2020年医保报销白蛋白使用指征(课件)

2020年医保报销白蛋白使用指

征（课件）

重申人血白蛋白的使用

1、人血蛋白的适用症：因失血、创伤、烧伤引起的休克；重度低蛋白血症(血清白蛋白＜20 g·L－１）;大面积烧伤（血清白蛋白＜25 ｇ·L-1);脑水肿；肝硬化腹水等。

2、人血蛋白临床应用评价及合理使用对策：只有当肝功能严重受损,重度低蛋白血症（血清蛋白浓度＜20 g·Ｌ－1），或由于严重低蛋白血症,大量腹水影响心功能时，方可以使用白蛋白进行治疗.

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医保科全套管理制度

医保病人住院管理制度各有关科室：医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）

1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。 2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。

医疗保险相关政策(新)

医疗保险相关政策规定医疗保险相关政策规定一、医疗保险的参保对象所有的城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。二、医疗保险费的缴纳（一）城镇职工医保费的缴纳基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。 1、用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。 2、失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。 3、灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。 4、参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。

耳鼻喉科疾病医保入院指征

耳鼻喉科疾病医保入院指征1、鼻外伤（鼻骨骨折、鼻中膈骨折、鼻窦骨折、击出性骨折、击入性骨折、脑脊液鼻漏）入院指征：鼻外伤出现骨折者；软组织撕裂伤者。 2、慢性肥厚性鼻炎入院指征：确诊有手术指征，须行下鼻甲或中鼻甲肥厚，前后端尤甚。 3、慢性鼻窦炎入院指征：慢性鼻窦炎经非手术治疗无效者可入院行内窥镜鼻窦手术或传统手术治疗。 4、鼻息肉入院指征：凡确诊者可入院行鼻内镜息肉摘除加鼻窦手术及围手术期治疗。 5、鼻中隔疾病（偏曲鼻中隔、鼻中隔血肿、脓肿、孔、黎氏区出血）入院指征：凡鼻中隔偏曲且出现临床症状者可入院手术治疗；鼻中隔穿孔可入院手术修补；血肿或脓肿须及时入院治疗。 6、鼻出血入院指征：急性大出血；反复出血出现头晕、口渴、乏力、苍白面色或反复出血在门诊处理无效者。 7、鼻真菌病入院指征：1）一经确诊，即应入院治疗。2）非侵袭型者可根据病变情况选择传统手术或内窥镜鼻窦手术，彻底清除鼻窦病变，改善通风引流。 8、鼻囊肿入院指征：除无症状的上颌窦粘膜囊肿可不治疗外，其余囊肿可入院手术治疗。 9、鼻腔、鼻窦恶性肿瘤（恶性淋巴瘤、恶性肉芽肿、鳞状细胞、腺、恶性黑色素瘤）入院指征：符合以上诊断标准者，局部复发有再次手术指征者。 10、鼻腔、鼻窦良性肿瘤入院指征：凡确诊者可入院手术治疗。

11、鼻源性并发症入院指征：确诊者应及时入院治疗。 12、耳廓外伤（耳廓血肿、耳廓皮肤撕裂或缺损、耳廓离断、耳廓烧伤、冻伤）入院指征：1）皮肤撕裂达2厘米，耳廓软骨断裂或皮肤缺损外露者。2）软骨断裂或耳廓软骨缺损者。3）耳廓完全与附着处离断者。 13、外伤性鼓膜孔入院指征：1）中耳外伤后发生感染者。2）一经确诊，穿孔较大或需手术修复鼓膜穿孔者。 14、颞骨骨折入院指征：一经确诊，应尽早收治入院。 15、先天性耳前瘘管入院指征：诊断明确，反复感染者，入院手术时感染已控制。 16、急性（局限性、弥漫性）外耳道炎入院指征：1）诊断明确，经保守治疗，感染仍不能完全控制者。2）外耳道疖或外耳道炎并发耳后或耳周感染者。 17、外耳道胆脂瘤入院指征：诊断明确，门诊清除有困难，或并发感染者。 18、耳廓假性囊肿入院指征：诊断明确，经门诊穿刺等治疗效果不佳者。 19、外耳道狭窄及闭锁入院指征：要求手术，提高听力并为手术适应症。 20、急性非化脓性中耳炎入院指征：1）急性上呼吸道感染，耳部症状较重者。2）经门诊治疗无效或要求入院治疗者。 21、慢性化脓性中耳乳突炎（骨疡型、胆脂瘤型）入院指征：1）慢性化脓性中耳乳突炎（骨疡型）：一经确诊，脓液引流不畅，或增生肉芽摘除困难，或保守治疗无效，或有并发症者。2）慢性化脓性中耳乳突炎（胆脂瘤型）：一旦诊断明确，原则上应尽早及时施行乳突手术治疗。 22、耳后骨膜下脓肿入院指征：一经明确诊断，即应入院治疗。

