卫生部医院工作制度的补充规定(试行)(1992年3月7日)

医院工作制度的补充规定（试行）

（１９９２年３月７日卫生部发布）

质量管理制度

１、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

２、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

４、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

５、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

６、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

７、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

社会监督制度

１、医院要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

２、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

３、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

４、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

５、医院须实施下列公开制度：

（１）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、科室、职称或职务等内容的胸卡；

（２）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；

（３）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开常用药品价格和自费药品品种；

（４）对出院病人出具其费用结算凭证；

（５）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；

（６）公开重大检查和手术的时间安排。

医德教育和医德考核制度

１、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

２、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

３、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

４、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

５、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

６、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者，应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

岗前教育制度

１、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

２、岗前职业教育主要内容：

（１）政治思想教育；

（２）医疗卫生事业的方针政策教育；

（３）医德规范教育；

（４）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；

（５）当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；

（６）现代医院管理和发展的有关内容。

３、岗前教育要由院方考核合格者方可上岗。

４、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

５、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

逐级技术指导制度

１、城市医院支援农村、高层次医院支援基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。

２、医院支援农村、基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。

３、医院要根据医院分级管理办法和标准的要求，按照统一规划，与相应医院确立支援和逐级技术指导的关系，并与实施医院分级管理和医院评审工作结合起来。

４、支援与受援双方必须签订协议，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。

５、医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。

６、支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。

７、医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。

８、新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。

医院感染管理制度

１、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

２、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

３、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。

４、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

５、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进

行预防医院感染的宣传教育。

６、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。

７、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

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