原发性开角型青光眼诊疗规范
中医眼科临床诊疗指南 原发性开角型青光眼
中医眼科临床诊疗指南•原发性开角型青光眼1范围本《指南》规定了原发性开角型青光眼的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于原发性开角型青光眼的诊断和治疗。
原发性开角型青光眼的中医诊疗可参考本指南。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）原发性开角型青光眼是指以眼压升高、眼胀、视野逐渐缩小、视力下降，伴有典型视盘凹陷和视神经萎缩为特征的疾病。
本病根据不同发病阶段和程度，可归属于中医“青风内障”等范畴。
3诊断3.1诊断要点3.1.1病史双眼患病，发病隐匿，进展较为缓慢。
部分患者有家族史，有视物模糊、虹视、眼眶疼痛、眉弓疼痛、眼红眼胀等病史。
3.1.2临床症状早期多无任何不适症状。
病变进展时，可有轻度眼胀、视物疲劳、头痛等，休息及睡眠后缓解。
晚期双眼视野严重受损，视力下降，或有眼胀头痛等，最终视力完全丧失。
3.1.3局部检查裂隙灯显微镜：晚期角膜上皮可轻微水肿，瞳孔稍开大，对光反应迟钝。
眼底：视盘颜色苍白，凹陷大而深，视网膜血管移向鼻侧。
3.1.4其他检查眼压：眼压波动幅度大，多数眼压在22～40mmHg之间，眼压日曲线检查日差大于8mmHg者或双眼眼压差大于5mmHg时为病理性。
建议压平眼压计测眼压。
前房角镜：高眼压下前房角开放。
视野：早期表现有孤立的旁中心暗点，鼻侧阶梯状暗点（不超过水平子午线）或与生理盲点相连的弓形暗点。
随着病情的发展，出现环形暗点、鼻侧视野缺损及向心性视野缺损，晚期为典型的管状视野或只有颞侧岛状视野。
视觉电生理检查：图形视觉诱发电位（PVEP），典型改变为P100波潜伏期延长和振幅降低。
光学相干断层扫描：视网膜神经纤维层厚度检查，表现为视网膜神经纤维层厚度局限性变薄。
中央角膜厚度：中央角膜厚度测量以排除角膜厚度对眼压测量的影响。
眼科超声生物显微镜：测量前房角形态及宽窄，多表现为房角开放。
3.2鉴别诊断3.2.1青光眼睫状体炎综合征多见于青年或中年患者，角膜上皮有轻度水肿，后壁有大小不等的羊脂样沉着物，眼压中度升高，但易复发。
青光眼及其用药
青光眼及其用药青光眼(glaucoma)是一类严重的致盲眼病。
到目前为止，只有降低眼压才能控制青光眼的病情。
对于大多数原发性开角型青光眼患者来说，首选的是应用药物治疗来降低眼压。
对于原发性闭角型青光眼，首要的问题是解除前房角关闭，可以进行激光或手术周边虹膜切除术，使后房水经过虹膜切除孔进入前房，消除或减轻周边部虹膜向前膨隆，开放前房角。
但在进行周边部虹膜切除术之前，需要应用药物治疗来降低眼压和防止前房角关闭。
一些原发性闭角型青光眼患者由于治疗不及时或不合理，导致前房角粘连性关闭，单纯施行周边部虹膜切除术并不能降低眼压，需要施行眼外滤过术。
虽然大多数患者能在手术后能满意地控制眼压，但是仍然有相当一部分患者需要加用药物来控制眼压。
总之，通过药物治疗来降低眼压是处理青光眼的主要措施。
多种不同作用机制的药物可以降低眼压。
眼部滴用的β肾上腺素受体拮抗剂或前列腺素类似物通常是首选的药物。
在一些病例中，有必要联合应用这些药物，或者需要加用其他药物，如缩瞳药、交感神经兴奋剂及碳酸酐酶抑制剂等，以便控制眼压。
在一些高眼压或需要手术的病例中，需要紧急地降低眼压，可以应用20%甘露醇静脉滴注，用量可以大至500ml。
β肾上腺素受体拮抗药眼部滴用β肾上腺素受体拮抗剂可以有效地降低眼压。
口服β肾上腺素受体拮抗剂也可以降低眼压，但是这种给药方式有明显的不良反应，因此不再应用这种方式给药。
用于青光眼的β肾上腺素受体拮抗剂有卡替洛尔、左布诺洛尔、美替洛尔、噻吗洛尔和倍他洛尔。
除了倍他洛尔是选择性的β1肾上腺素受体拮抗剂外，其余几种都是非选择性β1和β2肾上腺素受体拮抗剂，都有较好的降低眼压的作用，可以根据患者的情况选用。
注意事项、禁忌证和不良反应眼部给药后可以全身吸收，因此含有β肾上腺素受体拮抗剂的滴眼液禁用于心动过缓、房室传导阻滞或未控制的心衰患者。
滴用β肾上腺素受体拮抗剂后眼部不良反应包括眼部针刺感、烧灼感、疼痛、眼痒、红斑、眼干及过敏反应(包括过敏性结膜炎和睑结膜炎)。
