垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径及表单
神经内镜经鼻蝶入路巨大垂体腺瘤切除术
主刀医师：马翔宇副主任医师 指导医师：徐淑军主任医师、陈腾特点： 1. 35岁青年男性，既往体健。 2. 主诉：头痛1月，查体发现垂体肿瘤半月。 3.查体：左眼视力0.6，右眼视力1.0，双颞侧视野偏盲。 4.辅助检查：颅脑MR示鞍区占位性病变，增强扫描明显强化。 5.术前诊断：垂体腺瘤 6.手术方式：神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术。
神经内镜下经鼻蝶入路巨大垂体腺瘤切除术
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Vomer
Tumor
神经内镜下经鼻蝶入路巨大垂体腺瘤切除术
DS Flap of MT
神经内镜下经鼻蝶入路巨大垂体腺瘤切除术
神经内镜下经单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术临床分析
例。
见 复 发 。６例视 力 视 野 障 碍 患 者 中 ，４例 恢 复 正 常 ，２例 明 显 好 转 ； 例 内分 泌 功 能 障碍 ，２例 月 经 恢 复 ，３例 性 功 能 有 ５ 改 善 ，１ 肢 端 肥 大 者 有 所 减 轻 。临 床 复 查 激 素 水 平 ３例 恢 例 复正常 ， ３例 有 所 下 降 。
术 后 复 查 头 颅 ＭＲ 示 ４例 全 切 除 ， Ｉ ２例 大 部 分 切 除 （ 图
１ 。６例患 者术 后 随 访 ３ ３ ） ～ Ｏ个 月 ， 均 随 访 １ 个 月 ， 未 平 Ｏ 均
行 鼻、 窦及 鞍区薄层 冠状 Ｃ 扫描 ， 蝶 Ｔ 以便 术 中定 位 。本 组 肿瘤 以鞍 内为 主 ， 向 鞍 旁 、 窦 内或 斜 坡 生 长 ４例 ， 瘤 直 伴 蝶 肿
【 图 分 类 号】 Ｒ ３ ． １ 中 ７ ９ ４ ［ｔ 标识码】 Ｂ ３献 【 章 编 号 】 １ ７ — １ ０ ２ １ ） ９０ ６ — ２ 文 ６ ３５ １ （ ０ ０ １ — ０ ２０
我 们 于 ２ ０ —７ ２ １—２采 用 上 述 手 术 方 式 治 疗 垂 体 ０ ７０ ￣ ０ ００ 腺瘤 ６ ， 例 取得 良好 效 果 ， 报 告 如 下 。 现
瘤 已逐 步 得 到 推 广 和应 用 。
垂 体 腺 瘤 是 颅 内常 见 良性 肿 瘤 （ 占 １ ） 经鼻 腔蝶 窦 约 Ｏ ， Ａ ０ 入 路 手 术 已成 为 治 疗 垂 体 腺 瘤 的首 选 术 式 和 标 准 方 式 ， 目 是 前 经 蝶 手 术 中最 直 接 、 径 最 短 、 术 创 伤 最 小 的 一 种 手 术 路 手 人路 ， 经 内 镜 下 经 单 鼻 腔 蝶 窦 入 路 垂 体 腺 瘤 切 除 术 代 表 了 神 现代 微 创 神 经 外 科 技 术 发 展 的 方 向和 趋 势 。尽 可 能 减 少
经鼻蝶入路手术治疗垂体腺瘤48例报告
Ｔｒ ｎ ｏ ａ ａ ｄ ｒ ｎｓ ｐ ｅ ｏ ｄ ｌ ｐｐ ｏ ｃ ｏ ｅ ａｉｎｓ ｗｅ ｅ ｐ ｒｏ ｍ ｅ ｉ １ ｐａｉｎｔ ｗｉｈ ｐｔ ｉａ ａ ｎｏ ａ ｓ ｒ ｌ ｎ ｔａ ｓ ｈ ｎ ｉ ａ ａ ｒ ａ ｈ ｐ ｒ ｔ ｏ ｒ ｅ ｆｒ ｄ ｎ ７ ｔｅ ｓ ｔ ｉｕ ｔｒ ｙ ｄｅ ｍａ． ａ ｄ ｒｎｓ ｓ ｌ ｎｄ ｎ ｔａ ｎｏ ａ ａ
汪 洪江 赵 丽 萍 石文 建
０ ３０ ） ６０ １
（ 北 省 唐 山 市 人 民 医 院 神 经 外科 ， 山 河 唐
【 要】 目的 摘
探讨经蝶入 路手术治疗垂体腺瘤 的疗效 。 方法
２０ ０ ０年 １ ～２ ０ 月 ０ ５年 １ ２月对 ４ ８例垂 体腺瘤分 别采
用 经 口鼻 蝶 入 路 （ ７例 ） 经 鼻 蝶 入 路 （ １例 ） 除 。经 口鼻 蝶 入 路 ， 下 黏 膜 切 口 ， 入 鼻 前 庭 ； 鼻 蝶 入 路 ， 侧 鼻 孔 进 入 ， １ 、 ３ 切 唇 进 经 右 切 开 鼻 中隔 黏 膜 ， 后 均 在 两 侧 鼻 中 隔 黏膜 间 形 成 通 道 ， 蝶 窦 腹 侧 壁 ， 开 蝶 窦 及 鞍 底 ， 入 鞍 内。 结 果 全 切 ３ 最 至 打 进 ７例 ， 次 全切除 ６例 ， 大部切 除 ５例 。无手术死亡 。ｌ ５例术 后一过性 尿崩 ， ７例脑脊液 鼻漏 。ｌ 随访 ３～２ ７例 ４个 月 ， 均 ｌ 平 ２个 月 ， ４例 ６个 月 后 复 发 ， 怀 孕 生 育 下 一 代 。 结 论 对 于 无 明显 向蝶 鞍 外 生 长 的 垂 体 腺 瘤 ， 蝶 入 路 手 术 是 安 全 可 行 的治 疗 方 法 。 ４例 经 【 键 词 】 垂 体 腺 瘤 ； 经 蝶 入 路 关 中 图分 类 号 ：７ ９ ４ Ｒ ３．１ 文献标识 ： Ａ 文 章 编 号 ：０９— ６ ４ ２ ０ ）４—０７ ０ １０ ６ ０ （ ０ ７ ０ ３ ８— ２
