放射治疗进展与治疗模式的转变
闪光放射治疗(Flash-RT)技术的研究进展
专栏——闪光放射治疗(Flash-RT)未来放射治疗新利器编者按：肿瘤治疗领域追求的终极目标是最大程度控制病变、同时减少正常组织损伤。
闪光放射治疗(Flash radiotherapy，Flash-RT)是一种以超高剂量率照射(＞40 Gy/s)为主要特征的放射治疗新技术，在控制肿瘤的同时保护周围正常组织，因此被称为精准医学时代肿瘤治疗最有可能取得突破的技术之一。
Flash-RT并非新概念，但其对设备性能要求极高，在相当长的时间内只能是一种难以实践的“梦想”。
随着近年科技发展，尤其是高性能加速器的进步，Flash-RT已经接近临床实用的阶段，但对于这种具有巨大潜力和应用前景的放射治疗技术，目前了解的仍然不足。
为此，本专栏分别从装置设备、临床应用、机制与限制因素等方面介绍目前Flash-RT相关领域的现状与进展，为更多学者了解、关注和研究Flash-RT提供参考，希望以本专栏为起点，推动Flash-RT相关设备技术、生物基础和临床应用的研究，为肿瘤治疗领域增添新的利器，更好服务社会造福人类。
栏目主编：曲宝林医学博士，主任医师、教授，博士生导师。
军队临床重点专科(放射治疗专业)和联勤保障部队医学重点学科(放射治疗专业)负责人。
中华医学会放射肿瘤治疗学分会常委兼副秘书长、中国研究型医院学会肿瘤放射生物与多模态诊疗专业委员会主任委员等。
主持国家“十四五”“十三五”重点研发计划、科技部重大专项等多项课题。
发表SCI 论文50余篇，主编、参编专著10余部；获北京市科技进步一等奖、中华医学科技奖等奖项。
主要从事肿瘤放射治疗工作；提出基于国产创新医疗设备临床应用解决方案，助力我国国产医疗设备的进步与发展。
栏目主编：石金水研究员，博士生导师，享受政府特殊津贴。
兼任中国核学会常务理事，中国核学会脉冲功率技术及其应用分会理事长，中国辐射防护学会加速器辐射防护分会副理事长，中国医学装备协会理事、四川省电子学会副理事长。
同步放化疗与序贯放化疗治疗食管癌疗效对比观察
同步放化疗与序贯放化疗治疗食管癌疗效对比观察放化疗是目前治疗食管癌的常用手段之一，其中同步放化疗和序贯放化疗是两种不同的治疗模式。
本文旨在对同步放化疗与序贯放化疗在治疗食管癌方面的疗效进行对比观察。
一、同步放化疗的治疗原理和方法同步放化疗即同步进行放射治疗和化学治疗，放化疗的两个组合治疗方式，并行治疗。
通过放射治疗高压射线和化学治疗药物的联合应用，达到杀灭癌细胞的目的。
同步放化疗治疗周期通常较短，一般为2-3个周期。
每个周期内，患者会接受一定剂量的放疗和化疗药物。
二、序贯放化疗的治疗原理和方法序贯放化疗即按顺序进行放射治疗和化学治疗，先进行化学治疗再进行放射治疗。
序贯放化疗的治疗方式相对同步放化疗更加灵活。
首先，患者会接受化学治疗，通过药物的应用来抑制癌细胞的生长和扩散。
化疗周期一般为2-4个周期。
接着，患者会进行放射治疗，通过高能射线的照射来杀灭残存的癌细胞。
放疗周期一般为4-6周。
三、同步放化疗与序贯放化疗的疗效对比观察同步放化疗和序贯放化疗在治疗食管癌方面都取得了一定的疗效，但它们在疗效上存在一些差异。
一方面，同步放化疗由于放射治疗和化学治疗的同时进行，可以达到较好的协同效应。
放射治疗可以通过增加肿瘤细胞的敏感性来提高化疗药物的疗效，而化疗药物可以通过增加肿瘤细胞的放射敏感性来增加放射治疗的疗效。
另一方面，序贯放化疗可以更好地控制化疗药物的剂量和时间。
由于化疗一般在放射治疗之前进行，可以更好地控制药物的毒副作用，减少患者的不适感。
而同步放化疗在药物治疗和放射治疗同时进行，可能增加了治疗的难度和患者的不适感。
总体而言，同步放化疗和序贯放化疗在治疗食管癌方面都有明显的疗效提升。
它们的疗效在一定程度上取决于患者的个体情况和病情的不同，因此在实际临床应用中需根据患者的具体情况进行选择。
四、结论同步放化疗和序贯放化疗都是治疗食管癌的有效手段，它们在疗效上有一些差异。
同步放化疗具有治疗周期短、协同效应好等优势，而序贯放化疗则更加灵活、有利于药物剂量和时间的控制。
非均整与传统均整X线射束的电离电荷复合率研究
引言随着技术手段的不断发展，放射治疗完成了从常规治疗模式到精准放疗模式的转变[1]。
调强放疗、大分割放疗等技术，由于其放射生物学优势[2]，在临床中的使用逐渐增多。
为了提升治疗精准度，患者单次治疗时间加长，患者在分次内的运动造成的剂量学偏差更加值得关注[3]。