原发性开角型青光眼的早期诊断
原发性开角型青光眼的早期诊断
徐亮
【期刊名称】《国外医学：眼科学分册》
【年(卷),期】1991(015)004
【摘要】综述原发性开角型青光眼早期诊断研究的新概念、新技术。
认为:眼压对诊断的作用不容忽视,但眼压高不一定都是青光眼的最初征象。
视野检查,尤其是采用电脑视野计进行检查,虽是青光眼视功能损害最重要的检查,但它不易查出青光眼早期的弥漫性损害。
强调:视乳头的改变是探查青光眼及其进展情况的唯一客观指征。
指出:利用计算机图象处理或面积仪测量盘沿面积,并通过随诊监测视神经的改变,是解决早期弥漫性损害不易发现这一青光限早期诊断难题的根本出路。
【总页数】6页(P198-203)
【作者】徐亮
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R775.204
【相关文献】
1.高度近视患者并原发性开角型青光眼的早期诊断及误诊分析 [J], 吾尔尼沙·喀哈尔
2.光学相干断层扫描技术在原发性开角型青光眼早期诊断中的应用 [J], 海鸥;郭莉;郭春霞;崔志利
3.OCT对原发性开角型青光眼早期诊断价值 [J], 席桂荣; 张秀艳; 齐美华
4.分离格栅视觉诱发电位和光学相干断层扫描血管成像术在原发性开角型青光眼早期诊断中的相关性 [J], 张恒丽;李树宁;闫晓伟;耿玉磊;马丽华;李凡;唐广贤
5.视觉诱发电位和黄斑区神经节细胞内丛状层厚度在原发性开角型青光眼早期诊断中的相关性 [J], 张恒丽;闫晓伟;耿玉磊;马丽华;李凡;唐广贤
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原发性青光眼诊治专家共识学习
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仅供眼科内部学习
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五、原发性闭角型青光眼的手术治 疗原则
• 4．原发性急性或慢性闭角型青光眼尚无任 何青光眼体征的对侧眼，存在前房角关闭 的可能时，应采用激光或手术方式行预防 性周边虹膜切开或切除术。
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五、原发性闭角型青光眼的手术治 疗原则
• 5．滤过性手术联合白内障手术的手术指 征。 白内障手术指征参照白内障手术适应证。
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四、原发性开角型青光眼的治疗原 则
• 应尽可能为患者设定治疗的目标眼压。
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四、原发性开角型青光眼的治疗原 则
• 局部降眼压药物治疗： α2-肾上腺素能受体激动剂：阿法根 β-肾上腺素能受体阻滞剂： 前列腺素类衍生物：卢美根（艾力根）， 适利达（辉瑞） 局部碳酸酐酶抑制剂：派立明 拟胆碱能类药物：美开朗 根据患者进行降低眼压治疗的需要，选择 单一或者联合药物治疗。
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一、青光眼的基本检查和诊断方法
• 眼底检查： 在使用直接检眼镜检查的基础上，建议采 用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记录技 术进行眼底检查，以观察并记录眼底变 化。青光眼眼底检查应重点观察并记录视 盘的盘沿、视网膜神经纤维层及杯盘比的 改变。
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四、原发性开角型青光眼的治疗原 则
• 激光治疗：可采用选择性激光小梁成形 术。 • 手术治疗：对出现明显视神经和视野损害 的患者，可选择滤过性手术治疗。
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isgeo青光眼的分类
