎球菌肺炎一一首选青霉素 G (2) 葡萄球菌肺炎 耐青霉素酶的合成青霉素或头抱菌素 (3) 克雷伯杆菌肺炎一一三、三代头抱菌素 +氨基糖苷类 (4) 军团菌肺炎一一首选红霉素 2、 病毒性肺炎 抗病毒 3、 肺炎支原体——首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类 4、 真菌性肺炎一一抗真菌 5、 肺炎支原体肺炎——首选红霉素 6、 非感染性肺炎 (五) 中医治疗 邪犯肺卫一一三拗汤或桑菊饮 痰热壅肺一一麻杏石甘汤合苇茎汤 热闭心神 清营汤 阴竭阳脱一一生脉散合四逆汤 正虚邪恋一一竹叶石膏汤 四、肺结核(肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰) (一) 病理一一炎性渗岀、增生和干酪样坏死 三种病理变化多同时存在 病理过程：表现为破坏与修复同时进行 (二) 中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝 (三) 治疗 具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺 最常用的抗结核药一一异烟肼 第一单元呼吸系统疾病 一、 慢性支气管炎(咳嗽、喘证) 1、 中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰 2、 表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。 发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复T 肺气肿 每年发病累计3 个月并连续2年或以上。 3、 分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期 4、 西医治疗 急性发作期首要治疗是一一控制感染- B 内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类 5、 中医治疗 风寒犯肺 三拗汤加减 风热犯肺 麻杏石甘汤加减 痰浊阻肺一一二陈汤合三子养亲汤 痰热郁肺 --- 桑白皮汤 寒饮伏肺 --- 小青龙汤 肺气虚一一补肺汤 肺脾气虚一一玉屏风散合六君子汤 肺肾阴虚 沙参麦冬汤合六味地黄丸 二、 支气管哮喘(哮病) 1、 发病机制： (1) 体液和细胞免疫共同介导 (2) 气道慢性炎症一一哮喘的本质 (3) 气道高反应性一一共同病理生理特征 (4) 胆碱能神经功能亢进 2、 中医病机 宿根 宿痰伏肺 病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关 3、 表现 特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 持续状态：哮喘持续 24小时 发作时X 线：可见两肺透光度增加 4、 西医治疗 (1) 3 2受体激动剂 首选 沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗 (2) 茶碱类(氨茶碱)一一抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 CAMP 浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。 (3) 抗胆碱药一一阻断气道平滑肌上 M 胆碱受体 (4) 激素 抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放， 减少组胺的形成 5、 中医治疗 寒哮 射干麻黄汤 热哮 --- 定喘汤 肺虚一一玉屏风散 脾虚 六君子汤 肾虚-肾气丸或七味都气丸 三、 肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽) (一) 病因病理 1、 病因 (1) 细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌 克雷伯杆菌肺炎一一是医院获得性肺炎的主要致病菌 (2) 病毒性肺炎一一在呼吸道感染性疾病中比例高 90% (3) 支原体肺炎 (4) 真菌性肺炎 (5) 肺炎衣原体肺炎 (6) 非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎 2、 病理 肺炎链球菌肺炎病理改变分期： 充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期 (二) 中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切 (三) 表现： 1、细菌性肺炎
内科学消化系统章节总结
