2.ACS双联抗血小板治疗的必要性及特殊情况下抗血小板治疗的处理原则
抗血小板凝集药物
特异性结合的低分子多肽：依替巴肽。
非肽类拮抗剂药物：替罗非班、拉米非班。
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7
口服抗血小板药的历史
氯吡格雷
西洛他唑 普拉格雷
1997
1991
噻氯匹定 1988
阿司匹林
2009 替格瑞洛
2011
药物获SFDA 批准的时间
1961 双嘧达莫
沃拉帕沙
2014
FDA批准
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8
阿司匹林
负荷量：300mg嚼服，或250~500mg快速iv，维持量： 75~100m g终生口服 禁忌：活动性消化道出血、阿司匹林过敏、曾服阿司匹林不能耐受， 严重肝病 没必要强调最佳服药时间：夜间血液粘度高，血小板易于聚集，理论 上晚上服用最佳，但无循证医学证据；阿司匹林的作用为持续性。
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替格瑞洛
主要代谢产物能可逆地与血小板P2Y12ADP受体相互作用，阻断信 号传导和血小板活化。 可饭前或饭后服用。起始剂量为单次负荷量180mg，此后每次1片， 每日2次。 主要是出血风险
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替格瑞洛的优势及临床意义
• 抗血小板凝集力强，用药时起效快；停药时失效快，作用持续时间短 。
• 抑制血小板聚集是可逆的，直接活性药物，受干扰的因素小，效果稳 定。
• 上述特性对于外伤止血，急诊手术至关重要。
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15
药物的分类比较
项目
药物
抗血小板的作用方式
抗血小板的作用强度
出血风险
是否前体药物
起效时间
作用持续时间
急诊CABG停药时间
氯吡格雷
不可逆 中等 有 是 2-4h
3-10天 5天
内源途径
ESC冠心病DAPT指南
抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血的同时出血风险也会增加。 缺血和出血风险平衡一直是心血管临床医生关注的焦点， 它不仅是整个双联抗血小板治疗过程中的重点， 也是心血管医生在实际临床操作中需要熟悉和掌握的难点。
1、DAPT获益与风险评估
• 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这 一风险（增加出血）与潜在获益（降低支架血栓、降低自发心梗） 进行选快速起效的新型P2Y12抑制剂， • 将PCI前P2Y12抑制剂 “预治疗”提高为I类推荐。
新型P2Y12抑制剂的禁忌证
• *替格瑞洛禁忌证： 颅内出血病史或正在发生的出血。
• **普拉格雷禁忌证： 颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血； 普拉格雷不推荐用于年龄≥75岁或体重＜60 kg的患者。
2017ESC冠心病DAPT指南
• 2017年8月26日, • 欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了《ESC冠心病患者双抗治疗指南》, • 指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。
• 2017年 • 是双联抗血小板治
疗（DAPT）用于 PCI患者的第21年。
• 基于35个临床随机 研究、
03 P2Y12受体抑制剂的换药问题
3. P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 一直以来，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在临床上应用广泛。 • 自 2007 年 TRION 研究和 2009 年 PLATO 研究结果后， • 替格瑞洛和普拉格雷两种新型 P2Y12 受体抑制剂被应用于临床
并引起广泛的探讨和争议.
• ACS患者制定DAPT治疗类型和时长主要原则： • 考虑选择何种P2Y12受体拮抗剂、 • 何种预处理方案、 • PCI术后治疗时长 • 患者术后管理。
ACS抗栓治疗指南
凝血（红色） 血栓
血小板活化后一系列级联反应是导致 炎症发生、血栓形成的重要机制
Cardiovascular Research 61 (2004) ： 498–511
抗血小板治疗
血栓素A2 抑制剂: 阿司匹林： 75mg～325mg
ADP受体(P2Y12)拮抗剂: 硫酸氢氯吡格雷 （波立维）：75-600mg 普拉格雷（Prasugrel）负荷量60mg，之后10mgQd 替格瑞洛（Ticagrelor）负荷量180mg，之后90mgBid
PCI v 非 PCI
CAD 2,430
7d
99.8%的患者完 成随访
CV 死亡, MI 或卒中
氯吡格雷加倍剂量减少PCI病人一级终点
氯吡格雷标准剂量 14% RRR
氯吡格雷剂量加倍
Lancet 2010; 376:1233
氯吡格雷剂量加倍 vs 标准剂量 确诊支架内血栓形成 (冠脉造影证实)
0.012
Anti -ischaemic agents - Beta –blockers - nitrates - CCB
Anti –coagulants – UFH -- LMWHs – Fondaparinux – Bivalirudin
Anti- platelet agents – ASA – Clopidogrel – IIbIIIa Inhibitors
冠脉造影24,769 (99%)
非PCI 7,855 (30%)
依从性: 最初7天内氯吡格雷 (均值) 7d
No Sig. CAD 3,616 7d
CABG 1,809 2d
有效性结局:
安全性结局: 主要亚组:
30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓 出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血)
(三部分)专业选修课执业教育继续教育
2024年专业选修课执业药师继续教育（三部分）脑血管疾病的药物治疗单选题1.对于脑血管病后并发癫痫，以下的说法错误的是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.推荐预防性应用抗癫痫药物B.孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物C.脑卒中后2~3个月再发癫痫患者，按癫痫常规治疗D.脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理2.以下哪种药物通过不可逆结合血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受体，抑制血小板聚集您的答案：B 错误正确答案：CA.阿司匹林B.华法林C.氯吡格雷D.肝素3.对于脑血管病后并发排尿障碍与尿路感染，以下的说法错误的是（）您的答案：B 正确正确答案：BA.建议对排尿障碍进行早期评估B.尿失禁者建议留置尿管C.尿潴留者应测定膀胱残余尿D.有尿路感染者应给予抗菌药物治疗4.在脑血管疾病的治疗中，对于肝肾功能正常的患者，以下的药物用法用量正确的是（）您的答案：A 错误正确答案：CA.桂哌齐特注射液300mg+0.9%氯化钠注射液50ml ivgtt QdB.依达拉奉注射液60mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt QdC.长春西汀注射液30mg+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt QdD.疏血通注射液60ml+0.9%氯化钠注射液25ml ivgtt Qd5.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后多长时间开始使用（）您的答案：A 错误正确答案：BA.12小时B.24小时C.36小时D.48小时6.血管再通的首选办法是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.溶栓治疗B.降纤治疗C.神经保护剂治疗D.脱水降颅压治疗7.以下为脑血管疾病可干预的危险因素的是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.高血压B.年龄C.男性D.种族8.脑水肿时进行脱水降颅压治疗，可以选用以下哪些药物（）您的答案：A 正确正确答案：AA.