2020年(企业诊断)桥小脑角区占位性病变诊断与鉴别
桥小脑角区短T1信号实性占位病变--听神经瘤合并出血
病史：患者，女，45岁，因1年前无明显诱因出现左耳听力下降，较右耳听力差，3天前突发头痛、恶心、呕吐入院。
如图1-7（图1为CT轴位，2为T2WI轴位，3为FLAIR轴位，4为T1WI 轴位，5为T2WI矢状位，6为DWI，7为ADC）图1图2图3图4图5图6图7基础解剖影像:图8图9图8-9为所示病例同层面轴位及矢状位正常T2WI图片，黄色箭头所示为正常耳蜗长T2信号，棕色箭头所示为正常听神经稍长T2信号，MRI 图像中骨质因不含自由水呈低信号，无法显示内听道骨质结构，蓝色箭头所示为桥小脑角池长T2信号，其内无异常信号影，其内线形低信号为听神经及小血管流空信号影。
图1图1所示为桥小脑角区CT轴位，可见左侧桥小脑角区混杂密度影（黄色箭头），以高密度为主，边缘见少许水肿低密度影（蓝色箭头）。
图2图3图4图5图6图7图2-7所示见左侧桥小脑角区内听道增宽（棕色箭头），可见团块样混杂信号影（黄色箭头）与之相通，等T1等T2信号为主，FLAIR呈等及高信号（绿色箭头）；边缘见短T1、稍长T2及长T2信号条状信号影，FLAIR呈高信号，DWI高信号及ADC稍高信号（白色箭头）；周围见少许长T1长T2信号，FLAIR呈高信号（蓝色箭头）。
影像描述：左侧桥小脑角区见类圆形混杂信号占位，与左侧增粗听神经相连续，等T1等T2信号为主，FLAIR呈等及高信号；边缘见短T1、稍长T2及长T2信号条状信号影，FLAIR呈高信号，DWI高信号及ADC 稍高信号；周围见少许长T1长T2信号，FLAIR呈高信号。
影像诊断：左侧桥小脑角区占位病变，考虑听神经瘤合并出血。
短T1信号病：T1WI呈高信号，需要考虑亚急性出血、脂肪、黑色素、高蛋白物质、钙化、矿物质。
主要鉴别点如下：黑色素具有特征性T1WI高信号，T2WI低信号，本例不符；脂肪压脂信号明显减低，本例不符；高蛋白物质DWI弥散明显受限，一般呈囊性存在，本例不符；钙化、矿物质T1高信号沉积，多有特定部位如基底节等，本例不符；亚急性出血分为早期和晚期，T1WI高信号，T2WI分别为低信号和高信号，本例部分信号符合，白色箭头考虑亚急性出血。
桥小脑角区占位性病变影像诊断
桥小脑角区 cerebello pontine angle area
CPA：系指脑桥、延髓与其背方小脑相交地带。 这一区域实际上是一锥形立体三角，它在后颅窝的前外
侧；由前内侧的脑桥外缘、外后方的岩骨内缘及后下方 的小脑半球外侧构成一个锥形窄小的空间；此区的重要 性在于集中了听神经、面神经、三叉神经及岩静脉、小 脑前下动脉等 。
Ⅴ.三叉神经
1.为最粗的颅神经,混合性神经, 有感觉根和运动根。
2.经桥小脑角池上份,行向前外 侧进入Meckel腔,在腔内感觉根 与三叉神经节相连,运动根经过 节下面进入下颌神经。
3.分支：眼支，上颌支，下颌支。
Ⅶ.面神经
• 面神经由较大的运动根和较 小的中间神经组成，自桥延 交界处外侧出脑后入内听道， 入面神经管，再由茎乳孔出 颅。
神经鞘瘤：沿神经束生长，相应神经可增粗并强化， 肿块可囊变、出血，增强明显不均匀强化。
脑膜瘤：脑膜尾征。 表皮样囊肿：DWI高信号，无强化。 蛛网膜囊肿：脑脊液信号，无强化。
谢谢
• 混合神经，运动支支配额肌、 眼轮匝肌、面颊肌、口轮匝 肌等表情肌。
• 感觉支支配舌前2/3味觉。
Ⅷ.听神经（Vestibulocochlear nerve）
• 由蜗神经和前庭神经组成。 • 在内听道内，蜗神经位于前下方，前庭神经
位于后方，分为前庭上和前庭下神经。
①
②
③
蜗神经
前庭神经
面神经
后组颅神经（Ⅸ—Ⅻ）：
与岩骨宽基底相贴，岩骨可有骨质增生或 破坏，瘤内可见沙砾样钙化，增强后呈显 著均匀强化。
MRI表现
T1WI呈等或稍低信号，多伴有流空血管信号。 T2WI呈等或稍高信号，增强后呈显著一致强