胃食管反流病（GERD）:是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起的不适症状和（或）组织学改变。包括：反流性食管炎RE,非糜烂性反流病NERD，Barrett食管。 病因： 1、抗反流功能降低：下食管括约肌（LES压力降低＜6mmHg ； 一过性食管下括约肌松弛； 胃食管交界处结构改变。 2、食管对反流物的清除能力下降：食管裂孔疝因LES在横膈上，膈肌松弛时发生反流。 3、食管粘膜防御作用减弱 4、食管感觉异常 5、胃排空延迟，胃内容增多了 6、其他，如妊娠 临床表现：1、反流：如反酸，暧气。 2、烧心，胸骨后疼痛，吞咽困难。 3、食管外刺激症状，如咳嗽、哮喘。 4、并发症：上消化道出血、食管狭窄、癌变。 Barrett食管：食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替，有恶变倾向（腺癌）。 洛杉矶分级：0级：为正常粘膜；A级：粘膜破坏〈5mm ；B级：有融合，粘膜破坏〉5mm ；C 级：粘膜破坏＜75% ；D级：粘膜破坏＞75% 内镜检查是诊断的一线方法，还可24h食管PH检测，食管测压LES＜6mmHg等； 鉴别诊断：烧心——功能性烧心或非酸反流 胸痛——冠心病 吞咽困难一一食管癌等 内镜下食管下段炎症克罗恩病、结核等症状不典型一一排除原发性咽喉或肺部疾病 治疗原则：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。（一般；抑酸PPI，抗酸，保 护胃黏膜，促进胃动力；内镜下；胃底折叠术） 食管癌（Carcinoma of esophagus）是原发于食管胃交界近端的上皮类的恶性肿瘤，以鳞状、腺癌多见，进行性吞咽困难为其典型的临床表现。 早期食管癌分四型：①隐伏型；②糜烂型；③斑块型；④乳头型。 中晚期食管癌：分为髓质型、草伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。 转移：主要是淋巴转移； 直接扩散邻近器官组织； 壁内扩散； 血行转移至肺、肝、肾、骨、肾上腺、脑、脊柱。临床表现：早期胸骨后不适，进食吞咽停滞感； 中晚期进行性加重的吞咽困难、反流、疼痛、出血、其他如心包炎等。 胃炎(gastritis)是指任何病因引起胃粘膜炎症，分急性胃炎和慢性胃炎。而仅有上皮损伤和 细胞再生则一般称为胃病。上皮损伤一一粘膜炎症一一上皮细胞再生 急性胃炎(acute gastritis)是由多种病因引起的急性胃粘膜炎症。临床常急性发病，有明显上腹部症状。 分类为急性糜烂出血性胃炎、急性幽门螺杆菌胃炎、除幽门螺杆菌感染以外急性胃炎。病因是1、急
协和内科笔记
内科复习题 一．常见症状与体征 哪种物质直接作用于体温调节中枢引起发热血液中白细胞产生的内源性致热原 中度发热的口腔温度是38～38.9℃国人咯血的常见原因是肺结核 大量咯血一次咯血量>300ml 血中Hb含量<60g/L，即使重度缺氧，亦难发现发绀 血中还原红蛋白>50g/L，皮肤粘膜可出现发绀语音震颤增强见于接近胸膜的肺内大空洞 以肺组织含气量由多到少为序，叩诊音的排序是：鼓音-过清音-清音-浊音-实音 痰鸣音属于粗湿啰音正常人肩胛间区第3、4胸椎水平可听及的呼吸音是支气管肺泡呼吸音 正常人背部第1、2胸椎附近可听及的呼吸音是支气管呼吸音喘鸣音属于干啰音 最常能听到的胸膜摩擦音的部位是前下侧胸壁心绞痛的牵涉痛表现为左前臂内侧痛 胸骨后痛可见于反流性食管炎吸气性呼吸困难见于甲状腺肿大呼气性呼吸困难见于阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难见于大量胸腔积液Kussmaul呼吸常见于尿毒症Cheyne-Stokess呼吸常见巴比妥类药中毒Biots呼吸常见于巴比妥类药中毒按发生机制，呼吸遏制见于呼吸中枢性呼吸困难 按发生机制双吸气见于呼吸中枢性呼吸困难 原发性醛固酮增多症时产生水肿的主要始动因素是水与钠潴留 右心衰竭时，产生水肿的主要始动因素是毛细血管滤过压增高 急性肾炎时，产生水肿的主要始动因素是毛细血管通透性增高 肾病综合征时，产生水肿的主要始动因素是血浆胶体渗透压降低 丝虫病时，产生水肿的主要因素是淋巴液回流受阻 正常人平卧时，颈外静脉在锁骨上缘至下颌角间的充盈水平在下2/3以内 正常人立位或坐位时，颈外静脉在锁骨上缘至下颌角间的充盈水平是常不显露 30°～45°的半卧位颈外静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张 颈外静脉怒张伴收缩期搏动见于三尖瓣关闭不全心脏触诊检查震颤，通用的正确手法是用手掌尺侧 动脉导管关闭常有震颤心脏瓣膜Erb听诊区又称主动脉瓣第二听诊区 心尖区听诊最清晰的心音是第一心音心底部听诊最清晰的心音是第二心音 仰卧位和左侧卧位听诊最清晰的心音第三心音高抬下肢可增强坐位或立位可减弱或消失的心音第三心音通常只在儿童或青少年可听到的心音第三心音 额外心音大多出现在S 1 之前、S 2 之后舒张早期奔马律的组成的是病理S 3 与S 1 、S 2 室性奔马律的组成是病理S 3 与S 1 、S 2舒张晚期奔马律的组成是S 4 与S 1 、S 2 房性奔马律的组成是S 4 与S 1 、S 2 周围血管征不包括奇脉 Corrigan脉是指水冲脉Traube征是指枪击音.Quincke征是指毛细血管搏动 Doroziez征是指动脉双重杂音De Musset征是指点头运动 膝胸或俯卧位可使呕吐减轻，常见于十二指肠淤滞恶心伴随症状的临床意义眩晕-美尼尔综合征 腹痛发生的三种基本机制是内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛 内脏性腹痛的特点A 疼痛部位含混B 疼痛部位接近腹中线C 常伴自主神经兴奋症状D 腹痛不因体位变化加重E 疼痛感觉模糊 躯体性腹痛的特点A 疼痛定位准确B 疼痛程度剧烈而持久C 可有局部腹肌强直D 咳嗽、体位变化可加重疼痛E 不伴自主神经兴奋症状 左侧卧位可使腹痛减轻提示胃粘膜脱垂膝胸或俯卧位可使痛减轻提示十二指肠淤滞症 仰卧位时腹痛明显前倾位或俯卧位时减轻提示胰体癌上体前屈时腹痛明显直立位时减轻示反流性食管炎腹部反跳痛的发生机制是炎症波及腹膜壁层腹泻至少超过2个月时间称为慢性腹泻 胃肠粘膜分泌过多液体引起的腹泻称为分泌性腹泻呕血最常见的原因是消化性溃疡
