ESC冠心病患者双联抗血小板治疗指南
冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023
冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023调整抗血小板治疗概述对于接受PCI治疗或因ACS入院的患者，抗血小板治疗调整可能发生在急性期（24小时内）、早期（30天内）、晚期（30天至1年）或极晚期（1年后）。
图1 DAPT的调整策略注：ASA，阿司匹林；DAPT，双联抗血小板治疗；SAPT，单药抗血小板治疗。
降阶（De-escalation）➤当认为抗血小板治疗的出血并发症风险大于血栓并发症风险时，可采用降阶治疗以减少患者出血并发症。
➤降低出血风险可以通过更换为预期抗血小板作用相对较弱的药物、减少剂量或停用抗血小板药物（图2）。
√对于DAPT，转换药物和减少剂量通常仅限于P2Y₁₂抑制剂，尽管理论上阿司匹林也可改变。
√P2Y₁₂抑制剂单药治疗时也可进行转换药物和减少剂量。
√停药通常在DAPT的情况下进行，需要根据医生指示停药，不包括因手术、出血或患者依从性差中断治疗的停药情况。
图2 抗血小板治疗降阶策略注：ASA，阿司匹林；PRA，普拉格雷；CLO，氯吡格雷；TIC，替格瑞洛。
1.转换药物（1）相关定义➤通过转换药物降阶通常是指将强效P2Y₁₂抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）更换为预期血小板抑制作用相对较弱的P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷）。
这种情况最有可能发生在最初接受指南推荐DAPT方案（普拉格雷或替格瑞洛）治疗的ACS患者中。
➤可通过检查或根据临床判断来评估或预测换药降阶效果。
√指导换药降阶的检查包括血小板功能检测和基因分型。
√ACS患者DAPT换药研究包括单纯根据临床判断（“非指导”）进行换药或血小板功能检测和基因分型指导的换药。
➤转换药物的最佳时间尚无标准。
√但在非指导换药研究中，P2Y₁₂抑制剂的变化多发生在1个月时（即认为出血风险超过血栓并发症风险）。
√相反，在血小板功能检测和基因分型指导下的换药研究中，这种变化通常发生在更早的时间点，包括PCI后立即换药。
值得注意的是，在PCI围术期换药降阶与血栓相关并发症的增加有关。
ESC冠心病DAPT指南
抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血的同时出血风险也会增加。 缺血和出血风险平衡一直是心血管临床医生关注的焦点， 它不仅是整个双联抗血小板治疗过程中的重点， 也是心血管医生在实际临床操作中需要熟悉和掌握的难点。
1、DAPT获益与风险评估
• 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这 一风险（增加出血）与潜在获益（降低支架血栓、降低自发心梗） 进行选快速起效的新型P2Y12抑制剂， • 将PCI前P2Y12抑制剂 “预治疗”提高为I类推荐。
新型P2Y12抑制剂的禁忌证
• *替格瑞洛禁忌证： 颅内出血病史或正在发生的出血。
• **普拉格雷禁忌证： 颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血； 普拉格雷不推荐用于年龄≥75岁或体重＜60 kg的患者。
2017ESC冠心病DAPT指南
• 2017年8月26日, • 欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了《ESC冠心病患者双抗治疗指南》, • 指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。
• 2017年 • 是双联抗血小板治
疗（DAPT）用于 PCI患者的第21年。
• 基于35个临床随机 研究、
03 P2Y12受体抑制剂的换药问题
3. P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 一直以来，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在临床上应用广泛。 • 自 2007 年 TRION 研究和 2009 年 PLATO 研究结果后， • 替格瑞洛和普拉格雷两种新型 P2Y12 受体抑制剂被应用于临床
并引起广泛的探讨和争议.
