小儿结核病总论、原发性肺结核2017
儿科学：原发性肺结核
应与肺炎鉴别 胸内淋巴结肿大明显时，应该与纵隔肿瘤鉴别
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原发性肺结核的治疗
原则：早期、适量、联合、规律、全程 方案：无明显症状的选用标准疗法
活动性的采用直接督导下短疗程法 常用2HRZ/4HR方案
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原发性肺结核治疗的注意点：
最差的治疗是单一用药 标准化疗方案：2HRZ/4HR 推荐日剂量顿服 提倡直接督导下服药（DOTS）
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原发性肺结核的临床表现
体征：
可有淋巴结肿大 肺部体征不明显 病灶大时扣诊可呈浊音， 听诊呼吸音减低或有少许干湿罗音 婴儿可有肝脏肿大
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原发性肺结核的转归
痊愈 病变完全吸收或硬结、钙化
静止 病变尚未完全吸收或硬结钙化，但无活动症状
原
发 性 肺 进展 结 核
病灶扩大 空洞 支气管淋巴结周围炎
支气管内膜炎 干酪性肺炎
②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效
③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm
有卡介苗接种史者>15mm
④符合肺结核诊断的X线征象
⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，
症状好转）
--------具有以上两点或两点以上条件
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原发性肺结核的鉴别诊断
在X线检查前：
轻型病例应与上呼吸道感染，支气管炎鉴别 重型病例应与伤寒、风湿热鉴别
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结核病活动性的判断指标
结核菌素试验>=20mm <3岁,尤其<1岁婴儿未接种卡介苗而结核菌素
试验阳性者 有发热及其他结核中毒症状者 排出物中找到结核菌 胸部X线片显示活动性原发性肺结核改变者 血沉加快无其他原因解释者 纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者
儿科学课件：原发性肺结核
淋巴管炎—淋巴结炎 （原发综合征） • 症状：轻微，90%可自 愈
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院
血行播散型肺结核
• 急性血行播散型肺结核 • 亚急性/慢性血行播散型肺结核
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急性血行播散型肺结核
• 病因：结核菌一次大量进入血液 • 症状：起病急，全身症状重 • X线：肺内细小如粟粒（2～
或吸气性梗阻。 • 压迫静脉—前胸壁一侧有怒张的静脉网，
面部浮肿。 • 压迫膈神经—恶心，呕吐、打嗝。
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临床表现（续） （二）体征
可有浅表淋巴结肿大（颈部明显） 肺部体征较少：
与肺内病变的广泛程度不成比例
肺外体征：疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑
（和）或多发性一过性关节炎
诊断
4mm）、等大、均匀分布于两肺
急性粟粒性 肺结核
伴胸腔积液
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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亚急性/慢性血行播散型肺结核
• 病因：结核菌少量多次进入肺部 • X线：大小不均、新旧不等，较
对称分布于两肺上中部 • 症状：轻微
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继发性肺结核