在临床实践中，由于高剂量率射束可以显著降低治疗时间，很多直线加速器开始配备高剂量率的无均整器（FFF ）X 射线束[4]。
FFF 射束由于剂量率高，能缩短治疗时间，因此在器官运动管理中具有明显的优势。
为满足现代放疗的精准度需求，FFF 射束的应用越来越广泛[5]。
在进行加速器调试中校准绝对剂量、基础数据曲线收集时都会使用到电离室[6]。
电离室的响应主要有四个修正因子：温度、气压、极性因子、电离电荷符合率（p ion ）[7-9]。
非均整与传统均整X 线射束的电离电荷复合率研究汪之群，杨波，于浪，王贝，李文博，胡克，张福泉，邱杰北京协和医院 放疗科，北京 100730[摘 要] 目的 探索电离室的电离电荷符合率（p ion ）受各个因素的影响，对该值的测量提供参考。
方法 探索“双电压”法计算p ion 的合理性。
测量工具为三维水箱，源皮距（SSD ）为100 cm ，射野大小为10 cm ×10 cm ，6 MV 、6 MV-FFF 能量的测量深度为5.2 cm ，10 MV 、10 MV-FFF 能量的测量深度为10.2 cm 。
在上述测量条线下，应用“双电压”法和“Jaffé-plots ”方法对不同能量和不同偏压对的p ion 进行测量计算并评估其合理性。
然后探索p ion 与剂量率、射束能量、电离室和静电计种类、测量深度的关系。
结果 在部分偏置电压下，“双电压”法和“Jaffé-plots ”方法计算的p ion 在每一档能量中都显示出很好的一致性（<0.1%）。
应用不同的电离室和静电计对于p ion 的影响在每一档能量中均小于0.5%。
辐射治疗癌症新进展
辐射治疗癌症新进展辐射治疗（Radiation therapy）是一种广泛应用于癌症治疗的方法，通过利用高能辐射杀死或控制癌细胞的生长。
近年来，辐射治疗技术不断进步，取得了一系列令人振奋的新进展。
本文将介绍几个辐射治疗在癌症领域的新进展，包括靶向放疗、精准辐射治疗以及免疫辐射治疗等。
靶向放疗是辐射治疗的一个重要发展方向。
传统的辐射治疗方法是通过用辐射杀死肿瘤细胞，但同时也会对正常组织造成损伤。
靶向放疗利用先进的成像技术，如核磁共振、正电子发射断层扫描等，精确定位肿瘤区域，减少对周围正常组织的辐射损伤。
此外，靶向放疗还可以通过调整辐射束的形状和剂量分布，更好地适应肿瘤的形状和大小，提高治疗效果。
精准辐射治疗是另一个辐射治疗领域的新进展。
传统的辐射治疗使用平面放射束，无法准确控制辐射的形状和剂量。
而随着精准放射治疗技术的发展，如弧形调强放疗（Intensity-Modulated Radiation Therapy，简称IMRT）和调强调节放疗（Volumetric Modulated Arc Therapy，简称VMAT），辐射束可以根据肿瘤的形状、大小和位置进行精确调整，从而提高辐射治疗的准确性、安全性和治疗效果。
免疫辐射治疗是近年来备受关注的新兴领域。
癌症病人的免疫系统通常受损，无法有效地抵抗肿瘤细胞。
免疫辐射治疗通过辐射肿瘤细胞，释放出大量抗原，刺激机体的免疫反应，增强免疫系统对癌细胞的攻击能力。
此外，免疫辐射治疗还可以增强免疫检查点抑制剂，如PD-1和PD-L1的疗效，从而提高治疗效果和预后。
除了上述提到的新进展，辐射治疗还有其他一些领域的创新。
例如，质子治疗（Proton therapy）是一种新型的辐射治疗方法，它利用质子的物理特性，在肿瘤组织中释放更多的辐射剂量，同时减少对正常组织的损伤。
尽管质子治疗设备的成本高昂，但它在某些类型的癌症治疗中已取得较好的效果。
此外，辐射治疗还与其他治疗方法结合使用，形成多学科综合治疗模式，如手术切除后的辐射治疗、化疗联合辐射治疗等。
肺癌SBRT的进展详细讲解
肺癌SBRT的进展详细讲解肺癌是全球范围内最常见的癌症之一，也是导致癌症相关死亡的主要原因之一。
过去，传统的肺癌治疗方法包括手术切除、放射治疗和化学治疗，但这些方法存在一些局限性，例如手术切除可能会导致永久性肺功能障碍，放射治疗和化学治疗则常常伴随着严重的副作用。
近年来，随着放射治疗技术的发展，一种名为SBRT （Stereotactic Body Radiotherapy，立体定向放射治疗）的新治疗方法逐渐兴起。
SBRT是一种高度精确的放疗技术，它能够提供非常高剂量的辐射到癌细胞，同时最大程度地减少对周围正常组织的损伤。
相比传统放射治疗，SBRT有如下几个显著的优势：1. 高精确性：SBRT使用先进的三维成像技术，如CT、MRI 或PET，来精确定位肿瘤。
