胃癌癌前病变的诊断和处理
胃病发展成胃癌征兆、饮食预防、癌前病变检查及临床症状
胃病发展成胃癌征兆、饮食预防、癌前病变检查及临床症状胃病发展成胃癌征兆1）胃癌早期症状并没有特异性，容易与胃炎、胃溃疡等常见胃病相混淆，发现时大多是中晚期。
2）近65%胃癌患者，发病前有4年以上的胃病史。
3）出现以下5个症状，是向胃癌恶化征兆：胃疼变得毫无规律。
胃溃疡为例，正常来说在饭后1小时左右会出现痛感,一旦疼痛变得持续且毫无规律，应警惕癌变发生。
反复出现烧心反酸。
烧心是发生在胸骨下部附近，主要是由于胃中食物到食管导致。
胃会分泌胃酸，胃内容物都是酸性的，食管为碱性，当酸性物质进入食管后会腐蚀食管黏膜，导致烧心。
反酸是胃内容物经食管反流到口咽部，口腔感觉到酸性物质。
体重快速下降。
胃病患者的消化能力减弱，易出现食欲减退、腹泻、乏力等症状，这都属于正常现象。
短期内身体发生急剧恶变，机体对食物中的营养物质出现吸收障碍，体重会快速下降，体形明显消瘦，且吃药也完全无法缓解病情，这就可能是癌变信号。
出现坚硬、疼痛肿块。
多留意腹部情况，在心窝摸到质地坚硬、挤压疼痛的包块，格外警惕是否为癌，随着包块增大，会累及背部、胸部甚至胸骨后，不适感会大大增加，贻误治疗。
出现黑色不明原因大便。
血豆腐等食物、铁剂等药物都可导致大便颜色发生改变。
改变饮食开始多吃新鲜蔬果。
新鲜蔬果富含类黄酮、维生素C、番茄红素等生物活性物质，具有抗氧化、防癌症等作用。
多吃全谷物。
谷物摄入与胃癌风险存在显著关联,每天摄入200-300克谷类食物，其中全谷物和杂豆类为50—150克。
多吃非发酵豆制品。
豆制品分为发酵豆制品和非发酵豆制品。
发酵豆制品含有大量盐分和致癌的亚硝酸盐化合物，可能会抵消其有益成分的抗癌作用，也会损伤胃黏膜和改变胃内细菌环境。
多喝绿茶。
茶叶中富含茶多酚等多种生物活性物质，有抗氧化、抗癌等作用，适度饮茶可以调节血脂、血压，降低卒中、肠癌等疾病风险，适量喝绿茶可以降低胃癌风险，建议每月喝茶50克以上，注意不要太烫。
减少盐摄入。
过量摄入食盐会导致胃黏膜损伤和萎缩，增加基因突变的可能性，进而升高胃癌风险。
胃癌及其癌前变化的临床问题
胃癌及其癌前变化的临床问题目录CONTENTS1.癌前病变的监测2.随访和管理3.胃癌的预防：成熟和研究中的1. 癌前病变的监测有关癌前病变的概念●WHO胃癌的癌前变化分为癌前疾病（癌前状态）和癌前病变，前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性；后者是指较易转变为癌组织的病理学变化，主要系指异性增生。
●国外学者将上述的癌前疾病和癌前病变统归为广义的癌前病变（precancerous lesion, precursor lesion），萎缩，肠化和异型增生均属于此。
●国内消化病理学术界尚未应用此广义的癌前病变概念。
Ma JL, et al. Fifteen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer Inst. 2012 Mar 21;104(6):488-92.Wong BC, et al. Effects of selective COX-2 inhibitor and Helicobacter pylori eradication on precancerous gastric lesions. Gut. 2012 Jun;61(6):812-8.Pimentel-Nunes P, et al. A multicenter validation of an endoscopic classification with narrow band imaging for gastric precancerous and cancerous lesions. Endoscopy. 2012 Mar;44(3):236-46.Chronic atrophic gastritis is a progressive disease: analysis of medical reports from Shanghai (1985-2009)Chooi EY, et al. Chronic atrophic gastritis is a progressive disease: analysis of medical reports from Shanghai (1985-2009). Singapore Med J. 2012 May;53(5):318-24.预测CAG数学模型及其多因素回归分析All the participants received endoscopy and histological examination as well as a standard questionnaire. Multivariate analysis was performed by logistic regression to build the CAG risk model. 