腹部肿块的病史
腹部肿块鉴别诊断病历书写模板
一、右上腹肿块1、原发性肝癌：多数病人有慢性肝病史或长期饮酒或血吸虫感染史。
右上腹部疼痛,以胀痛为主，精神疲软、乏力、纳差、体重减轻。
肝病面容、肝掌或蜘蛛痣；右上部可触及肝脏肿大、质地硬、压痛或叩痛; 水、双下肢水肿等。
血细胞及血小板降低，AFP持续性升高，若＞800ng,则可以确诊。
超声、CT、磁共振成像均可见肝内占位效应。
如行血管造影可见肝内肿瘤血管染色。
超声、CT引导下肝内穿刺获取肿瘤细胞也可以确诊。
肝硬化：有肝硬化的症状与体征，常无肝肿大的表现，AFP阴性或处于低滴度阳性；影像学检査无占位效应。
肝脓肿：有肠道阿米巴感染史或皮肤细菌感染史；病人可有发热、肝区钝痛；肝区压痛及叩痛明显；AFP检査为阴性；影像学检查可见肝有液性占位性改变；如穿刺出脓液则可以确诊。
转移性肝癌：无肝硬化史，有原发性肿瘤的症状和体征，肝内占位常为多发；AFP常为正常。
2、肝脓肿：有肠道阿米巴感染或皮肤细菌感染史；发热伴肝区钝痛；肝脏肿大、边钝、肝区压痛及叩痛明显；AFP检查阴性，血白细胞升高，中性比例增高。
B超、CT、MR等影像学检查发现肝占位，为液性；抽出脓液做细菌培养可以确诊；3、肝海绵状血管瘤：较小的海绵状血管瘤，可无症状；如血管瘤直径较大，尤其＞10cm者可以出现肝区胀痛；触诊肝脏肿大、边缘尚光滑、质地软；B超、CT、MR均可见肝内占位，单个存在；CT增强扫描时延迟增强效应是肝内血管瘤的特征之一；肝血管造影可见肝内血管瘤显影。
4、肝炎：不洁饮食史，与肝炎病人密切接触史或接受生物制品输注的病人，近期内出现无其他原因可以解释的食欲不振、厌油、乏力等；体检时发现皮肤巩膜黄染、肝肿大、肝区叩痛等；ALT升高，持续时间较长，ALT、AKP、GGT等可轻度增高，胆红素增高，直/间接胆红素比值接近于1,病原学检査发现甲肝抗体效价4倍以上升高，或HbsAg 阳性，抗Hbc阳性，DNA多聚酶阳性；丙型肝炎则可能出现丙肝抗体阳性。
腹部肿块的诊断_附100例报告_杨银学
,
腹 膜 后 肿块 达 7 5 %
川
%
。
性肿 瘤 最 多 见 约 占 5
组织 恶 性 肿 瘤 占 3 6 占近
.
( 6 / 11 )
,
,
其 次 为 间叶
7%
本组 腹部 肿块
腹壁
%
(
4/ 11
) 恶性淋 巴瘤 只
例术前
%
B
超 检 查 确 诊率 约 为 7 5
,
10 %
( l / 1 1)
。
肿块 9 3
变部 位分 别 叙 述 如 下
.
1 3
7
共 3 7 例 其 中肿 瘤
%
1
1
4 例 其 中肿瘤 共 1
4
,
、
例(含 转
,
占 8 1
c
%
( 30/ 3 7 )
。
,
原发性 腹膜后肿 瘤 占 8 3
6 一 3c 2 m
%
,
移癌
。
例) 结核
l
,
例 放线 菌 病 异 物 性 肉 芽 肿
。
(25 / 3 0 )
3 1
%
形 态 物 理性 质 及 毗 邻 脏 器 的 关 系 对 诊 断 帮
助颇 大
。
] [ 相似 2
。
恶 性 肿 瘤 国 内 报 道 以脂 肪 肉
〔2 〕
,
确诊率约为 7 8 %
%
.