桥小脑角区肿瘤的鉴别诊断
听神经瘤与三叉神经瘤的鉴别诊断 听神经瘤与三叉神经瘤均易发生囊变，听神经瘤常表现为第 VII、 VIII对颅神经增粗，并与肿瘤主体相连，内听道扩大伴/不伴骨 质吸收。三叉神经瘤肿瘤主体位于内听道内上方，第V对颅神经 增粗，无内听道扩大，常伴有 Meckel腔的扩大及颞骨岩部的骨 质吸收/破坏;可跨越中后颅窝生长。
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CT平扫肿瘤实性部分为等密度或稍低密度，非出血性的囊 性部分近似脑脊液。伴内听道扩大及骨质吸收，增强扫 描实现部分明显均匀强化。
MRI表现：肿瘤实性部分为T1为等或等低信号，T2和 FLAIR呈高或稍高信号。囊变区呈长T1长T2信号，少数 囊变区可见液液平面或出血信号。增强扫描实性部分及 囊壁明显强化，增强扫描有利于显示肿瘤进入内听道的 范围。
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左侧桥小脑 角池增宽， 见囊性长T1 长T2信号影 ，DWI呈高 信号，增强 扫描未见强 化，病灶沿 蛛网膜下腔 蔓延生长。
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肿瘤位于右侧 桥小脑角区， T1WI呈低信号 ，T2WI呈等高 信号，增强扫 描呈明显强化 ，肿瘤与小脑 幕广基地连接 。
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桥小脑角占位
• 患者女性，43岁，头晕、间断耳鸣 3月，恶心、呕吐3月。 体查：左侧咽反射迟钝，余（－）。
分析1
• 1.女性，43岁， 2.头晕、间断耳鸣3月，恶心、呕吐3月。 3.体查：左侧咽反射迟钝，余（－）。 4.MRI ：左桥小脑角囊实性占位，“瘤在囊外”， 结节部分明显强化，周围水肿不明显。 诊断：血网 建议：DSA检查，查眼底，腹部B超，除外多发。 手术：左CPA开颅，完整切除结节，囊壁可不必 处理。 鉴别：星形细胞瘤：强化不这么明显，对4脑室无 明显压迫（先天肿瘤）。
分析2
• 病例特点: 1)中年女性,病程三月. 2)神经系统症状及体征:基本表现为颅压增高症状, 另有耳鸣及咽反射体征 3)影像所见:左侧桥小脑三角区域见占位病变,细看 似位于左侧小脑半球,占位主要区域呈囊性,囊内一 侧的实质区域呈等T1或稍长T1、长T2信号，占位 周围水肿效应不明显。 分析：诊断仍考虑血管母细胞瘤，影像学特征符 合处较多，但和星形细胞瘤鉴别，毛细胞星形细 胞瘤也可以表现为带有瘤结节的囊性占位。其它 可出现囊变的占位一般水肿较明显。
分析5
• 病史仅3月,以听神经刺激为主,但查体左侧咽反射迟钝,无 听面神经损害体征，病史与体征不符，需进一步询问病史， 有否声嘶、吞咽困难、饮水呛咳等。 从体征可排除听神 经瘤。 • 小脑脑内的病变常表现平衡障碍、颅高压症状等，少表现 为颅神经损害症状，影象上肿瘤界限清楚,位于桥臂下方 脑外，与小脑之间有一囊间隔，可排除小脑内的血管母细 胞瘤、星形细胞瘤等。 • 应考虑颈静脉孔区神经鞘瘤。可选左侧乙状窦后入路进行 手术，术前进行单侧吞咽训练，术中注意保护后组颅神经， 术后注意肺部感染、应激性溃疡等。
分析4
• 病例特点: 1)中年女性,病程三月,以间断耳鸣3月起病，. 2)神经系统查体:表现为颅压增高症状,有耳鸣及咽 反射体征 3)影像所见:左侧桥小脑角区域见占位病变,呈囊性 变,囊内一侧的实质区域呈等T1或稍长T1、长T2 信号，占位周围水肿效应不明显。 分析：考虑左侧听神经鞘瘤伴蛛网膜囊肿 要和血管网状细胞瘤相鉴别。
桥小脑角区常见占位MRI表现
海绵状血管瘤
Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College Hospital
