保险人伤理赔研究系列：浅谈健康保险理赔中的道德风险

浅谈健康保险理赔中的道德风险商业健康保险在我国多层次医疗保障体系建设中具有重要的作用。

由于健康保险具有特殊的经营特点和规律，其自身在经营过程中同样也面临着各种各样的风险，如竞争风险、产品风险、定价风险、道德风险、逆选择风险、偿付能力风险、投资风险、利率风险、社会风险、政治风险等等，这些风险会影响到保险公司的日常经营管理活动的各个环节，如在承保和理赔业务过程中经常遇到的产品风险、道德风险、逆选择风险。

理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺、履行保险合同义务的具体体现。

同时，理赔也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。

每一件满意的理赔都是推动展业最好的广告，高品质的理赔服务最能反映公司对客户的尊重。

健康保险理赔只是健康保险公司经营过程中的一个环节，除了面临产品风险、技术风险、管理风险、社会风险外，更多的是道德风险。

下面分三个方面进行讨论。

一、医疗险理赔中道德风险的类型及表现形式所谓道德风险，主要是指投保人、被保险人、受益人或其他有关人员以不实行为故意使风险事故发生，以致造成损失结果或扩大损失程度，从而给保险人带来损失。

从理赔实践看，我们所能见到和面临的道德风险，归纳起来主要有以下几种类型：(一）客户的社会道德风险道德是一种社会意识形态，是一个社会调整人与人之间、个人与社会之间的行为规范的总和。

即人们在社会活动中应该遵循的规范和准则。

这些道德规范和准则，与政治规范、法律规范又有所不同，它不是靠行政或法律的强制手段去执行的，而是依靠社会舆论、人们的信念、习惯、传统和教育起作用的。

大多数时候表现为个人的行为品质。

保险作为现代社会的稳定器和减震器，在人们防灾减损的实际需求中起着越来越重要的作用。

但随着经济的发展，人们的生活方式、消费方式、行为方式及思维方式发生了重大变化，表现出多样性、复杂性和不可预测性等特征，直接导致了某些人社会道德意识的变化，从而出险了“打保险金主意”的现象，主要表现为：逆选择、不如实告知和其他不诚实行为等。

1、逆选择逆向选择指在购买健康保险的人群中，有些人可能有与生俱来的高风险，比如他们很容易得病，有家族病史，或天生喜欢以比较危险的生活方式生活等。

这样的风险信息是个人的私人信息，保险公司无从得知。

这类人群相较于低风险人群，更加愿意并主动购买健康保险，这就是逆向选择。

逆向选择往往跟不如实告知的情况互相关联。

2、故意不如实告知有些投保人/被保险人为了能够获得保险公司的理赔，投保时故意隐瞒自身的身体状况。

比如某客户投保前明知自己患有心脏病，投保时却对保险公司关于健康方面的（书面）询问故意不作真实陈述或作虚伪陈述。

另外一种故意不如实告知情形是先出险后投保行为，即业界所说的“倒签单”。

3、其他不诚实行为故意夸大事故程度；被保险人以病情严重为名，小病大养，延长治疗时间或住院时间，以获取利益。

这种情况以住院定额（补贴）型险种出险最多。

在内地某郊县市场曾流行这样一句“民谣”——想赚钱，快买**保险！虚报出险性质：利用医学诊断上的不确定性，借外伤理由住院治疗已有疾病。

这种情况多见于以腰椎/颈部扭伤为名治疗腰椎间盘脱出症/颈椎病。

冒名顶替，一人投保全家看病。

超量开药，滥开大处方，反正可以找保险公司报销。

(二）代理人的职业道德风险保险代理人是保险公司的销售代表，其一言一行均代表保险公司的社会象。

目前在保险销售市场确实有极少数代理人严重违反职业道德和有关监管规定，给保险公司乃至保险行业均带来了不良影响，主要表现为误导/诱导客户、代签名、隐瞒实情等行为。

1、误导客户对保险责任作不切实际的讲解在销售重大疾病保险时，对病种含义作模糊讲解，导致客户在申请理赔时，申请条件与条款约定明显不符，客户感觉受骗而迁怒于保险公司。

