持续性心境障碍.
心境障碍
1
概述
2
病因与发病机制
3
临床表现
4
诊断标准
5
治疗
躁狂发作诊断标准（ICD-10）
• 症状学标准
情绪高涨或易激惹，伴有至少下列 3项 症状：
1 注意力不能集中，或随境转移 2 言语比平时显著增多 3 联想加快或意念飘忽或思维赛跑感 4 自我评价过高或夸大 5 精力充沛、活动增多，或精神运动性兴奋 6 轻率、鲁莽行为（如挥霍、冒险等）不计后果 7 睡眠需要减少，且不感疲乏 8 性欲亢进
双相障碍 -- 抑郁发作的治疗
1、单用心境稳定剂治疗 2、单用非典型抗精神病药物治疗 2、心境稳定剂+抗抑郁药物
抗抑郁药物
情感稳定剂
• 经典药物：
– 碳酸锂：急性期治疗血锂浓度0.8-1.2 mmol/L，维持治疗血锂浓度0.6-0.8 mmol/L； 1.4 mmol/L视为有效浓度的上限，超过此值容易出现锂中毒。
3 自罪观念和无价值感
4 前途悲观感
5 反复出现想死之念，或有自杀行为
6 睡眠障碍 （7）食欲下降
抑郁发作诊断标准（ICD-10）
• 严重程度标准：
社会功能受损，或造成痛苦，不良后果
• 病程标准：
至少已持续2周
• 排除标准：
排除器质性或物质所致抑郁
鉴别诊断
• 继发性心境障碍
明确的器质性疾病或物质应用史，体检和辅助检查常有异常发现 可有意识障碍等急性脑病综合征现象 症状随着原发疾病相消长 既往无心境障碍发作史
• 精神分裂症
原发症状是思维障碍，而非情感障碍 不协调性精神运动性兴奋 缓解期有残留症状或人格缺损
• 创伤后应激障碍
重大创伤性事件诱发 创伤事件的重复体验现象及相关的情绪问题
心境障碍
5.联想困难或自觉思考能力下降； 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 7.睡眠障碍 如失眠、早醒或睡眠过多； 8.食欲降低或体重明显减轻； 9.性欲减退。
• （二）严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
• （三）病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续两周
• （四）排除标准 排除器质性精神障碍或精神活性物质和非 成瘾物质所致。
• （二）心理症状群 1.焦虑。 2.自责自罪 患者对自己既往的一些轻微 过失或错误痛加责备。 3.精神病性症状 主要是妄想或幻觉。 4.认知症状 抑郁症伴发的认知症状主 要是注意力和记忆力下降，属可逆。
• 5.自杀观念和行为 抑郁症患者半数左右会出现 自杀观念。 • 6.精神运动性迟滞或激越 在心理上表现为思维 发动的迟缓和思流的缓慢。在行为上表现为运动 迟缓，工作效率下降，重者可达木僵程度。 • 7.自知力 相当一部分抑郁症患者自知力完整。
• 二
临床表现
1.情感高涨：患者表现为轻松、愉快、热情、 乐观、兴高采烈、无忧无虑。这种情感是愉快的 并具有相当的感染力。
• 2.思维奔逸：是指思维联想速度的加快，患者言 语增多、高谈阔论、滔滔不绝，感到说话的速度 远远跟不上思想。
• 3.意志行为增强：即协调性精神运动性兴奋。病 人的精力异常充沛，且兴趣广泛，活动明显增多， 但做事缺乏计划性，虽终日忙碌不停，常常是虎 头蛇尾。病情严重时可出现攻击或毁物行为。
5.文拉法辛：是5-HT和NE再摄取抑制剂， 还有轻度的DA再摄取抑制作用。低剂量 时以5-HT为主，中等剂量以5-HT和NE 作用为主，高剂量时则有多巴胺作用， 所以对重性抑郁使用文拉法辛缓释剂 150mg/日时就能达到5-HT和NE再摄 取的作用，起效快，高剂量时对难治性 抑郁效果好。 6.米氮平：被称为NE和特异性5-HT能抗 抑郁剂，其他类都是5-HT和NE再摄取 抑制剂，而米氮平是增加NE和5-HT的
心境障碍的概念
1.1心境障碍的概念心境障碍（mood disorder）又称情感性精神障碍(affective disorder)，是指由各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。
其临床特征是：以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为的改变；轻重程度不一，轻者无精神病性症状，对社会功能影响较轻，重者可有明显的精神病性症状，对社会功能影响较重；多为间歇性病程，具有反复发作的倾向。