• 浸润性肺结核 • 空洞性肺结核 • 结核球 • 干酪性肺炎 • 纤维空洞性肺结核
临床：儿童原发性肺结核与成人继发型肺结核。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
发病机理（续）
巨噬细胞
不断激活 不断死亡
• 当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内的TB菌被杀灭，
病灶愈合。
• T淋巴细胞和巨噬细胞功能的任何异常，机体抵抗力降低，
儿童原发性肺结核首次病程
原发性肺结核（支气管淋巴结结核）
根据患儿为小幼儿，以发热、咳嗽为主要临床表现，肺部体征不著，多次胸片提示气管胸段受压，纵隔边缘不整，可能存在纵隔淋巴结肿大，近期出现刺激性咳嗽，呈金属音，不除外气管受压所致，结核患儿PPD强阳性，外院抗炎治疗效果欠佳，考虑原发性肺结核即支气管淋巴结核可能性大，待完善肺部CT以及增强协诊。
鉴别诊断：
1.支气管炎
患儿以发热、咳嗽为主要表现，肺部体征不明显，多次胸片未提示纵隔增宽，仅提示肺纹理增多，故应该注意鉴别，但患儿病史3周，抗炎治疗效果欠佳，气管胸段移位，不好用本病解释。
2.肺真菌病
患儿以发热、咳嗽为主要表现，可疑纵隔淋巴结肿大，一般抗炎治疗效果欠佳，应主义本病，但患儿PPD强阳性，可进一步行痰培养，动态观察疗效协诊。
3.淋巴瘤
患儿以发热、刺激性咳嗽为表现，胸片提示气管胸段受压，纵隔边缘不整，应该考虑淋巴瘤可能，但患儿病程短，一般情况良好，不支持，可待肺部CT以及增强协诊，必要时行淋巴结活检。
1.抗结核治疗：异烟肼每天一次口服；利福平每天一次口服；吡嗪酰胺每天3次口服，服药期间注意监测药物副作用，定期复查肝肾功能等。
2.对症治疗：积极呼吸道管理，按时超雾吸痰，加用止咳等治疗
3.完善肺CT
4.向家长交代病情，
5.请上级医师指导诊治。
小儿结核病
第十六章小儿结核病总论原发性肺结核急性粟粒性肺结核结核性胸膜炎腹腔结核病结核性脑膜炎周围淋巴结结核隐性结核感染第一节小儿结核病的总论一、病因和发病机制（一）对人类致病的结核分枝杆菌结核杆菌属分枝杆菌属，是一群不能运动、不产芽胞、专性需氧的短小杆菌，抗酸染色阳性。
最适生长温度37℃左右，pH值6.7～7.0，营养要求特殊，生长缓慢，培养至少需要2～4周才见菌落。
（二）发病机制1.发病特征原发结核结核菌首次侵入机体引起的结核继发结核在原发病灶静止或临床痊愈后再发生的结核，可以是原发病灶的再活动，也可能是外原结核菌的再感染儿童以原发结核多见，90%出现在肺部。
1.发病特征结核患者产生的带有结核菌的微滴核被吸入肺部形成原发病灶。
在肺部的病灶可以自愈，也可以通过血管、淋巴管及支气管播散。
2.结核病免疫特点经过2～4周，产生细胞介导的免疫反应即迟发性变态反应。
保护性的细胞免疫反应和迟发型变态反应是由不同T细胞亚型介导的两种不同细胞免疫反应。
二、诊断要点（一）病史（二）结核菌素试验1.试验方法：皮内注射PPD 1U或5U。
2.标准：结核菌素反应属于迟发型变态反应，应在注射后48～96小时内测量反应程度，通常以72小时作为观察反应时间。
以皮试硬结的大小判定反应的程度。
2.标准阴性硬肿直径＜5mm阳性（＋）硬肿直径≥5～9mm阳性（＋＋）硬肿直径≥10～19mm强阳性（＋＋＋）硬肿直径≥20mm极强阳性（＋＋＋＋）红晕及硬肿呈双圈反应，并可见水疱或坏死、淋巴管炎3.临床意义（1）阴性反应假阴性反应变态反应前期机体免疫反应受到抑制结核菌素质量问题或注射技术不妥以及判断错误机体免疫反应受到抑制机体免疫反应受到抑制急性传染病后1～2个月内，如麻疹、猩红热、百日咳、肝炎等有慢性消耗性疾病严重结核病，如急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎、干酪性肺炎等免疫抑制剂的应用，如肾上腺皮质激素治疗时原发性或继发性免疫缺陷甲状腺功能低下（2）阳性反应1 为结核病现症患者，特别是未接种BCG的儿童，但不能作为确诊依据2 过去或现在已受结核菌感染而未发病3 卡介苗接种后的变态反应在两年之内由阴转阳；或反应强度从原来＜10mm增加到＞10mm以上4或增加幅度＞6mm时，表示新近有感染，或活动性病灶的可能非结核分枝杆菌（NTM）抗原交叉反应，持续数月至数年（但一般平5均直径＜10mm）（3）自然感染与卡介苗接种后PPD阳性的鉴别（三）常用的辅助检查血液学血常规血沉（血沉不能作为儿童诊断结核病的指标）影像学胸片断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声断层显影与核素扫描细菌学抗酸杆菌涂片检查：清晨空腹胃液分枝杆菌培养其他血清学检查；分子生物学诊断；纤维支气管镜检查；组织学诊断（四）小儿原发性结核病临床特点1 