内科学 泌尿系统疾病 总结 重点 笔记
泌尿系统疾病 第一章总论 【肾的生理功能】 肾是一个重要的内分泌器官，分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素。前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类系统等。非血管活性激素包括1α一羟化酶和红细胞生成素等。 【肾脏疾病的评估】 一、蛋白尿每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。 产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类： 1．功能性蛋白尿是一良性过程，因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般<1g／d。 2．肾小球性蛋白尿当病变使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿；如病变较轻，则仅有白蛋白滤过增多，称为选择性蛋白尿。 3．肾小管性蛋白尿当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g／d。 4．溢出性蛋白尿血中低分子量的异常蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。 第二章肾小球肾炎 第一节急性肾小球肾炎 【病因和发病机制】本病常因β一溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致。 【病理】病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现。 【临床表现和实验室检查】 急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均l0天左右）起病，典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。 本病典型者具有以下表现： 一、尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30％患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（<20％患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣可有颗粒管型和红细胞管型等。 二、水肿 80％以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。 三、高血压约80％患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。 四、肾功能异常仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。 五、免疫学检查异常起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。 【治疗】本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。该病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。 一、治疗感染灶以往主张病初注射青霉素l0～14天（过敏者可用大环内酯类抗生素），反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后可考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。 二、对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。 三、透析治疗少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析。 第二节急进性肾小球肾炎 【病因和发病机制】 急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其病因及发病机制各不相同：①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎；②Ⅱ型又称免疫复合物型；③Ⅲ型为非免疫复合物型，此型中血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。 【病理】病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛（50％以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50％以上）为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。 