如有个客户在购买某公司重大疾病保险后因体检发现有“慢性肝炎”而要求赔付重大疾病保险金，并声称当初业务员就是这么告诉他的——“得了慢性肝炎也能理赔”。

实际上，申请理赔时，并非只要确诊患慢性肝炎就能理赔，而是需满足条款约定的全部条件。

在销售医疗险产品时，误导客户“什么病都可以理赔”、“全部医疗费用都可以100%报销”。

而在理赔时，赔付结论与客户的期望值不符，客户就会大骂“骗人的保险”。

值得一提的是，电话销售人员本质上也是属于保险代理人，保险公司时常接到客户因被误导而对电销人员的电话投诉。

片面夸大产品的投资功能私自承诺较高的（分红）回报率，没有对客户说明回报率（分红）的不确定性，导致客户将保险与储蓄混同，为获得高额回报才在保险公司投保。

在健康保险公司，这种情况以银行保险较为常见。

诱导客户做不实告知，隐瞒实情有些代理人受利益驱动，为获取佣金，隐瞒客户实际情况，导致公司无法对此类投保做出正确评估，多以标准体承保，以致频频引发理赔，给保险公司带来巨大的经济损失，加大了保险公司的经营风险。

主要表现为：明知客户患有某种疾病，却诱导客户不如实告知，做虚假陈述。

在健康险理赔中，医疗险的理赔有近1/3属于医学上的慢性疾病或属于可以延缓治疗的疾病，如慢性鼻炎、胆囊结石/肾结石、子宫肌瘤、各种囊肿等。

在理赔调查中，许多客户坚称，代理人对其所患疾病有所了解，但不让其在投保书中告知，以免影响承保。

客户已明确向代理人告知健康状况的某些问题，但代理人故意在投保时不予以体现。

此类情况往往与代理人代签名共同发生，但也有投保单是由客户亲笔签名的。

此类签名有两种情况，一是客户知道代理人没有如实填写其告知的内容，采取了默视的态度，类似于代理人诱导客户作不如实告知的情况；二是投保人/被保险人不知晓代理人没有如实填写其告知的内容，这种情况的出现是因为某些将已签字的空白投保单交给代理人让其代填所致。

上述两种情况，客户均应负有一定责任。

但无论情况与否，均会给保险公司带来潜在的理赔风险。

故意选择高危险人群健康保险的特点之一就是频繁发生大量的医疗险理赔，如有的代理人就到医院推销健康险产品，主要对象是门诊病人，利用目前医疗病案管理上的漏洞，怂恿客户理赔，以获取佣金利益或其他利益。

2、代签名在人身保险及健康保险实践中，保险代理人代替投保人/被保险人在投保单上签名的现象时有发生。

这种代签名背后常常隐藏着代理人对投保人和保险人的欺诈。

如为诱导投保人订立保险合同，向其作关于保险条款的不实陈述，或不如实转达投保人所告知的事项，使保险人对木不该承保的危险做出承保，由此会造成当事人意思表示的不真实。

这就是保险代理人存在于投保人和保险人之间所产生的代理成本和代理风险。

(三）医疗环境的道德风险健康保险理赔与医疗行业具有密切的相关性，故而医疗行业的职业道德风险是理赔中道德风险防范的重要组成部分。

1、定点医院管理力度不够无论财产险公司、寿险公司，还是专业的健康保险公司，均指定了定点（就医）医院，但这种风险管控的力度显得很苍白，在一定程度上只是起到了约束客户的作用。

究其原因，主要与目前我国的医疗卫生体制有关。

医院与保险公司没有利益关系，保险公司不能干预医生的诊疗行为，对医生，增加了保险公司的额外赔付。

2、医务人员的道德风险防范少数医务人员不注重职业道德，病历记录没有真实反映病情的进展情况，或者在病历中故意作避重就轻的描述，或者有意规避合同约定的观察期等等。

有的甚至伙同被保险人涂改、伪造病历资料，出具虚假诊断证明，以骗取保险金。

上述现象集中反映出在保险公司与医疗机构在协作方面存在许多问题，制约了保险公司对投保人的逆向选择和道德风险发生的有效管控，给保险公司带来巨大的经济损失，从中也凸现出医保协作的重要性。

