(鲁安明电[2007]7号)山东省安全生产委员会关于认真吸取魏桥创业集团铝母线铸造分厂8.19事故教训加强冶金行
山东魏桥创业集团8.19事故
回水坑设计过深
回水管回水角度设计过小
静态时管内有余水
工厂现场施工违反设计
• 3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1#铸造 机北侧和2#铸造机南侧的回水坑表面用30cm 混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后 产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压 力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三 条20kg铸造机生产线，现场实际安装了4条生 产线，造成现场通道变窄，事故发生时影响 现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大 的原因之一。
设计单位无资质
设计图纸存在重大缺陷
• 2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷 却水接触发生爆炸。
二、事故单位基本情况
• 山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资产 375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资 子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分厂和1 个铝母线分厂。
• 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无正 规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设备 有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆明 重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。
山东魏桥创业集团8.19事故
现场设备概况
40吨混合炉
16吨铸造机
↗
水平铸造机
三、事故发生经过
2007年8月19日16：00，山东魏桥 创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班 接班组织生产，当班在岗人员27人，首 先由1#40吨混合炉向1#水平铸造机供流 生产铝母线，因结晶器漏铝，堵住炉眼 后停止铸造。
5.工厂制定的部分工艺技术和安全操 作规程未履行审核和批准程序，也无发 布和实施日期，且内容不明确、不具体， 如放铝口操作未对控流、放流和巡视检 查作出规定。
应急预案不规范
6.工厂制定的应急预案不符合规范要求， 内容缺失，可操作性差。无应急报告程 序、联络方式、组织机构和应急处置的 具体措施。
母线铸造厂应急预案
山东魏桥创业集团有限公司 “8.19”铝液外溢重大事故
一、事故基本情况
2007年8月19日20时10分左右，位 于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥 创业集团下属的铝母线铸造分厂1#混合 炉发生铝液外溢重大事故，造成16人死 亡、59人受伤（其中13人重伤），估算 事故直接经济损失665万元。
事故现场
19：45左右，1#混合炉铝流量 异常、出现跑铝
1#混合炉
1#炉炉眼
现场未发生爆炸的同类设备 回水坑道
爆炸后留下的 回水坑及回水管道
事故造成的损失
事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌 落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形 且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧 办公室门窗全部损毁。1#16吨普铝铸造 机头部由西向东向上翻折。原铸造机头 部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲 击坑。1#炉与2#炉之间的流槽严重移位。 两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。
二、事故单位基本情况
事故隐患排查治理体系实施指南(山东魏桥铝电有限公司)
