开角型青光眼进展评价

多种方法在评价开角型青光眼病情进展中的应用郑亚洁高鹰（北京大学第一医院北京100034）[摘要] 在我国,开角型青光眼发病率的逐年增加,日益受到眼科工作者的重视.评估开角型青光眼患者的病情进展方法众多,主要分为功能评价和结构评价.本文就这两类评价方法进行综述.[关键词] 开角型青光眼，病情评估，共焦激光眼底断层扫描仪，光学相干断层成像，功能核磁Disease progression evaluation of open-angle glaucomaZHENG Ya-jie , GAO Ying(Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)[Abstract]The incidence rate of open-angle glaucoma has been stepping up year after year in China, which caught abundant attention of ophthalmologists. There are various methods to evaluate the disease progression of anopen-angle glaucoma patient. Those methods can be divided into two classes: functional assessment and structural assessment. We survey these two classes of methods in this paper.[Keywords] Open-angle glaucoma, severity evaluation, HRT, OCT, FMRI原发性青光眼分为原发开角型青光眼及原发闭角型青光眼两大类.闭角型青光眼可根据其房角关闭的范围评价其病情进展.而开角型青光眼病情是否进展,则较难判断.以往的临床工作中,主要根据视野的进展作为其功能评价,以眼底视盘及神经纤维层的改变作为其结构评价.然而,由于这两种测量手段的测量误差较大,可重复性较差,很大程度上增加了判断开角型青光眼病情进展的难度.近年来,随着HRT(海德堡视网膜断层扫描仪Heideberg Retina Tomograph，HRT）,OCT (相干光断层成像Optical Coherence Tomography,OCT)等光学仪器的发展,对于视盘和神经纤维层的测量越来越精确,可重复性也越来越高,在临床工作中,越来越多的被运用于开角型青光眼的病情进展评价.另外,由于发现原发性开角型青光眼的发病机制可能与中枢神经相关,因此f-MRI(功能性磁共振成像技术functional Magnetic Resonance Imaging，f-MRI）未来也有望成为评价青光眼进展的新方法.1功能评价1.1视野缺损的分级评估[1]视野检查一直是青光眼患者随访的一项主要检查指标。

视野的分级能够很好的评价青光眼进展期的不同阶段。

1.1.1形态分级 Aulhorn等[2]将动态视野检测的青光眼视野缺损分为五级(表1)：此法简便、临床可用性强、无需进行复杂的统计学分析，但较为粗略，难以发现细小的改变，适合用于进展较快或较长时间的随访评价。

pattern standard deviation，CPSD)数值进行分级 Hodapp等[3]的H-P-A视野分级方法是根据Humphrey视野计30-2全阈值检测程序的模式偏差概率图，将视野缺损分为3级。

MD值越大，P<5%及P<1%的点数越多，病情严重程度越重。

[4]评分最高20分。

(表3)缺损位点评分规则：(1)鼻侧缺损或鼻侧阶梯，加1分；如鼻侧区域6个位点中的4个及以上阈值降低>12 dB，再加1分。

(2)半视野缺损中有3～5个缺损位点，加1分；6—12个位点，加2分；13～20个位点，加3分；若多于20个位点，加4分。

(3)若半侧视野中缺损位点一半以上阈值降低≥28 dB，加5分；≥24 dB，加4分；≥20 dB，加3分；≥16 dB，加2分；≥12 dB，加1分；每个半侧视野最多加5分。

(4)若半侧视野没有1簇缺损位点，但包括至少2个相邻而旁中央区降低5dB即有意义。

如果在连续3次视野检查中，均出现与单次基线视野相比≥4分的降低，则定义为AGIS视野缺损有进展。

1.2 视野的进展评估[6]1.2.1临床评估方法[7, 8] 1)在基线暗点范围内两个或者两个以上的暗点缺损加深=10dB; 2)暗点扩大：两个或两个以上加深=10dB的位点与基线暗点相连；3)出现新的暗点：基线暗点范围内或者与基线暗点相邻的两个及更多位点出现缺损，其模式偏差概率P值=1%;或者视野中心10°内之前正常的位点敏感度下降=10dB。

以上这些改变，在同一位点至少有一种改变在以后两次或三次连续随访视野结果中均出现，才能判断为青光眼视野恶化；如果在两次连续随访视野结果中出现，则认为青光眼可能进展；如果在连续三次连续随访视野结果中均出现，则认为青光眼极可能进展。

1.2.2青光眼治疗初始合作研究（CIGTS）[9, 10]该方法的计分方式是在Humphrey 视野计总体偏差概率图上，根据缺损位点的P值进行评分，P<5％的位点计为1分；P<2％为2分；P<1％为3分；P<0．5％为4分；若仅有一个单独的缺损位点，其相邻位点中没有2个以上缺损位点(P<5％)，则计为0分。

