缩窄性心包炎

缩窄性心包炎是各种原因引起心包脏壁层炎症、纤维素性渗出物沉积，并逐渐机化增厚挛缩甚至钙化，压迫心脏和大血管根部，致心脏舒张期充盈受限从而导致右心房、腔静脉压增高及心排出量降低等一系列循环功能障碍。

导致这方面炎症最多见的原因是结核和化脓性感染其次为霉菌或病毒感染等。

目录•••••展开疾病概述慢性缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。

缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎多数由所致。

急性化脓性心包炎迁延不愈而成者约占10%，其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起，占极少数。

我国导致这方面炎症最多见的原因是结核和化脓性感染其次为霉菌或病毒感染等。

普遍增厚的心包束缚心脏，全身各脏器淤血，出现、肝大、腹水、胸水等征象。

结核性心包炎可在急性期后3～6个月出现症状。

常见的有疲乏、气短、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身者，呼吸困难加重。

心电图,超声心动图,X线右心导管检查可诊断。

慢性缩窄性心包炎一旦确定诊断，应尽早手术治疗。

术前应根据病人情况作好准备工作。

如限制钠盐、适当应用利尿剂(速尿，双氢克尿塞)，维持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人抗痨治疗，以及适量排除胸水腹水等。

疾病分类心血管内科疾病病因缩窄性心包炎缩窄性心包炎继发于，其病因作我国仍以结核性为最常见，其次也见于心包外伤后或的病人。

霉菌或病毒感染未及时得到治疗，也可以导致本病的发生。

有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不能确定其病因。

心包肿瘤和放射治疗也偶可引起本病。

在临床上缩窄性心包炎有时可见到由急性心包炎发展而来，但多数病例急性阶段起病隐匿，难于发现，故在就诊时就已成为缩窄性心包炎而失去原有的病理特征，使病因常难确定。

在能肯定的病因中，欧美和日本以特发性心包炎为缩窄性心包炎的主要病因，但现以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性；并认为非特异性、性、性心包炎也可引起缩窄性心包炎，性、放射性和心脏直视手术引起缩窄性心包炎者在逐年增多，偶有、阿米巴等感染、心包异物、乳糜性心包炎、性心包炎、透析治疗、肾移植和抗凝治疗后心包积血引起缩窄性心包炎的报道。

病理生理病理缩窄性心包炎急性心包炎后，随着积液逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使心脏及大血管根部受限。

心包增厚可为全面的，也可仅限于心包的局部。

心脏大小仍正常，偶可较小；长期缩窄，心肌可萎缩。

心包病理显示为透明样变性组织，为非特异性；如有结核性肉芽组织或干酪样病变，提示为结核性病因。

病理生理心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心搏量下降。

为维持心排血量，心率必然增快；同时上、下腔静脉回流也因心包缩而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝炎九大、腹水、下肢浮肿等。

吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，因此静脉压反而增高，形成了吸气时颈静脉更明显扩张的现象，称Kussmaul 征。

症状体征心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。

常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀或疼痛；呼吸困难为劳力性，主要与心搏量降低有关。

缩窄性心包炎体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快。

可见Kussmaul征。

患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显得多，这与一般心力衰竭中所见者相反。

产生这种现象的机制尚未肯定，可能与心包的局部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关。

心脏体检可发现。

心尖波动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及；后者系一额外心音，发生在第二心音后0.09－0.12秒，呈拍击性质，系舒张期充盈血流音心包的缩窄而突然受阻并引起心室1、实验室检查（1）X线检查：心脏阴影大小正常或稍大，心增大可能由于心包增厚或伴有心包积液，左右心缘正常弧弓消失，呈平直僵硬，心脏搏动减弱，上腔静脉明显增宽，部分病人心包有钙化呈蛋壳状，此外，可见心房增大。

（2）心电图：多数有低电压，窦性心动过速，少数可有房颤，多个导联T波平坦或倒置。

有时P波增宽或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P 波”表现左、右心房扩大，也可有右心室肥厚。