• ACS患者制定DAPT治疗类型和时长主要原则： • 考虑选择何种P2Y12受体拮抗剂、 • 何种预处理方案、 • PCI术后治疗时长 • 患者术后管理。
新抗血小板指南
以下为《2014ESC心肌血运重建新指南》对介入后抗血栓治疗的推荐：稳定性冠心病PCI双联抗血小板治疗包括口服阿司匹林负荷剂量150-300mg/d（或静脉80-150mg），维持剂量为75-100mg/d，以及氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持剂量为75mg/d。
阿司匹林最佳风险获益比剂量为75-100mg/d。
对于解剖结构已知且决定进行PCI的稳定性冠心病患者，推荐在PCI前至少2小时给予氯吡格雷≥600 mg进行预处理。
对于有高血栓风险的患者，可将氯吡格雷维持剂量上调至150mg/d，但目前的研究并没有给出明确的证据证明150mg/d维持剂量氯吡格雷能够带来短期或长期获益。
推荐终生抗血小板治疗，并应注重对患者进行教育。
普通肝素静脉团注70-100U/kg仍为PCI标准抗凝治疗方案。
稳定性冠心病患者PCI术后抗血栓治疗推荐非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PCI对于冠脉解剖结构已知且无禁忌症，接受PCI治疗的非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，推荐给予普拉格雷60 mg负荷剂量、10 mg每日剂量进行抗血小板治疗。
对于冠脉解剖结构未知的患者不推荐普拉格雷预处理，也不推荐给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂进行预处理。
氯吡格雷在非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型心肌梗死患者血运重建术前的应用只在普拉格雷或替格瑞洛无法获取或患者存在这两种药物使用禁忌证时使用。
非ST段抬高型急性冠脉综合征患者行PCI时的抗血栓推荐ST段抬高型心肌梗死患者PCI由于HORIZONS-AMI、EuroMAX及HEAT-PPCI试验结果显示，与肝素组相比，比伐卢定组的大出血发生率并无减少，因此新指南中比伐卢定在直接PCI的地位下调（IIa、A）。
新指南推荐对无禁忌证的所有患者给予阿司匹林(起始口服负荷剂量150～300 mg或静脉80～150 mg)，并以每日75～100 mg的维持剂量进行长期治疗;除阿司匹林外，推荐给予P2Y12抑制剂，并维持超过12个月(除非存在出血风险等禁忌证)。
ESC冠心病患者双抗治疗指南简读PPT培训课件
第三代： 普拉格雷
短效药物，静脉注射后几分钟起效 ，停止注射后1-2h内血小板功能全 部恢复。该药正在研发中3
不同P2Y12受体抑制剂代谢途径不同
在体内无生物转化
替格瑞洛 普拉格雷
水化作用
氯吡格雷
活性代谢产物 中间代谢产物 前体药
• 氯吡格雷：
前体药物，2步代谢活化，起效慢 易受酶基因多态性影响 不可逆结合，血小板功能恢复慢，（
这些药物均为静脉注射，注射后数分钟内起效。停药数小时后血小板抑 制功能消失。
冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志. 2016;32(1):1-8
ESC指南的推荐分类 Classes of recommendations
2017ESC DAPT指南有哪些更新
较之前指南更改的建议（括号里代表推荐级别） • 1. 拟行PCI前预先使用P2Y12 抑制剂（I） • 2. 使用PPI以减少胃肠道出血风险（I） • 3. 支架植入后若拟行择期外科手术，至少要在P2Y12 抑制剂使用1月以后（Ⅱa） • 4. 择期外科手术前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa） • 5. 当出血风险大于缺血风险时，双联抗血小板治疗可以作为三联抗栓治疗的代替（Ⅱb） • 6. 服用口服抗凝药的患者在DAPT满12个月后应考虑停用抗血小板药物（Ⅱb） • 7. 不推荐支架术前后常规血小板功能监测来调整用药（Ⅲ）
阿司匹林通过抑制环氧化酶-1（COX-1 ）
减少血栓素A2形成达到抗栓作用
• 临床上已经有很多强有力的证据证实阿司 匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和 卒中等的发生；同时也伴随着出血风险
• 一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100 mg/ 天)与大剂量(300～325mg/天)一样有效，并 且出血风险更小
ACCAHA 指南冠心病患者双联抗血小板治疗
ACC/AHA 指南：冠心病患者双联抗血小板治疗简介冠心病是一种常见的心血管疾病，它导致的心肌缺血和缺氧会引起心肌梗死甚至猝死。
抗血小板治疗是冠心病治疗中重要的一环，可以预防血栓形成和心肌梗死。
双联抗血小板治疗已被广泛应用于冠心病的治疗中，但其使用仍存在一些争议。