间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状或转为慢性病程。
1.2心境障碍类型按ICD-10分类，心境障碍包括躁狂发作、抑郁发作、双相情感障碍、复发性抑郁障碍和持续性心境障碍等几个类型。
1.2.1躁狂发作躁狂发作（manic episode）的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸、活动增多等“三高”，可伴有夸大观念或妄想、冲动行为等。
发作应至少持续1周，并有不同程度的社会功能损害，或给别人造成危险或不良后果。
躁狂可一生仅发作一次，也可反复发作。
若躁狂反复发作，按ICD-10归类为双相情感障碍。
临床表现：1、情感高涨情感高涨是躁狂发作的基本症状。
典型的表现为患者自我感觉良好，心境轻松、愉快，生活快乐、幸福；整日兴高采烈，得意洋洋，笑逐颜开。
其高涨的情感具有一定的感染力，言语诙谐幽默，常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。
部分患者可表现为易激惹、愤怒、敌意，甚至可出现破坏及攻击行为，但持续时间较短，易转怒为喜或赔礼道歉。
2、思维奔逸患者联想的速度明显加快，思维内容丰富多变，自觉脑子聪明，反应敏捷。
语量大，语速快，口若悬河，有些自感语言表达跟不上思维速度。
联想丰富，概念一个接着一个的产生，或引经据典，或高谈阔论，严重时可出现“音联”和“意联”。
3、活动增多患者自觉精力旺盛，能力强，想多做事，做大事，想有所作为，因而活动增多，整日忙碌不停，但多虎头蛇尾，有始无终。
有的表现爱管闲事，爱打抱不平，爱与人开玩笑，爱接近异性；注重打扮，行为轻率和莽撞，自控能力差。
持续性心境障碍
主。
(一) 躁狂症的治疗
1. 药物治疗 2. 电抽搐治疗 3. 心理治疗
（多数患者需住院）
(二) 抑郁症的治疗
1. 药物治疗
多虑平 丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、
2. 心理治疗
3. 电抽搐治疗
及时就医或住院治疗，防止自杀。
Байду номын сангаас
(三) 双相障碍的治疗和处理
双相障碍的治疗处理原则：
疗
１. 根据双相发作的当时状态进行治疗和处理，即躁狂发作治
躁狂， 抑郁发作治疗抑郁。
为
２. 双相障碍治疗时易发生躁狂或抑郁状态相互转换（分别称
“转躁”、“转郁”），并可能形成双相障碍快速循环发 作（RC）* 因此，治疗中对病情需严密观察，及时调整治疗方案。
* 双相障碍快速循环发作（RC）是一种难治的双相障碍
一种较为持久的心境低落状态， 不符合任何一型抑
作诊断标准，从不出现躁狂，可伴有躯体不适和睡眠障
有求治要求，社会功能受损不明显，过去称为 “抑郁性 症”或 “官能性抑郁性”
治病因素
1.遗传和体型因素 2.单胺类物质的代谢紊乱 3.精神和躯体因素
治疗方法
心境障碍的治疗以控制症状发作为
持续性心境障碍
1. 环性心境障碍 (Cyclothymia)
心境高涨或低落反复交替出现，但程度较轻，不符
合躁
人 狂或抑郁发作的诊断标准。 心境波动与生活应激并无明 显关系，而与患者人格特征密切有关，过去称为 “环性 格”。
2. 恶劣心境障碍 (Dysthymic
心境障碍
躁狂发作
典型症状
其他症状（3条）
心境明显高涨 易激惹
至少持续7天
活动增多，丧失社会约束力 语量增多 意念飘忽或思维奔逸 注意力不集中或随境转移 自我评价过高或夸张 睡眠需要减少 鲁莽行为 性功能亢进
双相障碍
以目前发作类型确定为双相障碍的亚型
目前为轻躁狂 目前为不伴精神病性症状的躁狂发作 目前为伴精神病性症状的躁狂发作
双相躁狂药物治疗
心境稳定剂
锂盐：治疗躁狂的首选药物
抗癫痫治疗：当锂盐治疗效果不佳或不能耐 受的患者（丙戊酸钠／卡马西平） 抗精神药物：对于严重兴奋、激惹、攻击或 伴有精神病性症状的急性躁狂患者 苯二氮卓类药物
物理治疗：电抽搐
双相抑郁发作药物治疗
心境稳定剂 第二代抗精神病药物：喹硫平 抑郁药物：轻至中度的双相抑郁应避免使用抗抑郁