（氧化铝、电解铝）山东魏桥铝电有限公司二〇一六年十月目录1.范围 ...................................................................................... - 1 -2.规范性引用文件 ................................................................. - 1 -3.术语和定义.......................................................................... - 2 -4.总则 ...................................................................................... - 4 -5.职责分工.............................................................................. - 5 -6.程序与内容.......................................................................... - 7 -7.事故隐患治理措施 ........................................................... - 17 -8.效果验证............................................................................ - 19 -9.持续改进............................................................................ - 20 -10.记录管理.......................................................................... - 21 -11.信息交流.......................................................................... - 22 -12.公告警示.......................................................................... - 22 -有色行业事故隐患排查治理体系实施指南（氧化铝、电解铝）1.范围本指南适用于电解铝、氧化铝行业企业隐患排查治理体系的建立和实施，不论其规模、类型和成熟程度。
山东省人民政府关于对2007年度第二次整治违法排污企业保障群众健康环保专项行动检查情况的通报
山东省人民政府关于对2007年度第二次整治违法排污企业保障群众健康环保专项行动检查情况的通报文章属性•【制定机关】山东省人民政府•【公布日期】2007.06.29•【字号】鲁政字[2007]107号•【施行日期】2007.06.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文山东省人民政府关于对2007年度第二次整治违法排污企业保障群众健康环保专项行动检查情况的通报（鲁政字〔2007〕107号）各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：2007年6月12日至16日，省政府组织开展了2007年度第二次整治违法排污企业保障群众健康环保专项行动，对全省17市环保工作进行了明查暗访。
检查组对工业园区（开发区）内建设项目环境影响评价和“三同时”制度执行情况，重点废水、废气工业污染源、城市污水处理厂达标排放情况以及人民群众反映强烈的环境问题进行了现场检查，对2007年度第一次环保专项行动挂牌督办突出环境问题整改落实情况进行了督查。
现将有关情况通报如下：一、基本情况本次专项行动，累计检查工业园区（开发区）44个、工业污染源404个、城市污水处理厂71座、河流断面46个、入河排污口10个。
在取样监测的347个工业污染源中，达标排放的322个，占92.8%，比第一次检查提高了2个百分点；在取样监测的67座污水处理厂中，达标排放的54座，占80.6%，比第一次检查提高了8.1个百分点；在取样监测的46个河流断面中，4个达到地表水环境质量Ⅴ类标准，占8.7%。
二、检查发现的问题（一）少数工业园区环境管理不到位。
一是园区建设项目执行环境影响评价和“三同时”制度方面存在的问题比较突出。
青岛、潍坊两市6个工业园区环评执行率为82.3%，“三同时”执行率为49.6%；济南、淄博两市6个工业园区环评执行率为92.7%，“三同时”执行率为36.7%；泗水县经济开发区“三同时”执行率仅为7.69%。
山东省有色企业铝粉尘、铝液爆炸事故防范重点措施 (2011)
《山东省有色企业铝粉尘、铝液爆炸事故防范重点措施》的通知鲁安监发【2011】90号各市安监局：为认真落实国家安全监管总局《关于近期几起铝生产企业较大爆炸事故的通报》（安监总明电〔2011〕19号）精神，针对我省有色企业实际，省局组织专家编写了《山东省有色企业铝粉尘、铝液爆炸事故防范重点措施》，现印发给你们，请及时转发到所辖县（市、区）安监局及有关企业，并结合鲁安监函字〔2011〕72号通知要求，一并抓好落实。
附件：国家安全监管总局关于近期几起铝生产企业较大爆炸事故的通报二〇一一年六月二十日山东省有色企业铝粉尘、铝液爆炸事故防范重点措施针对不同的爆炸物质，采取相应的防范措施：一、防止铝粉尘爆炸的措施：1、采取有效的通风除尘措施，严禁吸烟及明火作业；2、密闭设备安装防爆门或便于泄压的活动门等；3、对有粉尘爆炸危险的厂房，严格按照防爆技术等级进行设计，并单独设制通风、除尘系统；4、定期采用湿式方法打扫车间地面和设备卫生，防止粉尘飞扬和聚积；5、密闭容器或管道内含有可燃粉尘时，可充入氮气、二氧化碳等气体，抑制粉尘爆炸；6、加强个体防护管理，禁止穿戴易产生静电的防护用品。