手术讲解模板：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
层而在内外两层间进行分离，则可误入静 脉窦内造成出血。硬脑膜切口边缘电凝后 可收缩成圆形。一般正常垂体与硬脑膜无 粘连，两者间容易分离，在显微镜下垂体 被膜稍有闪光，容易辨认。垂体微腺瘤 （Ⅰ级）生长于垂体内，未突破垂体被膜， 硬脑膜切开时仍保留硬脑膜下间隙，垂体 表面被膜完整，仅在靠近肿瘤处
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤： 。分离鼻中隔粘膜-骨膜层亦可以从左侧 鼻孔进行（图4.3.1.2.1-7A～G）。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
（2）进入蝶窦：完成上述操作后，便可开始在显微镜下操作。用骨凿或 微型钻切除部分骨性鼻中隔，看清蝶窦前壁及犁骨隆突。将粘膜-骨膜层从 蝶窦前方骨面向外剥离，在上方中线两侧1至数毫米处可见蝶窦开口，于 其下方用骨凿或微型钻打开蝶窦腹侧的前壁骨质便可进入蝶窦。
手术禁忌： 3.蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴 露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术禁忌：
4.冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈 哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易 达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块 不易在颅内加压时降入鞍内。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂 体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦Байду номын сангаас路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂体腺瘤 切除术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻子 麻醉：全麻
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
概述：
垂体瘤的手术途径曾有许多变更，大体上 可分为经额颞开颅与经蝶窦入路两种。其 中经蝶窦入路始于Schloffer（1906）， 同年Hirsch采用鼻小柱切口，经鼻中隔蝶窦入路；1911年Chiari创用经典的眶旁 切口，经筛窦-蝶窦入路；此3种入路采用 者众多。Cushing于1907～
垂体腺瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3）
行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天
□经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天
□多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡
□根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素
□上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院
□完成出院记录、病历首页、出院证明等
□经额手术拆线（5天）
□相关激素水平（垂体腺瘤类型）
出院医嘱：
□出院带药
□激素替代治疗，逐渐减量（酌情）
□残余肿瘤放射治疗（酌情）
□术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查
主要
护理
工作
□随时观察患者情况
□术后心理与生活护理
□随时观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
□向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书
□向患者和家属交代围手术期注意事项
□实施手术
□完成手术记录
□完成术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代手术过程情况及注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□饮食（普食/糖尿病饮食/其他）