【临床表现和实验室检查】我国以Ⅱ型多见，Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。 患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征（起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压），多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，为其临床特征。 【治疗】 一、强化疗法 （一）强化血浆置换疗法主要适用于I型。 （二）甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗为强化治疗之一。该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，I型疗效较差。 二、透析治疗。 第三章肾病综合征 肾病综合征诊断标准是：①尿蛋白大于3．5g／d；②血浆白蛋白低于30g／L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。 【原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征】引起原发性NS的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下： 一、微小病变型肾病光镜下肾小球基本正常，特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80％～90％。 二、系膜增生性肾小球肾炎光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，本病男性多于女性，好发于青少年。 三、系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。好发于青壮年。
(完整版)内科学笔记--呼吸系统
内科学笔记 第一章呼吸系统疾病 §1 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 一、慢性支气管炎(chronicbronchitis) 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病程进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病，以老年人为多发。 （一）病因和发病机制 1．大气中的刺激性烟雾、有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等对支气管粘膜造成损伤，纤毛清除功能下降，分泌增加，为细菌入侵创造条件。 2．吸烟兴奋副交感神经，使支气管痉挛，能使支气管上皮纤毛运动受抑制；支气管杯状上皮细胞增生，粘膜分泌增多，使气管净化能力减弱；支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱；吸烟还可使鳞状上皮化生，粘膜腺体增生肥大 3．感染是慢支发生、发展的重要因素。病因多为病毒和细菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞病毒为多见。 4．过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢支。 5．机体内在因素1)如自主神经功能紊乱，副交感神经功能亢进，气道反应性比正常人高； 2)老年人由于呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱，单核吞噬细胞系统功能减弱；3)维生素 C、维生素A的缺乏，使支气管粘膜上皮修复受影响，溶菌活力受影响；4)遗传也可能是慢支易患的因素。 （二）病理生理 早期大气道功能正常但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，通气功能可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。疾病发展，气道阻力增加成为不可逆性气道阻塞。 （三）临床表现 1．症状多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重冬天寒冷时加重，气候转暖可缓解。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。 2．体征早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干湿啰音、多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。啰音多少和部位均不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征。 3．临床分型和分期(重要考点) （1）分型分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。 （2）分期分为三期①急性发作期指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。 ②慢性迁延期指有不同程度“咳、痰、喘”症状迁延1个月以上者 ③临床缓解期。经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上者。 （四）诊断和鉴别诊断 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。 慢性支气管炎需与下列疾病相鉴别： 1．支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。
