医享慢性前列腺炎病友病历
医享慢性前列腺炎病友病历
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病历简介：
山东人，男性，60后。2006年1月诊断为前列腺炎。后间断服用不同药物，但病情无明显改善，后出现腰膝酸软，会阴部胀痛不适的症状。
治疗主要目的：
患者反复尿频、尿急、尿痛5年余。希望通过治疗能改善现在的生存状态。
患者患病以来检查情况：
2011-01-24
查血生化示：肌酐158umol/L，尿素氮8.7mmol/L，尿常规示：尿蛋白（+），隐血（+），术前筛查示：HBsAb（+），HBcAb（+），消化系肿瘤组合示：癌鳞抗原1.90ug/L。查β2微球蛋白2494ug/L，尿微量白蛋白组合示：尿白蛋白395mg/L，尿β2微球蛋白1.54mg/L，转铁蛋白13.60mg/L，免疫球蛋白G 26.10mg/L，α1微球蛋白13.60mg/L，体液免疫7项示：免疫球蛋白A3.87g/L↑，免疫球蛋白M0.84g/L↓,免疫球蛋白G 9.00g/L↓，甲状旁腺素全段102.50pg/ml↑，超声心动图示：1、二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（轻微）2、主动脉增宽并主动脉瓣关闭不全（轻微）；
3、左心室收缩功能正常。腹部B超未见明显异常。胸片示：心肺未见异常。
疾病发展史
患者5年无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴下腹部胀满、睾丸胀痛，无发热，无腹痛、腰痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无胸闷、气促，遂到我院就诊，查前列腺液示：白细胞（++），泌尿系B超未见明显异常，考虑诊断前列腺炎，予以拜复乐抗感染，前列安栓改善尿路症状等对症治疗后，尿急症状较前缓解，后间断服用不同药物（具体不详），尿频、尿急症状无明显改善，后患者出现腰膝酸软，会阴部胀痛不适，现为进一步诊治收治入院。患者起病以来，无明显寒热倾向, 未见异常汗出,头身无明显不适,未诉胸胁脘腹不适,无耳鸣眼花等不适,饮食如常，口干、口苦,未诉及明显睡眠障碍,大便正常，近来体重无明显变化。
近期诊疗情况
患者主因“反复尿频、尿急、尿痛5年余”入院，入院后完善相关检查，查血生化示：肌酐158umol/L，尿素氮8.7mmol/L，尿常规示：尿蛋白（+），隐血（+），术前筛查示：HBsAb（+），HBcAb（+），消化系肿瘤组合示：癌鳞抗原1.90ug/L。查β2微球蛋白2494ug/L，尿微量白蛋白组合示：尿白蛋白395mg/L，尿β2微球蛋白1.54mg/L，转铁蛋白13.60mg/L，免疫球蛋白G 26.10mg/L，α1微球蛋白13.60mg/L，体液免疫7项示：免疫球蛋白A3.87g/L↑，免疫球蛋白M0.84g/L↓,
免疫球蛋白G 9.00g/L↓，甲状旁腺素全段102.50pg/ml↑，超声心动图示：1、二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（轻微）2、主动脉增宽并主动脉瓣关闭不全（轻微）；
3、左心室收缩功能正常。腹部B超未见明显异常。胸片示：心肺未见异常。入院后予以补充必需氨基酸、降压、调脂及改善微循环等对症治疗，中药温补脾肾，疏肝理气辩证治疗……
前列腺病历
入院记录 姓名：籍玉书出生地：永年县小西堡大西堡 性别：男性现住址：永年县小西堡大西堡 年龄：81岁工作单位：无 婚姻：已婚入院时间：2011年10月19日9时38分 民族：汉记录时间：2011年10月19日18时00分 职业：农民病史陈述者：籍玉书与患者关系：本人 病史记录内容是否属实：真实 主诉：尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天。 现病史：缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，反复发作，效果欠佳。1天前患者下腹部胀疼不适，1天未排尿。未特殊治疗。为进一步诊治故入我科。 患者自发病以来无进行性体重减轻，无头痛;头晕，恶心呕吐。无高热、寒战，无咳嗽，无胸闷、心悸，饮食可，尿频尿痛尿急，无血尿。 既往史：否认结核、伤寒病史。高血压病史15年余，口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。 个人史：生于邯郸市永年县，久居当地，未到过疫区及牧区，平常生活、饮食规律，无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质接触史。无性病及冶游史。 家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等，无遗传史。兄弟及子女均健在。无其他疾病。 体格检查 T 36.4℃P 84次/分R 19次/分Bp160/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，反应灵敏，语言流利，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，口腔黏膜无溃疡、出血，舌苔正常，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，发音正常。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，
急性尿潴留住院病历
