腘窝囊肿病历(入院记录)资料
腘窝囊肿病历(入院记
录)
主诉：右侧腘窝渐大性包块6年。
现病史：自诉入院前6年，无意间发现右侧腘窝部花生米大小包块，无疼痛感，未经治疗，包块逐渐增大，包块鸡蛋大小，无疼痛感，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破。今为求进一步诊治来我院就医门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。患病以来，体重无变化，饮食及大小便无明显改变。
既往史：患“高血压”病史2年，患“慢性支气管炎”病史5年。一般状况良好，无“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无毒品接触史；在当地种地为生，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：20岁结婚，已育1子3女，家人体健。
月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；48岁绝经。
家族史：家族中无特殊遗传病史。
体格检查
T ：36.4℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：
172/90mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱
疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房无肿块；双肺呼吸动度正常，无语颤，无胸膜摩擦感，无叩浊，呼吸音清晰，无干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科情况：右侧腘窝处可见一半球形包块，大小约
7.2cm×4.8cm×4.2cm，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破，质地较软，无触痛，表面光滑，境界清，活动差，膝关节屈曲稍受限。末梢血运好，皮肤感觉无异常。余肢体无异常。
辅助检查
1.CT诊断意见：1.右膝关节骨质增生退变；
2.右腘窝囊性占位并下缘旁少量积液。
2.胸片诊断意见：慢性炎征象。
3.彩超提示：1.脂肪肝；2.右侧腘窝囊性占位。
4.血常规：白细胞数目3.43×10~9/L，中性粒细胞百分比60.7％。
5.肝功未见异常。
6.凝血图正常。
7.传染病：乙肝5项阴性、TP阴性、HIV阴性、HCV阴性。
8.心电图正常。
初步诊断：
1.右腘窝囊肿
2.右膝关节骨质增生退变
3.原发性高血压病（3级高危
组）
4.脂肪肝
5.慢性支气管炎
住院医师：
2016-04-21
病例分析——肺结核
` 第三章病例分析——结核病一、概述 1.概念 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。 2.结核病分型 Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。 Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。 Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。 V型：其他肺外结核 二、诊断要点 1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.体征： 病灶以渗出型病变为主的肺实变且围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。 4.实验室和辅助检查 1）病原学检查 ①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ②痰培养具有较高的敏感性和特异性 ③结核菌抗原和抗体检测 2）影像学检查 ① X线胸片 文档Word ` 原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
腘窝囊肿
腘窝囊肿 腘窝囊肿，常表现为膝关节后方腘窝处的肿块，触摸质软，有囊性感。膝关节伸直时囊肿明显，而屈曲时囊肿体积似乎减小。有经验的临床医生通过检查即可确诊，通常B超可以进一步提供证据，B超甚至可以观察囊肿与关节腔是否相连通。 腘窝囊肿症状明显的，需要进行治疗。传统的治疗方式大致有两种，穿刺抽吸和手术治疗。 但腘窝囊肿的穿刺抽吸和开放手术的复发率都很高。穿刺抽吸不能解除腘窝囊肿产生的病因，复发不难理解。开放手术失败的原因可能是由于术中解剖变异、手术技巧等原因常常难以正确判断囊肿的开口；有时甚至不能完整切除囊壁。 因此正确理解腘窝囊肿产生病因，对于选择治疗手段显得尤为重要。研究表明腘窝囊肿患者很多合并有膝关节的骨性关节炎，半月板损伤、软骨损伤、游离体等。病变导致了腓肠肌内侧头滑膜囊的开口成为单向活瓣，关节液只能向滑膜囊单向流动，难以逆流，从而使滑膜囊积液增多，体积增大形成囊肿。因此，只要设法清除膝关节腔的病变，去除单向活瓣，打开囊肿开口，使得囊肿内的液体可以与关节腔相通，则液体不会再积聚于滑膜囊内，囊肿自然消除。 显然关节镜是满足上述治疗目的的良好手段，采用关节镜清除关节内病变，刨削扩大囊肿开口，造成双向流动，可以使囊肿消除。关节镜手术具有三大优势，一是微创；二是美观；三是清除引起腘窝囊肿的病因而减少复发。 早在1829年Dupuytren就提出腘窝囊肿这一病名，1840年Adams首先论述了腘窝囊肿与半膜肌滑囊和膝关节腔相通的关系，1877年助ker发表了对腘窝囊肿的经典性论述，后来一直延续至今，由此以其名称而称之为贝克(Baker)囊肿(见图24)。