双联抗血小板治疗概述双联抗血小板治疗是指同时使用两种抗血小板药物来预防血栓形成和心肌梗死。
常见的双联抗血小板治疗方案包括阿司匹林与氯吡格雷/双嘧达莫。
阿司匹林可抑制血小板聚集和血栓形成，氯吡格雷/双嘧达莫则可通过抑制ADP-受体来减少血小板聚集和血栓形成。
治疗方案的选择使用双联抗血小板治疗方案的患者必须被仔细评估，包括冠心病危险因素、症状、临床情况等。
通常，双联抗血小板治疗适用于下列患者：•对阿司匹林敏感或已经使用阿司匹林但效果不佳的患者；•ACS（急性冠状动脉综合征）的患者，包括无ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者；•PCI（经皮冠状动脉介入）手术后的患者。
对于那些存在出血风险或不能耐受抗血小板药物的患者，单用阿司匹林是更合适的治疗方案。
双联抗血小板治疗的副作用双联抗血小板治疗的主要副作用是出血，特别是在手术前。
即使在手术后，双联抗血小板治疗也可能会引起出血，并增加术后并发症的风险。
因此，在进行手术前必须评估患者的出血风险，必要时暂停抗血小板治疗。
双联抗血小板治疗是冠心病治疗中的重要一环，已被广泛应用于临床。
在选择治疗方案时，医生必须仔细评估患者的情况，并权衡治疗的益处和风险。
对于那些不能耐受抗血小板药物或存在出血风险的患者，应该采用单用阿司匹林的治疗方案。
在治疗期间，需要密切监测患者的临床症状和检查结果，以及副作用的发生情况。
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者二级预防治疗的基石[1]。
如何全面、正确地评价患者的缺血和出血风险及如何基于风险分级，并结合患者的不同治疗方式、疾病状态等，制定适合ACS患者的DAPT策略，是广大临床医师普遍关注的问题，同时也是提高ACS患者抗栓治疗临床获益的切入点。
近日，由解放军北部战区总医院韩雅玲院士牵头，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会联合制定的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》[1]（以下简称“共识”）正式发布！该共识的发布具有重要的临床指导意义，对DAPT实施中缺血和出血的评估、ACS患者的DAPT方案制定及调整等方面作了详尽的阐述。
DAPT是ACS患者药物治疗的重要部分ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
其中，血小板的黏附、激活与聚集在ACS血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，抗血小板是治疗ACS的关键[2]。
ACS的病理特点决定了其需要更为高效的抗血小板治疗，故30年来针对更高效抗血小板治疗的探索从未间断。
从80年代阿司匹林的应用，证实抗血小板的有效性，奠定了抗血小板治疗的基石[3]；90年代噻氯匹定的使用，证实了DAPT的有效性[4]；到2001年CURE研究证实氯吡格雷的疗效及优异的耐受性，正式标志着ACS双联抗血小板治疗时代的开启[5]；随后，2007年研究发现普拉格雷起效快，抗血小板效果更充分，开启了更高效的抗血小板治疗[6]。
但是，从阿司匹林到氯吡格雷，抗血小板药物都存在一些如消化道不良反应、疗效的个体差异大等弊端，直至2009年替格瑞洛的出现[7-9]。
2024ESC冠心病DAPT指南
2024ESC冠心病DAPT指南
2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于冠心病患者双抗血小板治疗（DAPT）的指南。
在这篇指南中，专家们根据现有的临床证据和经验，对于冠心病患者DAPT的起始、持续时间和停药等问题提供了指导和建议。
首先，对于接受冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者，指南建议在术后至少使用双抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）治疗12个月。
这一建议基于大量的临床试验和观察性研究，证明双抗血小板治疗可以显著降低心血管事件的发生率。
然而，对于某些患者来说，DAPT可能会增加出血的风险。
因此，指南强调了在启动DAPT之前，医生应该评估患者受益和风险的平衡。
对于一些高出血风险的患者，可以考虑缩短DAPT的持续时间，或者在适当的情况下选择单抗血小板药物治疗。
此外，指南还强调了在DAPT期间定期评估患者的受益和风险。
如果患者在DAPT期间出现出血或其他不良反应，医生应该根据患者的具体情况调整治疗方案。
总之，2024年ESC冠心病DAPT指南为医生提供了有关冠心病患者双抗血小板治疗的指导和建议。
这些建议基于现有的临床证据和经验，旨在帮助医生为患者制定最佳的治疗方案。
然而，每个患者的情况都是独特的，因此医生应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