医生们可以在多个角度观察患者的肿瘤，然后使用计算机模拟优化治疗计划。
2. 高剂量辐射：SBRT在少数几个高剂量的射束下，提供非常高的辐射剂量到肿瘤，从而有效地杀死癌细胞。
高剂量辐射能够破坏癌细胞的DNA结构，阻止其进一步分裂和生长。
3. 短疗程：传统放疗需要分为多个小剂量进行多次治疗，而SBRT通常只需在每个疗程内接受几个射束的高剂量辐射。
通常情况下，SBRT只需要连续几天或几周的治疗，而不是几个月。
4. 较低的副作用：由于SBRT的高精确性和高剂量辐射，它可以减少对周围正常组织的辐射暴露。
与传统放疗相比，SBRT 更少地引起副作用，如恶心、呕吐和疲劳。
尽管SBRT在肺癌治疗中有许多优势，但它仍然有一些限制。
首先，SBRT可能不适用于肺癌晚期患者，因为晚期肺癌通常与转移相关，SBRT只适用于局部原发肿瘤。
其次，肺部的运动性也是一个问题，因为呼吸会导致肺部组织的移动，从而影响SBRT的精确性。
为此，医生们使用一种名为呼吸同步技术来解决这个问题。
这种技术能够通过监测患者的呼吸模式，使辐射发射与患者的呼吸同步，从而最大程度地减少肺部组织的移动。
近年来，SBRT在世界范围内得到了广泛的应用，并取得了良好的临床效果。
非小细胞肺癌的治疗_40年回眸与七个进展点_李金瀚
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肺 癌 专 栏
非小细胞肺癌包括鳞癌 、 腺癌 、 大细胞癌等小 细胞以外的肺癌 , 其中以鳞癌和腺癌最为常见 。 40 年前 , 肺癌治疗还处于很粗糙的初始阶段 , 肺癌多 学科综合治疗的概念尚未形成 。 周围型肺癌以手术 治疗为主 , 常采用肺叶切除及肺门淋巴结取样 。 中 心型肺癌的 “袖式 ” 切除术尚未开展 , 把隆突处病 变 、 中心型肺癌 、 声带麻痹等 均列为手术禁忌证 。 即使是早期 周围型肺 癌 , 术后 5 年 生存率也 只有 30% 左右 。 放射治疗只有深部 X 线和 Co 照射 。 化 学治疗以盐酸氮芥和氧化氮芥为主 , 也无减轻化疗 所致呕吐的有效药物 , 常在晚上睡前注射适量氯丙 嗪和异丙嗪的保护下用药 , 盐酸氮芥静脉滴注后常 引起严重恶心呕吐 。 当时化学药物治疗肺鳞癌或肺 腺癌的有效率为 10 % 左右 。 不能手术切除的非小细 胞肺癌病人 1 年生存率只有 10%左右 。 40 年后的 今天 , 有哪 些进 步呢 归 纳起来 , 有以 下 7 个进 展点 :
ON CO LOGY PROG RESS, N ov 2006, V ol . 4, N o.6
癌症进展杂志 2006Βιβλιοθήκη 11 月第 4卷第 6期 481
used deeply x - ray or Co. A t pre sen t, the re m ainly we re several advance:① th e progression in operation: system atic lym ph nodes resection, reconstructio n of air w ay carina o r vascular reconstitution, VATS, and surgery trea t m ent of I V stage NSCLC in som e g iven conditions, such as sin gle lesions o f bo th brain and lung com ple te ly resectio n, respec tively, w ith surviva l i m provem ent significan tly. ② the progression in radiothe rapy: 3DCRT and I M RT cou ld enhance re sponse rate w ith decreasing radiation dam age in th e lung. ③ th e progression in chem othe rapy: ove rall response rate of the 3rd generation chem o th erapeu tic agen ts accounting fo r about 40 pe rcen. t The categories in cluding : neoad ju vant