最常见的腘窝囊肿系膨胀的排肠肌、半膜肌健滑囊，该滑囊经常与后关节囊相通，临床上多见于中年以上发病率最高，男性多于女性，导致机械性伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，紧张膨胀感明显。患者主诉往往以腘窝区逐渐发生肿胀为特点，伴膝后疼痛。偶尔囊肿可以压迫阻碍静脉回流，引起小腿水肿。囊肿长大到一定程度则膝关节屈伸活动受限。 体格检查：患肢伸到检查床末端之外，膝关节最大限度伸直时肿胀最明显，张力增高而变硬，屈曲时缩小或不见，张力降低而变软，行走或久站后腘窝酸胀或不适感更明显，膝屈曲，用手加压揉按，或持续压迫，囊肿可缩小，可证明囊肿与关节腔相通。触诊时发现早期无压痛，有波动感，与皮肤不粘连，表面光滑。腘窝局部穿刺可抽出黏稠的液体，X光片可以看到在腋窝有一个球形的软组织阴影，膝关节造影可显示腘窝囊肿与关节腔相遇。 腘窝囊肿有原发与继发两种。原发型起于关节腔而关节本身是正常的，多为双侧，但不一定同时发病，切除后有复发倾向。继发型常继发于关节的某些病变，最多见的是骨关节病，类风湿性关节炎，以及与半月板有关的膝内紊乱，特别是与半月板后面病变有关系。
减重病历模板
Ht:cm,Wt：kg, BIA:BMI kg/m2.FFT %。FFM kg RMR kcal. 体重增加5年，咨询医学减重 现病史：运动量减少，体重增加5年，平均每年增加2-3kg,目前体重68kg，血脂、血尿酸稍高， 不伴有血压、血糖异常，无夜间睡眠打鼾。 曾尝试节食、运动方法减重，体重在 1月内 下降 2.5kg，停用后体重反弹，平素无规律 运动。近半年体重无明显改变。喜面食、甜 食、油炸食品，汤泡饭，经常外食，无烟酒 嗜好。目前每日进食情况：主食2-3两，肉 类3-4两，鸡蛋0.5个，牛奶或酸奶0.5袋， 蔬菜100-200g，水果200-300g，月经正常， 大小便正常，工作压力较大，常熬夜，易疲 劳、睡眠质量差，易醒。
既往史和其他病史：已婚已育；“脂肪肝、高血脂” 病史；“桥本甲状腺炎”，每日口服“雷替 斯 50ug Qd”，监测甲功正常。 查体：Ht160cm Wt 68Kg BMI 26.6Kg/㎡ 体型偏胖，出生体重4.2Kg（剖腹产），目前为最重体重72kg，运动量少，血压、血糖、血脂情况不详，有夜间睡眠打鼾、憋气，诊断过敏性鼻炎伴哮喘，剧烈运动后喘息明显，曾予激素治疗（具体不详）。曾尝试节食（不吃晚饭），体重无明显改变。近半年体重增加10Kg。目前每日饮食情况：主食3-4两，肉类3-4两，蔬菜100g，水果300-400g，喜肉类、米饭、油炸食品，大小便正常，学习压力一般，睡眠质量可。 自幼偏胖，平均每年增加3-5kg,工作后体重增加20kg，目前为最重体重94kg，不伴有血压、血糖，有夜间睡眠打鼾，未诊疗。曾尝试节食、运动、减肥药方法减重，体重在1月内下降8kg，停用后体重反弹10kg，目前停用。近半年体重增加5kg。目前未控制饮食，无运动。平素无规律运动。喜面食，油炸食品、重口味，零食，汤泡饭，经常外食，无烟酒嗜好。月经量少，大便1-3次/天，无便秘，常熬夜，易疲劳、睡眠质量差，多梦。 减重1年4月余。交替高蛋白、轻断食、限能量平衡饮食+二甲
59.腘窝囊肿(单侧,手术)临床路径
腘窝囊肿（单侧，手术）临床路径 一、腘窝囊肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腘窝囊肿（ICD10：M71.261） 行腘窝贝克囊肿切除术（ICD-9-CM3：83.395）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。 1、病史：腘窝囊肿多发生于儿童与老年人，儿童发病为先天导致，两侧对称。老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动，甚至可影响腘窝的静脉回流，出现局部或膝关节以下部位水肿。但大多数患者自觉症状不多。囊肿长大到一定程度则膝关节屈曲活动受限 2、体格检查：在腘窝部可触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。 3、辅助检查：X线检查：将空气注入囊内拍摄X线片，可发现滑囊与关节相通，以此则可确定诊断。超声检查检查腘窝囊肿可明确诊断。
（三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。 1.腘窝囊肿诊断明确。 2.腘窝囊肿经1年半到2年的观察后未见自然消失者。 3.近期内囊肿增大明显，影响膝关节的活动者。 （四）标准住院日为6-10天。 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合ICD-10：M71.261疾病编码。 2、当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图； （4）浅表包块彩超或膝关节MRI。 2.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；
腘窝囊肿的鉴别诊断
