Chapter26治疗心力衰竭的药物

Chapter26治疗心力衰竭的药物
Chapter 26 治疗心力衰竭的药物
CHF （充血性心力衰竭）时神经内分泌变化：1．交感神经系统激活
收缩血管，增加后负荷、心肌肥厚、坏死、心律失常
2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活收缩血管、水钠储留、心室重构
3．加压素增多收缩血管
4．血液及心肌组织中内皮素增多收缩血管，正性肌力，心室重构 5．心房利尿肽、脑利尿肽增多舒张血管、利尿 CHF （充血性心力衰竭）时心肌β1受体变化： 1．β1 受体下调（数目减少）2．对β1 受体激动药反应性下降
【分类】 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
（1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等（2）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：氯沙坦（3）醛固酮拮抗药：螺内酯2、利尿药（氢氯噻嗪、呋塞米）
3、β受体阻断药（美托洛尔、卡维地洛）
4、强心苷类药（地高辛等）
5、扩血管药（硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪）
6、非苷类正性肌力药（米力农、维司力农等）
◆肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
【药理作用及机制】
1、舒张血管，降低外周阻力，降低心脏后负荷
2、减少醛固酮生成，减轻水钠潴留，降低心脏前负荷
3、抑制心肌及血管重构，防止心肌肥厚
4、对血流动力学影响：降低心脏前、后负荷，增加肾血流量，提高运动耐力
5、降低交感神经活性：减少交感神经释放递质NE （去甲肾上腺素）；阻止Ang Ⅱ作用于
中枢AT 1受体【临床应用】
ACEI 对各阶段心力衰竭者均有益，现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床。

【药理作用】
直接阻断Ang Ⅱ与其受体结合，并可拮抗Ang Ⅱ的促生长作用，预防及逆转心血管重构。

对CHF 的作用类似ACEI ，不良反应少。

↑④血管肥厚、重构③图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节RAA ：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA ：儿茶酚胺；①正性肌力药；②
减后负荷药；③减前负荷药；④抗RAA 系统的药；⑤利尿药；⑥改善
心血管病理重构的药物；⑦β受体阻断药；⑧改善舒张功能的药物
单用较弱，与ACEI合用可同时降低Ang Ⅱ和醛固酮水平，效果好。

【药理作用】
1、减少钠水潴留，降低前负荷；
2、抑制醛固酮促生长作用，抑制心肌重构，防止心室肥厚时心肌纤维化，减少患者病死率；
3、降低室性心律失常的发生率。

◆利尿药
治疗心衰的一线药物，广泛用于各种心力衰竭治疗。

【药理作用及机制】
1、促进水、钠排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；
2、降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿，对CHF伴水肿或
明显淤血者尤为适用。

【临床应用】
轻度CHF：单用噻嗪类
中重度CHF：袢利尿药或噻嗪类与保钾利尿药合用
严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿：静脉注射呋塞米
单用噻嗪类治疗不佳者：袢利尿药或噻嗪类与保钾利尿药合用
【不良反应】
1、大剂量使用可导致有效循环血量↓→心输出量↓→反射性交感神经兴奋→肾血流量↓，加重灌流不足，肝肾功能衰竭→加重心衰；
2、水电解质平衡紊乱，尤其低血钾，可诱发心律失常，与强心苷合用更易发生，故需补充钾盐或与保钾利尿药合用。

◆β受体阻断药
长期使用可改善CHF症状，降低死亡率，是治疗慢性心力衰竭的常规用药。

【药理作用及机制】
1、拮抗交感活性
2、抗心律失常与心肌缺血作用（前者是降低CHF病死率和猝死的重要机制）
3、对心功能和血流动力学的影响（双向）
※拮抗交感活性：阻断心脏β受体，对抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用；
改善心肌重构，减少肾素释放，抑制RAAS，防止Ang Ⅱ对心脏的损害
上调β受体数量，改善β受体对儿茶酚胺的敏感性（↓）
※对心功能和血流动力学的影响：
初期：血压↓，心率↓，心输出量↓，充盈压↑，心功能恶化
长期：纠正血流动力学变化，心功能改善
【临床应用】
主要用于扩张型心肌病（心脏扩大、心力衰竭、心律失常为主要表现）
【注意事项】
因早期使用的副作用，须正确选择用药适应证；宜从小剂量开始；并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。

【禁忌症】
严重心动过缓、房室传导阻滞、左室功能不全、低血压、哮喘慎用或禁用。

一类具有强心作用的苷类化合物。

【代表药物】地高辛、洋地黄毒苷等，临床常用地高辛【体内过程】
短效类：毒毛花苷K ，静脉给药起效快，原形肾排泄
中效类：地高辛，口服，生物利用度差别大，多以原形肾排泄长效类：洋地黄毒苷，口服吸收好，肝代谢，肾排出【药理作用】对心脏
1、正性肌力作用
2、减慢心率作用（负性频率作用）
3、对传导组织和心肌电生理特性的影响
※正性肌力：强心苷对心肌有高度选择性，显著加强心肌收缩力，增加心输出量，有以下特点：①加快心肌纤维缩短速度，相对延长舒张期
②加强衰竭心肌收缩力，增加心输出量，而不增加甚至减少心肌耗氧量
※ 负性频率：对心率加快及伴有房颤的心功能不全者可显著减慢心率。

