内源性凝血系统
内源性和外源性凝血途径的分享
2、凝血酶原激活物的形成
因子Χ激活后，又与因子Ⅴ、PF3和Ca2+形成凝血酶原酶 复合物，激活凝血酶原（因子Ⅱ）生成凝血酶（Ⅱa）。
Χa在凝血酶原酶复合物中的PF3也是提供磷脂表面，因子 Χa和凝血酶原（因子Ⅱ）通过Ca2+而同时连接于磷脂表面， Χa催化凝血酶原进行有限水解，成为凝血酶（Ⅱa）。因子Ⅴ 也是辅助因子，它本身不是蛋白酶，不能催化凝血酶原的有限 水解，但可使Χa的作用增快几十倍。因子Χ与凝血酶原的激活 ，都是在PF3提供的磷脂表面上进行的，可以将这两个步骤总 称为磷脂表面阶段。在这一阶段中，因子Ⅱ（凝血酶原）、因 子Ⅶ、因子Ⅸ和因子Χ，都必须通过Ca2+连接于磷脂表面。因 此，在这些因子的分子上必须有能与Ca2+结合的部位。
3、纤维蛋白的形成
在凝血酶的作用下，溶于血浆中的纤维蛋白原转变为纤维 蛋白单体；同时，凝血酶激活ⅩⅢ为ⅩⅢa，使纤维蛋白单体 相互连接形成不溶于水的纤维蛋白多聚体，并彼此交织成网， 将血细胞网罗在内，形成血凝块，完成血凝过程。
血液凝固是一系列酶促生化反应过程，多处存在正反馈作 用，一旦启动就会迅速连续进行，以保证在较短时间内出现凝 血止血效应。
可分为：凝血酶原激活物的形成；凝血酶形成；纤维蛋白 形成三个基本步骤。
其实也就是因子Ⅹ激活成Ⅹa；因子Ⅱ（凝血酶原）激活 成Ⅱa（凝血酶）；因子Ⅰ（纤维蛋白原）转变成Ⅰa（纤维蛋 白）。
传统观点把凝血过程分为内源性包括凝血共同途径。
这两条途径的主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不 同，结果形成两条不同的因子Ⅹ激活通路。近年来研究发现， 这两条凝血途径并非完全独立，而是相互密切联系的。
前激肽释放酶（prekallikrein,Pre-K）、激肽释放酶（kallikrein,Ka）、高分子激肽原 （high molecular weight kininogen, HMWK）、血小板磷脂（PL或PF3）。
内源性凝血
内源性凝血(1) 若凝血过程由于血管内膜损伤，因子Ⅻ被激活所启动，参与凝血的因子全部在血浆中者，称内源性凝血。
(2) 凝血步骤:①内源性凝血从因子Ⅻ的激活开始。
当血管内膜损伤，因子Ⅻ与内膜下组织，特别是胶原纤维接触时，便被激活为因子Ⅻa。
②由于形成的因子Ⅻa可激活前激肽释放酶使之成为激肽释放酶，激肽释放酶反过来又能激活因子Ⅻ，这一正反馈作用可使因子Ⅻa大量生成。
③因子Ⅻa生成后，转而催化因子Ⅺ变为因子Ⅺa。
形成的因子Ⅺa在因子Ⅳ参与下，激活因子Ⅸ生成因子Ⅸa。
④在因子Ⅳ和PF3共同存在的条件下，因子Ⅸa与血浆中的因于Ⅷ结合，形成“因子Ⅷ复合物”。
此复合物能激活因子Ⅹ，使之成为因子Ⅹa。
⑤PF3可能是血小板膜上的磷脂，其作用主要是提供一个磷脂吸附表面，因子Ⅸa和因子Ⅹ分别通过因子Ⅳ同时连接于此磷脂表面上。