浓厚感染易引起重症结核2 组织器官对结核菌的高度敏感性①肺内表现：肺内病灶周围广泛炎症反应②肺外表现：疱疹性结膜炎；结节性红斑；瘰疬样面容等；PPD+++ 3 淋巴系统广泛受累4 全身播散的倾向5 病灶部位特殊6 愈合方式：以钙化为多三、治疗化疗原则早期治疗、联合用药、剂量适宜、规律用药、坚持全程强化期和继续期常用药物异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺（prazinamide ，PZA ）常用药物随堂小练：结核分枝杆菌的病理学特征中，错误的描述是A.结核杆菌是不运动杆菌B.结核杆菌是不产生芽孢的杆菌C.结核杆菌是抗酸染色阳性杆菌D.结核杆菌培养至少需要3～6个月才可见菌落E.结核杆菌是专性需氧杆菌『正确答案』D随堂小练：目前使用的卡介苗最原始的菌种是A.牛型结核分枝杆菌B.人型结核分枝杆菌C.鸟型结核分枝杆菌D.田鼠结核分时杆菌E.非结核分枝杆菌『正确答案』A随堂小练：儿童感染结核杆菌侵入机体若发生变态反应，其出现时间通常是A.2～3天B.5～7天C.7～10天D.1～2个月E.3～4个月『正确答案』D随堂小练：下面抗结核药中，不属于杀菌剂的药物是A.异烟肼（INH）B.利福平（RFD）C.吡嗪酰胺（PZA）D.链霉素（SM）E.乙胺丁醇（EMB）『正确答案』E随堂小练：接种卡介苗引起接种处红肿，甚至破溃，这是免疫反应和变态反应现象。
儿科学：结核病总论
Diagnosis
Case History
卡介苗接种史
卡介苗接种史 检查有无卡痕
18
Diagnosis
Case HБайду номын сангаасstory
结核接触史
尤其是与活动性开放性肺结核病人 的密切接触。
19
Diagnosis Case History
结核中毒症状
mild fever / 低热 night sweat / 盗汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲减退 weight loss / 消瘦
3
March 24 World TB Day
世界结核病日
4
㈠病因
结核菌属于分支杆菌属，具有抗酸性， 为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色， 呈红色。
分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4~6周才 出现菌落。
人型是人类结核病的主要病原体。（对人类 致病的主要为人型和牛型）
5
6
7
㈡流行病学
⒈传染源 开放性肺结核是主要传染源
23
• 红晕及硬肿 纵横两者的平均直径
<5mm ≥5mm
阴性 阳性 （+）
10mm-19mm
中度阳性 （++）
≥20mm
强阳性 （+++）
有水疱、破溃 极强阳性 （++++）
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阳性反应见于：
a 接种卡介苗4—8周后 b 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示
曾感染过结核杆菌 c 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，
硬结质地
较软，边缘不整
较硬，边缘清楚
阳性反应持续时间 较短，2~3天消失 较长，可达7~10天以上
儿童原发型肺结核PPT课件
原发型肺结核
病理（熟悉、了解）
转归（熟悉、了解）
临床表现（重点、掌握）
诊断（重点、掌握）
治疗（熟悉、掌握）
16
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干酪性肺炎
11
吸收
硬结
钙化
12
空洞
结核性胸膜炎 阻塞性肺气肿
干酪性肺炎
肺不张
粟粒性肺结核
13
治 疗（Treatment）
1.抗结核治疗
(1)原则：早期、适量、联合 、规则、全程
(2)方案：:
活动性原发型肺结核:
INH + RFP + PZA + SM
强化治疗阶段 : 巩固治疗阶段: 总疗程:
3月
原发型肺结核
.