(完整版)内科学血液系统疾病总结重点笔记
血液系统疾病 概述 一、基础知识; (一)、血液的理化特性： （1）颜色：红细胞内血红蛋白的颜色是红色 动脉血：鲜红色。HbO2 静脉血：暗红色。Hb 空腹血浆：清澈透明 餐后血浆：较混浊 （3）粘滞性 血液在血管中流动时的阻滞特性。血液内部分子或颗粒之间的摩擦。 （4）渗透压 概念：溶液具有的吸引和保留水分子的特性或能力。 血浆渗透压包括血浆胶体渗透压和晶体渗透压。血浆渗透压约为300毫渗克分子/升（mOsm/L）其中血浆晶体渗透压为主要组成部分。 晶体渗透压：由晶体物质形成。可维持细胞内外水平衡及血细胞的正常形态。 胶体渗透压：由血浆蛋白（主要是白蛋白）形成。调节毛细血管内外水平衡。 （5）酸碱度： 血浆PH 7.35～7.45。大于7.45为碱中毒，小于7.35为酸中毒。体内有酸碱对。保持其平衡。 （二）、血量：正常血量占体重的7～8％，失血程度与后果：轻度失血：成人一次失血＜500ml或＜ 全身血量的10％，可代偿，病人无症状；中等程度失血：成人一次失血＞1000ml或＞全身血量的10％， 不能代偿，病人有症状；严重失血：失血量达总血量的30％以上时，如不及时抢救，可危及生命。 （三）血液的组成及功能： 红细胞 血细胞白细胞 血小板 血液水 血浆 血浆蛋白，糖，维生素，激素，代谢产物及无机盐等 1、红细胞(RBC) （1）形态：胞体双凹圆盘状，成熟红细胞无核,无细胞器，胞质内充满血红蛋白（Hb) （2）数量： 正常值 RBC 男性 4.05.5×1012/l 女性 3.5-5.0×1012/l Hb 男性 120 ～ 150 g/l 女性 110~140g/l （3）红细胞的生理特性 ①:.悬浮稳定性 它的定义是RBC能较稳定地分散悬浮于血浆的特性。其原理是血液流动；RBC与血浆之间的摩擦使下沉速度减慢；表面积与体积比较大，不易下沉；表面带负电荷，互相排斥。测定方法：血沉(ESR)。血沉是指单位时间内RBC在血浆中下沉的速度。 1小时末，男性：0～15mm；女性：0～20mm。 ②: 红细胞的渗透脆性 它的定义是红细胞膜对低渗NaCl溶液抵抗力的大小。这表明RBC对低渗溶液抵抗能力的大小：当脆性大时，抵抗力小，易溶血；当脆性小时，抵抗力大，不易溶血。 它分等渗溶液与等张溶液 等渗溶液：与血浆渗透压相等的溶液。如0.9％NaCl溶液、1.9％尿素溶液等。 等张溶液：能保持RBC正常大小和形态的溶液，如 0.9％NaCl溶液。 （4）功能：结合，运输氧和二氧化碳 （5）:红细胞的生成： ①:生成的部位：出生后，红骨髓是制造红细胞的唯一场所， ②: 原料铁和蛋白质 铁的缺少使得人体出现小细胞低色素性贫血；缺铁的原因是： （a）、摄入不足或需要量增多，如哺乳期婴儿、生长发育期儿童、孕妇、乳母等。 （b）、失血过多，如妇女月经过多、溃疡病、钩虫病或创伤等。 （c）、铁的吸收利用障碍，如慢性腹泻、萎缩性胃炎等。 VitB12、叶酸的缺少使得出现巨幼红细胞贫血。 ③:过程：骨髓造血干细胞→红系祖细胞→原红细胞→早、中、晚幼红细胞→网织红细胞→成熟红细胞。 （6）：红细胞生成的调节： ①促红细胞生成素 (a)产生肾脏在组织缺氧或氧耗量增多的刺激下产生 (b)作用:促进红系祖细胞分化与增殖;促进网织红细胞的成熟和释放;促进血红蛋白的合成. ②雄激素类固醇激素 (a)直接作用: 刺激骨髓，促进DNA和血红蛋白的合成，使有核红细胞分裂增快，红细胞生成增多。 （b）间接作用；刺激肾脏，使促红细胞生成素增多。Rbc 男>女 2、白细胞(WBC)： 白细胞的数量是健康正常成年人（4.0～10.0）×109
内分泌系统(协和内科笔记)全
内分泌系统疾病. (1) 库欣综合征（皮质醇增多症） (2) 糖尿病 (5) 甲状腺功能亢进症 (10) 内分泌系统疾病 内分泌基本概念：激素-内分泌细胞释放的高效能有机化学物质经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制作用。 分泌方式： 内分泌- 内分泌腺体分泌激素，经血液循环到达靶组织发挥调节功能；旁分泌- 因子释放后不进入血液，通过组织间液在局部发挥作用；自分泌- 激素可作用于分泌它的细胞自身； 胞内分泌- 胞浆合成的激素直接转运到胞核影响靶基因的表达。神经内分泌- 激素由神经细胞分泌，通过轴突运送到储存部位或靶组织； 激素的分类： 含氮类-E、NE 5-HT、T3/T4、PTH 胰岛素；类固醇类- 糖皮质激素、性激素、VD；脂肪酸衍生物- 前列腺素 经典内分泌腺及其激素： 下丘脑-GHRH SS生长抑素、TRH CRH GnRH PRF催乳素释放因子RIF 催乳素释放抑制因子； 垂体前叶-GH TSH ACTH MSH LH黄体生成素、FSH卵泡刺激素、PRL催乳素；垂体后叶-ADH 0T缩宫素 甲状腺-T3/T4 ； 甲状旁腺-PTH；肾上腺皮质-糖皮质激素醛固酮性激素；肾上腺髓质-NE E；性腺-睾酮雌孕激素；胰腺-胰岛素胰高血糖素； 内分泌疾病分类： 激素分泌过多-功能亢进；原发由于靶腺异常，继发由于下丘脑垂体异常；激素分泌不足-功能减退衰竭； 生成异常激素； 激素不反应综合征； 内分泌疾病诊断思路： 功能诊断-正常、亢进、减退、衰竭； 部位诊断； 病因和病理诊断；