isgeo青光眼的分类青光眼是一种导致视神经受损的眼部疾病，主要由于眼内房水排出不畅造成眼压升高而引起。
根据不同的病因和临床表现，青光眼可以被分类为多种类型。
本文将为您详细介绍青光眼的分类以及每种类型的特点和治疗方法。
青光眼的分类主要按照以下几个方面进行划分：1. 基于疾病原因的分类2. 基于病理特征的分类3. 基于临床表现的分类接下来，我们将逐一探讨这些分类方法。
一、基于疾病原因的分类1. 原发性开角型青光眼：原发性开角型青光眼是最常见的青光眼类型，多数情况下由于眼前房角度较狭窄而造成房水循环受阻。
这种类型的青光眼发病较缓慢，通常患者没有任何症状，直到疾病进展到晚期才出现视力减退以及视野缺损等症状。
2. 原发性闭角型青光眼：原发性闭角型青光眼一般由于前房角度过窄而导致房水循环完全阻塞所致。
这种类型的青光眼发病较急性，患者可能在短时间内出现剧烈眼痛、恶心呕吐以及视力严重下降等症状。
紧急治疗包括使用药物扩张瞳孔以及进行激光或手术疏通狭窄的前房角。
3. 继发性青光眼：继发性青光眼是由于其他眼部疾病或全身疾病引起的。
例如，眼外伤、眼内炎症、眼部肿瘤、角膜疾病、眼部手术以及糖尿病等都可能引发继发性青光眼。
根据具体的病因，治疗方法也会有所不同。
二、基于病理特征的分类1. 开角型青光眼：开角型青光眼主要由于眼前房角度较小或房水循环受阻而导致眼压升高。
此类型的青光眼可以分为原发性和继发性，前述已有详细说明。
2. 闭角型青光眼：闭角型青光眼是由于角膜和虹膜之间出现闭合而导致前房角度狭窄，最终引起房水循环堵塞。
此类型的青光眼也可以分为原发性和继发性两种，前述已有详细说明。
3. 低眼压型青光眼：低眼压型青光眼是一种特殊类型的青光眼，患者眼内压力常低于正常范围。
然而，虽然眼内压力低，但仍然会导致视神经受损。
这种类型的青光眼一般较难诊断，常常需要进行深入的眼底检查和其他辅助检查。
三、基于临床表现的分类1. 慢性开角型青光眼：慢性开角型青光眼是最常见的类型，一般发病较为缓慢，患者常没有任何症状，直到视力减退或视野缺损严重时才寻求医疗帮助。
青光眼手术治疗要点PPT课件.ppt
开青与闭青小梁切除术的差异
➢ 抗代谢药物的应用： 开角型青光眼：必须用，时间长，浓度高，长期
形成功能滤泡 闭角型青光眼：可用可不用，根据患者的年龄、
房角开放程度、结膜状态灵活掌握浓度和时间
新生血管性青光眼手术治疗要点
➢ 视力好于数指的独眼患者： 积极挽救患者残存视功能！ 抗VEGF药物的使用 屈光介质清者积极行全视网膜光凝 屈光介质混浊者必要时联合PPV、晶切，术中行全视网膜光凝 若眼压仍高，再行滤过手术（首选青光眼引流阀植入术）
新生血管性青光眼手术治疗要点
➢ 视力低于数指的非独眼患者： 缓解疼痛为主 抗VEGF药物使用（非必需） 屈光介质清者先行全视网膜光凝 滤过手术（首选青光眼引流阀植入术） 其它手术：睫状体破坏性手术
开青与闭青小梁切除术的差异
➢巩膜瓣缝合技术：
开角型青光眼：错位缝合 相对较松，预置可拆缝线
闭角型青光眼：对位缝合 相对较紧，多不用可拆缝 线，术毕自然前房形成
手术录像-开角型青光眼小梁切除术
手术录像-闭角型青光眼青白联合+前后节沟通术
恶性青光眼手术治疗要点
➢ Phaco+IOL植入+前段玻璃体切除（前后节沟通）术手术要点： 全身情况允许尽量全麻下手术 作周边虹膜切除口相对应的晶体悬韧带、晶体赤道部前囊膜、
玻切（前后节沟通）术
原发性开角型青光眼手术治疗要点
➢ 对药物不能控制病情进展或不能耐受药物治疗的患者，应考 虑滤过性手术治疗：
无白内障手术指征：单纯复合式小梁切除术 符合白内障手术指征：可行青白联合术 手术要点：
滤过性手术原则：引流、降眼压为主
开角型青光眼的诊断和治疗
北京大学第三医院眼科中心吴玲玲写在课前的话开角型青光眼也称慢性单纯性青光眼。
此类青光眼较常见，多见于中年人以上，青年人亦可发生，常为双侧性，起病慢眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉症状，往往到晚期视力视野有显著损害时，方被发现，因此早期诊断甚为重要。
本文针对开角型青光眼的诊断和治疗进行介绍。
一、原发性开角型青光眼的分型及诊断标准（一）原发性开角型青光眼高眼压型（POAG）诊断标准1．至少1只眼的眼压高于21 mmHg；2．房角正常开放，排除继发因素；3．典型的青光眼性视野和青光眼性视盘损害。