二、防止铝熔液爆炸的措施：1、铸造机及熔炼炉周围严禁存水或含水物质，发现有水必须立即清理干净，凡接触铝液的原材料、工器具、铸模、抬包及箱体等使用前必须进行干燥预热处理，确保无水后才能使用。
2、生产人员必须穿戴好劳保防护用品，引锭时必须戴好面罩。
3、铸锭开始前检查冷却水能否进入结晶器内，若发现往里面反水，应及时调整，引锭头周围的石棉绳要塞紧。
4、发现铸锭缺陷堵流时必须堵死，并采用干燥的同牌号碎铝块填入铸锭中，确保铸锭在脱离结晶器前完全凝固。
5、铸造结束后停车不易过晚，停水时必须关严，在浇口部完全凝固后方可操作翻转架。
6、熔铸车间要制定确保冷却循环用水的应急保障措施。
7、熔炼炉放铝口附近要配备必要的防泄漏、堵漏工器具或材料，如塞子、耐火毡帽、耐火泥、应急防护手套、面罩等。
国家安全监管总局关于山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸重大事故的通报
国家安全监管总局关于山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸重大事故的通报文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销)•【公布日期】2007.08.26•【文号】安监总管一[2007]176号•【施行日期】2007.08.26•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】劳动安全保护正文国家安全监管总局关于山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸重大事故的通报(安监总管一〔2007〕176号) 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），初步估算事故直接经济损失665万元。
事故发生后，中央领导同志作出重要批示，要求核查情况，查明死伤人数、事故原因，千方百计抢救伤员，对事故现场要加强管理，防止坍塌伤人。
国家安全监管总局、山东省委省政府主要负责同志分别对事故救援和处理作出部署。
山东省政府领导及时赶到事故现场，组织指导救援工作。
国家安全监管总局组织有关专家赶赴事故现场，协助、指导事故调查处理等工作。
根据初步调查分析，现将事故有关情况通报如下：一、事故单位基本情况山东魏桥创业集团有限公司是一家股份制企业，滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资子公司，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分厂和1个铝母线分厂。
铝母线铸造分厂总投资420万元，于2006年10月开工建设，无正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工，南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产，铝母线年设计生产能力3万吨。
铝母线铸造分厂铸造车间主要设备有6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉，由昆明重工生产的3台16吨普通铝锭铸造机，4台铝母线铸造机。
铝液来自约22公里外魏桥铝液科技有限公司所属电解铝厂，采用非专用汽车运输。
山东魏桥创业集团819事故 ppt课件
封闭后的回水坑表面
山东魏桥创业集团819事故
设计图纸与现场生产线对比
山东魏桥创业集团819事故
现场应急处置不当
4. 现场应急处置不当。该厂应急预 案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生 漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离 现场”。而当班人员发现漏铝后，二十 分钟未处理好，当班人员不但未撤离， 反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩 大的重要原因。
山东魏桥创业集团819事故
设计单位无资质
山东魏桥创业集团819事故
设计图纸存在重大缺陷
2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175 米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量 冷却水接触发生爆炸。
事故现场
山东魏桥创业集团819事故
二、事故单位基本情况