63 subjects received another endoscopy after 1-year follow-up and divided into three groups according to the comparison of the histological results (improved, no change andworse).The model showed relatively good discrimination, with an AUROC of 0.888 (95% CI 0.852-0.925). A final probability cut-off score of 0.73 was used to predict the presence (>0.73) or absence of CAG (≤0.73). Sensitivity, specificity, PPV and NPV were 82.8%, 74.7%, 91.8% and 56%, respectively.扩大样本前瞻性研究The predicted results of 1418 subjects compared with the histological results were quite similar. There was a significant difference of the scores between three groups who were followed-up for 1 year (F = 3.248, p = 0.046).模型：CAG发生危险度= Y / (1+Y), 其中Y = exp (0.9829 –0.7103 * X1 + 0.8342 * X2 + 1.3059 * X3 - 1.1250 * X4 - 1.1254 * X5 - 1.4227 * X6 + 1.7224 * X7)参数X1 性别（女1，男2）X2 一般健康情况（健康1，普通2，差3，很差4）X3 胃癌家族史（有1，无0）X4 除胃癌之外的其他肿瘤家族史（有1，无0）X5 进餐时饮用汤、水（是1，否0）X6 喜好口味比较清淡（是1，否0）X7 饮酒（是1，否0）Gao QY, Fang JY, et al. A novel model might predict the risk of chronic atrophic gastritis: a multicenter prospective study in China. Scand J Gastroenterol. 2012 May;47(5):509-17.胃龄Stomach Age●胃的生物学年龄●真实反映胃衰老程度●同一年龄者可有不同的胃龄●胃龄的大小将依据端粒的长度进行测定，计算精确胃龄数学模型X (years) = (11.719 - Y) / 0.174Y 为FISH实验测定的荧光强度值X 则为精确胃龄胃龄简易数字模型胃龄（岁）= 实际年龄+ Δ年龄Stomach Age （years）= real age + ΔageΔage = 1.87 –0.45 * X1 –3.39 * X2 + 1.72 * X3 + 3.15 * X4 + 13.99 * X5 + 18.62 * X6 –16.96 * X7 + 18.16 * X8;X1 -X4 均来自胃镜病理诊断（无0，轻度1，中度2，重度3）X1 炎症，X2 活动性，X3 萎缩，X4 肠化X5 胃癌家族史（有1，无0）X6 有无合并心血管系统疾病（有1，无0）X7 有无合并胃食管反流性疾病（有1，无0）X8 每周进食垃圾食品/饮料的次数（有1，无0）不同Δage值的推荐使用范围胃癌高发地区患者：Δage>0标准，随访人群范围扩大，减少漏诊率胃癌一般发病率地区：Δage>3.11标准，随访人群相对减少，节约医疗费用Gao QY, Fang JY, et al. Evaluation and clinical significance of the stomach age model for evaluating aging of the stomach-a multicenter study in China. BMC Clin Pathol, 2014; 28:14-29.关于萎缩----假性萎缩的情况小凹上皮肠化淋巴滤泡占位溃疡/糜烂边缘粘膜不算萎缩性胃炎萎缩是否可逆转的可能预测可逆难或不可逆施尧.慢性胃炎的萎缩诊断标准和分期分级[J].胃肠病学,2006,11(4):195-197.AB-HID染色：1、AB阳性为小肠型肠化2、HID阳性为大肠型肠化3、均阳性为混合型肠化完全型肠化HE染色与小肠粘膜吸收细胞相似，有刷状缘，不分泌粘液，具有潘氏细胞、杯状细胞和吸收细胞AB-PAS染色：AB+PAS-不完全型肠化HE染色无刷状缘，刷状缘不明显，微绒毛发育不全，胞浆内有粘液分泌颗粒AB-PAS染色：AB+PAS+Fig.2. Morphologic changes in gastric mucosa during gastric carcinogenesis. c,d Moderate atrophy of deep antral glands (gland loss between 30% and 60%), without intestinal metaplasia: (c) H&E staining, ×40; (d) Periodic acid–Schiff (PAS) – alcian blue staining, ×40, highlighting gland loss and a single focus of intestinal metaplasia in the superficial part of the gastric mucosa. e,f Severe atrophy of antral mucosa, with loss of more than 60% of