急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定性心绞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。
ＡＣＳ的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告２０１４》显示，全国有心肌梗死患者２５０万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，２０１３年农村地区急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率为６６６２／１０万，城市地区为５１４５／１０万［１］。
目前，绝大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科，为进一步缩短ＡＣＳ患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ＡＣＳ的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《２０１５年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征管理指南》［２］和２０１５年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［３］等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。
１ＡＣＳ的诊治规范流程ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。
胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（ＦＭＣ）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。
图１ＡＣＳ诊治流程中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４·３９７· 若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。
常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（ＢＮＰ或ＮＴｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ二聚体及凝血功能、肝肾功能等。
《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》要点
《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》要点《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》是根据国家卫生健康委员会的要求和国际上关于急性冠脉综合征的最新指南制定的。
该指南是为了提高急性冠脉综合征患者在急诊科的诊疗效果，提供了一套完整的诊疗流程和治疗方案。
以下是该指南的主要要点：1.急性冠脉综合征的诊断-基于症状、心电图、血液标志物（肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、心肌肌钙蛋白）和影像学检查（冠脉造影、心血管CT等）进行诊断。
-心电图检查是最常用的诊断手段，ST段抬高或压低、T波倒置、新出现的束支传导阻滞等都是可能的表现。
2.分型和分级-按照临床特点和心电图改变，将急性冠脉综合征分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
-根据患者的病情严重程度分为低危、中危和高危。
3.急性冠脉综合征的治疗-抗血小板治疗：在诊断急性冠脉综合征后立即给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，以防止血栓形成。
-抗凝治疗：对高危和中危患者，可给予肝素、低分子肝素等抗凝药物，以增加血流动力学稳定。
-介入治疗：对STEMI患者，应尽早进行冠脉再通术（PCI）或溶栓治疗。
-保守治疗：对低危患者或不能及时进行介入治疗的患者，可以采用药物治疗和监测等保守疗法。
4.并发症的处理-心律失常：要积极处理心律失常，合理使用抗心律失常药物，必要时进行电复律。
-急性心力衰竭：对有充血性心力衰竭的患者应积极进行液体管理、使用利尿剂等措施。
-心源性休克：对有心源性休克的患者，应立即进行血流重建和血流动力学支持，必要时考虑机械辅助循环支持。
5.病情监测-对患者进行动态监测，包括24小时心电图监测、血压监测、心肺听诊等，及时发现并处理可能的并发症。
6.康复和转归评估-评估患者心功能和血液动力学稳定，制定个性化的心脏康复计划。
-定期复查心电图、超声心动图等，评估患者的康复情况和转归。
该指南的发布旨在规范和提高急诊科对急性冠脉综合征患者的处理，提高患者的生存率和生活质量。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 PPT课件
谢谢！
瑞替普酶（rPA）：10MU缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同 等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
替奈普酶（rhTNK-tPA）：16mg/支用注射用水3ml稀释后5~10s静脉 注射。单次给药，使用方便。
重组人尿激酶原（Pro-UK）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉 推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注。
嘉善一院心内科 宋建江
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委 能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国 医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰 写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 （2019）》于4月正式发布。
抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、 P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血 小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单 抗、替罗非班等）。
STEMI患者的直接PCI；NSTE-ACS的PCI：准确危
险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患 者，建议采取积极的早期介入策略。
紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段，仅在少部 分患者中考虑实施：①溶栓治疗或PCI后仍有持续
的或反复的缺血；②冠状动脉造影显示血管解剖特 点不适合行PCI；③心肌梗死机械并发症如室间隔 穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。
STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在 不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时 间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内
溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶 栓。期望门-针时间小于30min。NSTE-ACS患者 不行溶栓治疗。
临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活
冠脉综合征急诊快速诊治指南
ACS的治疗
溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗:溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各 种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI 患者,静脉内溶栓仍 是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7~8。期望门-针时间 (doortoneedle)小于30min。 ②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续19 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续20 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
ACS的风险评估
STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ ~ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压 <100mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明 显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
即时检验（POCT(Piont-Of-CareTesting)） “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。
基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点,应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义, 建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。
ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治编辑)p、pt 心血管内科、心血管外科、检验科和影像科6 的合作,
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
中华危重症医学杂志（电子版）2016年4月第9卷第2期Chin J Crit Care Med (Electronic Edition), April 2016, Vol. 9 No. 2· 73 ··标准与指南·急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会急性冠脉综合征（acute coronarysyndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），其中 NSTEMI 与 UA 合称非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。
ACS 的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告2014》显示，全国有心肌梗死患者250万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013年农村地区急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病死率为66.62/ 10 万，城市地区为51.45 / 10 万[1]。
目前，绝大多数ACS 患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS 的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华医学电子音像出版社，参考《2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》[2]、2015年中华医学会心血管病学分会及《中华心血管病杂志》编辑委员会联合发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见且临床上危险性非常高的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）。
在中国，ACS的发生率逐年增加，给患者和社会造成了严重的健康和经济负担。
为了更好地进行ACS的诊断与治疗，中国心血管病学会于XXXX年制定了《中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南》，该指南的目的是为临床医生提供最新的证据和指导，以改善患者的生存率和预后。
根据指南的要求，对于ACS的诊断，临床医生应基于病史、症状、心电图和血液生化标志物等多个方面进行评估。
对于典型的胸痛患者，需要尽快进行心电图检查，确定是否存在ST段抬高（ST段心梗）或ST段压低（非ST段心梗）。
此外，血液生化标志物如心肌肌钙蛋白（cTn）也可用于评估心肌损伤程度。
一旦确诊为ACS，治疗就显得非常重要。
根据指南，对于急性心肌梗死患者，应尽早行急诊支架置入术（Primary Percutaneous Coronary Intervention，PPCI）。
PPCI是一种介入治疗方法，通过冠状动脉血管造影和支架植入来恢复血流。
该方法在降低死亡率和心肌损伤方面具有明显优势。
在PPCI之前，可以给患者使用抗血小板药物如阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，以减少血栓形成的风险。
对于不稳定型心绞痛患者，治疗要根据患者的临床情况和血液生化标志物的结果来确定。
一般情况下，给予患者抗血小板药物、抗凝药物和镇痛药物，以缓解症状和降低心肌缺血的风险。
如果患者的症状无法控制或存在高危因素，可能需要进行介入治疗，如冠状动脉支架置入术。
除了药物治疗和介入治疗，指南还强调了ACS患者的综合管理。
这包括改善生活方式，如戒烟、控制体重、规律运动等，以及提供心理支持和康复护理。
此外，患者还需要接受预防性药物治疗，如抗血小板药物、抗凝药物和他汀类药物，以减少再发风险。
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急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）
绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程
一、抗栓治疗
表1 ACS患者抗血小板治疗
表2 ACS患者抗凝治疗
1．抗血小板和抗凝药物
抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替
格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗
ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗
ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×
10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗
STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗
STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
期望门－针时间小于30min。
NSTE－ACS患者不行溶栓治疗。
表3 STEMI患者静脉溶栓治疗
临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原）和非特异性纤溶酶原激活剂（尿激
酶等）两大类，前者的溶栓再通率高，更适合溶栓治疗使用，后者再通率较低，出血风险高，现已渐少用。
阿替普酶（rtPA）：采取90min给药法：先静脉推注15mg，继而30min内静脉滴注0.75mg/kg（最大剂量不超过50mg），其后60min 内再给予0.5mg/kg（最大剂量不超过35mg）静脉滴注。
瑞替普酶（rPA）：10MU缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min 同等剂量重复给药一次。
使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
替奈普酶（rhTNK－tPA）：16mg/支用注射用水3ml稀释后5~10s 静脉注射。
单次给药，使用方便。
重组人尿激酶原（Pro－UK）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注。
尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴注。
特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原）溶栓前先给普通肝素60U/kg（最大量4000U）静脉注射，溶栓结束后以12U/（kg·h）的速度静脉滴注维持至少48h，监测APTT，控制
在对照值的1.5~2.0倍，其后可改为低分子肝素皮下注射，1次/12h，连用3~5d；非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶）溶栓后，可根据监测的凝血功能选用普通肝素或低分子肝素。
2．溶栓后PCI
为保证溶栓治疗的疗效确切以及进一步评价病变血管情况，所有经静脉溶栓的患者溶栓后应尽早送至PCI中心，即使溶栓成功也应在溶栓治疗2h后、24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管进行血运重建。
表4 溶栓后PCI
3．急诊PCI治疗
STEMI患者的PCI见表5；NSTE－ACS的PCI：准确危险分层，早期识别高危患者。
对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略。
表5 STEMI患者PCI治疗
表6 NSTE－ACS危险性评估与介入性策略
4．CABG
紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段，仅在少部分患者中考虑实施：
①溶栓治疗或PCI后仍有持续的或反复的缺血；
②冠状动脉造影显示血管解剖特点不适合行PCI；
③心肌梗死机械并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。