各种病因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素所致的疾病的总称，最多见的是 ACTH分泌过多导致的库欣病（垂体瘤）； 分类： 依赖ACTH勺Cushing综合征： Cushing病-多为微腺瘤（＜1cn）、少数为垂体瘤（Nelson综合征，切除肾上腺后垂体瘤增大、皮肤变黑）；68% 异位ACTH分泌综合征（垂体外肿瘤，最多见于肺癌）；12% 不依赖ACTH的Cushing综合征： 肾上腺皮质腺瘤、腺癌（单侧）10%8% 双侧肾上腺大结节增生AIMAH （Bilateral Macro no dular Adre nal Hyperplasia ）1% 双侧肾上腺小结节增生PPNAD（PrimaryPigmented Nodular Adrenocortical Disease）（双侧）1% 肾上腺皮质激素的生理： 糖皮质激素的分泌： 球状带-醛固酮；束状带-皮质醇；网状带-性激素；属于甾体类激素；以胆固醇为原料合成，基本结构是环戊烷多氢菲： 分泌为脉冲式，早晨达到高峰，下午和夜晚为低水平，入睡1-2h后最低；糖皮质激素的生理作用： 调节代谢-升高血糖、促进蛋白质分解（氨基酸进入肝细胞进行糖异生）、四肢脂肪分解增加、躯干脂肪合成增加；可以增加肾小球滤过率，利于水的排出，有弱的盐皮质激素的作用，保钠排钾； 循环系统-提高血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，维持血压、提高CO 消化系统-使胃酸和胃蛋白酶分泌增多； 骨骼系统-产生骨质疏松； CNS影响情绪、行为、神经活动，兴奋性增高； 免疫和炎症-抑制； 参与应激反应； 病理生理和临床表现： 代谢异常-导致糖耐量降低，部分患者出现类固醇性糖尿病，多饮多尿；向心性肥胖；机体负氮平衡状态，皮肤紫纹；皮质醇有少量盐皮质激素作用，保钠排钾导致低钾性碱中毒；水肿。 心血管疾病-高血压常见，由于脂代谢紊乱血液高凝，易发生血栓； 免疫系统-容易感染，皮肤真菌感染多见、化脓性感染不易局限；炎症反应不明显，发热不高； 造血系统-刺激骨髓造血导致红细胞增加、多血质面容；白细胞总数和中性 粒细胞增加，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞减少；瘀斑 皮肤-色素沉着-异位ACTH综合征患者，肿瘤产生促黑素细胞活性的肽类，皮肤色素明显加
内科学考试消化系统总结
肝硬化腹水的形成机制 是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，涉及： 1、门静脉压力升高 2、血浆胶体渗透压下降 3、有效血容量不足 4、其他因素 【治疗】 1、控制钠盐和水的摄入； 2、应用利尿剂（螺内酯、呋塞米） 注意：联合用药、交替使用、间歇使用、循序渐进 3. 补充白蛋白 4. 放腹水+补充白蛋白 5. 腹水直接回输或浓缩回输 6. 腹水经颈静脉回输 7. 经颈静脉肝内门腔分流（TIPS） 消化性溃疡 【概念】发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。 【病因及发病机制】: 一、损害因素:1、幽门螺旋杆菌感染2、非甾体类抗炎药3、胃酸和胃蛋白酶：最终由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化，胃蛋白酶是pH依赖的，pH>4失去活性 4、其他因素：（1）吸烟：增加酸、影响协调运动、粘膜损害（2）遗传：Hp“家庭聚集”；O型血利于Hp定植（3）急性应激：神经内分泌途径（4）胃十二指肠运动异常：DU排空增快；GU排空延迟。 二、保护因素1、上皮前的粘液及碳酸氢盐(HCO3-)2、上皮细胞3、上皮后4、其他: 内生PGE, EGF。 【病理：】 1、好发部位： 胃：胃角、胃窦小弯幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处幽门腺； 十二指肠：球部，前壁多于后壁。 2、形态椭圆型；线形、边缘整齐、充血水肿；净黄、白苔 （1、单个多发，大小不等，深浅不一；2单一部位或多部位；3、形态变化与分期有关；4、镜下典型表现为四层改变） 【临床表现】： 典型症状：上腹痛：1、慢性：几年、十几年。2、周期性：发作、缓解交替3、节律性：胃：餐后半小时肠：餐前、夜间。部位：剑下偏左、右。性质：隐痛、烧灼、饥饿感。 其他症状：1、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感2、腹胀、恶心呕吐、黑便3、失眠、多汗、便秘。 特殊类型：1、复合溃疡2、幽门管溃疡 3、球后溃疡4、巨大溃疡5、老年人消化性溃疡6、无症状性溃疡。 