1
原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后引 起的原发感染。 原发肺结核包括
原发综合征 支气管淋巴结结核
2
病理（Pathology）
以右肺多见
部位
肺上叶底部
结
核 肺 原发灶
肺下叶上部
菌
病理 （渗出 \增殖\坏死）
淋巴管炎
支气管淋巴结结核
3
－
典型
不典型
原发综合征
支气管淋巴结结核
原发型肺结核
4
临床表现 (Clinical manifestations)
轻重不一，大多数无症状 1. 结核中毒症状： 2. 肺部表现：
症状轻、 体征不明显 (肺部体征与肺内病变不一致)
3. 支气管淋巴结压迫症状：
压迫气管分叉 压迫支气管 压迫喉返神经 压迫静脉
4. 肺外表现：主要见于高过敏状态的患儿 5
支气管淋巴结结核 （炎症型）
《儿科学》原发型肺结核
《儿科学》原发型肺结核原发型肺结核一、病理原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85．3％。
原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
考试重点：考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。
这节中应掌握临床表现、化验检查：结核菌素试验、X线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。
二、临床表现症状轻重不一。
轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。
年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。
婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。
婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。
部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。
压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。
体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。
肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。
较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿罗音。
婴儿可伴肝脾大。
部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。
【执业2002】5岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见（2003）A 风湿热B 传染性单核细胞增多症C 类风湿关节炎D 原发性肺结核E 川崎病(风湿热)1．一般表现（一）发热约半数患儿在发病前l～4周有上呼吸道感染史。
常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无～定热型，1～2周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。
2．其他表现精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。
个别病例可发生胸膜炎和肺炎。
小儿结核病总论
【病因与发病机理】
三个环节：传染源 传播途径 易感人群
一、病原体
1.结核病由结核杆菌感染，属于分枝杆菌 属，抗酸染色阳性。
2.结核杆菌的生长缓慢，需4-6周出现菌落 3.结核杆菌的分型 结核杆菌可分为４型。 对人有致病力者主要为人型，其次为牛型。 4.结核杆菌的抵抗力 在室内阴暗潮湿处能存活半年。 结核杆菌在阳光直接照射下２小时死亡。
抑制剂 3）遗传因素，组织相容性抗原（HLA），
有HLA－BW35抗原者比一般人高出7倍
【肺结核病的诊断】
病史 临床症状 体格检查 实验室检查 影象学检查 结核菌素试验 支气管镜 其他:淋巴结、肺或胸膜活检
（一）病史
１结核中毒症状：长期低热、轻咳、盗汗、 乏力、食欲减退、消瘦。
2.结核接触史：家庭成员开放结核，年龄愈 小意义愈大。
CT MRI
（五）其他
[治疗]
一、一般治疗：营养、休息、阳光、空气流 通；避免传染病。
二、抗结核药物治疗： （一）目的：1.杀灭病灶中的结核菌；
2.防止血行播散；
（二）抗结核治疗原则 1.早期 2.适量 3.联合 4.规律 5.全程 6.分段
（三）常用抗结核药
1.杀菌药： （1）全效杀菌药：异烟肼、利福平 （2）半效杀菌药：链霉素 、吡嗪酰胺 2.抑菌药物：乙胺丁醇、乙硫异烟胺
方法：INH每日10mg/kg,疗程6~9个月。