original mucous-secreting glands, replaced by intestinal metaplasia: (e) H&E, ×40; (f) PAS– alcian blue, ×40.A review of the evidence●对所有评估IM不同类型主体罹患胃癌的风险的横断面（n = 14）研究和随访（n =10）研究进行了检索●在14项横断面研究中，有13项研究表明：相较于其他胃部病变，广泛的不完整型肠化生在胃癌中有统计意义的显著增高●在10项随访研究中，6项研究发现不完全型肠化生与罹患胃癌的风险在统计学上有显著关联●在报道风险高低的研究中，存在不完全型肠化生与完整型或不存在不完整型相比，罹患胃癌的风险升高4-11倍●根据这一全面的综述，大部分科学证据支持IM分型对预测GC风险的价值Gonzalez CA, et al. Utility of subtyping intestinal metaplasia as marker of gastric cancer risk. A review of the evidence. Int J Cancer, 2013 Sep 1;133(5):1023-32.2. 随访与管理胃癌的早期筛查和检测：常用标志物灵敏度临床应用标志物截断值早期进展期筛查进展判断监测复发肿瘤抗原CEA 5.0ng/ml <20% 40-50% 可以可以CA19-9 37.0U/ml <20% 20-50% 可以可以CA72-4 6.0U/ml <20% 30-50% 可以可以AFP 5.0ng/ml 可以可以激素B-HCG 4pmol/l 20-53% 30-50% 可以蛋白酶Wu HH, et al. Advances in molecular biomarkers for gastric cancer: miRNAs as emerging novel cancer markers.Expert Review in Mol Med, 2014; 16: e1.癌前疾病的管理程序González C, Agudo A. Carcinogenesis, prevention and early detection of gastric cancer: where we are and where we should go. Int J Cancer. 2012 Feb 15;130(4):745-53.欧洲胃肠内镜学会等胃癌癌前状态处理共识意见Dinis-Ribeiro M, et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). Endoscopy 2012; 44: 74-94.3. 胃癌的预防：成熟的和研究中的Environmental, dietary and lifestyle factors associated with gastriccancer riskGonzález C, Agudo A. Int J Cancer. 2012 Feb 15;130(4):745-53.●在胃癌高发区的Hp根除治疗组（1130例）和安慰剂组（1128例）随访14.7年●胃癌的发生率分别是3.0%和4.6%；根除Hp可降低胃癌发生率，但对胃癌的死亡率降低无统计学意义大蒜素（提取物或提取油）干预组与维生素干预组短期随访无降低胃癌作用，但长期随访则有降低胃癌发生倾向不同组别和不同周期中胃癌的发生率干预7.3年，停药后又随访7年余Gastric cancer deaths in different interventionsVitmin treatment was associated with statistically significantly fewer deaths from gastric or esophageal cancer, a secondary endpointAbstractIn the Shandong Intervention Trial, 2 weeks of antibiotic treatment for Helicobacter pylori reduced the prevalence of precancerous gastric lesions, whereas 7.3 years of oral supplementation with garlic extract and oil (garlic treatment) or vitamin C, vitamin E, and selenium (vitamin treatment) did not. Here we report 14.7-year follow-up for gastric cancer incidence and cause-specific mortality among 3365 randomly assigned subjects in this masked factorial placebo-controlled trial. Conditional logistic regression was used to estimate the odds of gastric cancer incidence, and the Cox proportional hazards model was used to estimate the relative hazard of cause-specific