【诊断】 胃镜检查为首选确诊方法，钡餐（龛影、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯痉挛性切迹）HP检测，胃液分析和血清胃泌素测定【治疗原则】：（重点） 目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。 A、药物治疗： 1、中和胃酸治疗。 2、抑制胃酸分泌：抗胆碱能药物：抗组胺H2受体：质子泵抑制剂；胃泌素受体拮抗剂；生长抑素；前列腺素；合剂。 3、胃粘膜保护剂；硫糖铝；铋剂；生胃酮；新的粘膜保护剂（思密达） B、一般治疗 调节饮食及精神状态。 C、抗幽门螺杆菌治疗;抗生素联合用药。HP根治术：PPI或胶体铋联合抗生素（PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑） D、外科手术 【并发症及治疗】： 1、上消化道大出血常为首发症状。表现：呕血、黑便；休克；氮质血症治疗：止血、补液、输血：抑酸抗休克
风湿免疫系统(协和内科笔记)
免疫系统疾病 风湿免疫病概论 基本概念： 包括各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病，主要症状为红肿热痛和功能障碍。 分为RA等滑膜受累的疾病、脊柱关节炎及感染相关的风湿病、结缔组织病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛五大类； 最能提示有炎性改变的症状-肿胀；最不能提示有炎性改变的症状-疼痛；最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀 脊柱关节炎病的共同特征- 有家族聚集发病倾向 与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性 X线证实的骶髂关节炎 病理变化主要为附着点炎 炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。 脊柱关节病的ESSG分类标准 主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎 次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎 主要标准 + 任1次要标准 弥漫性结缔组织病的特点 多系统/器官受累，炎性表现，ANA阳性(except系统性血管炎) 治疗： 类风湿关节炎的治疗原则：早期诊断、个体化、联合治疗； NSAID药物的共同作用：解热、镇痛、抗炎；同时具备3个作用才是NSAID 药物；使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；（某病人用A药效果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换B药，再加量）；COX1被抑制导致胃肠道和肾的不良反应，COX2被抑制可抑制炎症反应，选择性COX2抑制剂更好； 激素的使用指征，尤其是冲击指征-原发病危及生命时采用冲击治疗； 免疫抑制剂的使用了解就可以；
抗体小结 抗核抗体ANA： 概述： 免疫性疾病的筛查指标，属于自身抗体中的一组，抗细胞核成分抗体的总称。正常人血清中1/3可阳性，故>1:80为阳性；滴度高低与病情严重程度无关，高滴度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病； 四类：抗DNA抗体、抗组蛋白抗体（AHA）、抗可提取性核抗原抗体（ENA）、抗核仁抗体； 均质型-核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型； 斑点型-核内散在大小不等的着色斑点，对应抗可溶性核抗原抗体（ENA），应进一步作特异抗体检测； 核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗，对应dsDNA抗体，多见于SLE 患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者； 核仁型-只有核仁着色，对应于核糖体抗体rRNP，见于SLE、SSc； 着丝点型-ACA主要与雷诺现象和CREST有相关性；(CREST综合征是系统性硬皮病中的亚型，即钙质沉积(calcinosis，C)、雷诺现象(Raynaud，s phenomenon，R)、食道功能障碍(esophageal dysfunction，E)、指端硬化(sclero — dactyly，S)和毛细血管扩张(telangiectasis，T)。) 抗DNA抗体： 抗ssDNA抗体-非特异性 抗dsDNA抗体-对SLE比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大；病情控制后dsDNA可能转阴；高效价提示SLE，低效价可见于SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人；核膜型 抗组蛋白抗体AHA： 无特异性，可见于SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA活动期；均质型 抗可提取性核抗原抗体ENA： 抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液，抗体滴度与病情活动程度无关；斑点型 抗nRNP抗体： 临床常用的是U1RNP（73KD 32KD 17.5KD），抗原含有核糖核蛋白RNP，该抗体阳性基本就是结缔组织病，但无特异性，同CREST综合症相关，混合性结缔组织病患者100%阳性； 抗rRNP抗体： 抗原来自核糖体（38KD 16.5KD 15KD），由于ENA制备不纯而出现，实际不在细胞核内。与SLE活动度相关，尤其是狼脑，与dsDNA消长平行，但消退较晚，常与U1RNP同时出现； 抗Sm抗体： 对SLE高度特异，尤其是早期、不典型、治疗后缓解的SLE，但阳性率只有30%； 抗SSA、SSB抗体： 52KD的条带与干燥综合征有关，可单独出现或与SSB同时出现；