原发性肺结核
为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发性感 染，包括原发综合征和支气管淋巴结核。
病理：
位于右侧肺部肺上叶底部，下叶上部，近 胸膜处。
病变性质为渗出、增殖、坏死。
典型原发灶呈双极病变。
一端原发灶，一端肿大肺内淋巴结，其中 为淋巴管炎
小儿原发型肺结核预防和措施课件
如何进行预防
如何进行预防
健康教育
向家长和儿童普及肺结核的知识，包括传播 途径和预防措施。
提高公众对肺结核的认识，减少恐惧和误解 。
如何进行预防 改善生活环境
保持居住环境的通风和清洁，减少传播风险 。
定期开窗通风，保持室内空气流通。
如何进行预防 定期检测
对高风险儿童进行定期的结核菌素皮肤试验 和影像学检查。
谢谢观看
什么是小儿原发型肺结核 症状
常见症状包括持续咳嗽、低热、乏力、食欲减退 等。
早期识别症状至关重要，以便及时治疗。
什么是小儿原发型肺结核
流行病学
肺结核在儿童中相对少见，但由于免疫系统发育 不完全，儿童感染后更易发展为严重疾病。
尤其是在营养不良或免疫力低下的儿童中，结核 病的风险更高。
谁需要预防
谁需要预防
卡介苗能有效预防严重型结核病，但不能完 全阻止感染。
何时进行预防
何时进行预防
早期接触
在与结核病患者接触后，应立即进行预防措施。
这包括监测症状及及时就医。
何时进行预防
定期体检
儿童应定期进行健康检查，以早期发现肺结核的 迹象。
特别是在流行病高发季节，体检尤为重要。
何时进行预防
疫苗接种时间
接种卡介苗应在出生后尽早进行，通常在新生儿 期。
及早发现潜在感染并进行干预。
预防效果评估
预防效果评估
监测感染率
定期监测儿童肺结核的感染率和发病率。
通过数据分析来评估预防措施的有效性。
预防效果评估
健康反馈
收集家长和医疗机构的反馈，以改善预防策略。
建立健康档案，跟踪儿童健康状况。
预防效果评估
小儿原发型肺结核
小儿原发型肺结核小儿原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85。
3%。
原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成;后者以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。
此两者并为一型，即原发型肺结核。
小儿原发型肺结核的病因(一)发病原因原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。
结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。
而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。
我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。
结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。
湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可杀死。
干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。
痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。
相反在阴暗处可存活数月之久。
痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。
肺部原发病灶多位于胸膜下，在肺上叶底部和下叶的上部，以右侧较多见。
其基本病变为渗出、增殖与坏死。
渗出性改变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为其主要成分。
增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主，上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞是结核性炎症的主要特征，坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出病变中。
结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润。
典型的原发综合征呈"双极"病变，即一端为肿大的肺门淋巴结。
由于小儿机体处于高度过敏状态，病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。
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（2）阴性反应意义
①未感染过结核分枝杆菌； ②结核变态迟发反应前期（初次感染后4-8 周内）；