山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资 产375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的 全资子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分 厂和1个铝母线分厂。 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无 正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设 备有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆 明重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。
魏桥集团安全生产管理制度
第一章总则第一条为加强魏桥集团安全生产工作，保障员工生命财产安全，预防事故发生，根据国家有关安全生产的法律、法规和标准，结合集团实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于魏桥集团所有子公司、分支机构及所属各单位。
第三条集团安全生产工作遵循“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，坚持“以人为本、全员参与、持续改进”的原则。
第二章安全生产组织机构及职责第四条集团成立安全生产委员会，负责集团安全生产工作的决策、指导和监督。
第五条安全生产委员会下设安全生产办公室，负责具体组织实施安全生产工作。
第六条各子公司、分支机构及所属各单位应设立安全生产管理机构，配备专职或兼职安全生产管理人员。
第七条安全生产管理机构的主要职责：（一）贯彻落实国家安全生产法律法规和集团安全生产管理制度；（二）组织编制和实施安全生产规划、计划和应急预案；（三）开展安全生产宣传教育，提高员工安全意识；（四）监督检查安全生产工作，及时发现和消除安全隐患；（五）组织事故调查处理，落实事故责任；（六）完成上级交办的其他安全生产工作任务。
第三章安全生产教育培训第八条集团及各单位应定期开展安全生产教育培训，提高员工安全意识和技能。
第九条新员工入职前，必须进行岗前安全教育培训，考核合格后方可上岗。
第十条在职员工每年至少参加一次安全生产教育培训，提高安全意识和操作技能。
第十一条集团定期组织安全生产管理人员进行业务培训，提高其管理水平和应急处置能力。
第四章安全生产检查与隐患排查第十二条集团及各单位应定期开展安全生产检查，确保生产设施、设备安全可靠。
第十三条安全生产检查应包括以下几个方面：（一）生产设备、设施的安全状况；（二）生产现场的安全管理；（三）安全防护设施的使用和维护；（四）员工的安全操作；（五）应急物资的准备和储备。
第十四条集团及各单位应建立健全隐患排查治理制度，对发现的隐患及时整改。
第五章事故报告与处理第十五条事故发生后，事故单位应立即启动应急预案，采取措施控制事故扩大，并按规定报告事故。
重大设备损坏及责任性、人身不安全情况事故案例
三、整改及防范措施 1、施工科联系施工单位根据设计图纸完善汽机屋面的防水设施，做好泛水板同女儿墙和天 沟之间的防水处理，同时将汽机主厂房A排处落水管口径由φ150mm变更为φ200mm，提 高排水能力。 2、要求各单位完善对各类突发天气的应对措施，对汽轮机防护罩底部边缘用密封胶进行封 堵，同时对汽机与A排间伸缩缝防水情况进行检查并做防水及挡水堰，防止雨水进入发电机 内部，造成不安全情况的发生。 3、做好夏季防洪、防汛物资（如：砂袋、排水泵等）的准备工作，做到重点防水部位和设 备一遇险情，随时可用；同时加强事故预想工作与恶劣天气时的干部值班力量。 4、加强运行人员对各类突发事件的应急演练，提高事故应急处理能；加强检修职工技能培训，提高检修人员故障处理 能力；加强值长技术培训，提高事故的判断及处理能力，确保合理调度。 四、事故定性及考核 根据热电公司《安全生产事故定性标准》第23条之规定，定性为供热中心运行车间设备性 一般事故一起。
四、防范措施 1、各车间应高度重视这件事情，这起事件若不及时处理，其结果是造成轴承断油，使烧 瓦事故发生及油溅到高温管道上引起火灾发生，其后果是相当可怕的，一个低级的错误很 可能造成严重后果，造成严重的损失，因此以此次事件为契机，结合公司开展的反违章活 动，加大违章违纪现象的查出力度，且在此次反违章活动期间，安技科应对违章违纪现象 的查出定指标、定目标，确保此次反违章活动能够达到预期效果。 2、加大培训力度，提高各岗位人员的技术水平。 3、加强工作票执行情况的检查，严格工作票制度的执行。 4、各车间再对#1机组存在的缺陷进行一次统计，并于8月2日前交安技科。 5、针对#1机滤油器切换阀关闭不严情况，在有停机机会时，汽机车间应安排对其进行检 修处理。因1-1侧滤网无法处理，临时只允许运行1-2侧。 6、为防止油系统着火发生，汽机车间应对油系统附近的高温管道阀门进行全面保温，同 时应将滤油器靠近三抽管道侧焊装挡板，加以遮栏。 7、在办理工作票时，运行人员应做好充分的事故预想，并制订好预防应对措施，以便出 现问题时能够做到忙而不乱。 8、各车间应加强安全规程的学习，各车间领导应与车间职工共同学习，并制订出学习计 划，于8月5日前报安技科。 五、定性根据《设备不安全情况定性标准》，定性为汽机车间事故。
近年国内电解铝行业重大事故案例
2010 年 11 月 6 日 2005 年 8 月 9 日 2003 年 7 月 4 日、9 月 15 日 2005 年 5 月 2 日 2004 年 5 月 4 日 2005 年 3 月 2 日 2004 年 3 月 5 日、3 月 22 日、3 月 30 日 2005 年 8 月初