中医科疾病医保入院指征

中医科疾病医保入院指征 1、心悸入院指征：确诊后，可收入院治疗。 2、胸痹入院指征：凡出现以上症状，应尽快收入院治疗。 3、肺瘘入院指征:咳吐浊唾涎沫明显，或伴气急、恶寒发热、两肺可闻及干湿性罗音者可入院治疗。 4、肺痈入院指征：经确诊后入院治疗。 5、哮证入院指征：经确诊后入院治疗。 6、喘证入院指征:经确诊后入院治疗. 7、肺胀入院指征：诊断明确，可住院治疗。 8、瘿病入院指征：病人经确诊后入院治疗。 9、消渴入院指征:1）病人经确诊后均可入院治疗.2)首次使用胰岛素治疗者。 10、痹症入院指征：经确诊后住院治疗。 11、瘘症入院指征：符合“诊断依据”均需住院。 12、癃闭入院指征：病人一经确诊,应尽快入院治疗。 13、水肿入院指征：病人经确诊后，可收入院治疗。 14、淋症入院指征:病人经确诊后，可收入院治疗. 15、腰痛入院指征：病人经确诊后,可收入院治疗。 16、虚劳入院指征：病人经确诊后，可收入院治疗。 17、血症入院指征：病人经确诊后，可收入院治疗. 18、中风入院指征：病人一经确诊,应尽快收入院治疗。 19、痉症入院指征：凡痉症一旦确诊均应及时入院治疗. 20、眩晕入院指征：头昏、头重、行走不稳感,病因未明，严重影响工作、生活者. 21、头痛入院指征：1）头痛剧烈而西医病因不明者。2）头痛剧烈,病因诊断已明，其病须住院治疗者。3）头痛剧烈，发作频繁，严重影响患者工作、生活者。 22、痫症

入院指征:1）痫症频繁发作，门诊治疗无效者.2）痫症持续大发作，应及时入院。 23、厥症入院指征：凡诊断为厥症者应及时入院治疗. 24、胃痛入院指征：疼痛严重,伴有胃镜、钡餐检查异常或伴呕吐、黑便者，一经诊断可收入院。25、噎膈入院指征：吞咽困难、梗阻或食入即吐，伴有胃镜、钡餐检查异常，一经诊断可收入院. 26、呕吐入院指征：呕吐严重，伴相关理化检查异常，一经诊断可收入院. 27、泄泻入院指征：大便次数明显增多，相关理化检查有异常，一经诊断可收入院。 28、腹痛入院指征：腹痛严重,一经诊断可收入院。 29、肋痛入院指征:疼痛严重伴有明显脾胃功能失调，B超检查异常或白细胞、体温、肝功能异常者，经诊断可收入院。 30、黄疸入院指征：一经诊断可收入院。 31、积聚入院指征:积症一经诊断、聚症严重者可收入院。 32、鼓胀入院指征：腹胀大如鼓，一经诊断可收入院。 33、崩漏入院指征：本病一经确诊可收住院治疗。 34、妊娠恶阻入院指征：经确诊可收住院治疗。 35、妇人腹痛入院指征:经确诊可收入院治疗。 36、异位妊娠入院指征：1）病人经确诊后可收入院治疗,此处主要指异位妊娠未破损期的保守治疗.2）已破损期须住院手术治疗。 37、胎死不下入院指征：本病一经确诊可收住院治疗。 38、鬼胎入院指征：一经确诊可收入院治疗。 39、痛经入院指征：一经确诊可收入院治疗。 40、经断复来入院指征：一经确诊可收入院治疗。 41、阴疮入院指征:一经确诊需入院治疗。 42、徽瘕入院指征:患者一经确诊可住院治疗。 43、产后发热入院指征：患者一经确诊可住院治疗。

医保住院管理办法

扎煤公司总医院住院医保病人管理办法为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据满洲里市医保局的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特制定以下管理办法。 1、医保患者入院，住院处收取并保留社保卡和城镇居民医保证；要认真核对收治的病人与医保卡是否相符。 2、对急诊住院或未带医保卡（医保证）的病人，住院处需通知患者或家属第二天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。 3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保科，由医保科上报所属医保局处理。 4、严格把握入院指征，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、交通事故、职工工伤等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。 5、严格控制参保病人的医疗费用，规范实施医保工作。住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与病人或家属沟通并记录，以签字为证。自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。 6、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 7、严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方，开“搭车”药。严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

8、应严格掌握出入院标准，实行宿床制。凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。 9、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。定期对在院患者进行查房，并有记录。注意加强医保在院病员管理，病员不准请假外出。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。 10、病人费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。收费项目必须与医嘱相符合，自备药在医嘱上标明。有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保局检查。 11、材料严格按照要求加价，输入高值易耗医用材料价格时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。 12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中，这部分费用医保局不予支付。严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保局及医院医保科审批同意的申请单交医保科留存保管。 13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如床位费、麻醉、手术、医技等科室费用； 14、病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室负责解释说明并做更改。 15、住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细

医保报销的审核

关于印发《滕州市医疗保险住院费用审核办法》的通知各定点医疗机构：为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。滕州市医疗保险住院费用审核办法一、审核依据： 1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令)； 2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（枣劳社发[2000]181号）； 3 、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（枣劳社发[2000]182号）； 4 、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（枣劳社发[2000]183号）； 5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》； 5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》； 7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。二、审核范围： 1、滕州市城镇职工住院费用； 2、滕州市城镇居民住院费用； 3、滕州市离休干部住院费用； 4、滕州市工伤人员住院费用； 5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；三、审核内容： 1、审核资料（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料: ①住院病历复印件； ②医疗费用正式发票； ③医疗费用明细清单;