必须同时具备以上3项，方可诊断为原发性开角型青光眼高眼压型。
（二）正常眼压性青光眼（NTG）诊断标准1．眼压从未高于21 mmHg；2．房角正常开放；3．青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害；4．排除引起视神经病变的其他因素，尤其要排除因颅内疾病引起的眼压升高。
必须同时具备以上4项，方可诊断正常眼压性青光眼。
二、眼压由于眼压有日内波动及长期波动，因此用药前的定24小时眼压曲线或日内曲线对于了解患者的眼压情况极为重要。
即使门诊数次测量眼压均小于21mmHg，也不能否定本症。
以Goldmann压平眼压计值为准，参考非接触眼压计及修氏眼压计值。
测量眼压时应同时记录测量时刻和患者用药情况。
三、房角每一例POAG的诊断均必须检查房角。
浅前房不一定都是闭角型青光眼，也可能是伴有窄前方的开角型青光眼；同样前房不浅也不一定都是开角型青光眼，要注意观察中央前方和周边前方。
因此高眼压状态下的确认房角是否开放对于诊断十分重要。
四、视神经损害眼压并非原发性开角型青光眼的诊断依据，诊断该症最重要的是要判断有无视神经的损伤。
（一）视盘检查工具上图为常用视盘检查工具，从左向右依次为直接眼底镜，+90D间接眼底镜和房角镜1．直接眼底镜：放大倍数大，利于观察细节；缺点是图像为平面像，不立体。
2．房角镜：立体像，可同时检查房角。
3．+90D间接眼底镜：立体像，但须扩瞳。
我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识详解演示文稿
原发性闭角型青光眼的手术 治疗原则
一、周边虹膜切除术的手术适应证
急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合 范围累计< 180°、无视盘改变和视野损害 者。
第19页，共31页。
原发性闭角型青光眼的手术 治疗原则
二、滤过性手术（复合式小梁切除术）的 适应证
急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合 范围> 180°、药物无法控制的眼压或视神 经损伤较重者。
第27页，共31页。
原发性开角型青光眼的治疗原则
二、降低眼压治疗时，应尽可能为患者设 定个体化目标眼压。
第28页，共31页。
原发性开角型青光眼的治疗原则
三、药物治疗：建议前列腺素类衍生物可作为 POAG一线用药，根据患者目标眼压的需要，选择 单一或者联合药物治疗，单独用药不能达到目标眼 压，可联合不同作用机制的药物治疗 。
第7页，共31页。
青光眼的基本检查和诊断方法
三、视野检查
1.正常视野的概念 ：为注视眼（单眼或双眼）固视时 所能看见的空间范围。
2.对比视野检查法
3.动态视野检查法（背景、视标大小、视标亮度不变，视 标位置移动）
4.静态视野检查法（背景、视标大小、视标位置不变， 视标亮度变化）
5.自动视野计检查法
1.前列腺素类衍生物 2.β-肾上腺素能受体阻滞剂 3.α2一肾上腺素能受体激动剂 4.局部碳酸酐酶抑制剂 5.拟胆碱能类药物
第29页，共31页。
原发性开角型青光眼的治疗原则
四、激光治疗 选择性激光小梁成形术可作为部分开角型青 光眼患者的首选治疗。
第30页，共31页。
原发性开角型青光眼的治疗原则
我国原发性青光眼诊断和治疗 专家共识详解演示文稿
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中国
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1. QVuisigioleny 2H0A2,0B-rGomloabnaAl iTn.iTtihaetivneumfobretrhoef peeliompilneawtiiothngolafuacvoomidaawbolerlbdwliniddeniens2s0:1A0catniodn20P2la0.nB2r0J0O6-p2h0t1h1a.lmWoHl.O2020060,;790(3): 262-7.
