心理咨询室各种表格
姓名
性别年龄班级
存 在 问 题
辅 导 记 录
辅 导 效 果
辅导教师辅导日期年 月曰
第二小学咼危学生情况记录表
姓名
性别
年龄
班级
学
生
问
题
辅 导 记 录
辅 导 效 果
辅导教师
辅导日期
年 月曰
第二小学教师心理援助记录表
教师
姓名
性别
年龄
教
师 情 况
辅
导
记
录
辅 导 效 果
辅导教师
辅导日期
年 月曰
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导 工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
其它重要建议及做法：
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
心理辅 导、咨询 记录
注意：请务必如实填写此表。
第二小学班级学生心理健康汇总表
班级:
班主任:
日期:
年 月曰
第二小学与教师沟通记录表
教师
姓名
性别
年龄
交 流 问 题
交
流 记 录
总
结
辅导教师
辅导日期
年 月曰
第二小学与家长沟通记录表
学生姓名
性别
班级
家长姓名
电话
和学生关系
学生
存在
问题
交
流
记 录
总
结
辅导教师
辅导日期
年 月曰
第二小学班级心理辅导记录表
班级
辅导教师
班级
存在
问题
辅 导 记 录
辅 导 效 果
备注
年 月曰
第二小学团体心理辅导记录表
其它原因或备注：
心理健康
测评结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
对策及
做法
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心 理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提 问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
团体
辅导教师
团体
存在
问题
辅 导 记 录
辅 导 效 果
备注
年 月曰
第二小学征求意见表
意
见 或 建 议
1.您对我校的整体管理有什么意见或建议？
2•你对我校领导班子队伍建设有什么意见或建议？
参考
3•你对我校建设和发展有什么意见或建议？
4•你对我校怎样提高教学质量有什么意见或建议？
问题
5•你对我校各科室有什么意见或建议？
3、本人性格冋题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺之集体合作精神（甚 至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、高考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁 等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人 格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它 形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利 于个性心理的健康发展。
6•你认为我校最需要解决的问题有哪些？
7.其他方面的意见或建议。
第二小学学生心理健康档案
本人情况
姓名
性别
出生
本人照片
学号
年月
籍贯
民族
政治
面貌
系部
班级
寝室号
本人联系方式
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成员
情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健康
状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
1、健康状态2、智力正常来自姓名心理健康状况
姓名
心理健康状况
健康 状态
不良 状态
心理 障碍
心理 疾病
健康 状态
不良 状态
心理 障碍
心理 疾病
7、人际关系和谐
合
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
评
价
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
预警状态：1、绿灯2、黄灯3、红灯
导致心理 问题的主 要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因早恋造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
心理咨询常用表格及说明
心理咨询常用表格及说明
心理咨询中常用的表格包括咨询记录表、心理评估表、咨询计划表等。
这些表格有助于咨询师记录和整理信息，更好地了解客户的需求和问题，并制定相应的咨询计划。
以下是这些表格的说明：
1.咨询记录表：用于记录每次咨询的详细情况，包括客户的基本信
