医疗保险知识讲座

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28Leabharlann 例3.某参保退休职工，所在单 位月均退休费800元，个人帐 户每月增加：
800*3.5%=28（元）
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（二）、 统筹基金的使用
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1、建立统筹基金的作用
实现医疗保险基金的互助共 济、统筹调剂，较好地分散 风险、均衡负担
有助于实现社会公平
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2、统筹基金支付范围
支付住院医疗费用 支付家庭病床医疗费用 支付门诊特殊疾病医疗费用
个人帐户用于支付门诊医疗费，
一是可以使参保职工增强自我约束 和费用节约意识，在年轻健康时就 为年老疾病增多时积累资金；
二是激励职工增强自我保健意识， 注意身体锻炼，养成良好的卫生和 生活习惯，减少疾病。
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⑶、建立有效的缴费监督机制：
医疗保险金在分配时，除了 个人缴纳的部分全部划入个人帐 户外，再将单位缴费的30%左右 划入个人帐户。
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低水平 广覆盖 双方负担 统帐结合
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社会医疗保险的特点
1、社会化程度高； 2、覆盖面广，可以覆盖全体劳动者，
3、城市社会医疗保险的统筹层次一 般以地级市为单位，农村社会医疗 保险一般以县为单位；
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4、社会医疗保险通过立法强制执行，
5、参保人缴纳多少医疗保险费，要
6、医疗保险基金由国家、用人单位 和个人共同筹集；
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2、个人帐户的支付范围
⑴门诊医疗费。
⑵在基层医疗机构留观、康复、输液的医 疗费。
⑶因疑难疾病转上级医疗机构所发生的门 诊医疗费。
⑷统筹基金支付范围内应由个人负担的医
疗费用和非统筹基金支付范围内的住院 医疗费。
⑸到定点零售药店购药
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个人账户如何建立
45岁以下 46岁以上 退休
个人缴纳
单位缴纳 划入个人帐
7、医疗保险机构较健全，管理制度 较完善
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三、保险基金的筹集
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国发〔1998〕44号文《关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》规定：
用人单位缴费率应控制在职工 工资总额的6%左右，职工缴费率一 般为本人工资的2%。随着经济的发 展，单位和个人缴费率可做相应的 调整。
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洛阳市规定：
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一、为什么要实行医疗保险制度？
是大势所趋
是实现国有企业改革和发展 目标的迫切需要
是建立社会主义市场经济体 制的必然要求
是提高广大职工健康水平的 重要措施
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（ 一）、是大势所趋
我国公费劳保医疗制度的本质 公费劳保医疗制度的弊端 公费劳保医疗制度缺陷的突出表现
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我国公费劳保医疗制度的本质
在职工生病时支付医疗费用。这样实际 上形成了国家通过国有资产作担保对职 工给予承诺，其退休以后的医疗费用由 国有资产及其增益承担。职工在劳动期 间应得的医疗保障资金，形成国有资产 的一部分，没有形成专门的医疗保障基 金。
企业以国有资产的一部分来承担职
工的医疗费，就不可避免的会出现：当 企业经济出现困难时，职工得不到基本 的医疗保障。
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3、住院病人如何统筹基金？
⑴每次使用统筹基金前，个人应首 先缴纳“起付标准”规定的费用后 （即门槛费） ， ①起付标准确定？ ②为什么要设起付标准？
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我市确定的起付标准
第一次 第二次住 第三次
住院
院
住院
家庭 病床
一级医院 6% 4%（240） 2% 2%（120）
（360）
（120）
二级医院 8% 6%（360） 4% 2%（120）
户
合计
2% 0.8% 2.8%
2%
0
1.2% 3.5%
3.2% 3.5%
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例1.某参保职工，45岁，月缴费工
资652元，个人帐户每月增加：
652*2%+652*0.8%=18.26（元）
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例2.某参保职工，46岁（周岁），
月缴费工资652元，个人帐户每月增 加：
652*2%+652*1.2%=20.86（元）
774 660
1997
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医疗费 财政
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（二）、是实现国有企业改革 和发展目标的迫切需要
减员增效
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（三）、是建立社会主义市场 经济体制的必然要求
分散和化解由市场竞争而带来的 风险
具有“安全网”和“稳定器”功 能
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（四）、是提高广大职工健康水 平的重要措施
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二、建立城镇职工基本医疗保 险制度的基本思路和原则
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公费和劳保医疗的制度性弊端，
突出表现为三个方面：
一是通包统揽的福利制弊端，单位 和个人没有自我保障和约束；
二是单位保障的非社会管理弊端， 既没有建立稳定的筹资机制，也导 致不同单位负担畸轻畸重,更导致职 工待遇苦乐不均；
三是医疗与保险一体化运作，没有 第三方制约。
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公费劳保医疗制度缺陷的突出表现
第一，医疗费用增长过快，浪费严重， 财政和企业不堪重负。
第二，很多困难企业职工，以及部分经 济欠发达地区的事业单位职工医疗费用 报销越来越困难，职工基本医疗保障问 题日益突出。
第三，管理和服务的社会化程度低，企 业社会负担过重。
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7
800
700
600
500
400
300
200
100
100
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0 1978
起付标准
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医保基金
个人帐户 统筹基金
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（一）个人帐户的建立
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1、为什么要建立个人帐户？
⑴、实行统帐结合，建立个人帐 户，是《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》提出的 医改基本方针，也是对原公费、劳 保制度存在弊端的重大整改创新。
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⑵、建立医患双方直接制约机制。 个人帐户的所有者是参保职工个人， 节约归己，可以有效避免医疗费用 浪废严重的不良现象。
我国公费、劳保医疗制度是50年代在计 划经济体制下建立是单位福利制度。单 位和职工之间存在特有的隐性契约：即 职工在工作期间以不含医疗费用的低工 资方式获得劳动报酬，其必要的劳动收 入的一部分留在企业或者通过企业上缴 国家，国家则相应地对职工的收益预期 做出承诺，即提供永久性就业和社会保 障，
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（480）
（240）
三级医院 10% 8%（480） 6% 2%（120）
单位缴费率为6.5%，个人为 2%。 整个费用市医保中心在每月的月初 产生计划，通过银行托收，也可以 以现金的形式到市医保中心缴纳。
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四、医保基金的管理和使用
分段自负比例
起付标准
自费项目
统筹基金
乙类药特殊诊疗项 目个人增负10%
自费项目
乙类药特殊诊疗 项目个人增负 10% 统筹基金
分段自负比例