这样，因子Ⅸa即可使因子Ⅹ发生有限水解而激活为因子Ⅹa。
⑥因子Ⅷ本身不是蛋白酶，不能激活因子Ⅹ，但它能使该反应过程加速几百倍。
因此，因子Ⅷ是一种十分重要的辅助因子，缺乏时将会发生血友病，此时血凝过程缓慢，甚至微小创伤也会引起出血不止。
⑦因子Ⅹa是凝血酶原激活物的重要成分，它在因子Ⅳ和PF3共同存在的条件下，与因子Ⅴ结合，形成另一复合物，此复合物即为凝血酶原激活物。
因子Ⅴ也是辅助因子，虽不能趋化凝血酶原变为凝血酶，但可使因子Ⅹa的作用增快几十倍。
凝血酶原激活物形成后便能激活因子Ⅱ变为因子Ⅱa，进而使因子Ⅰ变为纤维蛋白。
(3) 值得注意的是当凝血酶一旦形成，便能立即通过正反馈作用，使因子Ⅷ、因子Ⅴ充分发挥辅助因子作用，从而明显加速凝血过程。
外源性凝血(1) 如凝血由于组织损伤释放因子Ⅲ启动才形成凝血酶原激活物者，称外源性凝血。
(2) 凝血步骤:①外源性凝血由组织损伤释放因子Ⅲ而开始。
因子Ⅲ和因子Ⅶ组成复合物，在Ca2+存在的条件下，激活因子Ⅹ成为因子Ⅹa。
②因子Ⅲ是一种磷脂蛋白质，广泛存在于血管外组织中，尤以脑、肺和胎盘组织特别丰富。
内源性凝血途径的顺序
内源性凝血途径的顺序
内源性凝血途径是一个非常复杂的生化过程，它由三种不同的步骤组成：血小
板凝聚、凝血因子的合成和凝血因子的活化。
血小板凝聚是这一系列的第一步，血小板能够向持久性凝血因子的M（血小板因子3）今夕聚集，形成某种形式的凝块。
接着，凝血因子VI和凝血因子VIII将参与M凝块的形成，从而催化金属离子和有机酸的酶促反应，此反应形成紧密相关的血栓。
最后，凝血因子X活化，X并促进
血小板活化，凝血因子X与蛋白质原料反应形成凝血因子IX和凝血因子XI，最终
促进血小板之间的结合，形成最终的血栓。
因此，内源性凝血的步骤顺序是：血小板凝聚》凝血因子VI与VIII的合成》
凝血因子X的活化。
在血小板凝聚的过程中，持久性凝血因子M向凝血因子VI和
凝血因子VIII聚集，从而催化金属离子和有机酸的酶促反应，从而形成紧密相关
的血栓。
之后，凝血因子X将参与凝血因子IX和凝血因子XI的合成，促进血小板的活化，最终促进血小板之间的结合，形成最终的血栓。
综上所述，内源性凝血途径的顺序依次为：血小板凝聚、凝血因子VI和VIII
的合成、凝血因子X的活化。
步骤之间的关联是不可缺少的，可以保证裂隙凝血反应能够顺利进行，以保护血液循环系统的完整性和动力学平衡。
肺栓塞凝血指标
肺栓塞凝血指标
肺栓塞（Pulmonary Embolism）是指由于血管内形成的血栓或其他物质（如脂肪、气泡等）阻塞肺动脉或其分支引起的疾病。
凝血指标可以用来评估肺栓塞的风险和诊断。
以下是一些常用的凝血指标与肺栓塞相关的信息：
1. D-二聚体（D-dimer）：D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，其水平在体内发生凝血时会明显升高。