mortality. All statistical tests were two-sided. Gastric cancer was diagnosed in 3.0% of subjects who received H pylori treatment and in 4.6% of those who received placebo (odds ratio = 0.61, 95% confidence interval = 0.38 to 0.96, P = .032). Gastric cancer deaths occurred among 1.5% of subjects assigned H pylori treatment and among 2.1% of those assigned placebo (hazard ratio [HR] of death = 0.67, 95% CI = 0.36 to 1.28). Garlic and vitamin treatments were associated withnon-statistically significant reductions in gastric cancer incidence and mortality. Vitamin treatment was associated with statistically significantly fewer deaths from gastric or esophageal cancer, a secondary endpoint (HR = 0.51, 95% CI = 0.30 to 0.87; P = .014).Ma JL, et al. Fifteen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer Inst. 2012 Mar 21;104(6):488-92.单一celecoxib 干预（52.8% vs 41.2%）或单独根除（59.3% vs 41.2%）对于胃癌前疾病的好转有利根除Hp 后继之以celecoxib治疗，并无另外益处Wong BC, et al. Gut 2012; 61: 812-8.根除与未根除组4年6个月随访后至少一次组织学积分：萎缩和肠化的进展或逆转情况伊朗德黑兰地区胃癌患者一级亲属人群根除Hp与胃粘膜组织学变化的临床试验Massarrat S, et al. Precancerous conditions after H. pylori eradication: a randomized double blind study in first degree relatives of gastric cancerpatients. Arch Iran Med, 2012; 15: 664-69.荟萃分析显示根除Hp可降低胃癌发生率Fig 2 Forest plot of randomised controlled trials of H pylori eradication therapy: effect on subsequent occurrence of gastric cancer由已发表论文资料分层分析，显示根除Hp时无论有无癌前病变，对于胃癌预防效果均无统计意义Fig 3 Forest plot of randomised controlled trials of H pylori eradication therapy: effect on subsequent occurrence of gastric cancer according to presence or absence of pre-neoplastic lesions at baseline. (You 200632 and Ma 201226 study had missing data concerning presence or absence of pre-neoplastic lesions at baseline for 16 individuals, leading to the loss of one gastric cancer from the analysis)配合应用抗氧化剂或维生素可提高根除Hp预防胃癌的效果Fig 4 Forest plot of randomised controlled trials of H pylori eradication therapy: effect on subsequent occurrence of gastric cancer according to anti-oxidant or vitamin useFord ac, et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2014; 348:g3174.21。
胃癌诊断标准
胃癌诊断标准胃癌是一种常见的恶性肿瘤，早期诊断对于提高治疗效果至关重要。
胃癌的诊断标准主要包括症状、体格检查、影像学检查和组织学检查等方面。
下面将详细介绍胃癌的诊断标准。
首先，胃癌患者常常出现的症状包括胃部不适、消化不良、食欲减退、体重下降等。
此外，还可能出现恶心、呕吐、黑便等症状。
这些症状的出现应引起医生的高度警惕，尤其是对于具有胃癌家族史或其他危险因素的患者。
其次，体格检查是诊断胃癌的重要手段之一。
医生可以通过触诊腹部、听诊胃肠道等方式来了解患者的身体状况。