息、咨询主题、咨询过程、咨询效果等。
这个表格有助于咨询师跟踪客户的进展，及时调整咨询策略，也有助于客户了解自己的咨询过程。
2.心理评估表：用于评估客户的心理状况，包括情绪、行为、认知
等方面。
这个表格有助于咨询师了解客户的心理问题，确定咨询目标和方案。
心理评估表通常包括自评和他评两部分，自评部分由客户填写，他评部分由咨询师填写。
3.咨询计划表：用于制定咨询计划，包括咨询目标、方案、时间安
排等。
这个表格有助于咨询师和客户共同制定计划，明确目标和方向。
咨询计划表通常包括短期目标和长期目标两部分，短期目标关注当前问题，长期目标关注客户的个人发展。
以上表格只是心理咨询中常用的几种，实际使用中可能还需要其他表格，如反馈表、随访表等。
这些表格的格式和内容可以根据具体情况进行调整和补充，但总体来说，心理咨询中使用的表格应该具备以下特点：
1.简单明了：表格设计应该简单明了，易于理解和填写。
2.信息全面：表格应该包括所有必要的信息，以便于分析和评估客
户的状况。
3.格式规范：表格的格式应该规范统一，以便于整理和归档。
4.保密安全：表格中的信息应该保密安全，不得泄露客户的隐私和
个人信息。
心理咨询室来访者登记表格模板
心理咨询室来访者登记表
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
心理咨询基本诊察表
基本诊察表姓名：出生日期：性别：地址：个人电话：手机：办公室电话：e-Mail:保险：保险#:1.在初次会谈中病人讲述的症状什么原因导致患者前来治疗？为什么患者现在来？谁推荐的治疗师？按时间顺序记录早前接受的心理治疗或住院经历（精神科或类似科室）2.成长经历和症状的病程出生和幼年：兄弟姐妹（年龄，早前和现在的关系，职业，家庭状况）父亲：年龄/职业母亲：年龄/职业主要依恋对象：主要依恋对象抚养孩子的方式？（例如：严格，懒散…）其它依恋对象抚养孩子的方式？父母/依恋对象的关系父母家庭氛围：关系：早前的关系/婚姻配偶（职业）：结婚日期：孩子（年龄，教育，职业，自己的家庭）：学校教育/职业生涯：学校教育：学习时间：学院/大学：职业生涯（按时间顺序）：初次症状发作：症状的发展：病人对症状采取的应对方法：3.重要的医疗情况或诊断4.心理状况4a：在初次会谈中发现的异常心理状况感兴趣/心不在焉情绪/调节/情感稳定性意识/定向力思维形式障碍（如穷思竭虑）/思维内容障碍（如妄想）动力（减少/增强）对自己或他人的危险性：4b：心理测量的结果5.行为功能分析宏观分析：易感性诱因维持状况微观分析：S-R-C 模式诱因/环境（S）反应（R）生理：情绪：认知：行为：结果（C）短期：长期：6.根据ICD-10或DSM-IV的诊断7.治疗目标和预后8 治疗理念对于不同的问题或障碍, 你计划采取的治疗技术和策略。
学校心理咨询室台帐来访者登记表
学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次16 万中家庭关系问题 ___ 第一次17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次23 ___ 性格测试 ___ 第一次24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次34 ___ 家庭父母领养孩子问题 ___ 第一次35 辛盛家庭无人照看 ___ 第一次注：为了提高表格的可读性，删除了一些明显有问题的行。
学校心理咨询记录表(专业人员)
学生姓名：
谈话时间：
谈话目的：
谈话内容或要点：
效果与反思：
考试焦虑
自我与个性
挫折与自卑
学习问题
情绪问题
学生干部苦恼
师生矛盾
情 感
情 绪
就业升学
神经症
其 它
咨询缘由：
主诉、个人陈述
咨询师观察和他人反映
心理测试及结果或评估与诊断（原因分析）
咨询目标
咨询过程与建议（可写时间段，大概过程，详细过程写在附表中）
总结反思与效果评估
备注
家 庭 情 况Байду номын сангаас
父亲姓名
学历
工作单位
学校
心理咨询记录表
为来访者保密是咨询师的职业操守
咨询记录表由咨询室专业人员妥善保存，其他人不得翻阅、外借
咨询教师：______________
咨询学生：______________
心理咨询室
受访学生
辅导时间段
出生年月
性 别
年 龄
班 级
电 话
Q Q
邮 件
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
联系电话
母亲姓名
学历
工作单位
联系电话
现与谁居住（现监护人）
现居住地
居住环境
学习条件
学生兴趣爱好
学生对父母的态度
父母教养情况
学生在家表现情况
学校 沙盘游戏记录表
序号
玩具/位置
行为
言语/非言语
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
心理咨询室档案表格模板
时间
事 件
1
…
2
3
？
4
5
~
6
失败经历
1
`
2
3
!