在肺栓塞的情况下，血栓形成和纤溶活性增加会导致D-二聚体水平升高。
因此，D-二聚体常用于肺栓塞的筛查和排除诊断。
2. 凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）：PT和INR是评估外源性凝血系统（凝血因子II、VII、X）功能的指标。
在肺栓塞中，凝血系统的活性可能会受到影响，导致PT和INR的延长。
3. 部分凝血活酶时间（aPTT）：aPTT是评估内源性凝血系统（凝血因子VIII、IX、XI、XII）功能的指标。
在肺栓塞中，内源性凝血途径可能会受到影响，导致aPTT的延长。
虽然这些凝血指标可以提供一定的肺栓塞诊断和评估信息，但单独使用这些指标并不足以确定肺栓塞的存在。
临床医生通常会综合考虑患者的症状、体征、影像学检查结果以及其他实验室指标等来进行综合评估和诊断。
如果您怀疑自己患有肺栓塞，请及时咨询医生进行进一步的评估和诊断。
血液造血系统用药
〔不良反应〕 不良反应〕
1.自发性出血 老年妇女、肾衰者易发生； 严重 自发性出血 老年妇女、肾衰者易发生； 出血的特效解救药：鱼精蛋白。 出血的特效解救药：鱼精蛋白。 特效解救药 2.长期应用可导致骨质疏松，短期脱发， 偶有过 长期应用可导致骨质疏松，短期脱发， 长期应用可导致骨质疏松 敏。 3.禁用于出血素质、肝肾功能低下、高血 压者。 禁用于出血素质、肝肾功能低下、 压者。 禁用于出血素质
低分子量肝素 LMWH
(low-molecular-weight heparins)
分子量5-6ku。 。 分子量
作用特性：选择性对抗凝血因子Ⅹa活性，对其他因子 活性， 作用特性：选择性对抗凝血因子Ⅹ 活性 影响小。与肝素比较，优点： 影响小。 肝素比较，优点： 比较 1)抗血栓作用比较强，而抗凝血作用比较弱。因为分 抗血栓作用比较强，而抗凝血作用比较弱。 抗血栓作用比较强 子量在5ku以下的肝素，每个分子只含有 以下的肝素，每个分子只含有16-20个单 子量在 以下的肝素 个单 糖，这个长度不足以与凝血酶结合，只能抑制因子 这个长度不足以与凝血酶结合， Xa，但仍然有与 但仍然有与AT Ⅲ结合所必须的五糖序列。 结合所必须的五糖序列。
肝素通过AT肝素通过AT-Ⅲ灭 AT 活因子Ⅱ 活因子Ⅱa、Ⅸa Ⅹa 时，必须同时与AT-Ⅲ 必须同时与ATAT 及因子结合； 及因子结合；
低分子量肝素灭活 Ⅹa时，只需与AT-Ⅲ结 Ⅹa时 只需与ATAT 合即可。 合即可。
2.降血脂作用 释放脂蛋白酶到血液中，分 降血脂作用 释放脂蛋白酶到血液中， 解甘油三酯，加速乳靡微粒和VLDL分解， 分解， 解甘油三酯，加速乳靡微粒和 分解 提高HDL。 。 提高 3.抗炎作用 、抗血小板聚集和释放、降低 抗炎作用 抗血小板聚集和释放、 血液黏度及促纤溶作用。 血液黏度及促纤溶作用。
病理生理DIC汇总.