chem o the rapy, adjuvant chem othe rapy, palliativ e chem othe rapy and sa lv age chem otherapy . O f them , recently , bo th pa llia tive and ad juvan t chem othe rapy wh ich m ay i m prove su rv iva l ti m e have reached consensus . ④ radio th erapy com bina tion w ith chem o th erapy : radiothe rapy p lu s chem o therapy (concu rrent o r sequential chem oradio th erapy ) be ing best option for lo cal advanced NSCLC. ⑤ th e progression in bio th erapy :EGFR TK Is ( Iressa o r T arceva ) in treat m ent of m e tastatic advanced NSCLC serv ing as 2nd o r 3 rd line agents we re em phasized in Easthe rn and w esthe rn countries, respectively . ⑥ th e prog ression in b io - chem othe rapy : chem othe rapeu tic agents com bina tion w ith Avastin treatin g non - squamous NSCLS ⑦ th e p rogression in traditiona l Chine se m edicine : c learly, traditional Chinese m edicine i m prov ing qua lity - life and prolonging surviva.l
放射治疗基本原理.pdf
改变照射分割方式
常规分割：5F/W, 1F/D, 50Gy/25F 超分割照射： 低分割照射；
提高肿瘤的敏感性
改变肿瘤的细胞周期 增加肿瘤的再氧化 热疗 增加自由基活性，减少修复
降低正常组织的反应
低温效应 辐射敏感基因的认识 增加正常组织的修复
External radiotherapy (teletherapy/external beam radiotherapy).
Radiotherapy applied to the body externally using a treatment machine.
Intraoperative radiotherapy (IORT).
肿瘤主要的治疗方法的贡献
45% 恶性肿瘤可以治愈
22%手术治愈 18%放射治疗治愈 5%化疗治愈
Tubiana M Eur J Cancer 28A:2061 1992
美国60%患者在治疗过程中接受放疗 中国大约20%（设备、中药、认识）
Radiotherapy Types According to Mode
放射治疗的百年发展
从放射物理学角度 提高射线的能量谱 改变射线的分布区 提高剂量的精确度 增加照射的准确性
从放射生物学角度 改变照射分割方式 提高肿瘤的敏感性 降低正常组织的反应
提高射线的能量谱
上世纪三十年代： KV级X射线
五十年代： 钴治疗机1.12Mev
七十年代后： 直线加速器高能X射线6-20Mev 高LET射线应用
放射治疗常用射线
X射线和γ射线 电子electrons 中子neutrons 质子 protons 负π介子 pi-mesons 重离子 stripped heavy nuclei
胃癌放射治疗进展
方式 ， 治疗剂量有 着密 切 的关 系。如 溃疡深 大 ， 就不做 任何
治疗也很有 可能 发生 穿孔 。对于 溃疡 深 大的 胃癌 最好采 取 手术治 疗。如表 浅溃疡 或隆起 型 癌肿 上的溃烂 而 型成 的小 溃疡， 患者不宜手术或拒绝 手术 者也 可采用非 手术 的方 式进 行 治疗 。如进行 放疗时宜采用小剂量 开始照射 ， 并配 合使用
适应证 ： 未分化 癌 ， 分化 癌 ， ① 低 管状 腺癌 ， 头状 腺癌 乳