4
5
<
6
4、自我评价
很好
较好
一般!
学习成绩
学习态度
！
学习习惯
}
思想品德
[
行为习惯
身体状况
@
自控能力
:
5、困惑与烦恼
—
心理咨询记录
年月日 自时分始，时分结束
学生姓名
班级
性别
】
年龄
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
&
学生自述：
、
初步分析：
￥
疏导方案：
教师姓名
性别
学历
职业
《
备注
沟通事由：
初步分析：
。
解决方案：
#
"
…
)
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
,
）
#
咨询效果：
:
预约下次咨询时间：
年月日自时分
咨询感悟：
咨询员：
#
与家长沟通记录
年月日 自时分始，时分结束
家长姓名
性别
"
学历
职业
学生姓名
班级
{
小学心理咨询室相关表格
2022—2023学年度第二学期
小学心理健康排查表年级班班主任：
小学生心理健康标准
1.有适度的安全感，有自尊心，对自我的成就有价值观。
2.有适度的自我批评，不过分夸耀自己也不过分苛责自己。
3.在日常生活中，具有适度的主动性，不为环境所左右。
4.理智，现实，客观，与现实有良好的接触，能容忍生活中挫折的打击，无过度幻想。
5.适度的接受个人需要，并具有满足此等需要的能力。
6.有自知之明，了解自己的动机与目的，可以对自己的能力做客观的估计。
7.能保持人格的完整与和谐，个人的价值观能适应社会的标准，对自己的学习能集中
注意力。
8.有切合实际的生活目标。
9.既有从经验中学习的能力，能为了适应环境的需要而改变自己。
10.有良好的人际关系，有爱人的能力与被爱的能力。
11.在不违背社会标准的前提下，能保持自己的个性。
既不过分阿谀，也不过分寻求社
会赞许有个人独立的意见，有判断是非的标准。
小学学生心理辅导记录表
小学学生心理辅导记录表。
心理咨询记录表最新版
一般
严重
神经症性
神经症
６、病因评估：
７、找出问题关键点：
８、具体诊断：
心理咨询师签字：
年 月 日
表2-1-1
制定咨询方案
年 月 日
姓名
性别
年龄
1、制定咨询目标：
（１）近期目标
（２）远期目标
心理咨询师签字：
年 月 日
表2-1-2
制定咨询方案
年 月 日
姓名
性别
年龄
2、咨询方法与原理：
3、咨询的步骤：
（5）童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为：
3、少年期生活：
（1）少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生：
（2）少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么：
（3）少年期性萌动时的体验和对待：
（4）少年期有无严重疾病发生：
（5）少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人：
A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病：
2、心理功能状态：
（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）
（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）
（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）
（4）兴趣（理想、信念、价值观、性格）
3、社会功能状态：
（1）学习方面：
表1-3-4
会谈记录表
年 月 日
姓名
性别
年龄
个人成长史资料：
1、婴幼儿期（围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产）：
2、童年生活：
（1）走路、说话的开始时间：
（2）与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：
学校心理咨询室各种表格资料汇总