药，而单用心境稳定剂；对那些重度或持续的双相抑 郁患者在使用抗抑郁药物后至症状缓解后则应尽快撤 用。
病因与发病机制
遗传因素
家系研究：亲属患病风险明显增加 双生子与寄养子研究： 分子遗传学研究：
病因与发病机制
神经生化因素
5-羟色胺（5-HT）假说： 去甲肾上腺假说： 多巴胺假说：
病因与发病机制
神经内分泌功能异常
下丘脑－垂体－肾上腺轴 下丘脑－垂体－甲状腺轴 下丘脑－垂体－生长素轴
诊断要点
症状特点 病程特征 躯体和神经系统检查以及实验室检查
抑郁发作
典型症状
三低
其他症状
病程
至少2周
心境障碍的诊断及干预策略
治疗
抑郁发作的治疗
药物治疗 心理治疗 ECT治疗
治疗
抑郁障碍的治疗原则 1.急性期
（1）尽力减轻和缓解急性症状，缩短病程， 若非难治性患者，一般6-8周应达到此目的。 （2）抗抑郁药应尽早使用，同时注意监测药 物治疗不良反应。
（3）抗抑郁药疗效不佳时可并用其他药，如 抗精神病药、部分抗癫痫药如卡马西平、丙戊 酸盐、妥泰等。
临床表现（附: 老年性抑郁）
老年性抑郁患者除有抑郁心境外，还表现有: （1）突出的焦虑烦燥情绪 （2）精神运动性迟缓和躯体不适体更为明显 （3）认知功能损害症状（如计算力、记忆力、理 解和判断能力下降） ，类似痴呆表现 （4）躯体不适体诉以消化道症状较为常见，如食 欲减退、腹胀、便秘等 （5）容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚 无和罪恶妄想。
抗抑郁药物的选择原则: 药物安全性高 药物疗效确切 无/少有药物相互作用
（6）对前途虽感悲观, 但经劝说鼓励, 仍 会有好转, 一般不会有绝望感；虽有乏力或 精神不振, 但不会出现严重的思维和行为抑 制。
临床表现（附: 恶劣心境障碍）
（7）常伴随有焦虑、强迫症状的出现。 （8）躯体症状诉说也较常见, 常伴有头 痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状, 尚有 自主神经功能失调症状, 如胃部不适、腹 泻或便秘等。 （9）睡眠障碍以入睡困难、噩梦、睡 眠较浅为特点, 但无明显早醒、昼夜节律 改变及体重减轻等生物学方面改变的症 状。
常在750-1000mg/d。一般在合用治疗后的714天见效, 锂盐的剂量不宜太大。
2）三环类抗抑郁药与甲状腺素联用, 晨 加服三碘甲腺原氨酸（T3）25µg/d, 1周后加 至37.5-50µg/d, 可在1-2周显效, 疗程1-2个月, 不良反应小, 但可能有心动过速、血压升高、 焦虑、面红。
心境障碍
临床表现
发病形式与病程特征
发病年龄：首次16-25岁最多，占47 .5%，其 次26-35岁占32%。躁狂早于抑郁，女性早于 男性双相早于单相 起病形式：躁狂多急性或亚急性，春末夏初。 抑郁常缓慢，秋冬季多见。 病程特征：发作性的特点，间歇发作或交替发 作，有缓解期
临床表现
预后：预后较好，但经多次发作约有15%20%的病人转为慢性。大部分患者在缓解 期精神活动基本正常，少数病人残留轻度 的情绪症状或躯体症状。预后差与年龄大、 阳性家族史、人格适应不良、躯体疾病、 缺乏家庭与社会支持、治疗不充分和无适 当的维持治疗有关。
治疗
躁狂发作的治疗
电抽搐治疗 胰岛素低血糖治疗，现在已不使用 药物治疗：三环类、MAOI、四环类、SSRI等 电抽搐治疗：6-12次 心理治疗：支持、认知、工娱、家庭和社会支 持
抑郁发作的治疗
预防复发
药物维持：因具有反复发作的倾向，随访 发现停药后一年复发率较高 心理社会因素：减少应激，加强支持
病因
电生理改变
睡眠脑电图：睡眠时间减少，易觉醒，眼快动 睡眠（REM）潜伏期缩短，非眼快动睡眠 （NREM）1期增加，第3、4期减少。 脑电图：两侧可不对称
病因
心理社会因素：特别是在抑郁症的发生、 发展、预防和治疗上的重要性越来越引起 人们的重视 总之，目前较为一致的观点：生物学因素构 成了发病素质或倾向，心理社会因素往往 起到“触发媒介”的作用。
心境障碍 （Mood disorders)
精神病学教研室 王长虹
概述
概念：又称情感障碍，或情感性精神障碍， 是指以心境的显著而持久的改变（高涨或 低落）为主的一组精神障碍，并有相应的 思维和行为改变，可有精神病性症状，如 幻觉、妄想。大多数病人具有反复发作的 倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留 症状或转变成慢性。缓解期精神状态基本 正常，预后一般较好。