ESC冠心病患者双抗治疗指南简读
ESC冠心病患者双抗治疗指南简读ESC（欧洲心脏病学会）冠心病患者双抗治疗指南是一份专门针对冠心病患者制定的临床指南，提供了相关的诊断和治疗建议。
下面是对这份指南的简读。
冠心病是一种血液供应不足引起的心肌缺血病变，严重情况下可能导致心肌梗塞甚至心脏猝死。
冠心病的治疗包括保守治疗和介入治疗两大类，其中药物治疗是冠心病患者非常重要的一部分。
双抗治疗（同时使用抗血小板药物和抗凝药物）是冠心病患者常见的药物治疗策略之一抗血小板药物主要包括阿司匹林和氯吡格雷，它们通过抑制血小板聚集来防止血栓形成。
抗凝药物常用的是华法林，它能减少血液凝结的机会，预防形成血栓。
双抗治疗通过两种药物的联合使用，提供了更全面的血栓预防效果。
这份指南强调，对于冠心病患者来说，双抗治疗在特定情况下是必要的。
首先，对于已经行冠状动脉介入治疗（冠脉球囊扩张和支架置入）的患者，双抗治疗是必需的，以减少血管再狭窄和心脏事件的风险。
其次，对于有高度冠脉狭窄的患者，特别是有动脉血栓形成的迹象的患者，也需要双抗治疗来预防血栓再次形成。
然而，这份指南也提出了一些限制双抗治疗的情况。
首先，对于没有很高血栓形成风险的患者，比如冠脉轻度狭窄的患者，双抗治疗并不是必需的。
其次，双抗治疗也存在一定的出血风险，所以对于一些出血风险较高的患者，如老年人和患有胃肠道溃疡的患者，应慎重考虑使用双抗治疗。
除了对于双抗治疗的使用进行了指导，这份指南还对于阿司匹林和氯吡格雷的使用剂量进行了具体的建议。
对于冠心病患者常见的一种状况，急性冠脉综合征患者，剂量为阿司匹林300-500mg，氯吡格雷600mg用于急诊期，然后进行长期维持的口服用量。
对于非急诊情况下的冠状动脉梗阻或介入治疗后的冠心病患者，阿司匹林剂量为75-100mg，氯吡格雷剂量为75mg。
此外，指南还提到对于使用华法林的患者，如患者合并房颤，需要根据具体情况调整抗凝药物的剂量。
总结来说，ESC冠心病患者双抗治疗指南简读给出了关于冠心病患者双抗治疗的一些建议。
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分值 ≥ 25 建议短期 DAPT（即 3～6 个月），分值＜25 建议标准或长期 DAPT（即 12～24 个月）。 对于 DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值 ≥ 2 建议长期
DAPT（即 30 个月），分值＜2 建议标准 DAPT（即 12 个月）
既往有 MI 且没有接受过支架植入治疗，不适合使用替格瑞 洛但是可耐受 DAPT 的患者，建议在阿司匹林基础上使用氯 吡格雷 12 个月（II，b）
不建议药物治疗的 ACS 患者使用普拉格雷。（III，B）
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七.手术与DAPT
1. 稳定或不稳定性冠心病患者拟行心脏手术时的 DAPT 策略
对冠脉解剖明确且拟行 PCI（包括 STEMI）的患者，术前需用 P2Y12 拮抗剂进行预治疗。（I，A）
对拟行侵入性治疗的 NSTE-ACS 患者，诊断明确后尽快给予替格瑞 洛（负荷量 180 mg，90 mg bid 维持），不能使用替格瑞洛时予氯 吡格雷（负荷量 600 mg，75 mg qd 维持）。（IIa，C）
对于心肌梗死或高缺血风险的 ACS 患者，若可耐受 DAPT 且无出血并发症，推荐阿司匹林联用替格瑞洛 （60 mg bid）达 12 个月以上，优于氯吡格雷和普拉格 雷。（IIb，B）
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六.药物保守治疗的 ACS 患者 DAPT 策略
仅接受药物治疗的急性冠脉综合征患者，建议 DAPT 过程中 使用 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛或者氯吡格雷）12 个月（I， A）
植入药物涂层支架的稳定性冠心病患者，DAPT 推荐进 行 6 个月。（IIa，B）
植入可吸收支架的稳定性冠心病患者，DAPT 推荐进行 至少 12 个月。（IIa，C）
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2.接受 PCI 治疗的 ACS 患者 DAPT 时程
植入支架的 ACS 患者，除非有高出血风险等禁忌证， 均推荐阿司匹林+P2Y12 拮抗剂的 DAPT 进行 12 个月。 （I，A）
高出血风险（PRECISE-DAPT ≥ 25）的稳定性冠心病 患者，DAPT 推荐进行 3 个月。（IIa，B）
对于接受 3 个月 DAPT 出现安全性问题的稳定性冠心 病患者，DAPT 可考虑改为 1 个月。（IIb，C）
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不论预期 DAPT 时程长短，均推荐优先选用药物涂层支 架。（I，A）
