妊娠期高血压疾病诊断与治疗

妊娠期高血压疾病诊断与治疗
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，主要表现为高血压、蛋白尿等症状，该病严重影响母婴健康，是导致孕产妇和围生儿死亡的主要原因。

[诊断步骤]
(一)病史采集要点
患者有一些高危因素，如年轻初产妇和高龄初产妇、营养不良、多胎、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、红斑狼疮、磷脂综合征、水肿胎、妊娠期高血压疾病病史、有家族史等，妊娠期高血压疾病发病风险增加。

(二)体格检查要点
1.高血压是指持续血压升高，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，至少相隔6小时测两次达上述标准。

2.蛋白尿是指24小时尿蛋白≥300mg或两次相隔6小时随机尿中尿蛋白定性(+)。

3.水肿突然增加或每周体重增长≥0.9妇或每月体重增长≥2.7 kg是子痫前期的先兆。

[诊断对策]
(一)诊断要点
根据病史、体格检查，以及辅助检查可作出诊断，注意询问有无自觉症状如头痛、视物模糊及上腹部不适。

(二)临床分类
1.妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，且妊娠期首次出现，产后12周恢复正常，尿蛋白阴性，可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。

2.子痫前期分轻度和重度。

轻度：妊娠20周后出现，BP≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h尿或尿蛋白定性(+)，可伴有上腹部不适、头痛等。

重度：妊娠20周后出现，BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h尿或尿蛋白定性(++)，血肌酐>106μmol/L，血小板＜100×109/L，微血管性溶血(血LDH升高)，血清ALT或AST升高，持续头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续上腹部不适。

子痫：子痫前期孕妇出现抽搐。

慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h 尿；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L。

妊娠合并慢性高血压：BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

(三)预测方法
可在妊娠中期进行，预测阳性者孕妇易发生妊娠期高血压疾病，应密切观察随诊，方法有：
平均动脉压(MAP)：大于或等于85mmHg有发生子痫前期的倾向，大于或等于140mmHg时易发生脑血管意外，致孕妇昏迷或死亡。

计算公式MAP＝(收缩压+2×舒张压)÷3。

翻身试验：孕妇左侧卧位测血压至稳定，翻身仰卧5分钟再测血压，后者较前者舒张压
≥20mmHg，提示有发生子痫前期的倾向。

血液流变学实验：血细胞比容≥0.35，全血黏度>3.6，血浆黏度>1.6时提示有发生子痫前期的倾向。

[治疗对策]
(一)治疗原则
妊娠期高血压疾病的治疗原则是解痉，镇静，适当降压与扩容，利尿，适时终止妊娠。

治疗目的是对症治疗为主，防止子痫发生，预防母亲各种并发症的发生，尽可能延长孕周以期达到降低围生儿并发症和死亡率的目的。

(二)治疗方案
1.休息保证充足的睡眠，左侧卧位，增加回心血量，改善子宫胎盘的血供。

2.解痉首选药物仍是硫酸镁，硫酸镁可以控制子痫抽搐及预防抽搐，其作用机制是镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。

用药方法：静脉给药首次负荷剂量25%硫酸镁10～20ml加于10%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注，其后25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖溶液1000ml中静脉滴注，速度l～2g/h，夜晚可根据血压情况以25%硫酸镁10～20ml加2%利多卡因2ml于臀部深部肌肉注射，24小时总量为20g左右。

用药注意事项及毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为1.7～3mmol/L，超过3 mmol/L可发生镁中毒，因此，用药期间要定时监测膝反射、呼吸、尿量，监测血镁浓度，准备钙剂解毒，产后24小时可停药。

一旦出现膝反射减弱或消失，呼吸小于16次/分，尿量少于25ml/h或少于600mI/24h等中毒反应需停用硫酸镁，并用10%葡萄糖酸钙10m1静脉注射。

3.镇静适当镇静可减轻患者的紧张情绪，达到缓解症状，降低血压的作用。

地西泮(安定)：具有镇静、抗惊厥、松弛肌肉的作用，对胎儿影响小，2.5～5mg口服，每日3次，或10mg肌肉注射或静脉缓慢推注，抽搐过程中应用要注意呼吸抑制的副作用以免引起心跳骤停。