④医疗保险证（离休干部证、革命伤残军人证）。（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料: ①城镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单； ②住院医疗费清单（明细和汇总）； ③住院病历原件； ④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。 2、审核手续 ①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续； ②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续； ③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续； ④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见； ⑤其它按规定应办理的手续。 3、审核医疗费用 ①审核病种是否符合医疗保险支付范围，排除因工伤、生育、出国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他责任性伤害等原因发生的医疗费用； ②审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理性作出正确判断的医疗费用。包括医嘱中无记录，清单中存在的收费项目（含药品、检查、治疗）；住院病历中主要内容和项目发生明显涂改；病历医嘱中记载的检查无相应报告单； ③是否符合医疗服务收费标准，有无提高收费标准、分解、重复、增加收费项目等产生的医疗费; ④按照因病施治、合理用药、合理检查原则，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延住院人员、无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费。包括出院带药有无与诊断无关的药品及超过协议规定量带药；使用金额较大自费药品未征得本人或亲属签字知情同意制度发生的费用；预收的检查、治疗费用；将不符合适应指征的血液及血液制品纳入统筹支付范围的费用； ⑤审核将不属于医疗保险“三个目录”的自费项目更改、串换为目录内项目发生的费用； ⑥稽查、审核过程中其他违反基本医疗保险制度和医疗保险管理规定的医疗费用。四、审核方式 1、定点医院每月5日前将结算资料报送市医疗保险事业处，医保处采取查阅病历、清单、核对微机凭单等方式进行审核，审核过程中有疑问的情形转交稽查科进行核实，同时将稽查过程中查实的违规人员及金额记录在案。

关于进一步加强医保患者住院管理的规定

沛县九龙医院关于进一步加强医保患者住院管理的规定根据社保局医疗保险管理和医疗管理的文件精神，进一步规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保障我院基金使用合理与安全，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定如下，请相关科室病区认真执行。一、门诊管理 1.认真核对病人身份证，参保人员就诊时，应核对身份证、医保卡、详细书写门诊病历，做到人与证相符，诊断与用药相符，检查与诊断相符。严格把关，防止冒名或者借用医保卡开药、治疗等违规行为。 2.坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行上级部门的规定，认真执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量和服务质量，积极努力地为参保患者提供优质的服务。 3.严格按照医保“三个目录”（药品目录、诊疗目录、材料目录）管理，坚持因病施治，按病种专科专病专治，坚持住院标准，不得将无住院指征的病人收入院治疗。二、住院管理 1.各科室要严格把好住院指征，防止误诊、漏诊，避免小病大养，在患者入院前应明确诊断，做好相关检查，门诊可以治疗的疾

病严禁收入住院，严禁挂床住院，住院期间患者必须24小时在院，不能配合的应办理出院或转院。 2.收治入院患者，床位医师、医保管理员应认真核对医保患者信息，防止冒名顶替，套本住院，接诊医生为第一稽查责任人，履行告知义务，提醒患者或家属入院3天内办理医保登记手续，住院期间必须服从医院管理，24小时在院等。 3.参保人员因外伤（中毒）的患者，要认真填写《外伤（中毒）》调查表，并报送院医保办核实调查原因。 4.在患者住院治疗中，严格遵照“四合理”原则，严格执行医保规定的均次费用，药占比例，平均住院日及自费项目比例。达到出院标准的患者应及时办理出院手续。 5.住院患者使用高值材料及辅助用药时，需提前告知患者或家属所使用的目的，个人先行支付比例并征得患者或家属同意，在自费告知同意书上签字方可使用，无告知使用造成医院或患者经济损失的由经治医生负责。 6.患者住院期间不得叫患者家属到院外购药（材料），医生不得向患者推荐或私自卖药。 7.所有费用收费项目都必须在省物价收费目录内，严禁乱起收费名称，分解收费项目，套用项目收费。 8.住院病人费用实行“一日清单”制度，“一日清单”应在当日或次日交病人或家属。 9.患者住院根据病情，确需要到上级医院进行检查的项目，床位