□激素替代（必要时）
临时医嘱：
神经内镜经单鼻蝶入路切除垂体腺瘤
醉引起 － 。所 以我 院 常规 采 用全 麻 醉， ３ Ｊ 麻醉 用 药影 响着 唤醒时 间和质 量 ， 泊酚 与 瑞芬 太 尼是 具 有 起 丙 效快 、 作用 时 间短 、 复迅速 ， 恢 无蓄积 等优 点， 两药联 合靶控 输注 用于脊 柱 侧 凸矫 形术 ， 中患者 血 流动 术 力学 稳定 ， 醒时 间短 ， 唤 为避 免患者唤 醒时 因疼痛而 躁动 ， 唤醒 时将瑞 芬太 尼 的靶浓 度 调为 ２ｎ ／ ， ｇ ｍｌ术 后患者 无恶 心、 吐等 并 发症 的发 生。 由于 该 手术 呕 切 口长 ， 术后 疼痛剧 烈 ， 术后 常规进行 静脉镇 痛 。 脊柱 侧 弯矫 形术 中采 用 丙泊 酚 、 芬太 尼 靶输 瑞 注技术 ， 中 唤 醒 时 间短 ， 醒过 程 血 流 动 力 学 平 术 唤 稳， 患者无痛 苦记 忆 ， 且操 作方 便 ， 因此 以上 方 法不 失为 一种满 意的麻醉 方法 。 ［ 考 文 献］ 参
［ ］ Ｐ ｍｅ ．Ｓ ｏｉ ｉ ｃ ｒｅｔ ｎ ａ ｄ ｅ ｉｕａ ａ ｅｔ ｅｉ Ｊ ． ３ ｕ ｌＲ Ｊ ｌ ｃ ｌ ｓ ｏ ｒｃ ｏ ｎ ｐｄ ｒ ｓｈ ｓ ｏｓ ｉ ｌｎ ａ［ ］ Ａ ｅｔｅｉ。１ ８ ， ７ ２ ： １ ５ ｎｓ ｓ ｈ ａ ９ ２ ３ （ ）１ １ ．
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内蒙 古 医 学 杂志 ＩｎｒＭｏ ｇｌ ｄＪ２ ｌ 年 第 ４ ｎ ｅ ｎｏｉ Ｍｅ ｏ ｏ ａ ２卷 第 ３ 期
矫形手术 时 ， 髓 损伤 导 致 截 瘫 者 占 ０ ７ ２。脊 脊 ． ％【 Ｊ 髓功能 障碍可分 为 急性 和 迟发 性 ， 髓功 能 障碍 主 脊
经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术记录
经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术记录
一、患者信息
姓名：XXX
性别：女
年龄：52岁
身高：160cm
体重：65kg
诊断：垂体腺瘤
二、术前准备
全身检查：患者无高血压、心脏病等严重全身疾病，手术耐受良好。
头颅CT及MRI检查：明确肿瘤位置、大小及与周围组织的毗邻关系。
术前讨论：确定手术方案，评估手术风险。
术前用药：给予抗生素预防感染，抗焦虑药物缓解紧张情绪。
三、手术过程
麻醉方式：全麻下气管插管，行控制性低血压麻醉。
手术步骤：
（1）常规消毒铺巾，鼻毛备皮。
（2）鼻腔黏膜切开，显露蝶窦前壁。
（3）用咬骨钳咬除蝶窦前壁，暴露垂体窝。
（4）用刮匙及吸引器清除垂体窝内肿瘤组织，注意保护周围正常垂体组织。
（5）用明胶海绵填塞垂体窝，止血。
（6）逐层缝合鼻腔黏膜，术毕。
四、术后处理
密切观察患者生命体征，保持呼吸道通畅。
给予抗生素预防感染，止血药物控制出血。
监测患者激素水平，了解垂体功能恢复情况。
给予营养支持，促进伤口愈合。
五、手术总结
本次经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术过程顺利，肿瘤组织切除完整，周围正常垂体组织保护良好。
术后患者生命体征平稳，未出现严重并发症。
将继续密切观察患者病情变化，做好术后护理工作。
健康教育路径表在经鼻蝶入路显微手术切除垂体瘤患者中的应用
［ ７ ］ 蔡艳 芳， 冯 东杰 ， 刘慧 ， 等． 聚焦解 决模 式在社 区 高血 压患
２１ ９ ７－２１ ９９ ．
［ ４ ］ 赵 明明 ， 任磊 ， 李 宁， 等． 聚 焦解决模式在 改善乳腺 癌 患者 围手术 期 焦虑 抑 郁 中的 应 用 ［ Ｊ ］ ． 中华 现 代 护 理 杂 志 ，
２ ０ １ ４ ， ２ ０ （ ９ ） ： １ ０ ０ ３ — １ 者 的健 康教 育中 ， 一 方面使 护
患关 系更融洽 。 护士一开始就把患者 当作 自己的朋友 ， 耐 心地 与 之交谈 ， 帮助他们利用 自己的力量来解决不适症状 ， 不强调疾 病 发生的原 因 ， 不涉及到患者及 家庭 的隐私 ， 患者容易对医护人 员 产生信任 ， 从而愿意说出心里话 ， 医护 队员在了解患者真实想 法 的基础上 ， 经过及时信息反馈 、 效果评价后 ， 制订 出更具灵活性 、 个体性 、 可行性 的治疗方案 。另一方面 ， 与患者共同探讨 康复过 程 的需求 ． 满足患者 及时化 的需求 ， 对提高患 者的满意度 ． 预 防 肝硬化并发症的发生起着 重要 的作 用。本研究表 明 ， 观 察组患 者 的临床服务满意度明显优于对 照组 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。 ３ ． ４ 聚焦解决模式在临床护理实践中的应用原则及 注意事项
对性 的健康教育 ， 取得 了良好 的效果 ， 现报道 如下。