腘窝囊肿的鉴别诊断 1．半月板囊肿：少数半月板囊肿可在离半月板相当远的部份出现．源于内侧半月板的囊肿，通常要比源于外侧者大些．患内侧半月板囊肿时，做屈膝动作，由于膝内侧腘韧带的压力，可使其自膝内侧消失，自腘窝部显示出来。 2．膝部腱鞘囊肿：系一些硬度相同的软组织肿块，此种肿块易与脂肪瘤相混淆．病因不明。 3．胭窝动脉瘤：腘窝包块，应想到此病的可能性．腘窝动脉瘤并非罕见，但常被漏诊。由于膝关节退变可并发腘窝囊肿，动脉硬化症可并发动脉瘤，二者均发生在同一年龄组；此外，腘窝动脉瘤和胭窝囊肿相似，常呈对称性且均无明显症状，因此二者很易混淆．有腘窝囊肿时，胭窝动脉被囊肿遮盖．不易扪得．如腘窝部大范围内能扪得与脉搏一致的搏动，可能患有动脉瘤．此外，若发现震颤与杂音，更可加强动脉瘤的诊断．但如动脉瘤的囊腔已栓塞，此两项体征则难以发现。 4．腘窝动脉囊性变：这种病的病因尚不清楚，被认为是与动脉粥样硬化无关的动脉外膜粘液性退变．加于胭动脉的反复轻度损伤，可能是其原因．因病变靠近膝关节，关节的经常运动，可能是造成损伤的因素．起病可缓慢也可突然．运动时足变冷而苍白．本病的一个特点是肿块并不经常存在．肿块仅是偶而被发现，这一点有助于避免误诊． 5．孤立性外生骨疣：从股骨三角区可以长出外生骨疣，同时伴有一个滑囊．此骨疣与上述腘窝动脉瘤常有一定联系．骨疣是否存在，摄X线片检查可以证实或排除． 6．腘窝静脉曲张：膝关节做快速地屈伸运动，胭窝部出现肿块，除囊肿外，还可能是一团曲张的静脉，这常是腘窝部探查手术阴性时的另一个发现。 7．半膜肌断裂或肥大：腘窝肿块可以是单侧半膜肌断裂或双侧半膜肌局限性肥大．这种肿块的特征是：令屈膝肌肉收缩对抗阻力，肿块体积增大．本病如在全麻下施行探查手术，可无阳性发现． 8．股二头肌腱囊肿及起自膪外侧神经的囊肿：前者的位置低，后者可伴有神经麻痹．此二者还可误诊为外侧半月板囊肿．
腘窝囊肿-临床路径表
附件3 腘窝囊肿临床路径 一、腘窝囊肿床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为腘窝囊肿 行腘窝囊肿切除术 （二）诊断依据 1.症状：腘窝囊肿多发生于儿童与老年人，儿童发病为先天导致，两侧对称。老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动，甚至可影响腘窝的静脉回流，出现局部或膝关节以下部位水肿。但大多数患者自觉症状不多。囊肿长大到一定程度则膝关节屈曲活动受限。 2.体征：在腘窝部可触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。
X线检查：将空气注入囊内拍摄X线片，可发现滑囊与关节相通，以此则可确定诊断。超声检查检查腘窝囊肿可明确诊断。 3.鉴别诊断：1．半月板囊肿。2．膝部腱鞘囊肿3．胭窝动脉瘤4．腘窝动脉囊性变5．孤立性外生骨疣6．腘窝静脉曲张7．半膜肌断裂或肥大8．股二头肌腱囊肿及起自膪外侧神经的囊肿。 （三）治疗方案的选择 1.非手术治疗：小的、无症状的不需治疗。也可穿刺抽液，局部注射波尼松龙，效果较好。 2.手术治疗：大的、影响病人生活和工作的，手术切除。 （四）标准住院日为15-17 天 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合M71.201腘窝囊肿疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2 天（指工作日） 1.所必须的检查项目：血常规、尿常规、肝功、血糖、
血型、出凝血时间、肾功、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电、胸片，腘窝彩超。 2.根据患者病情可选择检查项目：血离子、血脂、血粘度测定、心彩、腹彩。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： （1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次； （2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药； （3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； （4）使用本药前须进行皮试。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超
肺结核病历-入院记录
入院记录 姓名：刘志新出生地：吉安县 性别：男民族：汉族 年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00 婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30 职业：农民工病史陈述者：患者本人 工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。 现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。 既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。 个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。
体格检查 体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，无胃型及肠蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，腹中部扣鼓音，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲，无叩压痛，四肢无畸形及水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查（本院） 检查日期项目结果 2011-3-1 胸部CT 右侧胸腔积液
腘窝囊肿病历(入院记录)