耳鼻喉科疾病医保入院指征

耳鼻喉科疾病医保入院指征 1、鼻外伤（鼻骨骨折、鼻中膈骨折、鼻窦骨折、击出性骨折、击入性骨折、脑脊液鼻漏）入院指征：鼻外伤出现骨折者；软组织撕裂伤者。 2、慢性肥厚性鼻炎入院指征：确诊有手术指征，须行下鼻甲或中鼻甲肥厚，前后端尤甚。 3、慢性鼻窦炎入院指征：慢性鼻窦炎经非手术治疗无效者可入院行内窥镜鼻窦手术或传统手术治疗。 4、鼻息肉入院指征：凡确诊者可入院行鼻内镜息肉摘除加鼻窦手术及围手术期治疗。 5、鼻中隔疾病（偏曲鼻中隔、鼻中隔血肿、脓肿、孔、黎氏区出血）入院指征：凡鼻中隔偏曲且出现临床症状者可入院手术治疗；鼻中隔穿孔可入院手术修补；血肿或脓肿须及时入院治疗。 6、鼻出血入院指征：急性大出血；反复出血出现头晕、口渴、乏力、苍白面色或反复出血在门诊处理无效者。 7、鼻真菌病入院指征：1）一经确诊，即应入院治疗。2）非侵袭型者可根据病变情况选择传统手术或内窥镜鼻窦手术，彻底清除鼻窦病变，改善通风引流。 8、鼻囊肿入院指征：除无症状的上颌窦粘膜囊肿可不治疗外，其余囊肿可入院手术治疗。 9、鼻腔、鼻窦恶性肿瘤（恶性淋巴瘤、恶性肉芽肿、鳞状细胞、腺、恶性黑色素瘤）入院指征：符合以上诊断标准者，局部复发有再次手术指征者。 10、鼻腔、鼻窦良性肿瘤入院指征：凡确诊者可入院手术治疗。

急诊患者入院制度及流程

急诊患者入院制度及流程（一) 总则 1. 医务科、护理部、医疗科室、医院总值班、住院处及急诊收费处通力合作，保证有住院指征的患者一天24小时均可及时入院就诊。 2. 本院具有执业医师资格的医生方有资格收治其专业范围的患者，所有住院证上必须写明入院初步诊断或收住的正当理由，并向患者及其家属做好以下解释工作：（1）住院的理由；（2）治疗计划；（3）治疗的预期结果；（4）初步估计的住院费用；（5）其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息。 3. 医院应关注那些在就医和入院治疗过程中存在某些困难的患者如老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损者，并给予一定帮助。 4. 在专科病床已满的情况下，各病区根据病情性质就近安排至相关的病床。 5. 所有患者入院前需交纳预交款，对于病情不稳定但急需抢救的患者，必须先实施抢救措施。 6. 医院应首先保证急诊、手术预约患者入院。普通患者入院采取预约制，按照先来后到的原则由各科护士站统一安排，护士长负责。 7. 医保（包括农保）患者携带医保卡（农保卡）及身份证可在住院处办理相关手续。住院处工作人员对持医保卡人员要进行严格审核，并积极为其办妥有关手续。 8. 传染病员住院，必须严格按《传染病法》由专科收治。 9. 为保证急危重症抢救患者及时入院，各病区需预留1~2张抢救病床。（二) 门诊患者入院程序 1. 医生在初步评估患者的基础上，对确需住院治疗的患者，根据医院提供的服务范围和设施能否满足其诊疗的需求，如能满足其需求，则决定患者入院并开具住院证。 2. 入院患者持住院证，到相应病区按制度办理入院手续。病区护士热情接待，有空床位时，登记床位，告知入院流程；无空床位时做好解释说明工作，并与值班医师做好病情评估，开启预约登记。 3. 患者去住院处办理入院手续，填写入院前的有关信息，支付费用。 4. 住院处把患者的信息输入电脑。 5. 病区护士收到入院单后，热情接待，带患者到床位并妥善安排，测T、P、R、BP、体重并记录，主动介绍入院须知、有关制度、主管医生和责任护士，协助患者熟悉环境，对急诊手术或危重患者，须事先做好器械、药品等的抢救准备，并与护送者做好交接班工作。 6. 负责通知主管医生，并及时执行医嘱。 7. 护士按要求全面评估患者，对患者所提出的要求和问题，及时给予帮助并作出答复。（三) 急诊患者入院程序 1. 重危、急诊手术患者应先通知病房或手术室做好抢救准备，由急诊科医护人员护送，到达相关病房或手术室，运送途中携带必要的抢救器材及物品。 2. 家属办理床位登记、入院和交费手续：白天——住院处，夜间及节假日——急诊收费处;