③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或 受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染 病如麻疹、风疹、百日咳、水痘等；免疫抑 制剂治疗时、免疫缺陷病、重度营养不良、 细胞免疫功能低下者；
④技术误差或结素效价不足，或所用结核 菌素已失效。
三个重要家族成员
• 1、结核杆菌 • 2、卡介苗 • 3、DOTs
•
结核杆菌
结核杆菌是抗酸染色为红色-抗酸杆菌 人型、牛型、鸟型、鼠型
人型结核杆菌和牛型结核杆菌是对人 类致病的最主要的两型结核杆菌。
•
卡介苗
•
• 卡介苗--一种减毒的活性牛型结核杆菌
疫苗 • 1921年法国的两位细菌学家（卡默德 和介兰），他们共同研制成功 • 要求正常出生，体重在2500g以上的 婴儿，出生24小时以后接种卡介苗， 最迟应在1周岁前完成接种，早产儿可 在生后6个月后再接种。
•
DOTs
• DOTs 指：直接监督下服药与短程化
疗
• 这是现代结核病治疗的重大进展，是
WHO治愈结核病患者的重要策略
•
结核的分类、分型（1978年）
原发型肺结核（Ⅰ型）
血行播散型肺结核（ Ⅱ型）
分型
浸润型肺结核（ Ⅲ型）
慢性纤维空洞型肺结核（ Ⅳ型）
结核性胸膜炎（ Ⅴ型）
•
结核的分类、分型（1998年）
传染性的大小
• ‘咳嗽传染’是最主要的传播
方式 • 也有可能通过随地吐痰形成的' 尘埃传染'，是次要的传播方式
结核病的易感易发因素
• 遗传因素 • 研究表明，同卵双胞胎患结
核病时其经过一致性比例远 高于异卵双胞胎者，证明遗 传因素对结核病患者有肯定 的影响。
结核病的易感易发因素
• 年龄 • 我国三次流调结果显示20岁
常见的传播源为家庭成员、密切接 触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺 乳期母亲患开放型肺结核
Transmission
an open active ： • 传染源病人的病情严重性 • 排菌量的多少 • 咳嗽的频度 • 病人居住房子的通风情况 • 接触者的密切程度 • 抵抗力
病理变化
• 结核病是一慢性炎症，具
有增殖、渗出和变性三种 基本病理变化。
纤维化 增殖 吸收 病理改变多样化，X线表现也多样化 空洞瘢痕性愈合 渗出 纤维包裹 （结核球） 钙化 净化空洞 厚壁难闭合空洞
干酪样坏死
液化及空洞 经血肺内播散
经血全身播散 薄壁空洞
播散
经支气管播散
诊断
病史 病原学 结核菌素试验 免疫学、分子生物学 病理 影像学
诊断
• 病原学诊断：结核菌检查（查痰液、
胃液等、脑脊液、胸腔积液）
• 分为涂片、培养 • 是确诊手段
标本收集和储存
收集：即时痰、夜间痰、晨痰 保存：4 ℃保存
全国结核病耐药性监测培训班
55
正确留取痰标本的方法是： • 病人留痰标本前用清水漱口 • 做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管 深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于3 毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物 • 留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结 核病防治所检查 • 在治疗期留痰培养标本肘，应在停药48 小时后留取
WHO提出“结核病控制战 略”即“控制传染源”和 “DOTS”。
定义
结核病(tuberculosis)是由结 核杆菌引起的慢性感染性疾病。 全身各个脏器均可受累，但以肺 结核最常见。
原发性肺结核是儿童最常见的 结核病类型。
结核杆菌特点
• 抗酸杆菌 • 抗酸染色呈红色 • 需氧菌 • 革兰氏阳性菌 • 分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4-6
消 消 灭
巨噬细胞
增强CTL、CD8+ 和NK细胞活性
同时可致宿主细胞和组织破坏。细胞免疫反应不足以杀灭结核菌， 结核杆菌可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。
2、迟发型变态反应
是一种超常免疫反应，由T淋巴细胞介导， 以巨噬细胞为效应细胞。 • 一定条件下，局部聚集抗原量较低时， 反应有利于预防外源性再感染和在局部 消灭结核菌，不使血源播散； • 大多数，迟发变态反应可直接和间接作 用引起细胞坏死和干酪样改变，甚至形 成空洞。
织和痰液，通过细支气管、支 气管、大气管排出体外 • 含有大量结核菌的痰液，通过 咳嗽、打喷嚏、大声说话等方 式经鼻腔和口腔喷出体外形成 飞沫
结核菌是如何传播的
• 如果空气不流通，含菌的飞沫
被健康人吸入肺泡，就可能引 起感染 • 结核的主要传播途径为呼吸道， 小儿吸入带结核菌的飞沫或尘 埃后即可引起感染，经消化道、 皮肤和胎盘少见。
结核 麻疹 水痘 百日咳
病史
结核过敏表现