冬眠药物：可抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐，同时会影响肾及子宫胎盘血供，对肝脏有损害，用于硫酸镁治疗效果不好者。

此类药对呼吸有抑制作用，故估计6小时内分娩者禁用。

哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50 mg肌肉注射，一般用半量。

其他镇静药：苯巴比妥、吗啡，有抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐，此类药对呼吸有抑制作用，故估计6小时内分娩者禁用。

4.降压目的是延长孕周和改变围生期结局，理想的降压药应是安全、有效、便于控制调整、对母儿无明显的毒副作用，不影响子宫胎盘的灌注。

用药指征是血压≥160/100 mmHg或舒张
压≥105mmHg或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压妊娠前已用降压药者。

常用降压药：
肼屈嗪：血管扩张剂，能扩张周围小动脉，降低外周阻力，增加心排血量、肾血流量及子宫
胎盘血流量，心力衰竭者不宜用。

用法：10～20mg，每日3次，或40mg加入500ml葡萄糖
内静脉滴注，有心力衰竭者不宜用。

拉贝洛尔：α、β肾上腺素受体阻断剂，不影响肾及子宫胎盘血流灌注，有促胎肺成熟作用。

用法：50～100mg加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注，根据血压调整滴数，血压稳定后改口
服100mg，3次/日。

尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，20～60mg，每日2～3次，或20～40mg加入250ml葡萄糖
溶液中静脉滴注，每日总量不超过360mg。

硝苯地平(心痛定)：钙离子通道阻滞剂，解除外周血管痉挛，10 mg，每日3次，每日总量不超过60mg，由于起效快，目前主张口服而不主张舌下含服。

甲基多巴：兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经，250mg口服，每日3次。

硝酸甘油：起效快，25～50mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注。

硝普钠：速效血管扩张剂，药物能通过胎盘进入胎儿体内，其代谢物氰化物对胎儿有毒，仅
在分娩期应用其他降压药效果不好且放弃胎儿者短期应用或产后应用，妊娠期不宜使用，25 mg加入500 ml葡萄糖溶液中静脉滴注。

5.扩容仅用于血液浓缩，严重低蛋白血症。

扩容指征：红细胞压积>35%，全血黏度>3.6，血
浆黏度>1.6可适当扩容，扩容剂可用低分子右旋糖苷、白蛋白、血浆、碳酸氢钠等，扩容禁
忌有心衰、肺水肿，脑水肿或肾功能不全。

6.利尿仅用于全身水肿、心衰、肺水肿、血容量过多者，常用速尿。

(三)终止妊娠
1.剖宫产手术指征：凡病情严重，宫颈不成熟估计短期不能阴道分娩者行剖宫产。

包括：重
度子痫前期，子痫控制后，溶血、肝酶升高和先兆子痫相关的低血小板计数(HELLP)综合征，
子痫前期合并多器官功能障碍。

采用连续硬膜外麻醉或腰硬麻醉较安全，需左侧卧15°防仰卧位低血压综合征。

2.阴道分娩及阴道助产宫颈条件成熟，病情较轻者可阴道分娩，宫口开全为缩短第二产程需
行阴道助产。

[产后观察及处理]
严密观察血压及其他生命体征，血压高可继续应用降压药，为防止子痫抽搐术后可应用硫酸
镁至产后24小时；记录24小时出入量，注意产后出血情况。

[出院后随访]
1.出院时带药出院可适当带降压药。

2.定期复查血压、尿常规、眼底以及肝肾功能等。

参考文献
[1] 乐杰主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.153.
[2] 吕新萍,胡亚西,祖丽亚提.妊娠期高血压疾病并发急性左心衰21例临床分析.实用妇产科杂志，2005,9;569-570.。