中医科医保入院指征

中医科疾病医保入院指征 1、心悸入院指征：确诊后，可收入院治疗。 2、胸痹入院指征：凡出现以上症状，应尽快收入院治疗。 3、肺瘘入院指征：咳吐浊唾涎沫明显，或伴气急、恶寒发热、两肺可闻及干湿性罗音者可入院治疗。 4、肺痈入院指征：经确诊后入院治疗。 5、哮证入院指征：经确诊后入院治疗。 6、喘证入院指征：经确诊后入院治疗。 7、肺胀入院指征：诊断明确，可住院治疗。 8、瘿病入院指征：病人经确诊后入院治疗。 9、消渴入院指征：1）病人经确诊后均可入院治疗。2）首次使用胰岛素治疗者。 10、痹症入院指征：经确诊后住院治疗。 11、瘘症入院指征：符合“诊断依据”均需住院。 12、癃闭入院指征：病人一经确诊，应尽快入院治疗。 13、水肿入院指征：病人经确诊后，可收入院治疗。 14、淋症入院指征：病人经确诊后，可收入院治疗。 15、腰痛入院指征：病人经确诊后，可收入院治疗。 16、虚劳入院指征：病人经确诊后，可收入院治疗。 17、血症入院指征：病人经确诊后，可收入院治疗。 18、中风入院指征：病人一经确诊，应尽快收入院治疗。 19、痉症入院指征：凡痉症一旦确诊均应及时入院治疗。 20、眩晕入院指征：头昏、头重、行走不稳感，病因未明，严重影响工作、生活者。 21、头痛入院指征：1）头痛剧烈而西医病因不明者。2）头痛剧烈，病因诊断已明，其病须住院治疗者。3）头痛剧烈，发作频繁，严重影响患者工作、生活者。 22、痫症入院指征：1）痫症频繁发作，门诊治疗无效者。2）痫症持续大发作，应及时入院。 23、厥症春夏秋冬走健康之路看四季养生网健康饮食养生问题母婴保健养生小常识入院指征：凡诊断为厥症者应及时入院治疗。 24、胃痛入院指征：疼痛严重，伴有胃镜、钡餐检查异常或伴呕吐、黑便者，一经诊断可收入院。 25、噎膈入院指征：吞咽困难、梗阻或食入即吐，伴有胃镜、钡餐检查异常，一经诊断可收入院。 26、呕吐入院指征：呕吐严重，伴相关理化检查异常，一经诊断可收入院。 27、泄泻入院指征：大便次数明显增多，相关理化检查有异常，一经诊断可收入院。 28、腹痛入院指征：腹痛严重，一经诊断可收入院。 29、肋痛入院指征：疼痛严重伴有明显脾胃功能失调，B超检查异常或白细胞、体温、肝功能异常者，经诊断可收入院。 30、黄疸入院指征：一经诊断可收入院。 31、积聚入院指征：积症一经诊断、聚症严重者可收入院。 32、鼓胀入院指征：腹胀大如鼓，一经诊断可收入院。 33、崩漏入院指征：本病一经确诊可收住院治疗。 34、妊娠恶阻入院指征：经确诊可收住院治疗。 35、妇人腹痛入院指征：经确诊可收入院治疗。

医保基础知识培训题及答案

医保基础知识测试题日期科室姓名一、填空题(每空2分） 1、我院为一级医院，职工医保在我院就诊特病门诊与住院报销起付线（俗称门槛费）为200元，居民医保起付线为100元；退休职工医保住院报销比例为95%，在职职工住院报销比例为90%；居民医保一档报销比例为 80%，二挡为85%。 2、一年内多次住院的，每增加一年其住院起付在原标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于 620元/人次，二级医院不得低于260 元/人次，一级医院不得低于100 元/人次。 3、目前我市职工医保有23 种特殊疾病；居民医保特殊疾病包括重大疾病和慢性病，其中重大疾病 14种，慢性病 14 种，其中居民医保特殊疾病种的慢性疾病不设报销起付线，重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线。 4、定点医院为特病患者开药时要符合以下规定： 1）对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。 2）对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过 31天的实际用量。全年累计不超过366 天的量。 5、参保患者出院带药以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品，不超过 5 种药物（出院不准带肌注和静脉药品），且不超过7天剂量，出院第一诊断是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过 14天剂量。 6、对骗取社会保险基金的个人，人力资源和社会保障行政部门责令退还被骗取的社会保险基金，处 500 元以上1000 元以下的罚款，有关部门可以将其行为记入社会信用信息相关系统；涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关处理。 6、参保人员若因病情需要，在10日内再次住院的，应做好登记备案手续备查。 7、定点医疗机构特慢病处方要求分类专门保管，保管期限为 3 年。 8、医院出现推诿病人等违规违约行为，支付违约金3000 元/人次。 9、挂床住院、冒名就诊住院、虚增医疗、虚增费用及不能准确提供台账的行为，定点医疗机构将支付 5 倍的违约金。 10、定点医疗机构参保人员空床率应<20% 11、定点医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，经治医生应详细记录参保人员受伤的

外科疾病医保入院指征

外科疾病医保入院指征一、风湿疾病科 1、类风湿关节炎（RA）入院指征：类风湿关节炎活动期（晨僵大于1小时，关节肿痛明显或畸形，血沉＞20mm/h 或C反应蛋白＞5mg/L）或X线分期Ⅱ级以上，或伴有较严重关节外表现者。 2、强直性脊柱炎（AS）入院指征：AS活动期，疼痛、晨僵明显，ES R＞20mm/h或CRP＞5mg/L，或“X”线分期Ⅱ级以上，或伴有严重关节外症状者。 3、系统性红斑狼疮（SLE）入院指征：1）、SLE活动期（临床症状较重，ES R＞20mm/h或CRP＞5mg/L）2）、出现多器官多系统损害，或尿蛋白≥++；3）、狼疮脑。 4、感染性关节炎（化脓性、结核性）入院指征：符合感染性关节炎的诊断依据者。 5、多发性肌炎（PM）、皮肌炎(DM) 入院指征：符合多发性肌炎、皮肌炎的诊断依据者。 6、风湿热入院指征：符合风湿热诊断依据者。 7、成人Still‘s病入院指征：确诊可收入院。 8、痛风性关节炎（Gout）入院指征：痛风性关节炎急性发作或并发痛风肾应住院治疗。 9、系统性硬化（SSc）入院指征：SSc应住院治疗。 10、系统性血管炎入院指征：典型症状家血ESR或CRP高于正常。或多器官多系统损害。 11、混合性结缔组织病（MCTD）入院指征：确诊应住院治疗。 12、干燥综合症入院指征：内脏损害如肺、肾、神经系统、重要血管炎等。或肾小管酸中毒、周期性麻痹等。二、胸外科 1、胸壁损伤入院指征：1）疼痛严重，呼吸急促、引起排痰障碍。2）创口较大。3）瘀血较多。4）伴有生命体征不稳定者。 2、肋骨骨折入院指征：1）单纯肋骨骨折，病情偏重者。2）多根多处肋骨骨折。3）骨折合并气胸、血胸者。 3、胸骨骨折入院指征：诊断明确者。 4、损伤性气胸入院指征：1）胸部钝性或锐性伤病史。2）程度不同的胸痛、呼吸困难。3）、X线可确诊。 5、损伤性血胸入院指征：1)血胸量较大。2）血胸量不大，但呼吸循环功能不稳定者。 6、自发性气（血）胸

