2014春 第六章 心血管系统疾病1

1. 脂斑和脂纹（fatty streak）
2. 纤维斑块期（fibrous plaque）
3. 粥样斑块期（atheromatous plaque）
Stages of atheroma - Aorta
Ⅰ脂斑和脂纹
II纤维斑块期III粥样斑块期1. 脂斑和脂纹：可逆
动脉内膜黄色
条纹。
泡沫细胞聚集； 基质、SMC； 炎细胞。
⒉区域性/透壁性心肌梗死
（transmural myocardial infarction ） o 特点： o 三层心壁组织 o 直径数㎝大小或更大些，大多位于左 心室。
• 好发部位
3. 左旋支、后降支： 左心室侧壁 1. 左冠状动脉前降支： 左心室前壁、心尖部、 室间隔前2/3
2. 右冠状动脉主干、左主干： 左心室后壁、室间隔后1/3 ， 右心室。
动脉粥样硬化之粥样斑块
1) 纤维帽 2) 坏死物质： 胆固醇结 晶、纤维 素和钙化。 3) 肉芽组织、 泡沫细胞、 淋巴细胞。 4) 中膜受压 萎缩。
Atheroma of aorta
动脉粥样硬化之粥样斑块
4. 复合性病变（Complicated lesion） 1) 斑块内出血（Hemorrhage） 2) 斑块破裂（Plaque rupture） 3) 血栓形成（Thrombosis） 4) 钙化（calcification） 5) 动脉瘤（Aneurysms）:动脉壁局限性扩张
Primary or essential hypertension
• 概念：是一种原因不明，以体循环动脉血 压升高为主要表现的独立性全身性疾病。
• 类型:
1. 缓进型:long, slow, well, aged （95%）
2. 急进型:short, rapid, bad, young （5%）
• 高血压标准 1. 收缩压（Systolic）≥140mmHg（18.4kPa） 和（或） 2. 舒张压（Diastolic）≥90 mmHg（12.0kPa）
3.内脏病变期：心、脑、肾、视网膜
1. 机能紊乱期 1) 全身细动脉间断性痉挛→血压升 高呈波动性 2) 无器质性病变
2. 动脉系统病变期：全身细、小动脉硬化
1) 细动脉硬化：玻璃样变(主要 病变特征) 2) 肌型小动脉硬化：内膜纤维组织 增生,中膜平滑肌增生 3) 大、中动脉可伴发AS • 血压持续升高并相对稳定，舒张 压100～110㎜Hg.
AS与动脉硬化涵盖不同
• 动脉管壁增厚、变硬，弹性减弱。
•
包括：
1. AS（ atherosclerosis ） 2. 细动脉硬化（arteriolosclerosis） 3. 动脉中层钙化（medial calcification）
AS病因（危险因素）
1. 2. 3. 4. 5. 6. 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病和高胰岛素血症 基因及其产物的变化 雌激素等 内皮细胞损伤、分泌生长因子 吸引单核细胞、SMC
5. 先天性心脏病
6. 肺源性心脏病（肺心病）
7. 肿瘤
内容
• 血管疾病：
– 动脉粥样硬化 – 高血压
• 风湿病：主要累及心脏 • 心脏疾病
– 心内膜炎 – 心肌病 —瓣膜病 —心肌炎 —冠心病
第一节 动脉粥样硬化 （Atherosclerosis，AS）
病例
男性，55岁。间歇性心前区或胸骨后疼痛4 年，伴心悸、气短。近2m症状加重。3h前，劳累 后突感剧烈胸骨后疼痛，并向左肩、左臂放射， 急诊入院。心电图检查：V1 ~V5病理性Q波。抢 救无效死亡。尸检见主动脉及其分支、冠状动脉、 脑基底动脉环有粥样斑块，左心室心肌梗死。
心绞痛临床分型
1. 稳定型(stable)：重体力劳动时加重 2. 不稳定型(instable)：负荷或休息时 均可发病 3. 变异型(variant/Prinzmetal)：无诱 因发作，痉挛为主
二、心肌梗死
（Myocardial infarction，MI） • • 概念：冠状动脉血流突然减少或供血 严重不足，导致心肌严重缺血、坏死。 剧烈而较持久的胸骨后疼痛 – 心肌持续缺血 – 多发于左心室，累及各层，只有少 数只累及心内膜下
•
MI发病机理
1. 冠状动脉血栓形成 2. 冠状动脉痉挛 3. 狭窄性冠状动脉粥样硬化＋过渡 负荷→心肌供血不足
• 病变 • 肉眼：6h可见，贫血性梗死 • 镜下
1. 凝固性坏死：心肌嗜酸性增强，核消失， 梗死心肌可出现肌浆凝聚 (胞浆凝聚， 出现横带) 2. 液化性肌溶解：肌原纤维及细胞核溶解 消失，残留心肌细胞膜呈空管状 – 最后心肌纤维融合成均质红染物质； – 另外见中性粒细胞浸润； – 周围有出血带。
冠心病的类型
1. 2. 3. 4. 心绞痛 心肌梗死 心急纤维化 心源性猝死
一、心绞痛