进行性排尿困难5年,尿闭2小时 5年前患者无明显原因及诱因出现排尿费力，进行性加重，5年来曾数次出现尿急，尿频，，在当地诊断为"前列腺增生"，予以对症治疗后症状略有好转，2012.02、12澄城县医院B超：前列腺Ⅱ增生，残余尿量55ml。近年来排尿困难加重，尿等待，尿线变细，近期夜尿明显增多，4次/晚，2小时前排尿不出，伴下腹憋涨，急来我院就诊，门诊以"急性尿潴留、前列腺增生症"收住我科，病程中无低热，无腹痛等不适，体较好，大便正常。 既往体健，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无外伤手术史，无食物、药物过敏史，生于本地，无长期外地居住史，妻及儿子均体健，无烟酒等不良嗜好，家族史中无特殊病史。 T 36.8 ℃ P80次/分，R 20次/分 BP110/60 mmhg.发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部见专科情况。肛缘见结缔组织增生，指诊同点齿线上黏膜隆起，外生殖器无异常。脊柱无畸形，活动良好。 专科情况： 下腹部耻骨上稍隆起，未见肠型，腹肌无紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，耻骨上可叩及圆形浊音区，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音3~4次/分。肛门指检：前列腺II°肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，3.7.11点齿线上黏膜隆起伴同点结缔组织增生。 辅助检查： 血RT：WBC：8.2×109/l，BBC：4.89×1012/l B超（2012.0212外地）：前列腺Ⅱ增生，残余尿量55ml
慢性前列腺炎病例
慢性前列腺炎病例 患者：赵先生 年龄：42岁 主诉：尿频、尿不尽、尿滴白伴勃起功能障碍半年。 现病史：患者于半年前无明显诱因出现尿频、尿不尽、尿滴白，伴性生活时勃起硬度差。曾在当地市医院诊断为“1.慢性前列腺炎2.性功能障碍”给予口服抗生素及前列康，效果不明显。性生活时硬度越来越差，有时不能插入阴道。今为时一步治疗，故来我院就诊。 精索静脉曲张病例 患者：李先生 年龄：28岁 主诉：左侧阴囊坠胀不适一年，加重5天。 现病史：患者于一年前无明显诱因出现左侧阴囊坠胀不适，休息后可缓解。最近左侧阴囊坠胀加重，偶伴左腹股沟隐痛。 包皮过长病例 患者：秦先生 年龄：20岁 主诉：包皮过长，包皮龟头偶发痒，有异味，要求手术。 现病史：患者诉包皮龟头偶发痒，有异味，清洗不及时有包皮垢。 顽固性早泄病例 患者：吴先生 年龄：29岁 主诉：早泄2年。 现病史：患者诉性生活时间短，一触即发，有时未进入阴道即射精，性生活时间红1分钟。 前列腺增生病例 患者：康先生 年龄：65岁 主诉：排尿困难，尿等待，尿线细，尿滴沥10年。 现病史：患者于10年前无明显诱因出现尿等待，尿线细，排尿困难。曾在多家医院诊治，诊为“前列腺增生症”。口服药物，静脉药物及局部治疗，效果均差。近两个月出现不能排尿，多次留置导尿管，曾去多家三甲医院咨询，因年纪大，并发冠心病、陈旧性心梗，心房纤颤而无法手术或行电切治疗，遂来我院就诊。 念珠菌阴道炎
患者简介： 姓名：廖小姐 性别：女 年龄：23岁 住址： 诊断：念珠菌阴道炎 病案号： 初诊时间：06年2月3号 治愈时间：06年2月20号 主诉：反复外阴痒半年 症状：反复外阴痒半年伴白带多，豆渣样，经期前后明显，给予阴道上药无好转。 病历示范病案书写规范妇科病历 一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项： （一）病史 现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 4、家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
前列增生病历模板
入院记录 主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天 现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达，继而出现尿频，尿急，尿痛, 夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T°C P 86 次/ 分R 22 次/ 分BP 140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节 律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，
完整病历范文
内科 完整住院病历范文
内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
急性尿潴留住院病历
进行性排尿困难5年，尿闭2小时 5年前患者无明显原因及诱因出现排尿费力，进行性加重，5年来曾数次出现尿急，尿频，，在当地诊断为"前列腺增生"，予以对症治疗后症状略有好转， 2012.02、12澄城县医院B超：前列腺H增生，残余尿量55ml。近年来排尿困难加重，尿等待，尿线变细，近期夜尿明显增多，4次/晚，2小时前排尿不出， 伴下腹憋涨，急来我院就诊，门诊以"急性尿潴留、前列腺增生症"收住我科， 病程中无低热，无腹痛等不适，体较好，大便正常。 既往体健，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无外伤手术史，无食物、药物过敏史，生于本地，无长期外地居住史，妻及儿子均体健，无烟酒等不良嗜好，家族史中无特殊病史。 T 36.8 C P80次/分，R 20次/分BP110/60 mmhg.发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣，表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部见专科情况。肛缘见结缔组织增生，指诊同点齿线上黏膜隆起，外生殖器无异常。脊柱无畸形，活动良好。 专科情况： 下腹部耻骨上稍隆起，未见肠型，腹肌无紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，耻骨上可叩及圆形浊音区，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（-）＜肠鸣音3~4次/分。肛门指检：前列腺II °肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失， 3.7.11点齿线上黏膜隆起伴同点结缔组织增生。 辅助检查： 血RT WBC 8.2 X 109/|，BBC 4.89 X 1012/l B S（2012.0212外地）：前列腺H增生，残余尿量55ml 主诉：尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛3年，不能排尿1天 现病史：患者于3年前开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，伴夜尿增多，晚上要排尿3~4次，