结节性红斑 疱疹性结膜炎
儿童临床特点
• 症状：儿童患者主要表现为低热和结
核中毒症状，呼吸系统症状多不明显。 如出现剧烈咳嗽、多痰、咯血或呼吸 困难等，多为病情已经严重的表现。
变不成比例，在病灶范围广泛或有空 洞时，可有相应体征。
• 体检：肺部体征多不明显，与肺内病
以下患病率随年龄快速增长， 以后为平缓增长至70岁达高 峰，再后又下降。
结核病的易感易发因素
• 性别 • 20岁前患病率女性高于男性，
其后男性高于女性，显示年龄性 别都对结核病发病、患病有肯定 的影响
结核病的易感易发因素
• 药物 • 皮质激素类、免疫抑制剂常
造成隐性结核
结核病的易感易发因素
• 疾病 • 糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除
周才出现菌落，其分裂繁殖周期约1822小时
• 抵抗力：较强，在室内阴暗潮湿处能
活半年；在阳光直接照射下2小时死亡； 紫外线照射10-20分钟死亡；煮沸1分 钟死亡；70%酒精接触2分钟死亡。
发病机制
发病机制
抗酸杆菌
进入体内（胞内寄生）
致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4～8周） 释放细胞因子 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌
下降也易患结核病 • 流动人口、难民、移民 • 恶劣的社会环境因素
全球结核病现状
•
不容乐观
我国的结核病疫情
• 流行趋势及特点存在五多一高 • 结核菌感染人数多：全国已有4
亿人感染了结核菌，其中10％ 的人将发生结核病 • 现患肺结核病人多：全国有500 万肺结核病人，占全球病人总数 的1／4，其中传染性肺结核病 人200万
发病机制
免疫反应
（以灭菌为中心的保护性免疫反应）
变态反应
（以组织坏死为特征的迟发性变态反应）
同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现
1、细胞介导的免疫反应
吞噬和消化结核菌→TH→IL-12→CD4+→TH1→ 分泌和释放IFN-γ 促进单核细胞聚集、激 活、增殖和分化→大量 反应产物、释放氧化酶 及其他杀菌素 消灭结核菌
诊断
病史
结核中毒症状 结核接触史 卡介苗接种史 既往史 结核过敏表现
病史
低热 轻咳 盗汗 乏力 食欲减退 消瘦 婴幼儿常常生长发育迟缓
结核中毒症状
病史
结核接触史
尤其与活动性开放性肺结核病人的 密切接触。年龄越小，意义越大。
病史
卡介苗接种史
询问卡介苗接种史 检查有无卡痕（左侧上臂）
病史
既往病史
我国的结核病疫情
• 结核病死亡人数多：因结核病每
年死亡人数约有15万，结核病 已成为青年人死亡的头号杀手
• 耐药结核病人多：我国的结核病
耐药情况十分突出，耐药率高达 46％，被世界卫生组织列入特 别引起警示的国家和地区之一
我国的结核病疫情
• 农村结核病人多：结核病是一个
贫困病，越贫困病人越多，结核 病人80％在农村 • 传染性肺结核病疫情居高不下： 10年来，传染性肺结核患病率 无明显改变。因此，卫生部将结 核病列为全国重点控制的重大疾 病之一
结核性肉芽肿
结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增 生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。
诊断
• 胸部X线检查：应拍正、侧位片。检出
结核病的范围、性质、类型、活动、 进展情况。亦可观察治疗效果。
• 胸部CT：有利于发现隐蔽区病灶及钙
化的淋巴结。尤其是高分辨CT。可显 示2周内的粟粒性肺结核，4mm以上 的肺门纵膈淋巴结。
原发性肺结核（Ⅰ型） 血行播散型肺结核（ Ⅱ型）
分型
继发性肺结核（ Ⅲ型）
结核性胸膜炎（ Ⅳ型） 其它肺外结核（ Ⅴ型）
结核菌是如何传播的
• 只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺
结核病人才具有传染性，是结 核病的传染源
• 在肺结核病变中或空洞中，存
在大量繁殖的结核菌
结核菌是如何传播的
• 这些结核菌随着被破坏的肺组
结核病
Tuberculosis
陈娴
March 24
World TB Day
世界结核病日
• 1882年3月24日，世界著名微生物学家罗
伯特.科霍在德国柏林宣布结核杆菌是导致 结核病的病原菌
• 1982年，在100周年纪念日上，非洲马里
共和国防痨协会提议设立世界防治结核病
日
• 2017年--第22个世界防治结核病日
结核菌素试验
• 1、注射后48-72小时测量 • 2、以硬结大小作为判断反应的标准 • 3、硬结平均直径（横径+纵径）/2 • 4、反应大小以mm记录
结核菌素试验结果判断
硬结直径(mm) 结果判断
＜5
5~ 10~ 20~ 局灶坏死或水疱
( - )阴性
(+)阳性 (++)中度阳性 (+++)强阳性 (++++)极强阳性
酸染色（MTB）鉴定结果为MTB复合 菌群