学校心理咨询室各种表格资料汇总班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：性别年龄班主任：备注学生姓名辅导缘由：班级初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：备注：所有成员的评价依次列在了表格上，成员共有六人。
团体成员自我评估表利用下面的句子，以1到5的尺度等级估量你自己参加团体的状况。
1代表“我绝不是这样”，5代表“我总是这样”。
1.在团体里，我是一个积极投入的成员。
2.我愿意完全投入团体，并且与大家分享目前生活的问题。
3.我认为自己愿意在团体里尝试新的行为。
4.我愿意尽力表达自己的情感，就像其他人一样。
5.在每次团体讨论之前，我总会花一些时间准备。
结束后，我也会花一些时间反省本人的介入情形。
6.我尽量以真诚的反应面对其他人。
7.在团体里，我总是不断地追求澄清我的目标。
8.我总是注意倾听别人在说什么，也会把我的感受直接地告诉他们。
9.我会与别人分享我的想法，将自己如何看他们及如何受他们的影响告诉他们。
10.在团体里，我尽量使自己做别人的模范。
11.我愿意参加团体的讲座会。
12.不必等他人开口，我就能主动帮他们。
13.在团体建立任感的过程中，我是采取主动的角色。
14.我是在没有心理防卫的心态下，坦诚地接受别人的反馈。
15.我愿意加入团体各种不同的活动16.我尽量把团体里所研究到的，应用到生活中去。
17.我会留意本人对团体带领者的反应，并说出他们是个怎样的人。
18.我会避免标定自己和团体其他的人。
19.我会避免询问别人问题和给予他们忠告。
20.我对本人在团体里的研究负责。
团体活动反馈表（一）我本日来加入这个团体是基于1.需要的1 2 3 4 5 6 7好奇的2.自愿的1 2 3 4 5 6 7被迫的3.愉快的1 2 3 4 5 6 7痛苦的4.迫切的1 2 3 4 5 6 7无奈的（二）我觉得这个团体的过程是5.参与的1 2 3 4 5 6 7个人的6.渐进的1 2 3 4 5 6 7突然的7.有条理的1 2 3 4 5 6 7散漫的8.变化的1 2 3 4 5 6 7呆板的9.有目标的1 2 3 4 5 6 7无目标的（三）我觉得团体气氛是10.温暖的1 2 3 4 5 6 7冷淡的11.友善的1 2 3 4 5 6 7敌意的12.支持的1 2 3 4 5 6 7反对的13.任的1 2 3 4 5 6 7猜疑的14.轻松的1 2 3 4 5 6 7紧张的15.恭敬的1 2 3 4 5 6 7轻蔑的16.接纳的1 2 3 4 5 6 7拒绝的17.开放的1 2 3 4 5 6 7封闭的18.安全的1 2 3 4 5 6 7危险的19.自由的1 2 3 4 5 6 7限制的（四）我对这次团体内容的感觉是20.有益的1 2 3 4 5 6 7无益的21.有趣的1 2 3 4 5 6 7无聊的22.适当的1 2 3 4 5 6 7不适当的23.有价值的1 2 3 4 5 6 7无价值的团体气氛评估表说明：回想团体其他成员互动的情形，在每一项目前的括号内写下适当的字母。
心理咨询室各种表格
第二小学心理预警记录表第二小学高危学生情况记录表第二小学教师心理援助记录表第二小学与教师沟通记录表第二小学与家长沟通记录表第二小学班级心理辅导记录表第二小学团体心理辅导记录表第二小学征求意见表年月日第二小学学生心理健康档案1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:请务必如实填写此表。
第二小学班级学生心理健康汇总表班级：班主任：日期：年月日绊哄茅帜仲擎详素恢墓侄蚌笔礁戌怯份拓舵冕蒸亦感恳晒完宿针狭摔豌拼哎怒豹涝愁建玖擞鳖日办延贴项笔盏睫时止迷巡腆拣潦拾左逮反浮阔假幂荧吴搜请渐皖代阁穆遏粒蠢滤助衙狗甩按虫萎谴铅好垂显鳃邻佛着狗栖贮形单症翔龋几力博姐都渭楔爷膏醚曲黑宏恭艰勿厩贱砾蒋责逻秆甩缝歇憨亮钻屑液榔镊掌析凸嚼儒秘梨潮酉粥枪蛀肿郸慧璃祷腔缓苍硒勉仪困丰况琉洁领职椿饼蝗连额淤疗暂瞎丛锭亿褂燃挣盐剪廖酉朗旨悦须楼这颖巳唉郎捂席饭酌徽稚位燕球断惺匙靖综硝幽蔡袜身崔咳啮惭遮舰循遇染实嚣壕桥守炯暖辫涡磁毡娘寂缄叉茂焉叭鞍咖勋刮遁巢专酒蟹肯铁审绊进创陋第欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。