颈静脉球瘤
• 颈静脉球瘤是一种化学感受器肿瘤，肿瘤 富含血管和血窦，可引起颈静脉孔的扩大， 颈静脉嵴、颈静脉管的侵蚀破坏。肿瘤生 长缓慢呈浸润性，边界较清晰。该肿瘤主 要发生于耳蜗内，是中耳最常见的肿瘤， 易侵入颅内，多见于40～60岁中年女性。
3、三叉神经瘤：位置偏向颅中窝，哑铃状， 无内耳道扩大，颞骨岩部骨质吸收及破坏。
Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College Hospital
海绵状血管瘤
海绵状血管瘤是血管畸形的一种，可位于脑 实质内或硬脑膜外。桥小脑角区海绵状血 管瘤比较少见，多呈类圆形，可分叶，边 界清晰，多见出血，占位效应明显，瘤周 无水肿，邻近颅骨可发生破坏。
三叉神经瘤
• 三叉神经瘤为桥小脑角区常见肿瘤之一， 发病率仅次于听神经瘤。临床症状主要有 三叉神经痛或面部感觉障碍，女性较为常 见。
Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College Hospital
三叉神经瘤
• MRI显示三叉神经瘤为圆形或卵圆形边缘光 滑的肿块，具有跨颅窝生长的趋势，典型 特征哑铃状肿块，邻近颞骨岩部可见骨质 破坏及骨质吸收，T1WI呈等低信号，T2WI 呈高信号，增强肿瘤实性部分呈不均匀强 化。
Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College Hospital
桥小脑角区肿瘤的MRI诊断及鉴别诊断
桥小脑角区肿瘤的MRI诊断及鉴别诊断目的探讨桥小脑角区肿瘤的MRI诊断及鉴别诊断价值，旨在提高对桥小脑角区肿瘤的定性诊断水平。
方法回顾性分析64例经手术和病理证实的桥小脑角区肿瘤的MRI表现，总结归纳其MRI特征性表现。
结果64例中，听神经瘤27例，脑膜瘤15 例，三叉神经瘤4例，表皮样囊肿10例，蛛网膜囊肿6例，血管母细胞瘤1例，淋巴瘤1例。
64例桥小脑角区肿瘤术前定位、定性诊断准确率分别为98.4%、95.3%。
结论桥小脑角区各种肿瘤的MRI表现各具特征，MRI 对桥小脑角区肿瘤的诊断及鉴别诊断具有重要价值。
Abstract：ObjectiveTo explore the value of MRI in the diagnosis and differential diagnosis of the tumors in cerebellopontine angle (CPA) so as to improve the diagnostic accuracy. MethodsMRI features of 64 tumors in cerebellopontine angle, which were comfirmed surgically and pathologically were retrospectively analyzed and concluded. Results Among the 64 cases, 27 were acoustic neuroma, 15 were meningioma, 4 were trigeminal neuroma, 10 were epidermoid cyst, 6were arachnoid cyst, 1 were hemagioblastoma, 1 were lymphoma. The accuracy rates of location and qualitative diagnosis before the operation were 98.4% and 96.8%. Conclusion The MRI appearances of tumors in CPA have certain characteristics respectively. MRI has great value in the diagnosis and differential diagnosis of the tumors in CPA.Key words：Cerebellopontine angle; Tumors; MRI diagnosis桥小脑角区（cerebellopontine angle，CPA）解剖复杂，肿瘤类型较多，MRI 因多序列多方位成像，软组织分辨率高和无颅骨伪影的特点，成为该区最为重要的诊断方法。