均对放疗较敏感 。②癌灶小 而浅 ， 无溃疡 （ 或浅层 表浅溃疡 ） 者效果最好 ， 可使 肿瘤全部消失 。③有溃疡者 （ 半浸透肌层 ） 亦可放疗 ， 但要掌握好分次 剂量 和总剂量。
进化 ； 定位 准确性 越来越 高 ， ② 部位 、 剂量 验证准 确化 ； 适 ③
密观察溃疡面大小 ， 深度的变化 ， 随时 改变 治疗计划。
３ ２ 胃癌 放 疗 的适 应 证 与 禁 忌 证 ．
癌细胞生物学行 为的转 变 ： ： 如 过去认 为部 分敏 感 的淋 巴瘤（ 细胞 、 Ｂ） 骨髓瘤 、 鼻咽癌 （ 易转 移复发 ） ， 等 变为 不太敏 感。过去认 为 部分 不 敏 感 的恶 黑 、 恶纤 组 、 癌 （ 、 分 腺 中 低 化 ） 软组 织肿瘤 、 肉瘤变 为较敏感 。 、 骨 放疗条件 的更新 ： 放疗设备越来越智 能化 、 ① 质控化 、 先
了疗 效 。
放疗治疗 胃癌 已有多年 的历史 ， 但过 去由于适应 证掌握 不好 ， 或治疗方式不对 ， 而引起一些 副作用等 ， 使放射 治疗在 胃癌的治疗 上停滞不前 。 ３ １ 溃疡型 胃癌 （ ． 溃疡型食管癌 ） 胃的全层较食管全层厚 的多 ， 但食管 穿孔 的发生率远低 于 胃的穿孔 。只 因与病 变侵犯 的深度 、 面积 、 活动方式 ， 治疗
儿童肿瘤治疗的最新进展
通过分析肿瘤细胞的染色体异常和 基因突变，有助于了解肿瘤的恶性 程度和预后。
基因诊断技术
基因突变筛查
针对某些具有遗传倾向的儿童肿 瘤，如视网膜母细胞瘤和神经母 细胞瘤等，通过基因突变筛查可
实现早期诊断和干预。
基因表达谱分析
通过分析肿瘤细胞的基因表达谱 ，有助于了解肿瘤的生物学特性 和个体差异，为个性化治疗提供
儿童肿瘤药物治疗进展
化疗药物研究进展
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新型化疗药物的研发
针对儿童肿瘤的特异性，研发出更高效、低毒的 新型化疗药物，如拓扑异构酶抑制剂、烷化剂等 。
联合化疗方案的优化
通过联合使用不同作用机制的化疗药物，提高治 疗效果，减少毒副作用，如急性淋巴性白血病常 用的联合化疗方案。
化疗药物剂量和给药途径的改进
随访与复发监测
治疗结束后，MDT团队继续进行患者的随访和复发监测 ，评估治疗效果和患者生活质量，及时发现并处理复发或 转移等问题。
MDT的优势与挑战
个性化治疗
MDT模式能够根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案， 提高治疗效果。
综合治疗
MDT模式能够综合运用手术、化疗、放疗等多种治疗手段， 提高治愈率。
图像引导放射治疗（IGRT）
在放射治疗过程中，通过实时或准实时的影像技术，对肿瘤和周围正常组织进行精确定位 和监测，确保治疗的准确性和安全性。
质子治疗技术
质子束放射治疗
利用质子束的布拉格峰特性，实现对肿瘤的高剂量照射，同时减少对周围正常 组织的损伤。质子治疗在儿童肿瘤治疗中具有独特的优势，尤其是对于某些深 部或复杂形状的肿瘤。
建立多学科协作诊疗团队，为儿童肿 瘤患者提供全方位、个性化的治疗方 案。
02
放疗科考试题库及答案
放疗科考试题库及答案351、美国医学物理学家学会(AAPM)规定灯光野与照耀野的全都性的监测频度为A、每日B、每周C、每月D、每半年E、每年正确答案：C352、美国医学物理学家学会(AAPM)规定激光或光学深度尺的误差监测频度为A、每日B、每周C、每月D、每半年E、每年正确答案：A353、我国标准规定等中心指示的检定周期为A、每日B、每周C、每月D、每半年E、每年正确答案：C我国标准规定等中心指示的检定周期为每月。
354、放疗技师摆位时需要反复核对的工程不正确的选项是A、机架转角B、射野面积C、体位固定D、照耀附件E、机械等中心正确答案：E机械等中心不属于放疗技师摆位时核对的内容。
355、假设用高能X 线单野治疗表浅病灶，通常使用以下哪项来提高皮肤外表剂量A、量补偿器B、组织等效物C、楔形板D、挡铅E、旋转照耀正确答案：B将组织等效物放置在体表，可以补偿剂量建成区的低剂量局部，从而到达提高皮肤外表剂量的作用。
楔形板相当于一种特别的剂量补偿器，不能提高外表剂量。
356、两相邻射野以相互垂直的角度入射，SSD 均为100，射野边长均为20cm，在深度5cm 处边缘相接，假设得到比较均匀的剂量分布，则两野在皮肤外表的间距为A、6mmB、10mmC、5mmD、8mmE、5．5mm正确答案：C计算公式为L×深度／(SSD×2)。