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概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化----临床表现
DIC的诱发因素
一、单核吞噬系统功能障碍
吞噬功能被“封闭” ——全身性Shwartzman反应 （generalized Shwartzman reaction， GSR）
血液凝固性先升高 ----表现为微血栓形成 再转变为血液凝固性降低 ----表现为出血
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概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化----临床表现
DIC的病因
1. 病原微生物及毒素 2. 胶原性疾病：类风湿性关节炎、SLE、硬皮病 3. 休克 4. 广泛组织损伤：大手术、大面积烧伤、挤压综合症 5. 产科并发症：胎盘早剥、死胎滞留、羊水栓塞 6. 恶性肿瘤组织坏死、急性早幼粒 7. 红细胞破坏：异型输血、恶性疟疾 8. 异物颗粒：羊水、转移的癌细胞、脂肪颗粒 9. 急性胰腺炎、蛇毒 10.急性心肌梗塞、急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎
休克、高脂血症、α受体兴奋剂
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概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化----临床表现
典型DIC的3个时期
高凝期 凝血 纤溶 系统 消耗性低凝期 继发性纤溶期
凝血>抗凝 凝血酶 微血栓形成 高
凝血时间 ptl粘附性 肝素抗凝为主
纤溶活性渐 凝血因子和ptl消耗 低
弥散性血管内凝血
DIC
disseminated intravascular coagulation
典型病例
患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个 多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身 体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65 kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~ 150）， RBC2.71012/L（3.5~5.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小 板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L （2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝 试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC ++。4h后 复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。
内源性和外源性凝血途径
内源性和外源性凝血途径
凝血是机体产生的一种复杂生理过程，在止血和维持血液循环方面起着至关重要的作用。
凝血过程涉及到多种因子的相互作用，其中包括凝血因子、栓子形成和纤溶酶等。
凝血过程可分为内源性和外源性凝血途径。
内源性凝血途径，也称为凝血酶生成途径，是机体对血管内部损伤的一种生理反应。
损伤会导致血管内皮细胞和血小板的破坏，从而释放出凝血因子，启动凝血途径。
内源性凝血途径分为三个不同的阶段：
第一阶段，是凝血因子XII（也称为Hageman因子）被激活。
这种激活过程由于接触到负电荷的物质（如玻璃管、胶原蛋白等）而触发。
第二阶段，是凝血因子XI被激活。
它的激活过程是由凝血因子XIIa反馈激活引发的。
第一阶段，组织因子（TF）被释放。
TF是一种膜表达的蛋白质，广泛存在于血管外皮细胞、平滑肌细胞和其他多种细胞类型中。
第二阶段，TF结合凝血因子VII，形成TF/VIIa复合物。
这个复合物进一步启动凝血酶的形成。
第三阶段，凝血酶形成。
凝血酶由凝血因子Xa和细胞膜结合因子VIIIa或IXa形成。
这些途径通常是同时进行的，彼此相互促进。
内源性凝血途径主要在血液凝固中起作用，而外源性凝血途径则主要在组织修复的过程中起作用。
两条途径之间的协调和平衡对于避免和处理血管内损伤非常重要。
弥散性血管内凝血DIC
3) 血小板悬液，当血小板计数低于 20× 109 /L, 使血小板计数不小于20× 109 /L；若有出血症状者，应达 50× 109 /L以上； 4）纤维蛋白原 首剂可用2－4克，静脉滴注，24 小时内可给8－12克，应使血浆纤维蛋白原升至1g/L以上；（商品名：法布莱士） 5）冷沉淀，主要具有丰富旳纤维蛋白原和不稳定旳V、VIII因子； 6）凝血酶原复合物 （在严重肝病合并DIC时使用。
DIC出血（腹主动脉瘤术后）
DIC诊疗原则
存在易引起DIC旳基础疾病； 2 有下列两项以上旳临床体现： 1）多发性出血倾向，2）不易用原发病解释旳循环衰竭或休克，3）多发性微血管栓塞旳症状，4）抗凝治疗有效。