主诉：右侧腘窝渐大性包块6年。 现病史：自诉入院前6年，无意间发现右侧腘窝部花生米大小包块，无疼痛感，未经治疗，包块逐渐增大，包块鸡蛋大小，无疼痛感，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破。今为求进一步诊治来我院就医门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。患病以来，体重无变化，饮食及大小便无明显改变。 既往史：患“高血压”病史2年，患“慢性支气管炎”病史5年。一般状况良好，无“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无毒品接触史；在当地种地为生，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：20岁结婚，已育1子3女，家人体健。 月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；48岁绝经。 家族史：家族中无特殊遗传病史。 体格检查 T ：36.4℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：172/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房无肿块；双肺呼吸动度正常，无语颤，无胸膜摩擦感，无叩浊，
腘窝囊肿临床路径
腘窝囊肿临床路径 (2015年版) 一、腘窝囊肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腘窝囊肿（ICD-10：M47.1↑ G99.2*） 行囊肿切除术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社） 1.病史：有膝关节酸痛等的临床症状。 2.体征：出现膝关节活动障碍的阳性体征。 3.包块彩超：囊性包块。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社） 1.有肉眼所见明显的包块，膝关节酸痛的症状。 2.保守治疗无效时选择手术治疗。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M47.1↑G99.2*颈椎病（脊髓型）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.病情需手术治疗。 （六）术前准备3-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、血型; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）包块彩超，必要时行MRI检查。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床使用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （八）手术日为入院第3-6天。 1.麻醉方式：椎管内麻醉或局麻＋强化或全麻。 2.手术方式：包块切除术。 3.输血：一般不需要输血。 （九）术后住院恢复4-8天。 1.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床使用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
结核病人标准病历书写规范及填写格式
结核病人标准病历书写规范及填写格式 南阳市结核病防治所 一、病历书写的重要性 是正确诊断疾病和决定治疗方案，不可缺乏的重要依据，临床医师必须掌握的基本功。 是医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料。 是进行临床科研和临床教学的重要资料。 是病人的病历档案，预防保健的原始资料。 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 二、病历书写的基本要求 真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。 完整性：各项资料均须按序收集。 及时性：24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况。 规范性：统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。 整洁性：字迹整洁，切忌剪贴或涂改。 三、结核病门诊病历内容及格式 建立病案的对象：凡在《结核病人登记本》中登记治疗的病人都要建立病案。
(一)、病历首页 一般情况 登记号：同结核病人登记本上病人的登记号，为六位编号。 病案号：为六位编号。可以同病人登记号一致，也可按编制要求另外编号。如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致，需填出。但对同一项目单位而言，格式要统一。 住址：第一栏为永久住地及户口,第二栏为流动的临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。 工作单位：没有工作单位可空项。 病人来源：在相应的项目上打“√”。 在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊医生。 病史： 主诉：病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。不超过二十个字。 现病史：包括对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情的发展与演变；诊疗经过与效果；对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、体重、体力的改变等）。 既往史：既往一般健康状况，传染病史及其接触史，预防接种史，外伤手术史，曾患过的重大疾病史，药物过敏史及长期用药史。 抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应详列。简要病史中应包含现病史和既往简要结核病史。既往无结核病史应写明。 体检：血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。 辅助检查：