最新中医内科学整理笔记-方便背诵版
学习-----好资料 一、感冒 病名首见北宋《仁斋直指方-诸风》 元代朱丹溪提岀辛温、辛凉治法；明清感冒与伤风互称。 六淫之邪、时行病毒和正气亏虚，以风邪为主 病机：卫表不和 治则：解表达邪 忌用补 敛之品 1) 2) 3) 4) 5) 五脏六腑皆令人咳，非独 肺也。 内伤：脏腑失调，內邪上干于 1) 2) 3) 4) 内伤咳嗽 5 )痰热郁肺-清金化痰汤| 6 )肝火犯肺—泻白散合黛蛤敢 7) 肺阴亏耗一 — 三、 哮证 朱丹溪首创病名；明虞抟医学正传区别哮与喘 宿痰伏肺(夙 根)，因外邪、饮食、情志、劳倦等诱因引发 病机：痰壅气道，肺管狭窄，肺失宣降 1. 1) 2) 3) 4) 2. 1) 3) 四、 喘证 《临证指南医案》:在肺为实，在肾为虚 实喘祛邪利气，虚喘 1 . 1) 2) 3) 4) 5) 2. 1) 2) 3) 五、 肺痈 金匮要略首提病名；备急千金要方之苇茎汤清热排脓 1) 2) 3) 4) 宋许叔微《普济本事方》明确病因为“肺虫” ，元代《十药神 书》收载十方，治疗肺痨第一部专著。千金要方明确在肺， 朱丹溪滋 阴降火；明代虞抟医学正传提岀“杀虫” “补虚” 1) 肺阴亏损一月华丸丨 ， 2) 阴虚火旺—百合固金丸合秦艽鳖甲散 3) 气阴耗伤—保真汤合参苓白术散 4 )阴阳两虚一补天大造丸 七、肺胀 内 — 《丹溪心法》：痰挟瘀血碍气而病; 久病肺虚，复感外邪 肺肾气虚-平喘固本汤、补肺汤 阳虚水泛—真武汤合五苓 ~ 痰蒙神窍一涤痰汤］ 痰浊蕴肺一苏子降气汤、三子养亲汤、六君子 痰热郁肺一越婢加半夏汤、桑白皮汤 《金匮》始有名称，提岀“用温药和之”治则 《仁斋直指方》区分痰与饮；提岀饮清稀而痰浊 清代叶天士重视脾、肾，提岀“外饮治脾，内饮治肾” 阳虚阴盛，输入失职 痰饮胃肠 脾阳虚弱-苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤 饮留胃肠一 悬饮胁下 肺络不畅-香附旋覆花汤— 阴虚内热-沙参麦冬汤 邪伏少阳一柴 枳半夏汤(麻杏石甘汤) 饮停胸胁-十枣汤、葶苈大枣泻肺汤 溢饮 四肢—小青龙汤T 支饮胸肺 寒饮伏肺一/」!青龙汤 脾肾阳虚一金匮肾气丸 九、血证 《血证论》治血四法：止血、消瘀、宁血、补血 《先醒斋医学广笔记》：提出治血三要法：宜行血不宜止血， 宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。 《金匮》创立泻心汤、黄土汤;~ 急千金要方》犀角地黄汤 病机：火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外；瘀血阻 络，血不循经 治则：治火、治气、治血 2 .齿衄 1) 胃火炽盛一加味清胃散合泻心荡 2) 阴虚火旺一滋水清肝饮合茜根散 3 .咳血 风寒束表—荆防败毒散 风热犯表-银翘散丨 暑湿伤表-新加香薷饮 气虚感冒一参 阴虚感冒一加减葳蕤— 、咳嗽 刘河间提岀咳与嗽有别。医学心语论病理。 素问： 由皮毛先受邪气而致。 病机：邪犯于肺，肺气上逆。 肺。病理因素：痰、火 外感咳嗽祛邪利肺，忌敛涩； 外感咳嗽 风寒袭肺- 风热犯肺-桑菊饮 风燥伤肺一桑杏荡 痰湿蕴肺—二二 :苏饮、玉屏风散 内伤咳嗽祛邪扶正，忌宣散。 拗汤合止咳散 陈汤、三子养亲汤 发作期 冷哮一射干麻黄汤合小青龙汤 热哮—定喘汤 ______________________ 寒包热哮一小青龙加石膏汤 风痰哮一三子养亲汤］ 缓解期 肺睥气虚—六君子汤丨 肺肾两虚一金匮肾气丸 实喘 风寒袭肺-麻黄汤合华盖散— 寒里热-麻杏石甘汤f 丨 痰热郁肺—桑白皮汤 ］ 痰浊阻肺-二陈汤合三子养亲汤 肺气郁痹一五磨饮子 虚喘 肺气虚-生脉散合补肺汤(补中益气汤) 肾气虚—金匮肾气丸合参蛤散~| 喘脱一参 M 附汤 初期— ____________________________ 成痈期-千金苇茎汤合如金解毒散 溃脓期一力 恢复期— ____ 月市痨 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体消瘦 阴虚为主 1味桔梗汤 《证治汇补》分虚实。 痰浊、水饮、淤血 1) 2) 3) 4) 5) 八、饮证 1 . 1) 2) 2. 1) 2) 3) 4) 3. 4. 1) 2) 燥热伤肺一桑 _______________ 肝火犯肺—泻白散合黛蛤散 阴虚肺热一百合固金丸 吐血 4. 1) 2) 3) 5. 1) 2) 6 .尿血 1)肾气不固一无 比山药丸 2)下焦热盛一小 蓟饮子 3)肾虚火旺一知 柏地黄丸 4)脾不统血—归 脾汤丨