甘露醇注射液B.阿司匹林肠溶片C.丙戊酸钠缓释片D.舒血宁注射液多选题1.关于脑出血的病因治疗，以下的说法正确的是（）您的答案：ABC 正确正确答案：ABCA.使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药B.新型口服抗凝药物相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物C.对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗D.对溶栓药物相关脑出血，不需要进行处理2.关于蛛网膜下腔出血，以下的说法正确的是（）您的答案：ABCD 错误正确答案：ACDA.最常见病因为颅内动脉瘤B.病死率较低C.吸烟为危险因素之一D.头痛为临床表现之一特殊人群抗栓药物的正确选择和管理单选题1.ACS合并缺血性卒中/TIA的患者建议抗血小板治疗描述正确的是？您的答案：A 错误正确答案：DA.合并TIA的ACS患者使用P2Y12受体抑制剂建议优选替格瑞洛B.卒中发生1年内的患者建议优选氯吡格雷C.卒中发生超过1年者仍建议优选替格瑞洛D.以上均不能2.严重肝损害禁用的药物是？您的答案：A 错误正确答案：DA.阿司匹林B.氯吡格雷C.替格瑞洛D.以上均对3.PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物（）您的答案：A 正确正确答案：AA.对B.错4.双联抗血小板药物治疗出现消化道出血，对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗? 您的答案：A 正确正确答案：AA.对B.错5.胃肠出血风险较高者应使用PPI预防双联抗血小板药物消化道出血的疗程疗程？您的答案：A 正确正确答案：AA.3-6个月B.6-12个月C.12个月D.12个月以上6.服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。
急性冠脉综合征合并消化道出血的治疗
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)。
——2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
内镜诊断与治疗结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略：
消化道出血处理策略
01
02
——2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
为进一步规范统一和便于数据比较，2011年出血学术研究会(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高。
多项研究显示，ACS的院内30d大出血发生率为3.0%--8.3%。国内数据显示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者围术期BARC分型≥3型的出血发生率为6.4％。
对于出血高危(≥3分)的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月，然后OAC+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定。
——2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三)
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三）一、前言中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。
共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。
二、抗血小板药物种类及药理作用动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。
血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。
阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。
阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。
阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。
在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。
阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。
嚼服阿司匹林，起效快．2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。
其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。
《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》(2021)主要内容
《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》（2021）主要内容大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的人群中应用双联抗血小板治疗（DAPT），较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。
第一部分：DAPT策略一、DAPT方案概述血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。
血小板环氧化酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
P2Y12受体抑制剂：二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP 与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估1. 临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。
高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。
以上可供临床初步判断缺血和出血风险。
2. 缺血与出血风险评分：专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE-DAPT评分和DAPT评分（表5和6）。
（1）PRECISE-DAPT评分：（2）DAPT评分：3. 血小板功能检测：接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。
ACS的二级预防及康复期治疗
BARC 出血定义
8
保守治疗患者的氯比格雷治疗建议
I IIa IIb III
Modified 2011
For UA/NSTEMI patients in whom an initial conservative strategy is selected clopidogrel should be added to aspirin and anticoagulant therapy as soon as possible after admission and administered for at least 1 month and ideally up to 1 year.
出血事件
黑便 阴道出血 血尿 呕血或咯血 眼睛出血 口腔内出血 任何其他内出血
积分
3 3 3 3 3 3 3 6分：严重出血 3分：中度 1分：轻度
刮胡子出血
刷牙出血 其他表面的出血 血肿 鼻衄
1
1 1 3 3
颅内出血
需要输血 危及生命 致死性
6
6 6 6
V. Serebruany et al. EHJ (2010) 31, 227–235
ACS患者的管理与心脏康复
Hospitalizations in the U.S. Due to ACS
Acute Coronary Syndromes
1.57 Million Hospital Admissions - ACS
UA/NSTEMI† STEMI
1.24 million
Admissions per year
N=2360 DES术后 前瞻性研究
Roy P, et. al. AJC 2008