体格检查可以帮助医生了解患者的一般情况，对于发现腹部包块、腹水、黄疸等情况应高度怀疑胃癌的可能性。
除了体格检查，影像学检查也是胃癌诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括胃镜检查、超声检查、CT检查等。
胃镜检查是诊断胃癌的“金标准”，可以直接观察胃黏膜的情况，发现早期的癌变病变。
超声检查和CT检查可以帮助医生了解肿瘤的大小、位置、侵袭深度等信息，对于评估肿瘤的分期和手术可行性具有重要意义。
最后，组织学检查是确诊胃癌的关键步骤。
通过胃镜检查或手术取材，对肿瘤进行活检，经病理学检查可以明确肿瘤的组织类型、分化程度、浸润深度等信息，为临床治疗提供重要依据。
总之，胃癌的诊断标准主要包括症状、体格检查、影像学检查和组织学检查等方面。
通过综合运用这些手段，可以尽早发现胃癌，提高治疗效果，延长患者的生存时间。
对于具有胃癌高危因素的人群，定期体检和警惕症状变化是非常重要的。
希望通过不断的科学研究和临床实践，能够提高胃癌的早期诊断率和治疗效果，减少患者的痛苦和死亡率。
胃 癌(gastric cancer)
南充市中心医院消化内科 川北医学院第二临床学院
胃癌的定义
是源于胃上皮的恶性肿瘤 ，即胃腺癌，最常见 的消化道恶性肿瘤。最常见的人类恶性肿瘤。男: 女=2:1，不同的年龄、性别、种族、地区及不同的 时间发病率不同。每年新诊断的癌症病例中，胃癌 位居第四位，居全球癌症死亡率第二位。
胃癌的病因
癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生长因子参与以及DNA微卫 星不稳定，使胃上皮细胞过度增值又不能启动凋亡信号，引起 癌变 环境饮食因素：霉变食物、咸菜等。 Hp感染 遗传因素
癌前病变和癌前疾病
癌前疾病 指与胃癌相关的胃良性疾病。 癌前病变指较易转变成癌组织的病理学变化。
病因
胃癌的癌前疾病
胃癌的并发症
出血：可为首发症状。 幽门或贲门梗阻 穿孔
胃癌的治疗
1.手术治疗
唯一可能根治胃癌的手段。
2.内镜下治疗
早期胃癌可切除，直径〈2CM，边界清楚者，中晚期 胃癌可姑息治疗。
3.化疗 4.其他疗法
胃癌的预后
胃癌根治手术后5年成活率取决于胃壁受侵 深度、淋巴结受累范围和肿瘤的生长方 式。
预防
1）慢性萎缩性胃炎 2）胃腺瘤性息肉，尤其广基型且>2cm 者。 3）胃溃疡 4）残胃炎，特别是毕Ⅱ式术后10-15年
病因
胃癌的癌前病变
肠型化生：小肠型和大肠型，
胃腺转变为肠腺样，含杯细胞。大肠型化其 肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶。
异型增生：胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正
常的状态出现异型性改变，组织学上见于良恶 性之间。
胃癌的实验室检查
1.贫血：约有50% 2.隐血实验：多持续阳性 3.胃液分析：无酸或低酸，意义不大 4.胃癌标志物：如CEA，特异性不强 5.胃癌相关抗体：半数阳性，但有假阳 性
早期胃癌的内镜诊断与治疗PPT课件
内镜治疗的优缺点
优点
创伤小、恢复快、效果好，能够 保留正常组织，提高患者生存质 量。
缺点
操作难度较大，需要经验丰富的 医生进行操作，同时可能存在复 发和转移的风险。
04 早期胃癌的内镜诊断与治 疗的展望
内镜技术的未来发展
高清内镜技术
未来内镜将更加高清，能 够更准确地发现微小病变， 提高诊断的准确性。
早期胃癌的内镜诊断与治疗ppt课 件
目 录
• 早期胃癌概述 • 早期胃癌的内镜诊断 • 早期胃癌的内镜治疗 • 早期胃癌的内镜诊断与治疗的展望
01 早期胃癌概述
早期胃癌的定义
早期胃癌是指癌组织局限于胃黏 膜层及黏膜下层，不论其范围大
小和有否淋巴结转移的胃癌。
早期胃癌多无症状或仅有轻微症 状，当临床症状明显时，病变已
放大内镜
利用高倍放大功能，观察胃黏 膜的微细结构，有助于发现早 期病变。
共聚焦显微内镜
能够观察胃黏膜的超微结构， 为早期胃癌的诊断提供有力支
持。
内镜诊断的准确性
01
02
03
04
内镜诊断对于早期胃癌的诊断 具有较高的准确性，能够发现
较小的肿瘤和癌前病变。
染色内镜和放大内镜等高级技 术的应用进一步提高了诊断的
准确性。
病理学检查是确诊的金标准， 结合内镜取样能够提高确诊率
。
定期复查和经验丰富的医生能 够提高早期胃癌的诊断率，降
低漏诊和误诊的风险。
03 早期胃癌的内镜治疗
内镜治疗的原理
01
02
03微Βιβλιοθήκη 性内镜治疗通过自然腔道进 入胃部，无需开腹手术， 创伤小，恢复快。
精确性
内镜治疗能够精确识别癌 变部位，避免对正常组织 的损伤。
内镜黏膜下剥离术在治疗早期胃癌及癌前病变中的应用
内镜黏膜下剥离术在治疗早期胃癌及癌前病变中的应用胃癌是常见的恶性肿瘤之一，早期胃癌及癌前病变的治疗和诊断一直是临床医学工作中的难点。
传统的胃癌治疗方法为手术切除、放疗和化疗等，然而这些治疗方法存在的问题是治疗效果并不理想，而且患者术后身体恢复时间长且需长期随访。
近年来，内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，简称ESD）作为一种新型的内镜技术，在早期胃癌及癌前病变的治疗中越来越受到临床医生的青睐。
本文将介绍ESD技术原理、应用范围以及其临床效果和面临的问题等。
一、ESD技术原理ESD技术是指在内镜上通过特殊刀具切除病变部位的方法，相对于传统手术刀具更加精细和准确。