内科医保入院指征

内科疾病入院指征一、呼吸内科 1、急性支气管炎入院指征：症状明显，体温在38.5℃以上可住院治疗。 2、慢性支气管炎入院指征：慢性支气管炎急性发作期可住院治疗。 3、慢性阻塞性肺气肿入院指征：阻塞性肺气肿继发呼吸道感染或出现PaO 2明显降低和PaCO 2 升高者可入院。 4、支气管哮喘入院指征：A、支气管哮喘急性发作期或哮喘持续状态。 B、合并严重呼吸道感染或自发性气胸等并发症。 5、支气管扩张症入院指征：A、诊断为支气管扩张，合并急性感染，咳脓血痰或咯血者。 B、反复咯血原因不明或下呼吸道感染门诊治疗疗效不佳者。 6、肺不张入院指征：凡胸片或肺部CT确诊肺不张且病变范围较大或有合并症者可入院。 7、细菌性肺炎入院指征：拟诊或确诊肺炎者。 8、休克型肺炎入院指征：凡重症肺炎或疑诊休克型肺炎均应入院治疗。 9、病毒性肺炎

入院指征：凡疑诊病毒性肺炎即可住院治疗。 10、支原体肺炎入院指征：凡疑诊本病即可入院。 11、衣原体肺炎入院指征：凡疑诊本病即可入院。 12、肺脓肿入院指征：拟诊或确诊者。 13、肺真菌病入院指征：凡疑诊或确诊肺念珠菌病者均可入院。 14、肺曲菌病入院指征：凡疑诊或确诊者均可收住院。 15、肺隐球菌病入院指征：凡疑诊或确诊本病者皆可入院治疗。 16、肺放线菌病入院指征：凡疑诊、确诊本病者即可住院。 17、肺结核病入院指征：1、原发性肺结核出现明显病毒性症状或肿大淋巴结压迫气管引起呼吸困难者。2、凡疑诊或确诊急性血行播散型肺结核者。3、浸润性肺结核进展期，有明显中毒症状，肺部病灶形成空洞或干酪性肺炎，痰结核菌阳性者。 18、原发性支气管癌入院指征：1、疑诊肺癌为进一步检查确诊和治疗者。2、诊断肺癌有手术或放疗、化疗指征者。3、术后、放疗后复发仍有再手术指征、可放疗和进行化疗者。 19、肺吸虫病

内科医保入院指征之欧阳光明创编

内科疾病入院指征一、欧阳光明（2021.03.07）二、呼吸内科 1、急性支气管炎入院指征：症状明显，体温在38.5℃以上可住院治疗。 2、慢性支气管炎入院指征：慢性支气管炎急性发作期可住院治疗。 3、慢性阻塞性肺气肿入院指征：阻塞性肺气肿继发呼吸道感染或出现PaO2明显降低和PaCO2升高者可入院。 4、支气管哮喘入院指征：A、支气管哮喘急性发作期或哮喘持续状态。 B、合并严重呼吸道感染或自发性气胸等并发症。 5、支气管扩张症入院指征：A、诊断为支气管扩张，合并急性感染，咳脓血痰或咯血者。 B、反复咯血原因不明或下呼吸道感染门诊治疗疗效不佳者。 6、肺不张入院指征：凡胸片或肺部CT确诊肺不张且病变范围较大或有合并症者可入院。 7、细菌性肺炎

入院指征：拟诊或确诊肺炎者。 8、休克型肺炎入院指征：凡重症肺炎或疑诊休克型肺炎均应入院治疗。 9、病毒性肺炎入院指征：凡疑诊病毒性肺炎即可住院治疗。 10、支原体肺炎入院指征：凡疑诊本病即可入院。 11、衣原体肺炎入院指征：凡疑诊本病即可入院。 12、肺脓肿入院指征：拟诊或确诊者。 13、肺真菌病入院指征：凡疑诊或确诊肺念珠菌病者均可入院。 14、肺曲菌病入院指征：凡疑诊或确诊者均可收住院。 15、肺隐球菌病入院指征：凡疑诊或确诊本病者皆可入院治疗。 16、肺放线菌病入院指征：凡疑诊、确诊本病者即可住院。 17、肺结核病入院指征：1、原发性肺结核出现明显病毒性症状或肿大淋巴结压迫气管引起呼吸困难者。2、凡疑诊或确诊急性血行播散型肺结核者。3、浸润性肺结核进展期，有明显中毒症状，肺部病灶