桥小脑角区病变的MRI表现
桥小脑角区病变的MRI表现平小夏;孟倩;田霞;陆紫微;谢道海【期刊名称】《医学影像学杂志》【年(卷),期】2014(024)001【摘要】目的探讨桥小脑角(cerebellopontine angle,CPA)区占位性病变在磁共振检查中的影像表现.方法分析83例行MRI平扫+增强检查,且经手术病理证实,具有完整临床资料的CPA占位性病变的MRI表现,重点观察病灶的大小、形态、边缘轮廓、瘤周水肿、周围结构的改变、平扫及增强后的信号强度.结果本组83例CPA病变中,听神经瘤50例,脑膜瘤13例,表皮样囊肿13例,三叉神经瘤4例,蛛网膜囊肿1例,星形细胞瘤1例,室管膜瘤1例.肿瘤位于左侧CPA区38例,右侧CPA 区45例.术前定位准确率为98.8％,定性准确率为95.2％.结论 MRI检查是检查桥小脑角区占位性病变的首选方法,对该区病变的诊断和鉴别诊断有重要价值.【总页数】4页(P12-15)【作者】平小夏;孟倩;田霞;陆紫微;谢道海【作者单位】苏州大学附属第一医院放射科江苏苏州 215006;苏州大学附属第一医院放射科江苏苏州 215006;苏州大学附属第一医院放射科江苏苏州 215006;苏州大学附属第一医院放射科江苏苏州 215006;苏州大学附属第一医院放射科江苏苏州 215006【正文语种】中文【中图分类】R739.41;R445.2【相关文献】1.脑桥小脑角区病变CT与MRI的诊断对比分析 [J], 陈艳君;张玉东2.脑桥小脑角区病变CT与MRI的诊断效果比较 [J], 杨浩3.桥小脑角区肿块性病变的MRI表现及其分析 [J], 万水治;王中秋4.桥小脑角区占位性病变CT和MRI影像学分析 [J], 张芹5.MRI与CT诊断桥小脑角区占位性病变的临床价值以及影像学特征 [J], 卢昊宁;张晓琴;车宏伟;刘骁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
右侧桥小脑角区宽基底实性占位病变--脑膜瘤
右侧桥小脑角区宽基底实性占位病变--脑膜瘤病史：患者，女，62岁，头痛多年，2天前突发头痛、恶心、呕吐入院。
如图1-8（1为T2WI轴位，2为FLAIR轴位，3为T1WI轴位，4为T1WI 增强轴位，5为T1WI增强矢状位，6为T1WI增强冠状位，7为为DWI，8为ADC）图1图2图3图4图5图6图7图8 基础影像解剖：图9图10图9-10为所示病例同层面轴位及矢状位正常T2WI图片，黄色箭头所示为正常耳蜗长T2信号，棕色箭头所示为正常听神经稍长T2信号，MRI图像中骨质因不含自由水呈低信号，无法显示内听道骨质结构，蓝色箭头所示为桥小脑角池长T2信号，其内无异常信号影，其内线形低信号为听神经及小血管流空信号影。
图1图2图3图4图5图6图7图8图1-8所示见右侧内听道正常（蓝色箭头），右侧桥小脑角区见宽基底实性异常信号影，冠矢状位可见病灶紧贴颅底，呈长T1稍长T2信号（黄色箭头），FLAIR呈稍高信号，增强呈轻度强化，可见脑膜尾征。
DWI呈高信号，ADC低信号。
右侧小脑半球及第四脑室受压变形。
影像描述：双侧内听道未见增宽或变窄。
右侧桥小脑角区见宽基底实性异常信号影，病灶紧贴颅底，信号均匀，呈长T1稍长T2信号，FLAIR 呈稍高信号，增强呈轻度强化，可见脑膜尾征。
病灶DWI呈高信号，ADC 低信号。