ESD技术主要包括以下步骤：1.黏膜下注射：在内镜下将药物注射到黏膜下层，使其膨胀起来，进而剥离病变部位。
2.黏膜下解剖：在黏膜下剥离病变部位，尽量保留黏膜下层的完整性，为后续显微镜下病理学检查提供方便。
3.渗透剂局部注射：在黏膜下注射渗透剂并再次切割以达到彻底切除病变。
4.粘连破解：使用特殊型号的器械和技术对病灶进行割断和粘连，可大大降低手术后黏连的概率。
二、ESD技术在早期胃癌及癌前病变的应用范围ESD技术最主要的作用是切除小于2cm的早期胃癌和癌前病变，包括下列病理类型：1. 肿瘤直径小于2cm，且仅局限于粘膜或黏膜下层，没有侵犯深层结构，脉管、组织等;2. 大于2cm但在黏膜下层的不侵犯深层组织的肿瘤;3. 癌前病变，例如高级别胃上皮内瘤变（HGIN）、低级别胃上皮内瘤变（LGIN）等；4. 脱落性息肉。
ESD技术能够达到和传统手术治疗效果相当的水平，但是它手术创伤小，可减少患者的疼痛和麻醉反应，减少手术并发症，并且可以完整地保存胃黏膜，更加适合年老体弱、不能耐受手术的患者。
三、ESD技术在早期胃癌及癌前病变中的临床效果ESD技术在早期胃癌及癌前病变的应用取得了良好的疗效，其主要表现为：1.手术创伤小：相对于传统的胃癌治疗方法，ESD手术的创伤小，术后恢复较快。
胃癌早诊早治中国专家共识(2023版)要点
胃癌早诊早治中国专家共识(2023版）要点【摘要】我国胃癌发病率和病死率均位居世界前列。
近年来，虽然早期胃癌治愈率远高千进展期胃癌，但由于早期胃癌症状不典型，诊断率偏低，进展后极大影响胃癌患者的治疗和生存渭况。
鉴千此，中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组制订《胃癌早诊早治中国专家共识(2023版）》（以下简称共识），旨在提高胃癌早期管理水平，改善患者的预后和生存情况。
胃癌早期筛查、早期诊断是早期管理的关键，早期筛查包括X线钡剂造影检查、内镜检查、血清学检查及幽门螺杆菌感染检测等，早期诊断包括内镜、病理学及影像学分期诊断。
除了传统手术治疗，依据有无淋巴结转移及肿瘤侵犯深度，早期胃癌治疗还包括内镜及术后辅助治疗。
术后应行系统肿瘤监测，尽早识别复发和转移。
该共识旨在为临床医师、医疗机构和患者提供权威、可靠参考。
胃癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，也是癌症发病率增加和病死率上升的主要原因之一。
近年来，随着生活水平和健康意识的提高，幽门螺杆菌(HP)根除等举措的施行，已使胃癌整体发病率下降，但胃癌仍居癌症发病率第5位癌症相关病死率第4位。
胃癌的发病与多种危险因素有关，早期症状隐匿，多数胃癌患者确诊时已是中晚期，预后较差。
近年来，随着医学不断进步，精准医学理念日益发展，带来新的研究方法和技术，如高通量测序技术和液体活检等为胃癌早期诊断和治疗提供新机会。
通过监测高危人群，早期发现胃癌，及早采取有效的治疗措施，改善患者预后。
—、胃癌的流行病学趋势胃癌作为全世界常见的一种恶性肿瘤，其不良预后对人类健康构成严重挑战。
我国胃癌早期诊断率偏低，极大影响患者的治疗和生存渭况。
因此，应该重视早期筛查在胃癌防治中的重要性，及时发现早期胃癌并进行有效治疗，可延长患者生存时间并提高其生命质量。
推荐意见1:早期诊断和治疗对提高胃癌患者生存率至关重要，建议提高我国胃癌患者早诊早治水平，以改善患者预后，延长生存时间，提高生命质量（强推荐，证据分级：高级L二、胃癌的预防胃癌的发生机制目前尚未完全阐明，可能由多种因素综合作用共同导致，如遗传疾病状态饮食习惯等因素。
(完整)胃癌的诊断及鉴别诊断
胃癌的诊断胃癌的诊断依据胃癌是最常见的肿瘤之一，为了让患者得到最佳的治疗方案，就得进行详细的胃癌诊断，胃癌的诊断方法在临床上主要有以下几种:1.男性居多，发病年龄以中年和老年多见，41～60岁之间占2/3。
2。
症状：早期症状不明显，中晚期可见胃脘饱胀疼痛，餐后加重，食纳乏味,体重减轻，咽下困难，胃疼无间歇性，不为食物或制酸药缓解，甚者出现胃脘剧烈性钻痛而放射至背部。
亦可见恶心、呕吐、吐血、黑便、面色无华.如癌肿转移，可见黄疸、腹泻、骨痛、咳嗽、喘促、腹水等相应脏器受累的表现。
3。
体征:中晚期可于胃脘部触及质地坚硬，呈结节状的肿块，有压痛，可移动,左锁骨上核肿大、质硬、推之不移，或有腹水征。
4。
内镜检查(胃镜)：目前胃镜已成为诊断上消化道疾病的最重要工具。
临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜、超声内镜三种.胃癌的内镜及超声内镜特征对于胃癌内镜下主要观察病变的基本形态：隆起、糜烂、凹陷或溃疡；表面色泽加深或变浅；粘膜面粗糙不光滑;有蒂或亚蒂;污苔附丽与否；病变边界是否清楚及周围粘膜皱襞性状态情况。
和正常粘膜对比的方法来区分辨别病灶。
胃镜检查特别适用于:①怀疑胃部良性或恶性肿瘤者；②短期内动态观察胃的溃疡性病变，以鉴别良性或恶性；③锁骨区淋巴结转移癌找原发灶。
胃镜能够直接观察胃粘膜变化，通过胃镜对病变组织进行活检，镜下应估计癌的大小，小于1cm 者称小胃癌，小于0。