关于规范病人住院管理和参保人员基本医疗服务

关于规范病人住院管理和参保人员基本医疗服务整改措施南阳市医疗保险中心：针对2011年2月24日医保中心查房时出现部分参保住院病人不在床事件，我中心领导高度重视，将以此为契机，社区卫生服务中心要加强内部管理，完善内部管理制度，不断规范医疗服务行为，不断提高服务质量；积极配合医疗保险经办机构的各项工作，严格地执行医疗保险的政策规定，认真履行与医疗保险经办机构签订的协议。规范病人住院管理和参保人员享受基本医疗服务，规范医疗保险住院病人管理。特制定以下整改措施: 一、认真组织医务人员学习卫生部门颁布的法律法规、规章制度和医疗保险政策，中心医保办将组织业务学习考核，并进行日常监督落实，考核与监督将同医务人员的绩效工资挂钩；二、严格执行出入院标准。医生应准确掌握出入院指征，不得降低住院标准，在门诊或门诊观察治疗的病人不收治入院；也不得推诿重危病人，或者将医疗费用较高的病人提前办出院。三、因病施治，坚持“合理检查、合理治疗、合理用药”原则，防止过度医疗，增强费用控制意识，减轻参保人员的费用负担，保证医疗保险基金的合理使用。严格控制自费比例，切实履行告知义务。医生在为参保人员提供住院医疗服务时，应首选疗效确

切的甲类药品，控制使用丙类药品，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药物；严格执行《医疗服务项目价格》，按照规定的项目内涵及价格标准提供服务、收取费用，严禁自立项目收费、重复收费、擅自提高收费标准等违规行为，做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。四、中心医保办要建立住院病人查对及访视制度，及时进行住院病人访视。进行住院病人访视时，核实病人是否在床，防止空床住院和挂床住院；核对病人身份，防止冒名住院；了解病人病情，防止将不符合住院条件的参保人员收住入院，防止将不属于医疗保险支付范围的费用纳入刷卡结算；宣传医保政策和医院服务规范；五、社区卫生服务中心要求医务人员客观、真实、准确、及时、完整地书写住院病历，医保办要定期组织人员对在院病人的住院病历和已出院病人的住院病历进行审核，重点审核住院病历的及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性以及与费用清单的一致性，查找存在的问题，发现存在问题的苗头，从而有针对性地开展监督，督促科室规范管理，规范医务人员的医疗服务行为，提高服务水平，促进医保患三方和谐发展。六、为了使患者得到良好的医疗护理服务，确保医疗和护理安全，采取了病人入院时，在双方自愿的基础上，签订《协议书》的办法，强调医院对病人进行诊疗和护理的责任，同时明确患者必须

医保知识问答题[1]