心境障碍
心境障碍(mood disorder )，又称情感性精神障碍(affective disorder )，是以情感或心境改变为主要临床特征的一组精神障碍。
通常伴有相应的认知、行为、心理生理学等方面的改变，躯体症状也很常见。
心境障碍在临床上主要表现为抑郁(depression )和躁狂(mania)两种截然不同的障碍。
具有患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、疾病负担重等特点。
本章重点介绍心境障碍的流行病学、病因与发病机制、临床表现、诊断及防治。
第-节概述心境障碍是由各种原因引起的以显著而持久的情感改变为主要临床特征的一组精神障碍。
主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有幻觉、妄想等精神病性症状。
多数患者有反复发作倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。
还包括环性心境障碍( cyclothymia )和恶劣心境(dysthymia )两种持续性心境障碍。
公元前4世纪，Hippocrates将抑郁症描述为一种"厌食、沮丧、失眠、烦躁和坐立不安并首先使用了忧郁(melancholy )这个词，认为是黑胆汁和痰(phlegm)影响到脑而引起。
古希腊人认为躁狂是→种疯狂乱语发现在一次发作中同时存在躁狂和抑郁，表现为愤怒、情感不稳、失眠，有时感到悲伤和自卑，他还指出有交替发作的倾向。
法国医生Falret( 1854年)曾描述躁狂和抑郁可在同一患者身上交替出现，命名为"环性精神病(folie cirulaire )" ，其症状为发作性，可自行缓解。
德国精神病学家Kahlbaum( 1882年)首先提出躁狂和抑郁不是两个独立疾病，而是同一种疾病的两个阶段，指出本病的主要特征是精神活动的完整性，同时他将慢性抑郁命名为恶劣心境(dysthymia)，将以心境高低波动为特征的障碍命名为环性精神障碍(cyclothymia)o Kraepelin ( 1896年)通过纵向研究，将躁狂和抑郁合二为一，命名为躁狂抑郁性精神病(manic-depressive insanity, MDI )，这一命名一直沿用至今。
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（persistent mood disorder）
特点：
持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极 少严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻 度抑郁。
发作形式： 环性心境障碍（反复出现心境高涨或低落）、 恶劣心境（持续出现心境低落）。
环性心境障碍
心境恶劣
环性心境障碍
环性心境障碍是双相障碍的一种缓和式，患 者有轻度躁狂（情绪高涨、欣快）和中度抑郁症 状。
抑郁表现形式：
1. 持续感到悲伤 2. 疲劳或者无精打采 3. 睡眠过多或不能入睡 4. 食欲、体重下降或者多食、体重. 注意、回忆和决策都很困难 8. 回避朋友 9. 对曾经喜欢的活动失去了兴趣 10.总有死的想法
环性心境障碍的诊断标准：
心境恶劣
恶劣心境是一种以持久的心境低落状态 为特征的神经症性障碍。其临床表现为：焦 虑、紧张、躯体不适感，同时伴有睡眠障碍。 患者有较为强烈的求治愿望，但无明显的运 动性抑制或者精神病性症状，生活能力常常 不受很大的影响。
心境恶劣
1 2 3 4 5 6 国内外具体情况 易患心境恶劣人群 诊断心境恶劣 心境恶劣的治疗 案例介绍 恶劣心境与抑郁症区别
国内外具体情况：