（Angina pectoris）
• •
•
概念：心肌急性、暂时性缺血、缺氧造成的以胸 痛为特点的临床综合征。 阵发性心前区疼痛或紧迫感，疼痛常放射至左肩 和左臂。
疼痛产生机制：缺血代谢产物堆集刺激交感 神经交感神经节（下颈段、上胸段） 大脑 憋闷、紧缩感
5. 室壁瘤（ventricular aneurysm）
6. 附壁血栓：室壁瘤处
7. 心律失常：75%～95%。MI累及传导系 统，引起传导紊乱，心跳急停、猝死。
室壁瘤（ventricular aneurysm）
1) 梗死心肌或形成的瘢痕组织在左心室内压 力作用下形成的局限性向外膨隆。 2) 左心室近心尖处。
第六章
心血管系统疾病
(Diseases of the cardiovascular system)
张宏颖 副教授 病理学与法医学教研室 大连医科大学
心血管疾病的分类
1. 感染性疾病：风湿病，心内膜炎，心肌炎等 2. 动脉硬化性疾病：动脉粥样硬化，高血压病等
3. 心瓣膜病
4. 心肌病：原发性心肌病，克山病
缓进型高血压 •病因 1)遗传因素 2)饮食因素 3)职业因素 4)社会心理应激因素
发病机理
1. 精神神经源学说：大脑皮质兴奋、抑制障碍 2. 内分泌学说 1) 肾上腺素：重要 2) 去甲肾上腺素 3) 肾上腺皮质激素 3. 遗传学说 4. 摄钠过多学说
•病变：可分为三期 1.功能紊乱期 2.动脉系统病变期
冠状动脉粥样硬化症 （Coronary artherosclerosis）
• 好发部位 1. 左冠状动脉前 降支 2. 右冠状动脉主 干、左主干 3. 左旋支、后降 支
• 1. 2. 3. 4.
狭窄程度分四级 Ⅰ级 狭窄≤25% Ⅱ级 26～50% Ⅲ级 51～75% Ⅳ级 ≥76%
Coronary Narrowing in Atherosclerosis
病理诊断
1. 主动脉及其分支、冠状动脉、 脑基底动脉环粥样硬化 2. 左心室心肌梗死。
问题：动脉粥样硬化与心肌梗死有无关系？
AS 概念 概念 •与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病 •血脂在动脉内膜中沉积，内膜灶性纤维性增厚， 深部成分坏死崩解成粥样物质 •临床上有缺血引起的心、脑等的症状。
冠状动脉及心肌病变
1. 血管心壁侧
2. 偏心性狭窄 3. 新月形 4. 左右心室心 肌肥厚或坏 死和纤维化
Calcification
冠状动脉粥样硬化性心脏病
•冠心病的一种 •冠心病（coronary heart disease，CHD） ： 冠状动脉各种病变或冠脉循环障碍所 引起的心脏病。 •心肌缺血 •缺血性心脏病
Atherosclerosis Aorta Ruptured aneurism Nephrosclerosis AG41
对机体的影响
管腔狭窄缺血性萎缩；管腔堵塞梗死 (斑块、斑块内出血、血栓形成) 主动脉：动脉瘤 冠状动脉：冠心病 (心交痛、心肌梗塞) 脑：脑萎缩、脑梗死 基底动脉、willis 环、大脑中动脉 肾：动脉粥样硬化固缩肾 四肢：肌萎缩、跛行，坏疽
1. 2. 3. 4. 5. 6. 血脂异常 内皮细胞损伤：脂质进入动脉壁内皮下。 脂蛋白修饰: 如ox-LDL。 泡沫细胞形成：→动脉内膜的脂纹即斑块形成 。 泡沫细胞坏死崩解，粥样斑块形成。 炎症反应：中膜受压萎缩，外膜毛细血管增生、 淋巴细胞浸润、纤维化。
AS基本病变
• • 部位：主要在大、中动脉。Esp.动脉分叉、 分支开口、血管弯曲凸面，腹主动脉。 基本病变：典型分三阶段
生化改变 心肌坏死→释放酶或蛋白入血 •CPK （肌酸磷酸激酶）：诊断
•GOT （谷-草）
•LDH （乳酸脱氢酶）
1.
2. 3. 4.
• MI的并发症 乳头肌功能失调： MI 后 3 天内，主要累及二尖瓣 乳头肌。梗死的乳头肌可发生破裂，结果腱索与 乳头肌分离、二尖瓣关闭不全，可引起急性左心 室衰竭。 心力衰竭：淤血性心力衰竭，死亡最常见的原因 之一，约占60%。 心源性休克：10%～20%，MI面积＞40%时 。 心脏破裂：1-2周内，心肌溶解 —左心室前壁下1/3心包填塞急死 —室间隔血入右心右心功能不全 —乳头肌断裂二尖瓣关闭不全左心衰
泡沫细胞
血脂异常
1. 高脂血症：
血浆总胆固醇（TC） （游离） 甘油三脂（TG）
2. 脂蛋白结构异常：
LDL、VLDL HDL （清除动脉壁的胆固醇）
AS发病机理：4个学说
1. 脂质浸润学说：最古老，最具生命力
2. 血脂过高学说
3. 动脉内膜损伤学说
4. 血栓形成学说
AS发病机理
Control of Blood Pressure
心输出量 外周阻力
（Peripheral Resistance）
血压
（Cardiac Output）
血容量 Na+, 醛固酮