１ 资 料 与 方 法
１ ． １ 临床资料
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随机抽取 ４ ２ 例 经鼻蝶人路显 微手术切 除垂体
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３ ． ３ 聚焦解决模式融洽了护理 关系 ， 提高 了临床服务满意度
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垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径
一、垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）
行经蝶垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61）
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。
2.辅助检查：
（1）检查视力、视野；
（2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；
（3）头颅CT。
3.实验室检查
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.手术：经蝶窦入路垂体瘤切除术。
2.术后酌情行内分泌激素治疗。
3.术后酌情行放射治疗。
（四）标准住院日为10-14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。
2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天
1.所必需的检查项目：
（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；
（2）内分泌检查（可于住院前完成）：激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，葡萄糖抑制实验，ＩＧＦ－１（其
中，生长激素+葡萄糖抑制实验限于肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；
（3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X光片。
2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
经鼻蝶窦手术患者术后预防性使用抗菌药物3天；
3.口服强的松 5mg tid×3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。
（八）手术日为入院第2-5天
1.麻醉方式：全麻；
2.手术方式：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术；
3.手术内置物：
硬脑膜修补片、止血材料等
4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。
5.输血：视术中情况决定。
6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。
（九）术后住院恢复3-7天。
1.必须复查的检查项目：头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平和血电解质。
2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。
（十）出院标准。
1.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条；
2.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）；
3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：
（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查；
（2）Cushing病：需加做大、小剂量地塞米松抑制试验；必要时行岩下静脉取血激素测定；
（3）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。
必要时行喉镜、肠镜检查。
2.手术切除一般作为首选的治疗方法。
是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定；
3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗；。