病例讨论(结核病)
纤维空洞性肺结核 病况诉说： 患者男性，67岁，农民。因咳嗽、咯痰、发热20余天，近日又 有腹泻。1973年5月12日因血压下降入院。 入院前20余天咳嗽、咯痰并发热(38℃)，痰量不多，黄色脓性，当地诊断为“气管炎”，肌注青霉素无效，近日因出现腹泻，一天5～6次，含黏液，无脓血，无里急后重，并因血压下降转院。 20年来慢性咳嗽，从未作过胸部X线检查。15年前普查血吸虫病，大便孵化阳性，曾进行锑剂治疗，以后多次复查，大便阴性。 体检：T 38．5℃，P 100次／分，BP 9．33／6．67kPa(70／50mmHg)。中度脱水貌，皮肤干燥。胸部前后径增长，叩诊高清音。心无特异。腹部饱满，软。肝肋下2cm，剑突下5cm，脾肋下2cm，有轻度移动性浊音。 实验室检查：Hb 130g／L，WBC 10×109／L，N 90％，L 8％，M2％。血、大便培养，均无病菌生长。ESR 52mm／h。24小时痰漂浮法找到少数抗酸杆菌。血总蛋白50g／L，白蛋白21g／L，球蛋白29g／L，锌浊度试验8U，GPT 5U，黄疸指数6U。腹水检查：比重1．005，Rivalta 试验阴性，细胞数26。胸部X线摄片：两肺小点状及片状模糊阴影，在肺上部显示2个环形边界透光区的空洞形成。 住院经过：入院后经给氧、补液、血管活性药、抗生素、异烟肼脱水征象纠正，BP于次日即上升至13．3／9．3kPa(100／70mmHg)，大便1～2次／天。但咳嗽、咯痰无好转。入院3天后出现痰内带血，肌注处大片瘀斑，两下肢紫癜，血小板计数20×109／L，血浆凝血酶原时间24秒(正常对照11秒)。血浆鱼精蛋白副凝试验(3P 试验)阳性，血浆纤维素原1．1g／L。尿比重1．014，蛋白(+)，红细胞0—3/高倍，WBC 0—2/高倍。入院第5天无尿，C02结合力／L(12容积％)。经输血、静注垂体后叶素及血管活性药物无效死亡。 问题：
腘窝囊肿手术同意书
科室外科手术同意书住院号201707157 患者姓名：右侧腘窝囊肿性别：女年龄：61岁床号：319床 目前诊断（拟诊)：右侧腘窝囊肿 拟定手术：右侧腘窝囊肿切除术 术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下： 1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命； 2、术中术后出血； 3、术中损伤血管、神经等副损伤； 4、术中术后疼痛； 5、术后感染，有可能再次手术； 6、术后复发。 7：术后根据病检结果决定是否再次手术，术后正常，不行手术，如果异常，要求上级医院手术治疗。 8：术后产生疤痕。 9：术后根据手术情况决定手术方式。 10：术后必要功能锻炼，以防关节挛缩，影响功能。 病人患右侧腘窝囊肿疾病，需行手术治疗。本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。 医师签名：_____________ 日期______年___月___日 本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因右侧腘窝囊肿疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。 病人（或代理人）签名_______________ 与病人的关系：_____________________ 日期：_________年_____月_____日
病例分析——肺结核
第三章病例分析——结 核病 一、概述 1、概念 结核病就是结核分枝杆菌引起得慢性传染病,可侵及多个脏器,以肺部受累形成肺结 核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核,传染性肺结核病人排菌就是结核传播得主要来源,主 要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病,当抵抗力降低时, 才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在,很少单一病变独立存在,而以某一种改变为主。 2、结核病分型 Ⅰ型:原发型肺结核,多见于儿童,典型病变包括肺部原发灶,引流淋巴管与肺门淋巴 结得结核性炎症,三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微,不治自愈,很少排菌。 Ⅱ型:血行播散型肺结核,儿童多来源于原发性肺结核;成人多由原发感染灶中得结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型:继发型肺结核,为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段,病灶趋于局限,易于有干酪坏死与空洞形成,排菌较多。 Ⅳ型:结核性胸膜炎:常见胸腔积液,为渗出液,草绿色,淋巴细胞为主,ADA明显升高。 