357、电子线很简洁散射，导致50%剂量线的集中角呈现肯定的特征，以下不正确的选项是A、集中角与能量有关B、集中角与射野几何外形有关C、集中角与入射角度有关D、集中角与照耀剂量率有关E、集中角与射野大小有关正确答案：D电子束的集中角与能量、射野几何外形、入射角度、射野大小有关。
但并不随单位时间内入射到体内的电子数量而变化。
358、乳腺癌淋巴结受侵的患者，主要的治疗区域不包括A、乳腺B、根治术后的胸壁C、锁骨上区D、腋窝E、对侧乳腺正确答案：E359、放射治疗方案的优化的过程不包括A、确定靶区和重要组织和器官B、正确诊断、确定分期C、物理方案的设计D、物理方案的实施E、选择治疗的目标正确答案：B放射治疗方案的优化的过程包括：确定靶区和重要组织和器官、选择治疗的目标、物理方案的设计和实施。
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施对靶区的准确打击、 对正常组织损伤的有效避免， 可 实现放疗方案最优化， 将高剂量集中于靶区， 将放射损 伤的风险降到最低。因此， 计算机技术是精确放疗技 术的灵魂。 ２ ． ４ 放疗设备 包含直线加速器、 头部及体部伽马 刀、 射波 刀、 螺旋断层自适应放疗系统（ ｔ ｏ ｍ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ， Ｔ Ｏ Ｍ Ｏ ） 以及质子加速器或重粒子加速器等， 这 些设备中包含了头部立体定向放疗技术 ／ 体部立体定 向放 疗 技 术、 三 维 适 形 放 疗 技 术、 调强放疗技术 ｉ ｎ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｔ ｙ ｍ ｏ ｄ ｕ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｒ ａ ｄ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ，Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ ） 和图像引 （ 导的放疗技术等。这些技术为高剂量摧毁肿瘤提供了 前提条件。放疗设备是现代放疗技术实现的关键。 ２ ． ５ 剂量分布特征 放疗技术的发展是围绕辐射剂 量分布的高度集中、 靶区剂量分布从均匀到不均匀的 要求而发展的。现代放疗技术进展的剂量分布最明显 特征是可以实现辐射剂量的高度集中、 靶区剂量分布的 不均匀（ 调强） 和靶区剂量分布的高度适形。实现辐射 剂量高度集中有多线束空间三维聚焦、 单一线束时间三 维聚焦、 多线束空间和时间同时三维聚焦等方式， 线束 越多， 三维空间范围越大， 聚焦性越好， 周边剂量下降陡 峭， 实施靶区内剂量不均匀和剂量调强的程度越高， 对 正常组织的保护越好。多线束空间三维聚焦比单一线 束时间三维聚焦效率高， 治疗时间短， 因此多线束空间 三维聚焦比单一线束时间三维聚焦更有优越性。 ２ ． ６ 剂量分割模式的改变 放疗技术进展加大了肿 瘤和正常组织的剂量梯度， 增大了有效治疗剂量的窗 宽， 可实现提高剂量从而提高疗效的基本原则。根据 不同部位正常组织的放射耐受性和肿瘤大小及放射敏 感度不同采用不同的剂量分割模式。 采用靶中靶剂量递增（ 同期加量调强放疗） ： 主要 适合串行器官生长的肿瘤或肿瘤周围有放射敏感正常 组织或 肿 瘤 体 积 大、 形 状 不 规 则 等 情 况。治 疗 采 用 ５ ０ ％～ ９ ０ ％的不同处方剂量线覆盖不同靶区， 通过靶 区内剂量层层递增， 实施靶区外的低剂量和靶区内的 高剂量， 以实现在正常组织耐受剂量下对肿瘤的高剂 量照射， 从而提高局控率， 减轻放射不良反应。既满足 了肿瘤靶区的高剂量要求， 又使正常组织在可耐受剂 量以下， 这更符合不同肿瘤体积对剂量需求不同的放 射生物学要求， 应该是现代放疗的剂量分割模式之一。 精确放疗的优势（ 相对手术而言） ： 一是放疗受血 管限制较小， 因为血管对放射线耐受量较高， 当肿瘤浸 润血管手术困难时采用放疗安全性较高； 二是没有部 位限制， 放射线无孔不入， 任何部位都可采用放疗， 特 别是那些手术暴露困难或重要功能区或肿瘤侵入无法 切除的部位， 可采用放疗， 对早期小病灶还可获得根治 万方数据
中国眼耳鼻喉科杂志 ２ ０ １ ２年 １ ２月第 １ ２卷第 ７期（ 增刊）