（3）超声心动图：可见右心室前壁或左心室后壁振幅变小，如同时有心包积液，则可发现心包壁层增厚程度。

（4）心导管检查：右心房平均压升高，压力曲线呈“M”形或“W”形，右心室压力升高，压力曲线呈舒张早期低垂及舒张晚期高原的图形，肺毛细楔嵌压也升高。

2、诊断缩窄性心包炎典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查诊断并不困难。

临床上常需要舆论、充血性心力衰竭及相鉴别。

的临床表现和血流动力学改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困难，必要时需通过心内膜心肌活检来诊断。

临床表现总述心包缩窄形成的时间长短不一，通常将急性心包炎发生后1年内演变为心包缩窄者称急性缩窄，1年以上者称为慢性缩窄。

演变过程有3种形式：持续型缩窄性心包炎急性心包炎经治疗后在数天内其全身反应和症状，如发热、胸痛等可逐渐缓解，甚至完全消失，但肝大、颈静脉怒张等淤血体征不减反而加重，故在这类患者中很难确定急性期和缩窄期的界限，这与渗液在吸收的同时，心包增厚和缩窄形成几乎同时存在有关，因此难以区分两期的界限。

间歇型心包炎急性期的症状和体征可在一定时间完全消退，患者以为病变痊愈，但数月后重新出现心包缩窄的症状和体征，这与心包的反应较慢，在较长时间内形成缩窄有关。

缓起型这类患者急性心包炎的临床表现较轻甚至无病史，但有渐进性疲乏无力、腹胀、下肢水肿等症状，在1～2年内出现心包缩窄。

1.症状：缩窄性心包炎的主要症状为腹胀、下肢水肿，这与静脉压增高有关，虽有呼吸困难或端坐呼吸，其并非由心功能不全所致，而是由于腹水或积液压迫所致。

此外患者常诉疲乏、食欲不振、上腹部饱胀等。

2.体征：①低、快，1/3出现奇脉，30%并颤动。

②静脉压明显升高，即使利尿后静脉压仍保持较高水平。

颈静脉怒张，吸气时更明显(Kussmaul征)，扩张的颈静脉舒张早期突然塌陷(Freidreich 征)。

Kussmaul征和Freidreich征均属非特异性体征，心脏压塞和任何原因的严重右心衰竭，皆可见到。

③心脏视诊见收缩期心尖回缩，舒张早期心尖搏动。

触诊有舒张期搏动撞击感。

叩诊心浊音界正常或扩大。

胸骨左缘3～4肋间听到心包叩击音，无杂音。

④其他体征：如、肺底湿啰音、肝大、腹水比下肢水肿更明显，与肝硬化相似。

异常1.病理解剖缩窄性心包炎的心脏外形一般在正常范围或偶有缩小，心包病变常累及心外膜下，严重时导致心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。

心包脏层和壁层广泛粘连，心包增厚一般为0.3～0.5cm，甚至1cm或以上，常伴有钙化，心包腔有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维瘢痕组织外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管根部，也可以仅局限在心脏表面的某些部位。

在多数患者中，瘢痕组织主要由致密的纤维组织构成，呈斑点状或片状玻璃样变性，而无提示原发病变的特征性病理改变。

有些患者心包内尚可找到结核性或化脓性的组织则可提供病因诊断依据。

若发现外有纤维层包裹、内有浓缩血液成分和液体的存在时，提示心包内出血是形成心包缩窄的重要因素。

缩窄性心包炎2.病理生理典型的缩窄性心包炎，由于心包失去弹性而由坚硬的纤维组织代替，形成了一个大小固定的心脏外壳压迫心脏，限制了所有心腔的舒张期充盈量而使静脉压升高。