5cm者称微小胃癌.从而提高胃癌的早期发现.而且对胃的癌前病变如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎,尤其是伴肠上皮中重度化生或不典型增生者活检确诊后予以积极治疗，确保了胃癌的早期发现早期治疗的目的.5. X线钡餐检查：钡剂造影是胃肠道肿瘤检查的首选和主要方法，对胃肠道肿瘤的诊断有重要意义.对于老年人、儿童、脊柱严重畸形者，有心血管并发症者，以及恐胃镜者,胃肠钡餐X线检查应是除胃镜外的首选.但也有些病变是X线检查难以发现的，例如早期胃癌等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国实用外科杂志2014年1月第34卷第1期普通外科进展文章编号：1005-2208（2014）01-0030-04胃癌癌前病变的诊断和处理黄昌明，陆俊【摘要】胃癌癌前病变（gastric precancerous lesion，GPL ）是病理学概念，指已具备恶性转化能力的胃黏膜病理改变，目前，胃黏膜肠化生和异型增生是较为公认的GPL。
GPL 早期诊断较为困难，内镜检查技术的进步和生物学指标的发现有望提高GPL 诊断率。
GPL 的处理原则尚未达成共识，在根除幽门螺杆菌（HP ）的基础上进行药物治疗、内镜治疗或者腹腔镜手术治疗是值得推荐的治疗模式。
进一步深入探索GPL 的发生和逆转机制，寻找阻断GPL 发展成为胃癌的有效途径仍是今后研究的方向。
【关键词】胃癌；癌前病变中图分类号：R6文献标志码：A Diagnosis and treatment for gastric precancerous lesions HUANG Chang-ming ，LU Jun.Department of Gastric Surgery,Fujian Medical University Union Hospital ，Fuzhou 350001，ChinaCorresponding author ：HUANG Chang-ming ，E-mail ：hcmlr2002@ Abstract Gastric Precancerous Lesion （GPL ）is a concept of pathology ，refers to the gastric mucosa pathological changeswhich have the ability to malignant transformation.Currentknowledge indicates that intestinal metaplasia and dysplasia are recognized as GPL.Early effective treatments for this condition are not currently available.The progress ofendoscopic examination technology and discovery of new biological indicator are expected to improve the GPLdiagnostic rate.The principle of treatment for GPL has not yet reached a consensus.Drug therapy,endoscopic therapy or laparoscopic surgical treatment on the basis of the eradication of helicobacter pylori(HP)arerecommended.Furtherexploring the accurate mechanism and effective pathway of blocking GPL become gastric cancer is still the future research direction.Keywords gastric cancer ；precancerous lesion 1胃癌癌前病变概述胃癌的发生发展是一个多阶段、多因素、多基因或蛋白参与过程。
目前，Correa 等［1］提出的胃黏膜癌变模式得到普遍认可：正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌。
胃癌癌前病变（gastric precancerous lesion，GPL ）是病理学概念，指较正常组织或其他病理改变更容易发生癌变的胃黏膜病理改变。
胃黏膜肠化生和异型增生是较为公认的GPL，代表肿瘤性生长的起始阶段，属于浸润前阶段，若不及时治疗可能发展为浸润性癌［2-4］。
但是，也有学者认为，胃黏膜异型增生与胃癌发生关系最为密切，癌变率最高,是真正意义上的GPL ［5］。
文献［6-7］报道，轻度异型增生癌变率为0~10%，9%的经内镜活检诊断为轻度异型增生者最终确诊为重度异型增生或早期癌；而重度异型增生的癌变率为63%~100%，77.7%内镜活检初始诊断为重度异型增生者最终被证实为胃癌。
2胃癌癌前病变的诊断策略2.1内镜诊断常规白光内镜检查和随机活检是目前临床上筛查、诊断GPL 最常用、最重要的手段。
但是，由于不同地区、不同级别的医师对病灶大体形态的观察水平和活检部位的选择标准存在较大差异，确诊的敏感性仍不尽人意，常可出现因为活检位置不当或取材过浅等原因，导致活检病理与手术病理诊断不符的情况。
文献［8-9］报道，包括西方发达国家在内的在许多国家应用常规内镜检查，GPL 诊断率仅为10%~20%；我国GPL 的常规内镜检查漏诊率达5%~19%。
近些年来，随着光学新技术成功应用于内镜领域，内镜观察的内容逐渐精细到胃小凹和胃黏膜微血管的水平，甚至能够做到黏膜体层扫描和组织学成像，为及时发现GPL 提供了更加可靠的手段。