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剂量照射。正常组织放射损伤最低的效果， 如周围型 肺癌发生纵隔多个淋巴结转移时， 为了提高靶区剂量 和降低肺损伤， 可采用伽玛刀和 Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ的组合。 ４ ）选择性放疗联合全身治疗策略。癌症是一类 全身性疾病， 对一些中晚期癌症病例不仅要考虑对已 有病灶的控制， 还要尽可能不再长出新病灶。因此， 在 采用现代放疗技术进行多病灶选择性放疗的同时， 必 须考虑与化疗或药物靶向治疗的联合治疗。 ４ 鼻咽癌治疗的进展 ４ ． １ 鼻咽癌的 Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ的临床应用始于 ２ ０世纪 ９ ０年代中后期， 是放疗技术上的一个重要革新。 Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ 的特点是根据目标函数的需要， 对各个方向射野内的 剂量分布进行调整， 从而更好地在三维方向上使高剂 量区与靶区形状相一致。 Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ最大限度地将放射线 的剂量集中到病变（ 靶区） 内， 杀灭肿瘤细胞， 而使周 围正常组织和器官少受或免受不必要的照射， 使放射 治疗的增益比大大提高。它利用逆向治疗计划设计功 能得出最优的治疗方案， 形成较二维放疗和三维适形 放 疗 （３ ｄ ｉ ｍ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ ａ ｌｃ ｏ ｎ ｆ ｏ ｒ ｍ ａ ｌｒ ａ ｄ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ， ３ Ｄ Ｃ Ｒ Ｔ ） 更为适形的剂量分布， 对于各期鼻咽癌无论 是在靶区覆盖还是正常组织保护上均具有优势。同时 Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ治疗鼻咽癌多数可以设计为采用一个大野同时 照射原发肿瘤区、 亚临床病灶区和淋巴引流区， 避免照 射野衔接处的剂量不均匀所造成的剂量不足或重叠， 使靶区内剂量能按处方剂量要求分布， 克服了常规放 疗的剂量重叠或漏照， 提高了放疗增益比及肿瘤局控 率， 改善了患者的生存质量。 鼻咽癌的局控率与放射剂量呈正相关。但鼻咽癌 所处的解剖位置特殊， 周围毗邻晶状体、 视神经、 脑干、 脊髓、 腮腺、 颞颌关节等重要器官， 成为局部剂量提高 的一 个 瓶 颈 问 题。 在 这 方 面 Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ较 常 规 放 疗 及 ３ Ｄ Ｃ Ｒ Ｔ 具有无可比拟的优势。Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ可以显著地提高 靶体积剂量， 改善靶体积剂量覆盖， 明显地减少了周围 敏感器官的受照体积和剂量， 因此可以明显提高鼻咽 癌的局控率。 随着放疗设备的更新， 影像诊断技术的进步， 以及 个体化的放化疗综合治疗策略的实施， 鼻咽癌患者的 总生存率不断提高。但长期生存的患者中部分因为组 织器官的放射损伤而影响了生存质量。 Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ在减少 组织器官的放射损伤及改善患者生存质量方面具有突 出优势。Ｉ Ｍ Ｒ Ｔ的剂量“ 热点” 落在靶区内， 因此它在 提高靶区放射剂量的同时， 避免了靶区周围器官（ 包 括唾液腺） 受到过高剂量的照射， 这就有利于减少这
作者单位： 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科 上海 ２ ０ ０ ０ ３ １
万方数据 通讯作者： 王胜资（ Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｓ ｈ ｅ ｎ ｇ ｚ ｉ ＿ ｗ ａ ｎ ｇ ＠ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ． ｃ ｏ ｍ ． ｃ ｎ ）