急性前列腺炎病历模板[仅供参考]
入院记录 主诉：尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加重1天 现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，尿末有白色分泌物流出，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分BP 120/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查
病历模板(三院)
A.冠心病首程 患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点： 1、患者，中年男性，慢性病程 2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约 数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时 有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收 住院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小 便尚可。 2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过 敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。 3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸 音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛， 肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。 4.辅检：暂缺 综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg ，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心 功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较
剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。2.心脏 神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。3、主动脉夹层：有剧烈 胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节血脂，稳定 斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。患者胸痛发作频繁，药物治疗 效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病 情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。 B.TIA首程 患者严国民，男性，78岁，南通人，已婚，退休，因"发作性头晕15小时余"入院，平车推入病房。 一、病史特点如下： 1.患者老年男性，急性起病。 2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。为进一步治疗予收住入院诊治。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正 常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。 3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。有"高血压"病史30 年余，最高180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血压。否认“心脏病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰头囊肿"多年，否认"肝炎、伤寒"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。
急性和慢性前列腺炎的区别
急性和慢性前列腺炎的区别 前列腺炎在临床上有很多症状，主要表现为排尿不适（尿频、尿急、尿痛），放射性疼痛，性功能下降，还会出现乏力、头晕、失眠等。男科专家指出，前列腺炎可以分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎两种。急性和慢性前列腺炎的区别 一、发病特点不同： ①急性前列腺炎发病较急，发病前常有过度饮酒、或纵欲过度，或有皮肤感染、上呼吸道感染、或急性尿路感染史。（https://www.360docs.net/doc/7a10753469.html,）主要表现为恶寒发热，甚至寒战高热，会阴、小腹胀痛较甚，尿频、尿急、尿痛，小便淋漓不尽或尿排不出。血常规检查发现血白细胞总数和嗜中性粒细胞均升高；尿常规检查可见白细胞增多；B超检查可见前列腺肿大明显。 ②慢性前列腺炎发病缓慢，症状亦轻，患者主要有尿频，排尿时尿道灼热痒痛，小便滴沥不尽，睾丸、会阴、腰骶等部位胀痛不适，尿道有白色分泌物溢出。病程较长（一般半年以上）时，可见头晕、疲乏无力、夜寐酸软、阳痿、早泄等症状。前列腺液常化验；卵磷脂小体减少，有大量白细胞或脓细胞。B超检查发现前列腺光点增粗，呈慢性炎症改变。 二、病因不同：