三、2005 年 4 月 26 日河南神火铝厂整流柜内短路事故 ..................................... 10
（一）河南神火铝厂事故情况.................................................................................................... 10 （二）2005 年 4 月 26 日河南神火铝厂整流柜内短路故障现场............................................. 10
三、2008 年 10 月新安铝厂 300KA 电解槽爆炸事故 ........................................... 19 四、2011 年锦宁铝业电解铝厂短路口爆炸事故 ................................................... 19 五、2014 年 8 月 30 日新疆信发焙烧期间短路口爆炸事故 ................................. 23
（一）山东魏桥创业铝液外溢爆炸事故情况............................................................................ 30 （二）2007 年 8 月 19 日山东魏桥创业铝液外溢爆炸事故现场.............................................32
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内部明电
发往 见报头 签批 孙立新
─────────────────────────
等级特急部委号鲁安明电〔2007〕7号 鲁机号
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抄送：姜大明代省长，王仁元副省长，王军民副省长，张传林省长助理，李世瑛副主任。
省委办公厅，省政府办公厅。
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山东省安全生产委员会
关于认真吸取魏桥创业集团铝母线铸造分厂“8.19”事故教训加强冶金行业安全生产工作
的紧急通知
各市、县（市、区）人民政府，省直有关部门，各大企业： 8月19日20时10分左右，邹平魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂一台混合炉在铸母线过程中，由于职工操作不当，导致出铝口内衬脱落，致使30T高温铝液流出炉外，进入铸造机下的循环水箱释放大量热能，引发事故。
目前，事故已造成14人死亡， 59人受伤（其中13人重伤）。
省委、省政府高度重视，主
要领导亲赴现场并做出重要批示。
为认真吸取这次事故教训，进一步加强冶金行业安全生产工作，严防重特大事故的发生，根据省政府领导指示精神和全省防汛和安全生产工作电视会议的部署要求，特紧急通知如下：
一、各级政府、各有关部门要高度重视冶金行业安全生产工作，立即对冶金行业进行全面检查，重点检查冶炼、铸造过程中吊运液态金属和高温废渣的专用设备以及操作、维护、检修、检测各个环节的安全管理。
凡是存在重大安全隐患的企业，要责令企业立即停产整顿，对整改后仍不具备安全生产条件的，一律予以关闭。
对拒不执行安全监管指令的企业，对有关责任人员要依法严肃处理。
二、认真落实冶金企业的安全生产主体责任，督促企业加强安全管理，严格执行各项安全操作规程、设备维护等规章制度，坚决制止各种违章指挥、违章操作和违反劳动纪律现象。
各级安全生产执法队伍要不间断地对企业进行监督检查，对无视法律法规、无视政府监管、无视职工生命安全的违法违规行为，要依法严肃处理，引导企业自觉落实安全生产法律法规和规程标准。
三、各级安监部门要加大对冶金企业的安全监管力度，加快推进企业安全标准化建设工作。
质监部门要督促企业定期对起重、球罐、煤气柜、压力管道等危险性较大设备设施进行检测检验。
冶金行业主管部门要强化对企业的行业安全管理，督促企业严格执行冶金行业相关安全规程，尤其是要加强冶炼、铸造过程
中吊运液态金属和高温废渣的专用设备的操作、维护、检修、检
测管理；加强高炉风口平台、炉身、炉顶、热风炉等危险区域防
泄漏、防飞溅措施的落实;加强煤气生产、储存、输送以及冶炼
过程涉及的氧气、氢气和氮气等有毒气体的防泄漏、防中毒、防
爆炸事故的预防措施；加强对焦化工、制氧过程中涉及的压力容
器、反应塔、反应釜的维护和管理，确保设备运行状况良好，人
员操作正确规范。
四、要进一步加强冶金行业安全生产应急管理工作，抓紧制
定和完善有针对性的应急救援预案。
各级政府、各有关部门和企
业负责人要搞好对预案的学习和掌握，做到心中有数，熟练运用
和处置各类安全事故，切实提高干部职工的避险和自救能力。
企
业一旦发生重大险情和事故，要立即启动应急救援预案，在迅速
报告的同时，立即进行现场抢救，做到争取时间，科学施救，减
少损失，防止次生事故。
山东省安全生产委员会
二○○七年八月二十一日。