V型:其她肺外结核 二、诊断要点 1、全身症状:发热,多数为长期低热,,可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2、呼吸道症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3、体征: 病灶以渗出型病变为主得肺实变且范围较广或干酪性肺炎时,叩诊浊音,听诊闻及支 气管呼吸音与细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段,故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音,有极大提示诊断 价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞可出现带金属调得空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核得体征有患侧胸廓塌陷、气管与纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音,以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音,特别就是于呼气或咳嗽末。 4、实验室与辅助检查 1)病原学检查 ① 痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ② 痰培养具有较高得敏感性与特异性 ③ 结核菌抗原与抗体检测 2)影像学检查 ① X线胸片 原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎与肺门或纵隔肿大得淋巴结组成哑铃状病
腘窝囊肿病历(入院记录)资料
腘窝囊肿病历(入院记 录)
主诉：右侧腘窝渐大性包块6年。 现病史：自诉入院前6年，无意间发现右侧腘窝部花生米大小包块，无疼痛感，未经治疗，包块逐渐增大，包块鸡蛋大小，无疼痛感，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破。今为求进一步诊治来我院就医门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。患病以来，体重无变化，饮食及大小便无明显改变。 既往史：患“高血压”病史2年，患“慢性支气管炎”病史5年。一般状况良好，无“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无毒品接触史；在当地种地为生，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：20岁结婚，已育1子3女，家人体健。 月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；48岁绝经。 家族史：家族中无特殊遗传病史。 体格检查 T ：36.4℃ P：88次/分 R：20次/分 BP： 172/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱
疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房无肿块；双肺呼吸动度正常，无语颤，无胸膜摩擦感，无叩浊，呼吸音清晰，无干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科情况：右侧腘窝处可见一半球形包块，大小约 7.2cm×4.8cm×4.2cm，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破，质地较软，无触痛，表面光滑，境界清，活动差，膝关节屈曲稍受限。末梢血运好，皮肤感觉无异常。余肢体无异常。 辅助检查 1.CT诊断意见：1.右膝关节骨质增生退变； 2.右腘窝囊性占位并下缘旁少量积液。 2.胸片诊断意见：慢性炎征象。 3.彩超提示：1.脂肪肝；2.右侧腘窝囊性占位。 4.血常规：白细胞数目3.43×10~9/L，中性粒细胞百分比60.7％。 5.肝功未见异常。
小儿外科培训细则
小儿外科住院医师培训细则 小儿外科是一门研究小儿营养、生长发育、身心健康、疾病防治的综合性医学专科，内容涉及畸形、肿瘤、感染和创伤，既包括诊断学和治疗学，也包括医学教育和科学研究。小儿外科服务对象从新生儿到青少年（出生～18岁）。小儿外科专业范围包括：普通外科、急症外科、骨科、泌尿外科、烧伤整形外科、新生儿外科、肿瘤外科、心胸外科、神经外科等。 一、培训目标 本阶段为二级专科科基础培训，目的是通过为期3年的规范化培训，使住院医师打好小儿外科科临床工作基础。能够学会正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，了解各轮转科室诊疗常规（包括诊疗技术），基本掌握门、急诊常见疾病的诊断和处理。对小儿外科常见疾病的诊断、治疗、预防、随访具备初步的经验，初步掌握小儿外科手术操作技能，能够独立完成常见小儿外科手术，以及在上级医师指导下完成比较复杂的小儿外科手术，达到具有独立从事小儿外科临床工作的能力。 同时具有基本的临床科研和论文撰写能力、专业外语阅读能力、指导见习/实习医生和低年资住院医师的临床教学工作能力、对患者和健康人群进行医学科普教育的能力。 二、培训方法 按照住院医师规范化培训标准总则规定，将学习本专科基础理论、基本知识、基本技能，培养良好的医患沟通能力，综合临床思维能力，规范临床诊疗技术和临床路径的要求贯穿培训全过程。完成其科室轮转、学习病种、病例（在必选轮转科室时必须手写大病历）和技能操作要求，认真填写《住院医师规范化培训登记手册》。 小儿外科住院医师培训由两阶段组成。第一阶段为基础培训，轮转小儿急症专业、普外专业和骨科专业，涉及病种主要是创伤、感染、急腹症和普外常见病。第二阶段为初级专科培训，轮转小儿外科其他各个亚专业，涉及小儿外科各种疾病的诊治。 采取在小儿外科范围内各亚专业及其他相关科室轮转的形式进行。轮转期间参加一线值班，要求在各亚专业轮转时管理床位数8～10张，月收治病人和完成手术15～20例，病种涵盖各亚专业病种的70%以上。 轮转科室与时间安排： 轮转科室时间（月）