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Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｏ ｐ ｈ ｔ ｈ ａ ｌ ｍ ｏ ｌ ａ ｎ ｄＯ ｔ ｏ ｒ ｈ ｉ ｎ ｏ ｌ ａ ｒ ｙ ｎ ｇ ｏ ｌ ，Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ２ ， Ｖ ｏ ｌ １ ２ ， Ｎ ｏ ． ７
机会； 三是无创， 对全身影响小， 身体条件差的患者多 数也能耐受放疗； 四是可治疗全身多处病灶， 如肺癌脑 转移， 可在对肺部原发灶放疗的同时， 放疗脑转移， 这 就是局部手段全身治疗的概念。 放疗学科定位： 可作为很多早期肿瘤或转移病灶 的首选根治性手段； 在肿瘤综合治疗中的作用变得越 来越重要。放疗科的学科定位应为临床学科， 应该配 置相应编制的医护技术人员和床位。在医学院校大学 课程设置中应有放疗专业课时； 在学科设置上应考虑 以临床学科为一级学科， 肿瘤学为二级学科， 相应的三 级学科有肿瘤外科学、 肿瘤内科学及肿瘤放疗学等。 在学科发展方向上应考虑建立以现代放疗为主（ 对部 分肿瘤） 的癌症综合治疗新模式， 开创无创放射外科 治疗部分实质肿瘤的新时代。 ３ 现代放疗治疗模式的转变 现代放疗的新观念： 现代放疗技术为提高剂量创 造了条件。采用现代放疗技术治疗癌症时要改变传统 放疗观念， 用新的放疗观念指导现代放疗技术的临床 应用。提高剂量可提高多数肿瘤局控率。因此， 采用 现代放疗时无论是对原发肿瘤还是转移癌都应尽可能 实施根治性治疗； 要提高局控率， 可改变剂量分割模 式； 应根据患者原发灶和 Ⅳ期患者并不代表必定死亡， 转移灶以及全身情况采取个体化治疗， 有的病例通过 采用积极的对病灶的高选择性放疗联合综合治疗可获 得长期生存的机会。不能手术的病例并不代表现代放 疗不能根治， 如肝门部胆管癌不能手术切除， Ｔ分期属 晚期， 但积极采用现代放疗可以获得根治， 有些在外科 属于局部晚期的病例在放疗可能是容易根治的早期。 因此， 必须重新正确认识现代放疗的作用。 现代放疗治疗新策略： 现代放疗技术进展引发治 疗策略的改变， 其目的是为了提高肿瘤局控率和降低 放射损伤发生率。现代放疗的总体策略是对靶区实施 选择性照射， 实施小靶区高剂量照射， 对全身多病灶实 施选择性照射。 １ ）高分次剂量放疗策略。适用于早期肺癌、 肝癌 和胰腺癌等或脑转移、 肺转移、 肝转移及骨转移等小病 灶， 以局部根治为目的。 ２ ）多病灶选择性放疗策略。适用于 Ⅲ ～Ⅳ 期癌 症患者， 不仅对原发灶， 而且要对区域转移淋巴结和远 处转移进行选择性放疗； 应尽可能对病灶实施根治性 照射。 ３ ）多种放疗技术组合策略： 现代放疗有多种放疗 技术， 各有特色。对一些特殊病例或肿瘤较为复杂的 病例， 可采用多种放疗技术的优势组合， 达到靶区的高
放射治疗（ 简称放疗） 作为肿瘤治疗的重要手段， 伴随计算机技术的应用及医学物理的发展， 进入了精 确放疗技术的全新时代， 其在肿瘤治疗中的作用和地 位越来越重要。我们必须正确认识放疗的发展历程， 迎接精确放疗带来的机遇和挑战， 为癌症患者提供更 合理、 安全、 有效的治疗策略， 使癌症患者获得更好的 疗效和更高的生活质量。 １ 放疗的过去— — —无法破译的“ 黑匣子” 放疗是通过放射线的电离辐射消灭肿瘤细胞， 同 时尽量减少放射损伤； 通过高辐射剂量杀灭肿瘤细胞 以控制肿瘤发展， 同时使肿瘤周围正常组织的放射线 引起的不良反应降到最低。放疗的方法： 通过影像技 术发现肿瘤并确定应该放疗的范围（ 确定靶区） ； 通过 放疗技术和设备提高肿瘤放射剂量， 降低正常组织放 射损伤。 ２ ０世纪的放疗技术是指在 Ｘ线模拟定位下确定 病灶的治疗范围（ 靶区） ， 通过钴 ６ ０治疗机或直线加 速器在 二 维 水 平 实 施 照 射， 采用 １ ． ８～２ ． ０Ｇ ｙ ／ 次， ５次 ／ 周， 总剂量 ５ ０～ ７ ０Ｇ ｙ 的剂量分割模式的放疗技 术。这种放疗技术在临床上应用了半个多世纪， 在各 种肿瘤的综合治疗中发挥了一定的作用。由于影像诊 断和放疗技术及设备落后， 导致靶区定位不准确， 临床 医师无法预知射线剂量在组织中的分布情况， 就像面 对无法破解的“ 黑匣子” ， 导致照射范围过大或漏照， 不能实施大剂量照射或三维水平的照射， 多数肿瘤的 疗效差， 不良反应大。同时， 在我国很多综合医院都对 肿瘤放疗科认识不足， 长期没有放疗科的病房， 而且，