12
青光眼发病的线粒体机制
He Y, Ge J*,Tombran-Tink J.. IOVS, 2008;49(11):4912-22. Zhang Y, Jiang R, Ge J*. Mol Vis 2008;14:1028-36.
Zhuo YH, Wei YT, Ge J. Mol Vis 2008;14:1533-9. Wang L, Zhuo Y, Ge J. Mol Vis 2007;13:618-25.
He Y, Leung KW,, Ge J* et al.. IOVS, 2008;49(4):14417-358.
Liu BQ, Rassol S, Ge J, etal. AJP, 2009,175(5):583-593
Yang Z, Zhang Q, Ge J, etal. Neurochem Inter, 2008,52(6):1176-118174
原发性开角型青光眼的诊疗规范
1
中国和全球青光眼发病形势严峻
WHO报告显示：中国及全球青光眼患者数量呈增加趋势，预计到 2020年，
全球青光眼患者将达到 8000万，我国青光眼患者将达 2200万
患者数量(万)
10000 8000 6000 4000 2000
0
7960 6050
全球
2010年 2020年
免疫失调
T
小胶质细胞
RGC
筛板
炎性细胞因子
神经营养被阻断 及其他各种因素
星形细胞
谷氨酸过度刺激
ROS, PGE2, 一氧化氮
一氧化氮, TNF, ROS
Weinreb, Khaw. Lancet 2004;22:1711-20.
5
视神经损伤机制
6
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
37
193 例入组
2例入组后测出日间 IOP > 21 mmHg 1例 neuro VF
33
POAG的累积发生率 (OHTS)
49% required >= 2 agents to reach 20% IOP reduction
34
Advanced glaucoma intervention study (AGIS)
研究目的：晚期青光眼患者经常要进行多次手术治疗，哪 种手术顺序的治疗效果更好。
降压治疗能使高眼压症病人出现青光 眼性损害的风险由10%降到5%
CIGTS EMGT
Collaborative initial glaucoma treatment
trial
Early manifest glaucoma treatment
trial
初始治疗中药物治疗与手术治疗的效 果一致
降压治疗能使青光眼性损害从62%下 降到45%
虹膜厚度、长度、睫状体囊肿、
脉络膜渗出
25
视网膜神经纤维层缺损
中山眼科中心资料
徐亮主编，《青光眼视神经诊断图 谱》， 2009，北京科学技术出版社 26
多元化眼压测量
Schiotz 眼压计 Goldmann 眼压计 NCT Dynamic Contour Tonometer, DCT Tono-Pen iCare Proview 自测式眼压计 Contact lens embeded Sensor
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POAG 处理原则
– 医生经验 – 患者医从性 – 单位硬件设施 • 药物、手术、激光均可首选
• β -Blocker, PGA, α2-agonists, CAI …
• 建议设定个体化目标眼压
30
临床试验
主要结果
MPTT Moorfields primary treatment trial
Ziemer Ophthalmic Systems AG
27
Twa MD,etc,.J Glaucoma.2010
28
全面、准确、完整理解眼压
• 眼压是唯一可以控制、定量测量的独立危险因 素，眼压控制是青光眼治疗的关键
• 影响因素过多：
– 体位 – 昼夜节律 – 长期波动 – 短期波动 – 浪涌 – 年龄、中央角膜厚度 。。。 – 眼压计本身的系统误差
干预因素（手术顺序）： • ATT：argon laser trabeculoplasty (ALT)-
trabeculectomy-trabeculectomy 1. TAT：trabeculectomy- ALT-trabeculectomy
35
眼压波动与视野丢失的关系
associative analyses
角膜
晶
体
光学性盲： 白内障(2007CSR:450 视网膜 角膜病