试验室检验指标:(下列3项以上异常） 1) 血小板<100× 109 /L(肝病及白血病<50× 109 /L）， 2）血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降,(恶性肿瘤<1.8g/L,肝病<1.0g/L), 3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L,或D-二聚体升高或阳性; PT缩短或延长3秒以上,APTT缩短或延长10秒以上。 周围血破碎红细胞＞2％。
有关肝素与低分子肝素
1）肝素钠（Heparin Sodium）经过激活抗凝血酶III（ATIII）而发挥抗凝血作用，成人首剂5000单位,30-60分钟滴完，需要可每4－6小时反复，25000单位/Dmax，应监测凝血时间及部分凝血酶原时间；肝素检测常用APTT治疗使其延长60－100％为最佳剂量，CT不宜超出30min，肝素过量可用鱼精蛋白中和，1mg中和100U肝素； 低分子肝素钠 （ low Molecular Weight Heparin Sodium）分子质量在4000－8000，具抗栓作用强，出血危险小，不需要试验检测旳优点，临床推荐逐渐取代肝素钠。 －第17界血栓及止血会议（华盛顿）。
DIC医学
（三）血细胞被大量破坏，血 小板被激活
1.红细胞大量破坏：
RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）→促 进血小板粘附聚集 RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 等→促发凝血反应 RBC大量损伤的原 因：异型输血，各种 原因的溶血。
2.白细胞破坏 目前认为中性粒C，单核C，急性早幼粒C白 血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质，它们就 是组织因子。 如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF
继发性纤溶 亢进期
纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生,FDP形 成
出血明显
急性DIC，高凝期不容易发现； 消耗性低凝期和继发性纤溶 亢进期可以部分交叉。
分型
急性型 发病急,促凝>代偿,以休克和出血 为主见于严重感染、严重创伤等 亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿 慢性型 起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期
(microangiopathic hemolytic anemia)
DIC
外周血出现裂体细胞
1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞
挂在其上血流冲击破裂
2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外
组织破裂
3.红细胞自身因素如变形性降低等
RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）
(四) 其它促凝物质入血
胰蛋白酶 蛇毒
(+)
斑蝰蛇毒
凝血酶 (+) (+)
V因子 凝血酶
锯磷蝰蛇毒
羊水、细菌、病毒进入血液
直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展
第二节 影响DIC发 生、发展的因素
DIC的影响因素
单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍
aptt名词解释医学
aptt名词解释医学
APTT(activated partial thromboplastin time) 是一种检验医学术语，它指的是在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂，观察血浆凝固所需要的时间。
APTT 是测定内源性凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。
它的正常范围是 31-43 秒，超过正常对照 10 秒以上有临床意义。
APTT 延长常见于各种凝血因子缺乏性的疾病，同时病人往往会有明显出血的倾向和症状，例如维生素K 缺乏症、纤维蛋白原缺乏症以及弥散性血管内凝血和应用肝素的患者。
APTT 缩短表示血液处于高凝的状态，常见于血栓性疾病，如脑血栓、冠心病等等。
因此，如果体检报告上显示 APTT 异常，建议尽快咨询医生，以便确诊和接受治疗。
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内源性凝血系统
HMWK
Ka
ⅫⅫa
HMWK
Ⅺ
TPL ⅨⅨⅦaⅦ
Ca2+Ca2+
PL PL
ⅧTPL
X Xa
Ca2+
PL
Ⅷ
ⅡⅡa
纤维蛋白原纤维蛋白ⅹⅢⅹⅢa
外源激活途径内激活途径
PK Ⅻa α2抗纤溶酶（α2AP ）
CK.SK
KK
纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶—抗纤
（PLG ） (PL) 溶酶复合物
（PAP ）
PAI
t-PA
u-PA 裂解纤维 分解因子 裂解纤维 蛋白原（Ⅴ、Ⅱ、Ⅸ、Ⅷ等）蛋白
+
微血管中血栓形成和栓塞表现 出血倾向的表现 皮肤：局灶性出血 皮肤：出血点、瘀斑、静脉穿刺处 肾：少尿、肾皮质坏死 肾：血尿
肺：急性呼吸窘迫综合征 粘膜：鼻出血，牙龈出血 胃肠：大面积出血 胃肠：急性溃疡
神经系统：多灶性病变，谵妄，昏迷 神经系统：脑内出血
凝血的激活
多器官微循环中微血栓的堵塞
凝血栓形成 微循环
中的纤维微循环中 的FDP 血小板和凝血 因子的消耗。