二、道德风险产生的原因(一）法律环境不完善新修订的《保险法》将于2009年10月1日开始正式实施。

与旧版相比，新保险法的一大变化就是在规则完善和制度设计上更加注重对广大投保人、被保险人和受益人利益的保护。

但从另一个角度来看，有些内容显然加重了保险人的责任，使得一些非善意投保人会想方设法钻法律的空子，加剧了理赔风险，因此，现行的法律法规仍然需要进一步完善。

(二）社会环境的影响目前国民的保险意识虽有提高，但法律意识淡漠。

有些客户并没有真正认识商业保险的性质，只看重赔偿而忽略自身义务。

利益的驱使令普通大众不认为在保险索赔中的不道德是一种错误、甚至可耻的行为。

在不少人看来，投保人、被保险人、或者受益人欺骗保险公司是可以原谅的过错，只是一种“爱占便宜”的劣根性，并非什么违法行为。

社会舆论片面地倾向于法律关系中的相对弱势群体，舍弃了相对强势群体的利益。

这种社会评价使保险理赔中的不道德行为失去了社会公众监督，给一些心术不正之人提供了“生财之道”，其在实施不道德行为时有恃无恐。

(三）舆论导向的影响媒体关注更多的是保险公司如何快速理赔、如何简化理赔手续，对这方面的宣传相对较多，而对教育投保人如何正确认识保险，保险公司正当的风险控制是维护广大客户的合法权益的理念宣传的少；对保险公司维护权道德行为的谴责力度较小。

(四）社会的“诚信体制”亟待建立我国的诚信体系建设尚处于起步阶段，诸如客户的健康资讯缺乏统一管理，财务状况更是无从核实。

尽管《保险法》明确规定投保人/被保险人有如实告知的义务，包括其健康状况、财务状况等，但由于客户所作的仅仅是有限告知，实际上保险人与投保人之间的信息是不对称的，保险公司在调查取证中又缺乏获取被保险人的相关信息的渠道和有效手段，这就给对道德风险的管控带来了很大困难。

三、道德风险的防范措施正确面对和解决健康险理赔屮的道德风险问题，仅依靠保险公司的努力还远远不够，需要社会、个人、保险公司、司法部门以及相关行业的大力配合。

(一）加强公司自身建设，完善公司治理首先应该完善公司的治理结构，加强员工的法制教育，尝试改革现有代理人佣金制度，使代理人的佣金不仅与业务数量挂钩，还要同业务质量挂钩，防止业务员因短视行为而承揽高风险人群的保险。

对于类似行为，一经发现，应该严厉惩罚，情节严重的，比如串通投保人共同骗取保险金的，应该移交公安机关依法处理。

同时应建立完善的追偿制度，对那些因故意行为给保险公司造成损失的代理人，无论其是否还在从事本行业工作，都要追究其责任。

公司内部还应建立高风险业务员和客户名单，加强对此类人群的监控与追踪管理。

其次，要切实落实核保核赔人制度，尊重、理解两核人员的工作和劳动，充分认识到两核人员的职责就是为公司管控风险，做好把关人，而非阻碍业务发展的“绊脚石”，应深刻认识和理解两核工作的必要性、重要性和权威性，这样才能避免因业务压力出现行政干预承保、理赔的情况发生，使其能够恪尽职守，真正把两核的风险管控工作落实到实处。

(二）强化承保过程管理，保证业务质量加强承保管理，变“风险管控”为“风险防控”，在承保前加强对客户信息的调查，从源头上做好把关工作。

与业务部门资源共享，提供理赔客户资料，协助业务部门进行风险识别。

(四）加强社会法制建设，加大执法力度加强社会法制建设，使保险公司在处理理赔过程中的各种事件时，能够有法可依。