目前应用于GPL 诊断的内镜光学新技术包括：共聚焦激光显微内镜（CLE ），内镜窄带成像技术（NBI ），窄带成像放大内镜技术（NBI-ME ），乙酸靛胭脂染色胃镜，智能分光比色技术（FICE ），高清智能电子染色内镜（i-Scan ），自体荧光内镜（AFI ）和放大内镜等［9］。
CLE 将共聚焦激光显微镜与普通白光内镜整合在一起，能把检测点放大1000倍，达到直接在活体内进行组织学观察的目的，被称为“光学活检”。
最新的一项研究显示，CLE 与最终病理诊断结果一致率为82.6%（38/46），两者一致性检验Kappa 值为0.720［10］；而常规内镜黏膜活检与最作者单位：福建医科大学附属协和医院胃外科，福建福州350001通讯作者：黄昌明，Email：hcmlr2002@··30中国实用外科杂志2014年1月第34卷第1期终病理诊断结果一致率仅为60.9%（28/46），Kappa值为0.437。
可见，CLE能够实现内镜光学活检，从而较为准确地诊断GPL，这对选择治疗方案具有重要的临床价值。
NBI以窄谱光作为照明光进行成像，能清晰地分辨胃黏膜微小结构尤其是胃黏膜小凹和胃黏膜微血管网络的异常改变；NBI-ME能在NBI基础上对病灶局部放大近百倍，使活检更为精确。
目前，关于NBI是否可以提高微小病变检出率的研究较少且存在争议［11］。
有对照研究显示NBI 相比常规白光内镜，可以提高GPL的检出率，尤其是肠上皮化生的检出率［12］；而且有研究将其与靛胭脂染色内镜相比［13］，认为NBI判断肿瘤边缘更为准确。
然而，经荟萃分析后发现在检出GPL方面，NBI相比常规白光内镜并无显著优势［14］。
但令人鼓舞的是，已经有学者发现NBI-ME能提高GPL诊断率［15］，有较大的临床应用价值。
胃镜下靛胭脂染色是一项操作简单易行，价格低廉且有助于提高GPL诊断率的方法，具有广阔的应用前景。
Li 等［16］对220例常规胃镜检查可疑癌前病变者进一步行染色胃镜检查，结果显示，乙酸靛胭脂染色胃镜对早期胃癌、高级别上皮内瘤变和黏膜肠化生的诊断率显著高于常规对照组。
结论认为，乙酸靛胭脂染色胃镜是发现GPL有效并且经济的一种手段。
其他如FICE等能否提高GPL的检出率，目前尚缺少相关的研究，还需要更多高级别的循证医学验证。
2.2生物学指标预测胃癌的血清学指标或基因水平标记物能为临床医师及时发现GPL提供宝贵信息。
目前的研究显示，血清中胃泌素17（G17）、胃蛋白酶原（PGI）、胃蛋白酶原比值（PGR）和幽门螺杆菌（HP）抗体等生物标记物能在一定程度上反映慢性萎缩性胃炎病人胃腺体萎缩的程度和范围［17］。
另外有研究表明，血清胃蛋白酶原（PG）是反映胃黏膜功能和状态的良好指标，可用于胃癌的初步筛查［18］。
Ling等［19］认为，肿瘤细胞中存在的线粒体DNA突变可能揭示肿瘤的发生与发展,并为胃癌的早期诊断提供可能。
因此，GPL中存在的线粒体遗传不稳定性有望成为胃癌的预测指标。
总之，尽管对这些生物学标记物的研究处于探索阶段，尚未显现良好的临床应用价值，但随着相关研究的不断深入，可能为胃癌的发病机制提供更加丰富的理论依据，并发现提高GPL诊断率的方法，进而对胃癌进行有效的早期干预［17］。
3胃癌癌前病变防治方案的选择3.1根除HP感染国际癌症研究中心已将HP列为第一致胃癌因子［20］。
根除HP能否使肠上皮化生、异型增生好转甚至消失，从而降低胃癌发病率一直是消化领域研究的热点之一［21-22］。
目前，关于根除HP能否逆转GPL报道不一。
Vander等对GPL病人根除HP后随访，未发现胃黏膜异型增生和肠上皮化生有明显变化，认为GPL存在某一干预显效的临界点，一旦越过这一点，将很难逆转，出现异型增生及肠上皮化生即标志着干预显效临界点的逾越。
但是，Correa等研究表明，根除HP组发生肠上皮化生、异型增生及胃癌的风险显著低于安慰剂组，持续HP感染可使腺体萎缩及肠上皮化生进行性加重。
Mabe等长期随访日本北海道地区4133例消化性溃疡病人，认为根除HP能较有效预防胃癌的发生；而且及早根治HP的十二指肠溃疡病人胃癌发病率明显低于根除HP失败的者。
日本的另外一项研究显示，对已经实施内镜黏膜切除术（EMR）的早期胃癌病人进行HP根除，能降低异时性胃癌的发生率［21］。
可见，尽管根除HP能否有效阻断GPL继续进展有待深入研究，但是作为一种胃癌预防手段，尽早根除HP感染仍值得推荐。
3.2内镜治疗或手术干预对轻度异型增生者可严密监测和随访，随访期间可采用化学干扰治疗（包括PPI，分化诱导剂维甲酸和丁酸钠，中医中药等）。
但是对于重度异型增生，由于其发生逆转的概率较小、且在组织学上与黏膜内癌不易鉴别，因此，应采取积极治疗的态度。
腺瘤型和小病灶的重度异型增生可考虑内镜下切除，而对范围较广的病灶可予外科手术切除。
国内外多项研究发现内镜黏膜下剥离术（ESD）整块切除率、治愈性切除率高于EMR，且并发症发生率与EMR相比无显著增加。
因此，认为采用ESD治疗GPL效果令人满意［23-25］。
腹腔镜手术治疗早期胃癌较传统开腹手术具有显著的微创优势，以及相似的无复发存活率和总体存活率，已列入2010年版《日本胃癌治疗指南》。
因此，对于病灶较大并高度怀疑存在胃周淋巴结转移的GPL，手术范围应达到胃癌根治术的要求，腹腔镜手术是合理的治疗手段。
3.3祖国医学有研究显示，中医药在治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生及异型增生方面取得了良好疗效［26］。