2020年医保报销白蛋白使用指征(课件)
白蛋白应用ppt课件
循证医学的证据
欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓 毒症研究（ＳＯＡＰ）：危重病患者使用 白蛋白确实会降低生存率。 初步结果显示：在使用白蛋白的患者中， 创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减 少。
循证医学的证据
比利时学者Vincent JL等在美国危重症医学杂志 （CCM）发表了对于71项研究的荟萃分析（Meta Analysis），以并发症替代以往常用的病死率指标，从新 的角度观察了输注白蛋白与危重病人并发症发生的关系， 发现低白蛋白血症与住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系 统疾病患者的并发症发生率密切相关。而这些病人都由于 原发疾病因素，白蛋白的产生过少或丢失过多，难以在短 期内自行代偿恢复机体白蛋白水平。
循证医学的证据
众说纷纭，相互矛盾。 益处有限，甚或有害。 创伤无益，脓毒症有益。 然而？ 北美共识会一致意见：对脓毒症休 克的治疗不应使用白蛋白。
结论:
悬而未决
输注白蛋白不能改善患者预后的可 能原因
适应性反应。 蛋白质结合的重要性受到了质疑。 血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间 隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能 发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤 的伤口。 白蛋白结构的改变。 白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。 白蛋白及其替代品对血液的影响 。
后期，指内稳态相对稳定阶段
合成减少。 分解增加，有人观察到，接受ＴＰＮ者， 其半衰期仅为５～１１天（正常对照１ ０～２１天）。
是否需要补充白蛋白？
缺什么补什么，天经地义！
缺什么补什么，天经地义？
循证医学的证据
Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白≥ ２５g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、 住院日、住ＩＣＵ时间、机械通气时间均 无差异。 Golub和Rubin的研究结果与之相似。
白蛋白ppt课件
③分布角度：外源性白蛋白主要存在于血液中，对于低
蛋白血症导致重要器官蛋白不足难以直接起到作用。
④病理角度：循环负荷过重、血钠增高等副作用
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小结 2
对于病情较重伴严重低蛋白血症患者，白蛋白 值得注意：
对于肠内营养不耐受有关的腹泻,满足： 使用益大于弊
对于需要仅需营养干预的患者补充蛋白质，不
非出血性（分布异常性）休克
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前提：晶体溶液可作为一线治疗药物。 发生毛细血管渗漏伴肺水肿或严重外周水肿时，使 用胶体溶液之前，成人患者应先给予4L晶体溶液。 如果非蛋白胶体溶液存在禁忌，给予白蛋白。 对于败血症的患者，应慎用非蛋白胶体和白蛋白。
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烧伤
1.
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晶体溶液可作最初扩张血容量之用。 成人患者烧伤后18-26小时内使用的晶体溶液 已超过4L，烧伤面积大于体表面积的30%， 对于严重烧伤或失 加用非胶体溶液。 血性休克，直接输 注5-10g，4-6h重 如果非蛋白胶体溶液存在禁忌，给予白蛋白。 复一次 烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休 克,一般烧伤后24 h以内使用晶体液,24h后首 次给予25g白蛋白。
速率：一般情况下不超过1-2ml/min 监测：动脉血压及脉搏、中心静脉压、尿量、电解 质水平
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营养补充
①原料角度：作为外源性蛋白质进入人体后,首先水解为 氨基酸,才能被组织细胞所利用，再合成蛋白质。此外， 白蛋白所含必需氨基酸不均衡，故营养价值低。
②代谢角度：抑制自身蛋白合成；半衰期长，给予的白
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内容