对于接受溶栓治疗的患者，推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷 （75 岁以下，负荷量 300 mg，75 mg qd 维持）。（I，A）
ACS
双联
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权衡缺血与出血风险，拟行 PCI 的稳定性冠心病患者推荐阿司匹林联 用替格瑞洛或普拉格雷，优于氯吡格雷。（IIb，C）
冠脉解剖结构不明的 NSTE-ACS 患者，不推荐使用普拉格雷。（III， B）
替格瑞洛
普拉格雷
氯吡格雷
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2. 口服 P2Y12 抑制剂之间的转换策略 对于之前服用氯吡格雷的新入院 ACS 患者，不论其之
前服用氯吡格雷的时间和剂量，在入院早期推荐其改用 负荷剂量的替格瑞洛（180 mg）, 除非其有替格瑞洛禁 忌证。（I，B） 其他情况，如不良反应、药物的耐受性等，也可以考虑 更换口服 P2Y12 受体拮抗剂。（Ⅱb，C）
植入支架的 ASC 患者，若有高出血风险（PRECISEDAPT ≥ 25），需考虑在 6 个月后停用 P2Y12 拮抗剂。 IIa，B）
植入可吸收支架的 ACS 患者，推荐 DAPT 至少 12 个 月。（IIa，C）
对于可耐受 DAPT、无出血并发症的 ACS 患者，可考 虑延长 DAPT 达 12 个月以上。（IIb，A）
2017 年ESC双联抗血小板治疗指南
哈尔滨市第一医院 李大鹏
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一.新指南VS旧指南
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二.新指南新推荐
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三.首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统
指南推荐使用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统帮助 更好的决策双联抗血小板的时间（IIb，A）。
对于 PRECISE-DAPT 评分，使用得分图计算分数：分 别标记病人每个临床指标的数值，然后画一条垂直线到 「得分」轴得出每个临床指标对应的分数，这些分值相 加后得到总分数。
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四. P2Y12 拮抗剂
1. P2Y12 拮抗剂的选择及使用时机
不论既往用药方案如何，若无禁忌，均推荐 ACS 患者在阿司匹林基 础上加用替格瑞洛（负荷量 180 mg，90 mg bid 维持）。（I，B）
对于行 PCI 的 ACS 患者，除非有高致命性出血风险或其他禁忌，均 推荐在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量 60 mg，10 mg qd 维 持）。包括既往未使用过 P2Y12 拮抗剂的 NSTE-ACS 患者和经过 谨慎治疗或急需 PCI 的 STEMI 患者。（I，B）
替格瑞洛优于氯吡格雷推荐，除非出血风险超过缺血获益。 （I，B）
仅接受药物治疗且有高危出血风险（PRECISE-DAPT ≥ 25） 的 ACS 患者，建议 DAPT>1 个月（II，a）
既往有 MI 的仅接受药物治疗，处于高缺血风险、能耐受 DAPT 且无出血并发症的患者，建议在阿司匹林基础上使用 替格瑞洛（60 mg b.i.d.）>12 个月，最长 36 个月。（II，b）
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五.PCI与DAPT
1.拟行 PCБайду номын сангаас 治疗的稳定性冠心病患者 DAPT 时程及植入 支架选择
接受 PCI 的稳定性冠心病患者，不论植入支架类型，均 推荐阿司匹林+氯吡格雷的 DAPT 方案 6 个月。（I，A）
对于有高栓塞风险的稳定性冠心病患者，若对 DAPT 耐 受良好，无出血并发症且出血风险低，可考虑延长 DAPT 时程至 6～30 个月。（IIb，A）
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拟行支架植入的稳定性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷 的 ACS 患者（包括有颅内出血史和 OAC 使用指征的患者），推荐 在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（负荷量 600 mg，75 mg qd 维 持）。（I，A）
对可能行 PCI 的稳定性冠心病患者，可考虑予氯吡格雷进行预治疗。 （IIb，C）