知识问答题（30题） 1、基本医疗保险参保职工办理入院手续时，医院应注意事项有哪些？ (医保办) 答案：(1)让职工出示医保证，医院验证后代为妥善保管，并填写入院通知书；(2)应向参保职工介绍缴纳一定费用的住院预付金(作为自付费用的押金)。并且在以后的治疗过程中根据其医疗费用发生情况，需补交一定的押金，出院结算时多退少补。 2、医生实施哪些诊疗或用药前要事先告知患者或家属，并征得其同意后方可使用？(医生) 答案：(1)医保不予支付的大型检查、大型治疗，各种限额报销的高值耗材；(2)基本医疗保险目录外药品；(3)不符合使用条件的血液或血液制品和蛋白类制品的。 3、参保职工在什么情况下不能正常享受医保待遇？答案：(1)欠费超过3个月以上(2)住院期间未出示医保证的；(3)停止医保待遇的。 4、医疗保险政策规定，参保人员住院期间哪些费用项目全额由个人自付？答案：(1)三大目录外的诊疗项目；(2)起付标准费用。 5、在一个结算年度内，基本医疗保险和大额医疗保险的最高支付限额分别是多少？答案：12万和20万。 6、当前参保职工在襄樊市三级甲等医院、三级乙等医院、二级以下医院住院起付线分别是多少？答案：700元、550元、400元。 7、医保患者出院时带药有哪些规定？答案：急性病不能超过3天，慢性病不能超过7天。不能带病情不相关的药品及针剂。 8、以灵活就业人员身份参加基本医疗保险如何享受医保待遇？答案：参保半年后(第7个月)开始享受统筹金支付待遇。享受统筹金支付待遇后，第一年统筹金支付封顶线为1万元(含大病保险)，第二年为5万元，第三年享受正常参保职工最高支付限额同等待遇。 9、规定病种门诊实行的“四定”管理包括哪些内容？答案：一是“定点”，规定病种门诊治疗必须到规定的门诊部治疗(急诊除外)；二是“定额”，根据不同的病种，治疗费用不得超过规定的限额：三是“定药”，规定病种门诊治疗只能在指定药品范围内用药；四是“定量”，规定病种门诊治疗用药量不得超过规定的用药量。 10、职工医保规定病种患者在一个结算年度内，应自负的起付线标准及报销比例分别是多少？答案：起付标准为600元，肾透析、换肾后抗排斥治疗报销90％，其它病种报销比例为80％。 11、医保患者住院期间需使用血液或血液制品和蛋白类制品的，符合哪些条件可以纳入医保报销？答案：参保职工因病情严重，出现血红蛋白低于60g／L，或白细胞低于2000／μL，或血小板低于2万／μL等血细胞重度减少或缺乏，以及血浆白蛋白低于30g／L时，需使用针对性血液制品或蛋白制品治疗的，其所用血液、蛋白制品费用统筹基金按特殊治疗项目予以支付． 12、参保职工因意外伤害住院时，经治医生应注意哪些事项？答案：因各种意外伤害而收治入院的医保患者，入院时，经治医生要详细问明并记载受伤原因、经过及伤情，病史陈述人要在病历上签字，以备核查；未问明、记载受伤原因和经过，或篡改病历、外伤情况与事实不符的，经医保中心认定后，其住院医疗费用医保基金不予支付。 13、医保要求各定点医院住院患者在院率达到多少？答案：95% 14、医保职工在什么情况下可以办理市外转诊手续？答案：(1)经本地最高级别医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；(2)病情严重面当地无条件(设备或技术)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病。 15、参保职工住院期间哪些情况下应办理院内转科手续？ (医生) 答案：参保职工住院期间，突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的，应办理院内转科手续，按一次住院处理．院内转科只办理一次，如转科后又需回原转出科室或到第三科室住院，应重新办理入院手续，按两次住院处理。同一疾病因采取不同的治疗方式转科，或入院3天内转科，以及急诊转科的不受转科次数的限制。 16、医保病人住院时，门诊医生应注意哪些事项？

妇科疾病医保入院指征

妇科疾病医保入院指征 1、尿道旁腺炎、肿瘤、囊肿入院指征：经门诊治疗三天后无好转，脓肿，囊肿大需手术治疗者。 2、前庭大腺炎、肿瘤、囊肿入院指征：经门诊治疗无好转，有囊肿或脓肿较大，需手术治疗者。 3、宫颈炎症入院指征：宫颈赘生物蒂直径＞0.5cm手术治疗或需锥切手术治疗者可入院治疗。 4、宫腔积液入院指征：B超示宫腔积液、子宫增大，并伴有全身症状者。 5、急性盆腔炎入院指征：发热、局部体征明显，白细胞增高者。 6、慢性盆腔炎入院指征：有输卵管积水或输卵管、卵巢囊肿，在盆腔的一侧或两侧触到包块者可入院手术治疗。 7、生殖器结核入院指征：结核性包块，药物治疗无效；合并有结核性腹膜炎者；子宫内膜结核经药物治疗病变持续存在；正规足量抗痨治疗后复发；较大包裹性积液，可入院作手术治疗。 8、外阴白色病变（慢性外阴营养不良）入院指征：1）、外阴病变形成溃疡，继发感染者；2）、需手术切除病变者。 9、妊娠剧吐入院指征：符合上述诊断标准病出现中度脱水，电解质紊乱者。 10、异位妊娠入院指征：1）输卵管妊娠破裂或流产、内出血多、休克、病情危重者需立即入院手术。2）已确诊为异位妊娠，但未破裂者，为防止破裂内出血休克应收入院手术或药物保守治疗。3）高度怀疑为异位妊娠者。 11、黄体破裂入院指征：1）已确诊为黄体破裂，内出血少者，为防止大出血应入院观察，行保守治疗。2）内出血症状明显者，应立即入院手术治疗。 12、卵巢囊肿蒂扭转入院指征：一旦明确诊断，应立即入院手术治疗。 13、卵巢囊肿破裂入院指征：一旦明确诊断，立即入院手术治疗，有上述临床表现即需住院观察。 14、功能失调性子宫出血入院指征：急性大出血伴有早期休克症状或慢性出血者，血色素小于6.0克。 15、多囊卵巢综合症入院指征：经药物治疗无效者，可收入院行楔形切除卵巢术或卵巢打孔术。 16、子宫内膜异位症入院指征：1）局部病变加剧或生育以前未恢复，症状无缓解者可入院手术治疗。卵巢内膜异位、囊肿较大者可入院手术治疗。3）卵巢内膜异位囊肿破裂者。4）诊断不确切，需行腹腔镜或剖腹探查者。 17、子宫腺肌病入院指征：经门诊药物治疗无效，可入院行全子宫切除术或次全子宫切除、子宫腺肌瘤剔除术，高强度聚焦超声治疗或介入治疗者。 18、外阴上皮内瘤变入院指征：外阴上皮内瘤变需手术治疗者。 19、外阴癌入院指征：符合上述诊断标准，需手术，放、化疗者。 20、阴道良性肿瘤入院指征：有临床症状者可入院手术治疗。