因心搏出量↑，反
射性兴奋迷走神经，抑制窦房结，心率↓；也可因增加心肌对迷走神经敏感性所致（故强心苷过量致心动过缓、传导阻滞可用阿托品对抗）※ 对传导组织和心肌电生理特性的影响：
对神经和内分泌系统
1、降低CHF 患者的肾素活性，进而减少Ang Ⅱ及醛固酮含量，拮抗RAAS 过度激活；
2、中毒剂量可兴奋催吐化学感受区致呕吐；兴奋交感中枢致快速型心律失常。

利尿作用
改善心功能，增加肾血流量和肾小球滤过功能；直接抑制肾小管钠-钾-ATP 酶，促进水钠排出。

对血管作用
可收缩血管平滑肌，但因用药后交感神经系统活性↓作用>直接收缩血管，故血压基本不变
治疗量：降低窦房结自律性，减慢房室结传导，加快心房传
导，缩短不应期。

大剂量:致快速型心律失常（室性早搏等）
表26-1 强心苷对心肌电生理特性的影响
↓（兴奋迷走N ，K+外流增加）↓（兴奋迷走N ，K+外流增加）有效不应期
↓↓(兴奋迷走N ，
抑制0期钙通道，去极化速度减慢)↑（兴奋迷走N ，K+外流增加，RP 增大)
传导性↑(高浓度抑钠泵，C 膜去极化，
最大舒张电位减少)
↓（兴奋迷走N ，K+外
流增加，钙内流减少）
自律性浦肯野纤维
房室结心房窦房结电生理特性强心苷→→反射性兴奋迷走N →开放钾通道，抑制钙通道
1、治疗心力衰竭
2、治疗某些心律失常
※治疗心衰：主要用于收缩性心力衰竭者，对有房颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳，扩张型心肌病、舒张性心衰、心肌肥厚不应选用强心苷。

※治疗心律失常：
①房颤：兴奋迷走神经或对房室结直接作用，减慢房室传导，减慢心室率，增加心排
血量；
②房扑：治疗房扑常用药物；缩短心房有效不应期，使扑动变为颤动，再发挥治疗房
颤的作用；
③阵发性室上性心动过速：增强迷走神经功能，降低心房兴奋性。

【不良反应及防治】
强心苷因安全范围小（治疗量接近中毒量60%）、排泄缓慢，易于蓄积中毒
1、心脏反应（最严重的不良反应）
2、胃肠道反应
3、中枢神经系统反应
※心脏反应：
（1）快速型心律失常：（室性早搏最多见）由于心肌钠-钾-A TP 酶受抑及强心苷引起滞后除极所致；（2）房室传导阻滞：迷走神经兴奋性提高；心肌钠-钾-ATP酶受抑，Em↓，除极速率↓；（3）窦性心动过缓：抑制窦房结、降低其自律性所致，一般作为停药指征之一。

治疗：
快速型心律失常
氯化钾：与强心苷竞争心肌钠-钾-ATP酶，但不可置换已结合的强心苷，故要防治低钾；（并发传导阻滞的强心苷中毒禁用）苯妥英钠：治疗严重心律失常，可与强心苷竞争心肌钠-钾-A TP 酶，恢复酶活性，有解毒效应；利多卡英：治疗室性心动过速和心室纤颤；
严重的地高辛中毒。

M受体阻断药阿托品：治疗心动过缓和房室传导阻滞等缓慢型心律失常；
※胃肠道反应：最常见，厌食、恶心、呕吐、腹泻等，剧烈呕吐可致失钾，加重中毒。

※中枢神经系统反应：眩晕、头痛、失眠、疲倦、谵妄等及视觉障碍，视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药指征。

【禁忌症】
急死肥鱼不能吃，二狭二阻新假日。

◆扩血管药
【药理作用及机制】
迅速降低心脏的前、后负荷，改善急性心力衰竭症状。

其机制为：
①扩张静脉，回心血量↓，使心脏前负荷↓，同时缓解肺部淤血症状；
②扩张小动脉，外周阻力↓，使心脏后负荷↓，心排出量↑，缓解组织缺血症状。

【代表药物】
硝酸酯类：主要扩张静脉和冠脉，尤其适合肺循环淤血的左心衰（硝酸甘油，硝酸异山梨酯）肼屈嗪：主要扩张小动脉
硝普钠：扩张小动脉和小静脉
哌唑嗪：扩张动脉和静脉（选择性α1受体阻断药）
◆非苷类正性肌力药
包括β受体激动药和磷酸二酯酶抑制药等，因可增加CHF病死率，故不宜做常规治疗用药。

儿茶酚胺类
多巴胺、多巴胺酚丁醇等
磷酸二酯酶抑制药
抑制磷酸二酯酶，提高心肌细胞cAMP含量，增加细胞内钙浓度，致正性肌力和血管舒张。