急性前列腺炎一般为细菌感染所致；慢性前列腺炎可以是由急性细菌性前列腺炎转变而来；但多为前列腺特异性和非特异感染所致的慢性炎症。 三、治疗效果： ①急性前列腺炎大都可以痊愈，预后良好。但有少数病人，可形成前列腺脓肿、漏管，排尿困难，肉眼血尿。假如急性前列腺经过3-6个月的治疗还未彻底治愈，即转为了慢性前列腺炎，使形成了脓肿、漏管，出现排尿困难，肉眼血尿，经进一步的治疗也能完成康复。 ②慢性前列腺炎治疗起来相对比较困难，疗程相对较长；对于慢性前列腺炎主张综合治疗，包括一些药物治疗，物理治疗，不良生活习惯的去除等。经过积极的治疗，也是能够治愈的，但可复发。 患者在发病后切忌贻误治疗时机，进行治疗。有时症状就是相对可一段时间过后，症状明显加重，经诊断后却发现早已贻误最佳治疗时机，因此也增大了治疗难度，所以说一旦有了疾病征兆应该尽早进行治疗。急性前列腺炎和慢性前列腺炎的发病率都挺高的，但是二者有什么区别呢？哪种更严重一些呢？患有急性前列腺炎应该尽早治疗，否则的话有可能衍变成慢性前列腺炎，治疗更难。 前列腺炎可阻碍尿液的正常排出，易导致尿液滞留发生，造成膀胱膨胀、易感染等。急性前列腺炎的症状通常表现为到直肠间疼痛、频尿，而且伴有灼热感。慢性前列腺炎症状则表现为频尿，有灼热感，尿液带血、阳痿等。
医享慢性前列腺炎病友病历
医享慢性前列腺炎病友病历 百度“医享网”查看该病例全部信息 病历简介： 山东人，男性，60后。2006年1月诊断为前列腺炎。后间断服用不同药物，但病情无明显改善，后出现腰膝酸软，会阴部胀痛不适的症状。 治疗主要目的： 患者反复尿频、尿急、尿痛5年余。希望通过治疗能改善现在的生存状态。 患者患病以来检查情况： 2011-01-24 查血生化示：肌酐158umol/L，尿素氮8.7mmol/L，尿常规示：尿蛋白（+），隐血（+），术前筛查示：HBsAb（+），HBcAb（+），消化系肿瘤组合示：癌鳞抗原1.90ug/L。查β2微球蛋白2494ug/L，尿微量白蛋白组合示：尿白蛋白395mg/L，尿β2微球蛋白1.54mg/L，转铁蛋白13.60mg/L，免疫球蛋白G 26.10mg/L，α1微球蛋白13.60mg/L，体液免疫7项示：免疫球蛋白A3.87g/L↑，免疫球蛋白M0.84g/L↓,免疫球蛋白G 9.00g/L↓，甲状旁腺素全段102.50pg/ml↑，超声心动图示：1、二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（轻微）2、主动脉增宽并主动脉瓣关闭不全（轻微）； 3、左心室收缩功能正常。腹部B超未见明显异常。胸片示：心肺未见异常。 疾病发展史 患者5年无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴下腹部胀满、睾丸胀痛，无发热，无腹痛、腰痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无胸闷、气促，遂到我院就诊，查前列腺液示：白细胞（++），泌尿系B超未见明显异常，考虑诊断前列腺炎，予以拜复乐抗感染，前列安栓改善尿路症状等对症治疗后，尿急症状较前缓解，后间断服用不同药物（具体不详），尿频、尿急症状无明显改善，后患者出现腰膝酸软，会阴部胀痛不适，现为进一步诊治收治入院。患者起病以来，无明显寒热倾向, 未见异常汗出,头身无明显不适,未诉胸胁脘腹不适,无耳鸣眼花等不适,饮食如常，口干、口苦,未诉及明显睡眠障碍,大便正常，近来体重无明显变化。 近期诊疗情况 患者主因“反复尿频、尿急、尿痛5年余”入院，入院后完善相关检查，查血生化示：肌酐158umol/L，尿素氮8.7mmol/L，尿常规示：尿蛋白（+），隐血（+），术前筛查示：HBsAb（+），HBcAb（+），消化系肿瘤组合示：癌鳞抗原1.90ug/L。查β2微球蛋白2494ug/L，尿微量白蛋白组合示：尿白蛋白395mg/L，尿β2微球蛋白1.54mg/L，转铁蛋白13.60mg/L，免疫球蛋白G 26.10mg/L，α1微球蛋白13.60mg/L，体液免疫7项示：免疫球蛋白A3.87g/L↑，免疫球蛋白M0.84g/L↓,
完整病历-急性阑尾炎-大病历
入院记录 姓名：林贵莲籍贯：XX省XX市 性别：女性住址：XX市XX区XX路103号 年龄：46岁入院时间：2018-10-01 18：00 婚姻：已婚记录时间：2018-10-01 19：00 民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫 职业：无可靠程度：可靠 单位：无联系人及电话：廖圣石（夫妻）*********** 主诉：转移性右下腹疼痛10小时。 现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。拟“急性阑尾炎”收入我科。发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。 既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。 造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障
前列增生病历模板
主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天 现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。 辅助检查
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姓名：***** 科室：中西科住院号：000000**** 入院记录 主诉：尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加重1天 现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，尿末有白色分泌物流出，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分BP 120/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，
泌尿外查体和病例书写示例