白蛋白生理特点
白蛋白及临床运用PPT课件
③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致 的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。
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肝硬化、肝腹水时的运用
Lafi等将1 26名住院的腹水患者分成2组，组1(n=63)接受利尿剂加白 蛋白治疗，组2(n=63)只用利尿剂治疗，结果是组1患者较组2在反应 累积率方面更高而在住院时间则较短；同时发现在门诊腹水患者中。 应用白蛋白治疗的患者较未经白蛋白治疗的患者的腹水病情发展慢， 其生活质量也较高。Romanelli等研究了长期输注白蛋白对腹水患者 存活时间、复发及其它并发症发生情况的影响，发现输注白蛋白患 者的累积存活时间显著高于不输注的患者，并且其复发率较不输注 的患者低，输注白蛋白使患者的存活时间平均增加16个月，因而认 为首次发生腹水的患者长期接受白蛋白治疗可显著提高患者的存活 时间且降低复发率。另外，有学者把1 26例肝硬化合并自发性细菌 性腹膜炎随机分成接受头孢噻肟组与头孢噻肟联合白蛋白治疗组， 发现头孢噻肟组的死亡率为41％，联合治疗组的死亡率为22％，具 有显著性差异(P<0．05)，而联合治疗组患者肾损害的发生亦较头孢 噻肟组低。
病理期合成抑制
白蛋白是一种负相的急性期蛋白。因此,在危重病情况下,白蛋 白的合成减少。白蛋白的合成速度也会显著改变。
在急性期反应中,白蛋白合成属于“亚优先级”而有所减少； 细胞因子(白介素6) 和肿瘤坏死因子α可以降低白蛋白基因的 转录。此时更倾向于产生急性相反应物，如纤维素原、补体 等，以应付即时生存之需。营养,尤其是蛋白质的摄入不足可 以使得问题更为复杂。持续存在的炎症反应可能导致白蛋白 合成的长期抑制。
医保政策解读PPT课件
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？ 不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重 症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司 报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间， 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服 务项目结算（标准已下发，每个医生必知道） 。出院诊断写 全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不 扣款。
人血白蛋白的临床应用及作用机理 ppt课件
2.急性创伤性 休克
3.成人急性呼 吸窘迫综合征
4.血液置换治 疗
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白蛋白 临床输注 指征
6.严重的低蛋白 血症
7.腹水
9.新生儿高胆红 素血症
8.急性肝功能衰竭 伴肝昏迷
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2、临床应用
用法
一般采用静脉滴注或静脉 推注。为防止大量注射时机 体组织脱水，可采用5%葡萄 糖注射液或氯化钠注射液适 当稀释作静脉滴注(宜用备有 滤网装置的输血器)。滴注速 度应以每分钟不超过2ml为 宜，但在开始15分钟内，应 特别注意速度缓慢，逐渐加 速至上述速度。
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2.5人血白蛋白应用于肾病综合征
对于原发性肾病综合征患者，使用低分子 右旋糖酐与使用人血白蛋白都能起到一定的 效果，并起到利尿作用，但是低分子右旋糖 酐费用较低，同时不会产生过大风险。所以 人血白蛋白在治疗肾病综合征中的应用并不 广泛。
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2.6人血白蛋白应用于儿科疾病
改善 神经功能
人血白蛋白可明显小缩小脑出血患者的血肿 及血肿周围损伤区体积，同时改善神经功能。 作用机制可能与炎症反应的减少以及氧化应激 反应的抑制有关。
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2.4人血白蛋白应用于重型肝炎
重症肝炎应用人血白蛋白能够起到一定的效
果。 人血白蛋白应用于肝硬化患者，能一定程度
提高血浆胶体渗透压，从而减轻患者水肿和腹 水症状。 人血白蛋白治疗肝功能衰竭合并水肿时，应 对氨浓度进行实时监测。