腘窝囊肿手术同意书范本
精品文档 . 科室外科手术同意书住院号201707157 患者姓名：右侧腘窝囊肿性别：女年龄：61岁床号：319床 目前诊断（拟诊)：右侧腘窝囊肿 拟定手术：右侧腘窝囊肿切除术 术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下： 1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命； 2、术中术后出血； 3、术中损伤血管、神经等副损伤； 4、术中术后疼痛； 5、术后感染，有可能再次手术； 6、术后复发。 7：术后根据病检结果决定是否再次手术，术后正常，不行手术，如果异常，要求上级医院手术治疗。 8：术后产生疤痕。 9：术后根据手术情况决定手术方式。 10：术后必要功能锻炼，以防关节挛缩，影响功能。 病人患右侧腘窝囊肿疾病，需行手术治疗。本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。 医师签名：_____________ 日期______年___月___日 本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因右侧腘窝囊肿疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。 病人（或代理人）签名_______________ 与病人的关系：_____________________ 日期：_________年_____月_____日
腘窝囊肿
首次病程记录 2014-10-08 10:20:35 患者宋值新，男，74岁。 一病例特点： 1.主诉：双侧腘窝包块3年余 2.现病史：患者三年前无意中发现双腘窝包块，未予重视，近一年自觉包块增大，以右侧为明显，右膝下蹲时稍受限，增在当地卫生室就诊，建议到上级医院进一步诊治，故今来我院门诊就诊，拟“双侧腘窝囊肿”收住入院。病程中无消瘦，无发热，无咳嗽，无下肢疼痛等。 3.既往史：患者既往有高血压病十年余，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。，手术外伤史，输血史，过敏史 4.体格检查：T：36.5 ℃P：64次/分R：20次/分BP：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉嗅觉情况，口唇红润，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌居中，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规则，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区未见隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部软，无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块。肝脏肋下未触及，脾脏未触及肿大，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，双侧肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及生殖器未查。脊柱无畸形。右腘窝可触及一包块大小约4.0cm×6.0cm质软、界清、活动度差，右膝下蹲时稍受限，左侧腘窝可触及一包块大小约3.0cm×3.0cm质软、界清、活动度差，双下肢无麻木，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。 5.专科检查：右腘窝可触及一包块大小约4.0cm× 6.0cm质软、界清、活动度差，右膝下蹲时稍受限，左侧腘窝可触及一包块大小约3.0cm×3.0cm质软、界清、活动度差，双下肢无麻木，无浮肿，肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。 6.辅助检查：B超示：右侧腘窝混合性回声包块，性质待查。心电图：窦性心律。DR 射片：1.两肺纹理增多2.右膝退行性变。余辅检暂缺。 二诊断：1.双侧腘窝囊肿2.高血压 三诊断依据： 1.患者宋值新，男，74岁。 2.双侧腘窝包块3年余 3.患者既往有高血压病十年余，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4.T：36.5 ℃P：64次/分R：20次/分BP：110/70mmHg
结核病病历
结核病病历 患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。 1.患儿系学幼儿期儿童； 2.起病急，病程短； 3.主要表现：患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状，在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食，大小便正常。 4.入院查体：T37.8℃， P 120次/分，R25次/分，W12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。 5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查，2）抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X 线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结