根据国外统计，本病终身患病率大约为45%；约占精神 科门诊病例的5~10%；而我国1982年12个地区精神疾病调查 显示患病率在31%，略低于国外统计；成年女性患者多于成 年男性。据认为本病的发生与患者一级亲属中存在重性抑郁 症有一定关系；还有人认为，起病与患者异常的人格特征有 密切联系，患者中，依赖型、表演型或者边缘型人格特征的 人比较多见。当然，社会生活中的许多负性刺激，在疾病的 发生、发展、演变、预后等问题上，常常扮演着非常重要的 角色。 社会环境的不良刺激以及患者对此的认知理念，在心境 恶劣的发生、发展、演变、预后等方面起着至关重要的作用。 当前，心境恶劣症的发病率与其他神经症一样，有明显的增 长趋势，对此我们应该有所认识。
易患心境恶劣人群：
女性是男性的两倍。 对于心境恶劣者，忧郁症状一般在儿童 期或青春期隐袭起病，表现为多年或几十年 的间歇性或轻度病程；可叠加严重抑郁发作 (双重抑郁)，纯粹的心境恶劣患者，其抑郁 表现低于阈值水平，和抑郁气质有明显的相 似之处：习惯性忧郁、悲观、无幽默感或无 趣；多疑，吹毛求疵，或怨气冲天，自责、 自罪及自贬；缺陷、失败和消极事件的先占 观念。
治疗
•要了解环性心境障碍的治疗，最好先了解双相障碍的治疗。 •对于大多数双相障碍患者来说，即便病情比较严重，有效的 治疗也可以稳定情绪、消除症状。双相障碍是一种易复发的 疾病，长期的预防性治疗非常必要。实践表明，药物治疗与 心理治疗结合的方法是治疗双相障碍的最佳选择。 •大多数情况下，如果持续治疗，双相障碍可以得到较好的控 制。但即便这样，也会有情绪的波动，出现这种情况应立即 向医生报告。与医生密切合作，开诚布公地与医生交流对治 疗的担忧及采取的治疗方法，可以大大提高治疗效果。 •另外，用表格记录每天的情绪症状、治疗方法、睡眠情况、 生活事件，有利于双相障碍患者及其家人更好地了解这种疾 病。这种表格也可以帮助医生有效地确诊、治疗。 •治疗双相障碍的药物要由精神科医生开。不是精神科的普通 医生也能开药，但是双相障碍患者最好去看精神科医生。
（1）病程至少持续两年，两年中（年轻 患者1年 可有连续两个月的无症状期） （2）病程的前两年中，患者没有重度抑郁、躁 狂或混合的躁狂期 （3）症状不仅仅存在于慢性精神病的情况下 （4）症状不是由于生理疾病或物质滥用造成的 （5）症状严重影响了患者的社会功能（学习、 工作和人际交往）
病因
环性心境障碍的原因尚不清楚。虽然情绪波动快速、没有规律，但是 情绪波动的程度远远不及双相障碍（躁狂—阴郁障碍）。与双相障碍不同 的是，轻度躁狂不会转为躁狂。 要想知道环性心境障碍的影响因素，就要从双相障碍说起： 多数科学家一致认为双相障碍是许多因素综合作用的结果。 因为双相障碍有家族史，研究者就试图寻找双相障碍发病的基因。但 是基因并不是唯一的影响因素。双生子（有共同的基因）研究就证明了这 点：一方面，如果双生子中的某一人得了双相障碍，那么另一个人患此病 的几率要比非胞胎的兄弟姐妹高；另一方面，如果双相障碍完全由基因引 起，那么患有此病的同孪兄弟也应该患有此病，但研究结果发现，情况并 不完全是这样。 另外，双相障碍与其他心理疾病一样，并不是单一基因作用的结果， 而是很多基因的共同作用，此外还受环境因素影响。找到可能引发双相障 碍的基因很困难。但是科学家希望使用现有的脑成像技术来了解双相障碍 和其他心理障碍患者的脑中究竟出现了什么问题。
心境障碍的症状：
心境恶劣比重性抑郁症程度轻，但病程长。以下是心 境恶劣最常见的症状，但是不同的患者可以有不同的表现。 这些症状包括： 1. 持久的忧愁、焦虑、或心境空虚 2. 对以前感兴趣的活动丧失兴趣 3. 过度的哭泣 4. 不安和焦躁 5. 注意力和作决定的能力下降 6. 精力下降 7. 想死或自杀的想法或尝试 8. 有罪感、无助感和/或无望感增加 9. 由于进食增多或减少致体重和/或食欲变化 10.睡眠变化 11.社交退缩 12.标准治疗仍不能缓解的躯体症状（如慢性疼痛、头痛）
描述
环性心境障碍是双相障碍的一种缓和形式， 特点是情绪从轻、中度抑郁到轻度躁狂反复波动。 环性心境障碍的确诊中，必须有轻度躁狂症 状和抑郁症状交替出现，且至少持续两年。
环性心境障碍:
• • • • 1 2 3 4 表现形式 诊断标准 病因 治疗
躁狂表现形式：
1. 精力充沛、活动增多、坐立不安 2. 心情高涨、欣快 3. 易激惹 4. 思维奔逸、说话语速快、话题转换快 5. 注意力不集中 6. 睡眠减少 7. 对自己的能力和权力有不切实际的幻想 8. 判断力差 9. 狂热 10.不断有异常行为 11.药物滥用，如可卡因、酒精和安眠药 12.有挑衅性、攻击性行为 13.拒绝认错