其 中对 实 质 脏 器
, 。
瘤最多见占 3 Q %
肿块 的 确 诊 率 可 达 8 9
空腔 脏 器 肿 块 达 6 4
10 0
,
。
癌症康复治疗病历
癌症康复治疗病历患者基本信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX- 病历号：XXX- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉近期体质明显下降，乏力，伴有胃痛和消化不良症状，查体时发现腹部肿块。
现病史患者于XXXX年XX月开始出现食欲减退、乏力等非特异性症状，但不明显引起患者重视。
近三个月来，症状逐渐加重，同时出现胃痛和消化不良。
就诊时，查体发现患者腹部出现明显的肿块，质地硬，无疼痛和压痛，边界清楚。
既往史- 无明显特殊既往史。
个人史- 吸烟史：否- 饮酒史：偶尔饮酒- 家族史：无癌症家族史辅助检查- 腹部超声：显示腹部肿块，大小约X cm，形态不规则，血流情况不佳。
- CT扫描：腹部CT显示明显肿块，大小约X cm，累及胃表面和周围组织。
诊断与评估结合临床表现和辅助检查结果，初步诊断为胃癌。
根据肿瘤的大小和范围评估，估计为III期胃癌。
需要进一步进行深入评估和治疗。
治疗方案- 外科手术：计划进行胃癌根治术。
- 化疗：计划于手术前进行术前辅助化疗。
- 放疗：对于胃癌伴有淋巴结转移的情况，可以考虑术前或术后行辅助放疗。
随访计划- 手术后1个月进行第一次随访，包括体检、血液常规检查以及胃镜检查。
- 按照随访计划，定期评估患者的康复情况和疾病复发情况。
其他- 对患者进行合理的营养指导，鼓励患者增加蛋白质和维生素摄入，提高免疫力。
- 心理支持和康复治疗在康复期非常重要，建议患者积极参与康复训练和心理咨询。
以上为患者的癌症康复治疗病历，根据患者的具体情况，治疗方案和随访计划可能会做出进一步的调整。
请医生根据患者具体情况进行详细评估和制定个性化的治疗方案。
腹部查体病历书写
腹部查体病历书写腹部查体病历书写患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉腹部不适、疼痛。
现病史：患者于XX天前出现腹部不适感，疼痛程度逐渐加重。
疼痛部位主要位于右上腹，伴有恶心、呕吐等症状。
没有发热、腹泻等相关症状。
既往史：患者有高血压病史，服用降压药物控制。
家族史：无特殊。
个人史：患者有过饮酒史，但近期戒酒。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色红润，无明显疼痛表情。
皮肤黏膜：无黄染、贫血表现。
淋巴结：未触及明显肿大淋巴结。
心肺查体：心率、呼吸正常，心音有力，双肺呼吸音清晰。
腹部检查：腹部平坦，无明显肿块，腹肌紧张，右上腹压痛明显，未触及肝脾肿大，无移动性浊音。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。
辅助检查：- 血常规：白细胞计数轻度升高，中性粒细胞比例略高。
- 肝功能：ALT、AST正常。
- 腹部B超：显示胆囊壁增厚，胆囊内有局部结石，胆总管未见异常。
治疗计划：1. 给予静脉输液，以补充体液和纠正脱水。
2. 给予抗生素治疗，以控制感染。
3. 考虑行胆囊切除术（腹腔镜或开放手术），以治疗胆囊炎和结石。
4. 给予镇痛药物缓解患者的疼痛。
5. 给予抗恶心药物缓解恶心和呕吐症状。
随访计划：患者需住院观察，密切观察病情变化。
定期进行体温、血常规等相关检查。
待症状缓解后，安排胆囊切除手术并进行术后康复治疗。
注意事项：患者需避免进食高脂食物和过度进食，保持规律的饮食习惯。
术后需遵医嘱进行恢复性锻炼，并定期复诊进行随访。
以上为腹部查体病历书写的基本内容，具体书写需根据患者情况进行拓展。
腹部包块
2、胃癌 胃癌患者在上腹部出现肿块时已属中晚期。临床上常有进行性的食欲缺乏。消瘦或贫血、便隐血试验持续阳性。上腹部肿块界限不清、不规则、质硬、压痛不明显.可以移动。有时可在左锁骨上窝触及肿大的淋巴结。X线钡餐造影、胃镜检查可确诊。