结核最为常见。 初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童，起病急，病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院；查体：T 37.8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。 鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。 诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。
腘窝囊肿
德棉医院 腘窝囊肿又叫“Baker's囊肿”，是腓肠肌内侧头的滑膜囊肿。主要是由膝关节内压增高后关节囊膨出形成。其中多数病人腘窝囊肿与膝关节腔相通。可分为先天和后天两种，前者多见于儿童，后者可由滑囊本身的疾病如慢性损伤等引起，但有一部分患者是并发于慢性膝关节病变。老年人发病则多与膝关节病变和增生性关节炎有关。最常见的腘窝囊肿系膨胀的腓肠肌、半膜肌肌腱滑囊，该滑囊经常与后关节囊相通，临床上多见于中年以上发病率最高，男性多于女性，导致机械性伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，紧张膨胀感明显。患者主诉往往以腘窝区逐渐发生肿胀为特点，伴膝后疼痛。偶尔囊肿可以压迫阻碍静脉回流，引起水肿。 临床表现：腘窝囊肿多发生于儿童与老年人，儿童发病为先天导致，两侧对称。老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动，甚至可影响腘窝的静脉回流，出现局部或膝关节以下部位水肿。但大多数患者自觉症状不多。囊肿长大到一定程度则膝关节屈伸活动受限。体格检查：在腘窝部可触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。X线检查：将空气注入囊内拍摄X线片，可发现滑囊与关节相通，以此则可确定诊断。 中医治疗：腘窝囊肿患者很多合并有膝关节的骨性关节炎、软骨损伤、游离体等。病变导致了腓肠肌内侧头滑膜囊的开口成为单向活瓣，关节液只能向滑膜囊单向流动，难以逆流，从而使滑膜囊积液增多，体积增大形成囊肿。腘窝囊肿的穿刺抽吸和开放手术的复发率都很高。穿刺抽吸不能解除腘窝囊肿产生的病因，复发不难理解。开放手术失败的原因可能是由于术中解剖变异、手术技巧等原因常常难以正确判断囊肿的开口；有时甚至不能完整切除囊壁。腘窝囊肿用中医传统膏药外治，你可以对症使用，比方说如果是骨性关节炎引起的可以同时贴敷腘窝囊肿和膝关节疼痛处，对症的话2－3天就会有明显好转。 西医治疗：儿童与成人的腘窝囊肿有一定差别，儿童常不与关节相通，极少合并关节内病变，一般可自愈。但成人常伴有关节内病变，手术切除囊肿的同时要治疗关节内病变，否则易复发。原则上腘窝囊肿均应切除，术前行关节镜检查，大部分可用后内侧切口或后侧切口。术后行直腿抬高及股四头肌练习。 临床资料：治疗囊肿的术式较多，主要分三种类型：1单纯囊肿切除术2囊肿切 除囊蒂缝合术3囊肿切除加帶蒂腓肠肌腱膜瓣修补术。 德棉医院是一所集医疗康复预防为一体，全方位对外开放的国家二级综合医院。医院占地面积12000平方米，该院诊疗科室齐全，医疗设备先进，技术力量雄厚，就
病历模板
门诊病历模板(修改稿) 一、颈肩 主诉： 现病史：病因： 疼痛：部位：性质：程度：放射： 麻：部位: 僵硬： 眩晕：与颈位置活动的关系；耳鸣（）；重听（）；视力异常（）； 心悸（）；憋气（）：心前区疼痛（）；血压不稳（）；心律失常（）：吞咽困难 （）；排便异常（）；无力（）；束带感（）；步态笨拙（）：踏雪感（）： 体格检查：外观：颈椎生理曲度： 触痛：（左/右）棘突（）；（左/右）椎旁（）；锁骨上窝（）；（左/右）斜角肌隙( )；肱结节间沟（）；肱大结节（）；肱小结节（）；喙突（）；肩 峰下（）；四边孔（） 肌肉：前斜角M（）；中斜角M（）；胸锁乳突M（）；肩胛提M（）； 斜方M（）；大菱形M（）；小菱形M（）；岗上M（）；岗下M（）； 大圆M（）；小圆M（）；头颈夾M( )；三角M（）；肱二头M（）； 肱三头M（）；前锯M（） 神经：枕大N（）；枕小N（）；耳大N（）；肩胛上N（）；肩胛背N （）；腋N（）；正中N（）；尺N（）；桡N（）；臂丛N（）； 肌张力：肌萎缩：震颤： 试验：压顶试验（）；击頂试验（）；（左/右）颈神经根紧张试验（）；(左/右)旋转挤压试验（）；前斜角肌揉压试验（）；低头试验（）；仰头试 验（）；Adson试验( );挺胸试验（）：压肩试验（）；手臂上举试验 （）；抬头抗阻试验（）；Neer征（）；Hawkin征（）Dugas`S（）， Yergason`S（）；Lift-off征（）；Speed试验（）；Napoleon试验（）； 熊抱试验（）；压腹试验（）；抬离试验（）；外旋试验（）；疼痛弧 （）；上臂坠落试验（）；撞击试验（）；缩颈收肩试验（）； 上臂交叉内收试验（） 反射：肱二头肌`（）；肱三头肌`（）；桡骨膜反射（）； 霍夫曼氏征（）；克尼格氏征（） 影像检查： B超： 实验室检查： 初步诊断：枕项线综合征；落枕；颈肌劳损；颈肋（）；胸廓出口 狭窄综合征；臂丛神经卡压综合征；锁骨骨折；颈椎间 盘突/膨出( )；（）棘间/上韧带劳损；颈肌 紊乱症；肋鎖综合征；颈夹肌劳损；中斜角肌综合征；前 斜角肌综合征；肩峰撞击综合征；肩锁关节炎；颈椎病： 颈型神经根型椎动脉型交感型脊髓型混合型； 肩周炎：肱二头肌长头腱鞘炎小圆肌劳损大圆机劳损冈 上肌劳损岗下肌劳损三角肌劳损三角肌下滑囊炎肩袖 损伤；肩关节脱位；类风湿性关节炎；强直性脊柱炎