该方法根据视野的全部52个点计算分数，从0分至208分，然后把所得分数分别除以10．4，即得出0分(无视野缺损)至20分(所有位点都有缺损)。

CIGTS可用于视野随访，与2次基线视野平均值相比，连续3次随访检查中恶化≥3分则判定为视野进展。

1.2.3 EMGT评分法[11]基于青光眼改变概率图(glaucoma change probability maps，GCPMs)。

在每个检测位点，当视野出现恶化(P<0．05)时，GCPMs都会出现提示。

与基线视野相比较，出现恶化的位点用黑三角表示。

在两次连续随访检查中，出现3个或更多的位点恶化定义为可疑EMGT视野缺损进展。

至少3个位点在3次连续随访中同一位置均出现显著恶化的提示定义为视野缺损进展。

Heijl[12]等发现EMGT评分法能较早发现视野缺损进展，但特异性低于AGIS和CIGTS评分标准。

1.2.4 逐点线性回归分析(PLR) 该分析法将所有随访的视野检测结果进行每个位点的阈值对比分析，观察视野图中每个位点损害是否随时间而加重。

De Moraes [13]认为采用位于同一神经纤维束的2点出现改变作为标准，能够较好地检出特异性的视野缺损进展，而丢失率采用1dB／年作为标准较好。

Nouri-Mahdavi等[14]将最严格的PLR标准与AGIS进行对比研究，认为采用GHT-2点标准的PLR分析法对视野缺损改善的评估好于AGIS法。

英国Moorfields眼科研究所研制了PLR线性回归分析软件(Progressor)，可通过电脑进行PLR的繁琐计算，为临床应用PLR分析法提供了可能，但Progressor为收费软件。

1.2.5青光眼改变概率分析(GCP) 该分析方法基于总体偏差图，机器自动选定患者最初的两次视野检测结果的平均值作为基线，然后将随访结果与基线视野检测结果进行逐点对比计算，得出与基线视野检测结果的差异。

如果差异显示P<5％就定义为视野缺损有改变。

Nouri-Mahdavi等[15]对156例随访8年以上的患者进行PLR、GCP及AGIS 法的比较研究，显示PLR、GCPA、AGIS法评估视野损害进展的百分率分别为35％、3l％及22％，PLR法与GCP法的评估结果具有较高的一致性，GCP法发现并确定视野缺损进展最早，但特异性稍差；AGIS和CIGTS法具有较高的特异性，但视野缺损进展的识别率较低；PLR法则需要对所有的视野缺损进行比较，有很高的特异性，但必须有连续6～8次随访的视野检测结果才有意义，增加了临床使用的难度。

1.2.6视野进展指标分析(Glaucoma Progression Analysis,GPA) GPA弥补了视野检查惯有的多变性，是一个被用于青光眼早期诊断试验和随访的新方法. GPA做分析时至少需要3次视野检查结果，其中两次作为基线，另外一次作为随访结果。

每一次随访检查结果都和两次基线检查的平均阈值进行比较。

相较于基线视野，同一个位点在两次及两次以上连续检查中出现缺损加重，GPA可以做出“可能进展（Possible Progression)”或“极可能进展（Likely Progression)”的统计学判断。

Arnalich-Montiel等[16]对93例患者进行回顾性研究，认为GPA具有高度的特异性和敏感性，可辅助临床医师判断青光眼病情是否进展。

但GPA仅能识别3个以上的视野损害位点，对于中央10度内单个位点的局限性显著缺损会忽略。

Chauhan 等[17]研究发现，相对使用每半年随访1次的视野结果，临床方法和GPA 使用1年随访一次的视野结果判断青光眼的进展一致性更好。

最新的GPA-II分析法在传统事件分析的基础上，加入了VFI(Visual Field Index)的趋势分析和线性回归分析，将趋势分析和事件分析结合在一起进行优势互补，增加了其可靠性。

2结构评价[18]2.1传统彩色眼底照相2.1.1 杯盘比分析法杯盘比( cup disc ratio, C/D)作为临床常用的筛查指标已经历史悠久。

C/ D 比值动态增大, 一般表示青光眼视神经损害的进展。

但由于其测量值可重复性差,操作者间差异较大，人群间差异大,且易受其他眼病影响，故单纯用C/ D 判断青光眼进展很容易漏诊和误诊。

2.1.2 Shiose 分期法[19]与Nesterov 分期法[20]这两种分期方法相似,均是将青光眼进展分为5期。

前者考虑了初始视杯的大小及形态,而后者主要以盘沿缺损为分期标准。

2.1.3 Jonas 分期法[21] Jonas 等在较大样本的系列研究中发现, 正常盘沿由宽至窄依次为：颞下〉颞上〉鼻侧〉颞侧，将此称作“ISNT 法则”。

以此法则为基础,Jonas 等将青光眼视神经损害分为5期。

0期盘沿宽度符合ISNT 法则，5期则各侧盘沿完全丧失。

2.1.4 Quigley 分期法[22]与RNFL 照片参照分级法[23]这两种分期法都是根据眼底彩照上神经纤维层的色泽及形态进行分期。

前者将青光眼损害分为4期，而后者分为25期。