3、胃励膜脱垂症 有时可在幽门区触到柔韧的包块。临床上出现以下情况要考虑到胃地脱垂的可能性。①不规则的上腹痛，右侧脸疼痛加重;②不明原因的上消化道出血;③没有溃疡病病史而发生幽门梗阻。确诊有赖于X线钡餐造影。典型的影像呈章伞状，幽门管增宽。胃镜下可见到胃薄膜进人十二指肠或由十二指肠退出。由十二指肠退出的霸膜常有充血水肿或有出血。
(六)腹主动脉瘤
肿块多位于上腹部，有膨胀性搏动，不随呼吸移动，有压痛。消瘦的患者可触到震颤，可听到滚筒样杂音。常有动脉硬化、梅毒及外伤史，由梅毒所致者，梅毒血清反应阳性。X线平片可有椎体受浸，但椎间盘正常。多普勒超声、CT、ECT、MRI等检查可提供诊断。
四、左上腹部肿块
(一)脾肿大
2、胆囊积水 是由一种慢性化学性炎症引起。由于胆囊管阻塞，胆汁滞留于胆囊内，胆色素被吸收而引起化学性刺激发生慢性炎症。
腹部检查可触及肿大的胆囊，有轻度压痛或无压痛，临床诊断较困难。B型超声、CT检查可协助诊断，本病确诊依靠手术探查。
3、淤胆性胆囊肿大 由于肝外胆道梗阻所致的淤胆性胆囊肿大，可见于壶腹癌及胰腺癌。常有典型的梗阻性黄疽的临床表现，如皮肤巩膜黄染，皮肤僵痒，陶土样便，直接胆红素增高，B型超声、CT检查可提供诊断。如系胰头癌X线钡餐造影可见十M指肠环扩大。
二、右上腹部肿块
(一)肝脏肿大
(二)胆囊肿大
1、急性胆囊炎 约1/3的患者可触及到肿大的胆囊。本病诊断并不困难。患者常有发热、寒战、恶心J呕吐、腹胀及右上腹剧痛。腹痛剧烈间歇性加剧，可向右肩部放射。右上腹可有压痛及肌紧张加 征阳性。部分患者有黄疽。根据上述症状和体征可做出诊断。
完整病历-腹股沟斜疝-大病历
入院记录姓名：严明明籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：66岁入院时间：2021-08-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-08-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：黄金金（夫妻）***********主诉：发现右侧腹股沟可复性肿物1个月。
现病史：患者自诉于1个月前发现右腹股沟有肿物突出，如鸡蛋般大小，多在久站后、用力排便时明显，平卧或用手可将其回纳腹腔而消失，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无排尿困难及肉眼血尿；病程中，患者右侧腹股沟肿物逐渐增大，偶有疼痛。
今来我院就诊，右腹股沟肿物彩超示：右侧腹股沟管含肠管性包块，考虑腹股沟斜疝。
患者为进一步治疗，门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
腹部包块的临床诊断参考模板
腹部包块的临床诊断【摘要】腹部包块为许多疾病的一个表现，绝大部分腹部包块均需要外科手段治疗，但是，在治疗方案确定前，必须尽可能明确包块的来源和性质，也就是说要明确腹部包块的诊断。
腹部包块的诊断和鉴别诊断必须遵循以下外科临床思维。
【关键词】腹部包块病理诊断结果超声诊断1明确是真性包块还是假性包块临床上易将一些正常的解剖结构和生理现象误认为腹部包块，必须仔细辨别：①长期便秘者粪便积聚在乙状结肠，触诊时在左下腹可扪及到长条形的“包块”，清洁灌肠后“包块”消失。
②急性尿潴留的病人在下腹部可扪及增大的膀胱而被误认为下腹部“包块”，导尿后“包块”消失。
③育龄女性下腹部扪及到包块，应注意妊娠子宫，月经史和尿妊娠试验可帮助诊断。
④腹股沟疝、股疝、脐疝内容物突出时，可在相应的位置扪及包块，但其包块可回纳，腹压增高时，包块增大，病人咳嗽时，可触及包块有冲击感，如果内容物为肠管，尚可闻到肠鸣音。
此外，一些正常的解剖结构如瘦长体型的病人在脐周可扪及到突出的腰椎而误认为“包块”。
2明确包块的腹部层次腹壁肿块位于腹壁内，位置表浅，容易触及，可随腹壁移动，当病人收紧腹肌时，包块更明显，腹壁松弛后，包块即不明显。
腹腔内包块由于位置深在，收紧腹肌时，包块不易扪及。
腹腔内包块与腹膜后包块在体格检查时往往难以鉴别，病人取肘膝位做腹部检查，腹腔内包块下垂，更容易被触及，而腹膜后包块由于大部分固定在后腹壁，不易推动，难以扪及。
临床上腹腔内和腹膜后包块的鉴别，往往须借助于影像学检查。