泌尿外科查体 顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遗漏。 方法：视、触、叩、听。直肠指诊可看作一种特殊的触诊，透光试验可看作一种特殊的视诊。一．肾区的检查 1．视诊立位为佳，双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。 2．触诊用双手触诊法，即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起，另一手在同侧的肋腹部，随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。正常肾脏不能触及，消瘦者偶可触及右肾下极。肾下垂者可触及，坐立位时范围增大，活动度较大。触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。3．叩诊左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。 4．听诊肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。 二．输尿管的检查 正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧，一般不能触及，当输尿管有肿瘤、结核或结石时，在腹壁薄的病人，偶尔能触摸到条索状肿物及局部压痛点。输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。三个压痛点为： 1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。 2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。 3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。 三．膀胱的检查 膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。一般当膀胱内贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。 1．视诊下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。 2．触诊耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。 3．叩诊充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。 四．外生殖器官的检查 男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。 1．视诊（1）阴毛：分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。（2）阴茎：大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口是否狭窄、部位有无异常及有无脓性分泌物，龟头有无溃疡、疤痕、新生物，阴茎勃起时有无弯曲。（3）阴囊：两侧阴囊的大小、形状是否对称，皮肤有无炎症及瘘管形成。肿大的阴囊于平卧后是否消失。 2．触诊（1）阴茎：包皮能否翻起，分开尿道外口看有无狭窄、瓣膜及溃疡，阴茎海绵体内有无硬结、压痛。（2）阴囊：有无疼痛、是否肿大等。阴囊内有肿块时，应注意肿物的大小、硬度、与睾丸、附睾及精索的关系如何，表面是否光滑、有无弹性、可否还纳，透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。（3）阴囊内容物：双侧睾丸的大小、位置、硬度、形状、重量及感觉有无异常（肿瘤与急性睾丸炎的鉴别）；附睾有无肿大、结节、压痛（急性附睾炎、慢性附睾炎及附睾结核的不同）；有无精索静脉曲张，若曲张，要看平卧时是否消失。输精管是否增粗或呈结节状。（4）皮下环是否增大，腹股沟有无肿物（正常淋巴结、淋巴结炎及阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴别）。
前列腺电子病历
前列腺电子病历 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
入院记录 姓名:12工作单位: 性别:男住址： 年龄：0联系人:12 民族：汉族入院日期：2013-04-11 08:49婚姻:记录日期:2013-04-11 08:49 出生地:病史陈述者: 职业:可靠程度:可靠 主诉:尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛3年，不能排尿1天。 现病史:患者于3年前开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，伴夜尿增多，晚上要排尿3~4次，伴小便困难，排尿不尽感，间中有排尿时疼痛，无 肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，时伴下腹部疼痛等不适，自服 清凉解毒中药后好转，但症状反复。1天前患者上述症状加重，突发排 尿中断，伴疼痛，变换体位后无明显好转。遂到外院就诊，行B超提 示：“前列腺增生”，今为求进一步治疗，遂到我院急诊就诊，拟“前 列腺增生”收入我科进一步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、 睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。 既往史:既往体健，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无外伤史，手术史 个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。 婚育史:已婚，一子一女，均体健。 家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查 T ℃， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内处，直径约，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部见专科情况。肛门，外生殖器无异常。脊柱无畸形，活动良好。 专科情况 下腹部稍胀，未见肠型，腹肌无紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（—）。肠鸣音3~4次/分。肛门指检：前列腺II肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，直肠壁光滑。 辅助情况 外院B超提示：前列腺增生。 初步诊断:1、急性尿潴留 2、前列腺增生 住院医 师: 上级医师: 2013-4-10