6、下列说法正确的是（）
A、输入白蛋白可能传染乙肝、艾滋病等血液方面的传染病
B、白蛋白可作为一线扩容剂
C、白蛋白不能提高机体免疫力
白蛋白报销标准
白蛋白报销标准
休克病人扩充有效循环血容量
晶体液不能维持稳定血压，血比容＞30%或HGB＞10mg/dl，可用胶体液，如无上述使用药液，可用白蛋白，限50g；
2yr＜年龄＜70yr，并有心衰的休克病人，无法耐受大量液体，一开始即用白蛋白，限50g。
病危、有腹水或水肿并有白蛋白浓度偏低病人
血清白蛋白低于2.5g/dl
肝硬化（有腹水）每日限用25g；
肾病综合征（严重蛋白尿致血清白蛋白下降），每日限用25g
严重烧伤
肝移植
血清白蛋白低于3.0g/dl
呼吸衰竭使用呼吸机超过3日，仍无法脱离
严重肺水肿
大量肝切除（＞40%）
开心手术，用于维持体外循环，每日不超过37.5g。
医院基本医疗保险血液制品使用暂行规定
基本医疗保险血液制品使用暂行规定为加强基本医疗保险人血白蛋白、血液制品的使用管理，根据《山西省省直单位职工基本医疗保险实施细则》（晋政办发[2002]28号）及太原市医疗保险管理中心《关于抢救使用白蛋白、血液制品的通知》（并医险中心医管函[2006]11号）及《关于进一步规范血液制品使用范围的通知》的规定，规范医疗保险业务操作、保障参保患者的基本医疗需要，结合我院实际，特制定《医院基本医疗保险血液制品使用暂行规定》，请医院各科室认真贯彻执行。
第一条“血液制品”是指以下血液及血液成分者：1、全血；2、血浆；3、手工分红细胞悬液；4、手工分浓缩血小板；5、机采血小板；6、洗涤红细胞；7、冷沉淀；8、去白红细胞；9、浓缩白细胞；10、人血白蛋白。
第二条参保患者在临床诊疗过程中使用血液制品，符合以下适应症规定的，可列入基本医疗保险基金乙类项目支付范围；否则，一律按全部自费处理。
判断依据以病程记录和使用前三日的各种临床检查报告值为准。
（一）白蛋白使用指征符合下列条件之一可使用白蛋白：1）晚期癌症患者有恶液质倾向、肝功能低下、并出现水肿、胸腹水、血浆白蛋白低于30g/L；2）原发或继发性肝癌患者，肝功能极差并伴有低蛋白血症，蛋白低于30g/L；3）恶性胸腔、腹腔积液者，多次抽液治疗后，血浆白蛋白丢失较多，造成低蛋白血症者，蛋白低于30g/L；4）恶性肿瘤患者大剂量化疗后，反应严重，体质衰竭，血清白蛋白正常值低于30g/L。
（二）血液制品使用指征1）恶性肿瘤、急、慢性重症性肝炎患者全血减少、血红蛋白、红血球计数、红血球压积、血小板计数、白血球计数，化验结果均低于正常值；2）急诊大出血、术中抢救用血，贫血、白血病、血友病、术中用血等。
①急救、抢救用血的血色素应低于7g（不含7g）同时有病危通知书或抢救证明；②贫血、白血病、血友病患者用血要求血色素低于7g（不含7g）。
第三条使用办法1、办理手续：参保患者在急救、抢救期间确需使用血液制品的需填写《特殊就医申请表》，携带病危通知书或抢救证明、化验单，术中用血需提供手术记录复印件，医院医保科审批。
白蛋白的临床应用PPT课件02
《中国医师/药师临床用药指南》
人血白蛋白的适应证
1．预防和治疗循环血容量减少 2．抢救休克：如失血性休克，感染中毒性休克等。 3．用于烧伤的早期和后期治疗。 4．治疗低蛋白血症和水肿：如肝硬化、乙型肝炎
肾病综合征等引起的低蛋白血症，因食管、胃 肠道疾病引起的慢性营养缺乏，术后营养治疗 以及脑水肿等。 5．用于新生儿高胆红素血症。
白蛋白临床使用的循证依据
HSA 对于危重患者的并发症发生率的影响
研究名称 或研究者
结论
H aynes[4]
在心脏手术、非心脏手术、腹水、菌血 症、烧伤等患者, 和晶体液相比, HSA可 减少并发症的发生率。在脑损伤后, 含 HSA的治疗方案可改善愈后
证据 级别
A
V incent [5] HSA可明显减少总的并发症的发生率
[8]J ARDINELA, JENK I NS -MANN I NG S, DAV I ESM W. Album in infusion for low serum albumin inpreterm new born infants ( Cochrane Rev i e w ) [ EB -OL] 1 In The Cochrane Library , Issue1 ,2006.Chichester , UK: John Wiley & Sons , Ltd.
美国UHC人血白蛋白使用指南
肝硬化和穿刺术
1.肝硬化腹水的成人患者，首选饮食调节（每日限钠2g） 联合利尿治疗。
2.当上述治疗失败或不能耐受，或腹水（>5L）需行穿刺术 时，可给予白蛋白（每抽取1升腹水补充 6-8 g白蛋白） 或非蛋白胶体溶液。
3.抽取腹水量<3L并且需要扩充血容量的肝硬化患者，晶体 溶液可作为联合治疗。