3明确包块的性质要明确包块的性质，就必须要详细地询问病史，仔细的体格检查和必要的辅助检查。
(1)病史1)一般特征：①年龄：婴幼儿的腹部包块一般为先天性发育异常有关，如先天性胆总管囊性扩张症，肾母细胞瘤等。
中老年人出现的腹部包块，即恶性肿瘤的可能性大。
②性别：女性病人应注意来自女性生殖系统的疾病。
③患者的地区来源：主要注意一些地区流行病如血吸虫病、包虫病等。
④职业：从事化学毒物的职业，出现腹部包块，可能与某些恶性肿瘤有关。
腹股沟疝大病历
腹股沟疝大病历患者姓名：张某性别：男年龄：60岁主诉：右侧腹股沟处肿块病史：无特殊疾病史现病史：患者张某，男性，60岁，主诉右侧腹股沟处有肿块。
患者病发时无明显诱因，最初出现一周前，起初无明显症状，仅有轻微不适感。
随着时间的推移，肿块逐渐增大，并伴有疼痛感。
患者未曾就诊，病情逐渐加重，故前来就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史，无传染病史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食习惯正常，无药物过敏史。
体格检查：一般情况：患者体型较为肥胖，神志清楚，面色稍微苍白，精神状态尚好。
皮肤：全身皮肤无黄染、皮疹及异常色素沉着。
淋巴结：颈部无肿大淋巴结。
心肺听诊：心音有力，无杂音，肺部无干湿啰音。
腹部检查：腹部平坦，无压痛，无肌紧张，无包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
右侧腹股沟区触及一可随咳嗽、用力排尿、站立、咳嗽等动作出现腹股沟肿块，质地柔软，可复位，肿块大小约3厘米，无明显压痛。
辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、尿常规等均未见异常。
腹股沟疝腔部影像学检查：右侧腹股沟区可见腹股沟疝腔影像，肿块内可见肠袢，未见肠梗阻。
诊断：右侧腹股沟疝治疗：对于腹股沟疝，目前主要的治疗方法是手术治疗。
针对患者的情况，建议采用开放修补手术。
手术中，医生将通过切开疝门，将腹腔内脏器官复位，并修补疝门，以防止再次脱出。
手术后，患者需注意休息，避免剧烈运动，避免便秘，避免咳嗽用力等动作，以免对伤口造成过度压力。
预后：腹股沟疝的预后通常较好，手术治疗后，患者症状能够明显改善，肿块不再脱出，疼痛感逐渐减轻。
遵守医生的指导，定期复查，预防术后并发症，可有效提高预后。
结语：腹股沟疝是一种常见的疾病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，病情可能逐渐加重，严重影响生活质量。
患者应及早就诊，接受手术治疗，避免疝囊绞窄等严重并发症的发生。
定期复查和遵循医生的建议，可帮助患者获得更好的康复效果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
腹部肿块的病史
（1）年龄与性别
婴儿多考虑先天性疾病，如肾胚胎瘤或肠套叠；青少年多考虑蛔
虫性肠梗阻或增生性肠结核；中老年要警惕恶性肿瘤；女性要考虑巨
大卵巢囊肿等妇科疾病或妊娠。
（2）腹部肿块形成过程
发现时间短，肿块增长快，多为恶性肿瘤；如果肿块突然出现，
大小变化不大，多为梗阻性或炎症；腹部外伤后迅速出现的包块，可
能为血肿；腹块时而增大，时而缩小且伴有疼痛者，常提示空腔脏器
的间歇性、部分性梗阻。
（3）伴随症状
①伴有发热、寒战、疼痛，多为炎性包块。
②伴腹痛、便秘、呕吐，可能为肠梗阻、慢性肠道肉芽肿或肿瘤。
③伴消瘦、食欲减退和发热，可能为恶性肿瘤。
④伴黄疸，提示肝胆或胰腺疾病。
如为进行性黄疸，平卧时腹痛
加剧，可考虑胰腺癌。
⑤伴尿路刺激征，考虑泌尿系肿瘤、肾盂积水。
⑥伴消化道出血，可能有消化道肿瘤或炎性肠病。
有粘液血便，
应考虑肠套叠或肿瘤。
⑦伴闭经或阴道出血，应除外妊娠、子宫肌瘤或附件疾病。
⑧伴腹腔积液，多见于结核性腹膜炎、原发性或继发性肝癌、腹膜转移癌、卵巢肿瘤等。
（4）既往史和个人史
各类腹部脏器的既往疾病史；患者的饮食习惯和食谱，长期进食烧烤、发霉及低纤维的食品，易患消化道肿瘤；长期饮酒易发生肝、胰病变；如有癌症家族史，应引起注意。