2020年前列腺炎病历模板(最新课件)
前列腺炎病历模板一、病例特点： 1。病史:患者１年前无明显诱因出现排尿次数增多, 约1－２小时一次,尿时急迫，尿道内隐痛,尿后淋漓 不尽感,小腹会阴部不适,睾丸精索坠痛，腰骶酸困，曾在当地诊所诊断为前列腺炎，口服药物有一定疗效,每遇劳累、饮酒、久坐、感冒而反复发作。近5 天以上症状加重，出现排尿等待,尿线细，尿程短， 费力，夜尿频,约2-4次，伴有疲乏无力、失眠多梦、眩晕,精神差，为求进一步诊治，于今日来我门诊并 收住我科。无肾绞痛、尿道分泌物、恶寒发热。 ２。查体：T36．2℃ P65次/分 Ｒ1８次/分 BP 120／80ｍmHg 发育正常,营养一般，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，体查合作，问答切题.全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩 膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,直径2。5ｍm，对光反 射灵敏,眼球运动自如。耳廓无畸形,外耳道无溢脓, 乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲， 通气畅，鼻窦无压痛.口角无发绀，伸舌居中，口腔 粘膜无溃疡,咽后壁无充血,扁桃体不肿大，无脓性 分泌物，悬雍垂居中，软腭运动对称。颈软,气管居中,甲状腺不肿大，颈静脉无充盁,未见异常动脉搏
动。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，语颤相等,无胸膜摩擦感, 叩诊呈清音，呼吸音清晰,双肺未闻及异常呼吸音, 双肺未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心尖搏动不 弥散，心前区无隆起，心界不大，心率6５次/分， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波,腹柔软，腹部无压痛及反跳痛，未触及包块,肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音，脊柱呈生理性弯曲， 四肢无畸形，关节无红肿,运动自如。双下肢无凹陷 性浮肿，四肢肌力Ⅴ级，下肢无静脉曲张及溃疡,无 杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动， 桡动脉、足背动脉搏动存在.肱二头肌腱反射、膝腱 反射正常存在.巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性....... 感谢聆听 3.专科情况:T36.２℃P65次/分R１8次/ 分 BＰ 120/80mmHg，外生殖器如常，阴囊如常， 输精管增粗，前列腺增大,表面光滑,压痛明显,中间 沟存在。 4．辅助检查:1。血常规示:白细胞7．3*１0＊9／Ｌ，淋巴细胞比率15。5%,中性细胞比率８0.４％，红细 胞4。4＊10＊1２/L，血红蛋白１3６．0g/Ｌ,血小 板计数106＊10＊９/Ｌ.２.尿常规示:未见明显异常。 3.心电图示:窦性心律72次/分，大致正常心电图。３．随机血糖：8.6ｍmol/L。......感谢聆听
前列腺炎病理模板
入院记录 基本信息表头 主诉：进行性排尿不畅3年，留置尿管2年。 现病史：病人于2010年3月开始无明显诱因出现排尿不畅，排尿费力，尿线变细，射程短，伴有尿频、尿急、尿痛，当时未予注意。随着病情发展，病人感排尿不畅进行性加重，于2011年3月出现不能自行排尿，感下腹部憋胀不适，当时就诊于当地县医院，给予留置尿管，1周后予以拔除，仍不能自行排尿，遂给予再次留置尿管，定期予以更换，一直未拔除。最近一次尿管更换时间为40天，于昨日到当地县医院准备更换尿管时，气囊内液体抽不出来，尿管未能拔出，建议到上级医院行进一步治疗。今日就诊于我院，门诊行超声检查提示前列腺增生，以“1前列腺增生症2尿潴留”收入我科。患者目前精神尚可，食欲正常，睡眠正常，大便正常，体重无明显变化。 既往史：平素体质良好。否认“高血压病、糖尿病、高脂血症”等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于某地，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史。无烟酒嗜好。 婚育史：28岁结婚，配偶健在。育有1女，身体健康。 家族史：父母已故，死因不详，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查 体温：36.8℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压130/90mmHg，体重：76kg，身高：176cm 神志清楚，精神尚可，正常面容，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣,皮肤有弹性，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。 头颅大小正常，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇颜面及四肢末梢无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无潰疡，牙龈无出血，无龋齿。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。 胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张。双侧乳房对称，无异常。呼吸频率正常。双肺呼吸动度两侧对称，语颤和语音传导正常，未触及胸膜摩擦感。胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动