由于心包呈匀称性缩窄，4个心腔的舒张压同等升高，相当于肺小动脉嵌压。

加之静脉压升高，在心室舒张早期，异常迅速地流入，然而在心室舒张的中晚期心室扩张突然受到失去弹性的心包的限制，充盈受阻，心室腔内压力迅速上升。

血液冲击心室壁并形成漩涡而产生振动，使听诊时可闻及舒张早期额外音即心包叩击音。

实际上缩窄性心包炎心室的全部充盈在舒张早期完成，这种左和右心室舒张期充盈的异常表现在心导管所证实的压力曲线上是呈一具有特征性的左右心室压力曲线，即所谓开方根号压力曲线。

缩窄性心包炎另一个显著异常是，在呼吸时，胸腔压力变化不能传到心包腔和心腔内。

因此，当吸气时，周身静脉和右房压不下降，由静脉进入右房的血液不增加，这和正常人及心脏压塞时的情况相反(图2)。

由于心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降，代偿性心率加快，但当增加体力活动时，心率不能进一步加速，心排量不能适应身体需要，临床上出现呼吸困难和血压下降；同时肾脏水钠潴留，进一步增加静脉压，临床上则出现肝大、下肢水肿、腹水和胸腔积液等。

缩窄性心包炎时，心肌收缩功能一般正常或接近正常，但在严重者或病情晚期，由于心包里浅表冠状动脉受压引起、心肌纤维化、心肌萎缩，可使收缩功能减退，此时做心包切除术多效果不佳。

诊断检查诊断心包疾病病史，结合颈静脉怒胀、肝大、腹水，但心界不大、心音遥远伴有心包叩击音，可初步建立心包缩窄的诊断。

再经胸部X线检查发现心包钙化，心电图表现为低电压和T波改变则可确定诊断。

对不典型病例行心导管检查，可获得内压力曲线以协助诊断。

缩窄性心包炎实验室检查：可有轻度。

病程较长者因肝淤血常有肝功能损害，尤其是减少。

腹水和胸腔积液常为漏出液。

静脉压显著升高。

其他辅助检查1.心电图检查QRS波低电压、T波平坦或倒置，两者同时存在是诊断缩窄性心包炎的强力佐证。

心电图的改变常可提示心肌受累的范围和程度。

50%左右的P波增宽有切迹，少于半数病人有心房颤动，而房室传导阻滞及室内束支阻滞较少见。

有广泛心包钙化时可见宽的Q波。

约5%病人由于心包瘢痕累及右室流出道致右室肥厚伴电轴右偏。

2.X线检查心包钙化是曾患过急性心包炎的最可靠的X线征象，在大多数缩窄性心包炎患者中均可见到，常呈不完整的环状。

大小多正常，部分病人轻度增大可能与心包积液或心包增厚有关，部分病人心影呈三角形或球形，心影变直或形成异常心弓，如结缩小或隐蔽不见，左右心房、右心室或圆锥增大，上腔静脉扩张等。

X线透视见心脏搏动减弱或消失，以心包最厚处明显。

还可见影增宽、、胸膜增厚或有胸腔积液。

3.超声检查超声心动图虽然可见心包增厚，但没有特异性指标用于诊断缩窄性心包炎。

M型超声心动图可显示增厚的心包组成两条平行线，脏层和壁层心包之间至少有1mm的清楚间隙，还可见舒张早期心房收缩过程中室间隔突然向后移动，与心包叩击音恰好重叠。

二维超声心动图表现心室腔受限变小，心房正常或稍大，心包膜回声增强，下腔静脉扩张、心脏外形固定，房室瓣活动度大；当快速到缓慢充盈过渡期，见到心室充盈突然停止。

吸气时回心血量增加，因右室舒张受限使房室间隔被推向左侧。

4.CT与MRI检查CT检查对心包增厚具有相当高的特异性和分辨力，可评估心包的形状及心脏大血管的形态，如腔静脉扩张、左室后壁纤维化及肥厚等，是对可疑的缩窄性心包炎有价值的检测手段。