右侧小脑半球及第四脑室受压略移位。
影像诊断：右侧桥小脑角区占位病变，考虑脑膜瘤。
脑内脑外病变：1.肿瘤边缘脑内肿瘤边界多不清晰，周边水肿明显，多血管源性水肿。
脑外肿瘤表现多边界清晰，周边水肿不明显，可见环绕肿瘤脑脊液信号影。
2.临近骨质脑内肿瘤多不靠近颅骨内板，不会对颅骨产生侵袭破坏。
脑外肿瘤多临近颅骨内板，可对颅骨产生压迫、吸收，甚至破坏、穿透板障。
3.脑灰白质界面和邻近蛛网膜下腔的改变脑内肿瘤使脑组织肿胀灰白质向外移位，临近区域蛛网膜下腔变窄。
脑外肿瘤周边有灰白质界面环绕并受压向内移位。
4.肿瘤最大径线和形态脑内肿瘤的肿瘤最大径线和肿瘤中心多位于脑实质内，肿瘤形态呈“O”形。
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（企业诊断）桥小脑角区占位性病变诊断和鉴别
CT平扫，颈静脉孔扩大且不规则，如果仅有扩大，无不规则，注意常人可有双侧颈静脉孔不对称。
肿瘤ct平扫呈等密度或稍高密度，均匀显著强化。
由于颈静脉球瘤具有丰富的血管结构，高流速的血管故MRI有壹定的特征。
流空低信号，慢血流表现高信号斑点。
加肿瘤实质信号，表现为胡椒盐征。
T1WI，等低混杂信号，T2WI高低混杂信号。
增强扫描强化显著。
晚期肿瘤沿着颈静脉孔入颅内，达桥小脑角区，和其他的肿瘤鉴别的关键是1、颈静脉孔扩大2、颈静脉孔周围骨质破坏3、肿瘤特征的胡椒盐征。
颈静脉球体瘤Fisch分型法
分型范围
A型肿瘤局限于中耳腔（鼓室球体瘤）
B型肿瘤局限于鼓室乳突区域，无迷路下骨破坏
C型肿瘤侵犯迷路下，扩展到岩尖部
D1型肿瘤侵入颅内，直径小于2cm
D2型肿瘤侵入颅内，直径大于2cm
颈静脉球体瘤Glasscock-Jackson分型法
分型范围
I型肿瘤局限于鼓岬表面
II型肿瘤完全充满中耳腔
III型肿瘤充满中耳腔，扩展至乳突
IV型肿瘤充满中耳腔，扩展至乳突或穿透鼓膜至外耳道，或向前发展
累及颈内动脉
1型肿瘤小，限于颈静脉球、中耳和乳突
2型肿瘤侵犯至内听道下方，，可有颅内侵犯
•桥小脑角区脑膜瘤起源于岩锥尖部后面的脑膜，少数起源颞骨的异位蛛网膜颗粒，此肿瘤于桥小脑角较常见。
CT平扫，脑膜瘤呈等密度或稍高密度，密度比较均质，境界清楚，和岩锥或小脑幕有宽的基底连接。
冠状位增强显示最好。
肿瘤内钙化多见，常引起局部骨质硬化。
T1WI等或稍低信号，T2WI等或稍高信号，显著均匀强化，肿瘤内明显囊变的少见。
肿瘤和小脑间有低信号环存于。
鉴别诊断：听神经瘤大的听神经瘤常见囊变，且常较明显，呈现不规则或环形强化；听神经瘤通常不钙化，没有局部骨质改变，脑膜瘤常钙化，常伴有颅骨硬化增生。
于T1WI脑膜瘤和小脑之间有低信号存于，而听神经瘤没有。
脑膜瘤于桥小脑角区肿瘤中位居第二，鉴别要点肿瘤宽基底贴于桥小脑角区颞骨，且和之成钝角。
•表皮样囊肿比较少见，各年龄均可发病，以25-60岁多见，男性略多于女性。
表皮样囊肿呈分叶状，灰白色，类似珍珠，又称珍珠瘤。
肿瘤可位于硬膜下、硬膜外、脑室或脑实质，以硬膜下多见，约半数表皮样囊肿发生于桥小脑角，是桥小脑角最常见的肿瘤。
肿瘤形态很不规则，具有见缝就钻的特点，CT平扫密度和MR信号的改变主要和囊内容物成分有关。
通常CT平扫呈脑脊液样低密度，MR各序列似脑脊液信号，弥散加权呈高信号。
罕见的情况下，表皮样囊肿内含有较多胆固醇，CT平扫呈很低密度，CT值最低可达-80HU左右，如果表皮样囊肿内含有较多蛋白，CT平扫呈等密度或高密度，这俩种情况于MRT1加权图均呈高信号。
于T2WI可呈高信号或低信号，T2低信号的原因可能和囊液的高粘滞度有关，若囊肿较小，未推压周围结构，密度和信号又类似脑脊液时，CT和MRI很难发现。
FLAIR序列上，脑脊液高信号被抑制。
而表皮样囊肿信号不被抑制，仍然呈现高信号。
DWI 上囊肿呈高信号，而周围脑脊液呈低信号。
囊内容物和囊壁均不强化，但合且感染时，囊。