2012CSR：>1000)
视神经
－手术复明效果好
神经性盲： 青光眼 视网膜色素变性 老年黄斑变性 糖尿病性视网膜病变
－尚无有效复明手段
光学相干断层扫描
内界膜/神经纤维层 神经节细胞层 内丛状层 内核层 外丛状层 外核层 外界膜 视锥视杆层 色素上皮层 脉络膜毛细血管
• 眼底检查
– 在使用直接检眼镜检查的基础上，建议 采用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记 录技术进行眼底检查
• 房角镜
– 静态与动态检查 – Scheie分类法进行分级
• 眼压检查
– 可以使用各种方法，推荐使用Goldmann压 平眼压计
– 推荐 测量24小时动态眼压 (>6 次/天)
24
For PACG or POAG
•凋亡 apoptosis (失巢凋亡 anoikis ) •坏死 necrosis •胀亡 oncosis •变性 degeneration
10
为何基础研究与临床应用存在鸿沟？
• 原发性青光眼病因复杂：体外实验和动物实验难 以模拟其自然病程，理想化的研究结果难以匹配 复杂的临床表现；
• 发病与神经损伤机制复杂：针对单一因素进行干 预处理往往是一叶障目，难以奏效
低眼压青光眼治疗研究(LoGTS)
研究目的： 比较0.2% 阿法根 与 0.5% Timolol 在低眼压 青光眼中的视功能保护作用 研究设计：多中心、双盲、随机对照 数据分析：点线性回归（主要终点）、3 Omitting法、 GCPM 法（次要终点） 研究时间： 2年
Krupin et al. Am J Ophthalmol, 2011
美国眼科临床指南 (Preferred Practice Patterns, PPP）
原发性开角型青光眼: 是成人中一种进行性、连续性、慢性视神
经病变，在眼压和其他未知因素下出现特征性 获得性视神经萎缩和视网膜神经节细胞及其轴 索的丢失。前房角镜下房角开放
15
RNFL 和视神经改变 (可以检查)
7
视神经DNA损伤的修复
甲基化 V.S 去甲基化
μ-钙蛋白酶 m-钙蛋白酶
早期视网膜神经元 死亡促进事件
视网膜神经元死亡
Francois Paquet-Dur, et al. J. Neuroscience Research. 2007,85:693-7802.
调控视网膜胶质细胞的活化
9
视网膜神经节细胞凋亡是最终结局
5. 原发性闭角型青光眼诊断的处理
18
原发性开角型青光眼的诊断
• POAG : IOP≥21mmHg 眼底有青光眼的 特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害， 房角开放
• NTG : IOP< 21mmHg，眼底有青光眼的 特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害， 房角开放
中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863
3.5
平均眼压
20.2 mm Hg
2.5 16.9 mm Hg 14.7 mm Hg
1.5
mean change in visual defect score
0.5 -0.5
follow-up visit (months)
12.3 mm Hg
AGIS Am J Ophthalmol 2000;130:429-44306
晚期青光眼患者眼压降低与视野保护 成剂量-效应关系； 白人术后降压治疗的效果比黑人好
31
NTGS
临床试验
主要结果
Normal tension glaucoma study
NTG病人眼压下降30%能使视野损害 速度从30%下降到10%
OHTS
Ocular hypertension treatment study
– 通过一系列的可形变镜 面或液晶矩阵，自动减 少/补偿光学系统的高 阶相差，以达到提高分 辨率的效果
– 最早应用于航空领域 （1990s)
22
CRX1TM Adaptive Optics Visual Simulator
Imagine Eyes, France
巩膜筛板
RGC
23
青光眼的最基本检查
RPE cell bodies? choriocap.?
nerve fiber layer ganglion cell layer inner plexiform layer
inner nuclear layer
outer plexiform layer