妇科疾病诊疗计划

第二节异位妊娠

【病史采集】

1．停经史：须注意个别病人无停经史；

2．阴道出血；

3．下腹疼痛；

4．伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；

5．前次月经期，生育史、避孕及盆腔炎史。

【物理检查】

1．全身检查，病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；

2．妇科检查，阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）血常规、尿常规，出、凝血时间，血型；

（2）尿HCG或血β－HCG；必要时动态观察血β－HCG。

2．器械检查，盆腹腔B超；有条件时可行阴道B超。

3．特殊检查

（1）后穹隆穿刺术；

（2）诊断性刮宫；

（3）腹腔镜检查。

【鉴别诊断】

1．早孕；

2．黄体破裂；

3．滤泡破裂；

4．急性盆腔炎；

5．巧克力囊肿破裂；

6．急性出血性输卵管炎。

【治疗原则】

1．保守治疗

（1）消炎；

（2）止血；

（3）杀胚胎药物。

2．手术治疗

（1）手术指征

1）出现内出血、休克；

2）妊娠月份较大；

3）间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠；

4）保守中HCG持续阳性或上升，腹痛反复发作者；

5）不需保留生育功能或要求绝育者。

（2）手术方式

1）剖腹患侧输卵管切除术；

2）腹腔镜下输卵管开窗术。

第四节功能失调性子宫出血

【病史采集】

1．一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；

2．月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；

3．有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。

【体格检查】

1．全身检查结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；

2．妇科检查除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。

【实验室检查】

1．化验检查：血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定；

2．器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；

3．特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。

【诊断】

根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。

无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。

有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。

【鉴别诊断】

必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：

1．异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等；

2．生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等；

3．生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等；

4．全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变；

5．性激素类药物使用不当。

【治疗原则】

1．内科治疗：

（1）一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血；

（2）止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。

（3）调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2~3个周期；

（4）促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。

2．手术治疗：

（1）刮宫止血；

（2）子宫内膜切除术；

（3）年龄大、药物和刮宫治疗无效，子宫内膜腺瘤型增生过长者，全子宫切除术。

【病史采集】

1．月经改变，浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变。壁间肌瘤往往有持续性或不规则的阴道流血。

2．下腹部包块：肌瘤大于妊娠3个月大小以上可扪及，质地较硬，形态不规则。

3．腰疼、白带增多：因肌瘤使宫腔增大，内膜腺体增多，阴道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染坏死，阴道可排出奇臭脓性分泌物。

4．压迫症状：压迫膀胱可出现尿频，排尿障碍，压迫直肠可发生便秘或大便不畅等症状。

5．不孕：占30％～40％。

6．继发贫血：长期月经过多可引起贫血的一系列症状。

【体格检查】

1．腹部检查，肌瘤大於妊3个月以上可在下腹部扪及形态不规则，质较硬的包块。

2．妇科阴道双合诊检查：子宫增大，单个或多个肿物，质硬，与宫体或宫颈分不开。浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大，有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道，窥器下可以见到。

3．辅助检查：B超可见子宫形态失常，有异常投影。

【实验室检查】

1．血常规、尿常规、大便常规；

2．血型；

3．肝、肾功能、乙肝二对半检查。

【诊断和鉴别诊断】

1．根据病史，临床表现，妇科阴道双合诊及辅助B超检查，可以诊断。但对于小肌瘤、症状不明显者可借助子宫输卵管造影协助诊断。

2．需与妊娠子宫、子宫肥大症、子宫肌腺瘤、子宫肉瘤、畸形子宫、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块进行鉴别。

【治疗原则】

1．随访观察：若肌瘤小、无症状，一般不需治疗，可3～6个月随访1次，如发现增长迅速或并有症状，可考虑进一步治疗。

2．药物治疗：肌瘤小于妊娠2个月大小，症状不明显，已近绝经期或全身情况差不能手术者，可给予药物对症治疗。如用雄激性：丙酸睾丸素100mg肌注，每日1次，共3次，月经期用药，但每月不可超过300mg，以免引起超男性化。

3．手术治疗：若肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小或症状明显，导致继发贫血者，应手术治疗。

手术方法：

（1）未婚或不孕者，单个肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除术。

（2）对肌瘤较大或多发性肌瘤可行子宫全切术。已绝经妇女，双侧卵巢可一并切除，以免发生卵巢肿瘤后患。

（3）粘膜下肌瘤已脱出宫颈外口，可行阴道肌瘤摘除术。

（4）子宫肌瘤合并妊娠，如影响胎儿下降可行剖宫产术，胎儿娩出后将肌瘤剔除或切除子宫。

【病史采集】

1．早期肿瘤一般无明显的特殊症状，恶性者可以较早出现非特异性的胃肠道症状，如食欲不振、消化不良、腹胀、嗳气等；

2．肿瘤中等大小时，可感到腹胀，下腹坠胀，下腹扪及肿块；

3．肿瘤巨大者，腹部膨隆，可出现呼吸困难、心悸、不能平卧等症状；

4．恶性者短期内可出现腹胀、腹块、腹水、腰骶部疼痛、下肢水肿、静脉曲张、贫血及消瘦等恶病质；

5．功能性肿瘤可出现幼女的性早熟，生育年龄的月经紊乱（如不规则阴道流血、闭经）及绝经后阴道流血，分泌雄激素者还会有男性化表现；

6．肿瘤压迫或侵犯周围组织或器官时，会有尿频、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神经痛等，发生蒂扭转、破裂、感染等并发症时，会出现明显或剧烈的腹痛。

【体格检查】

1．全身检查：

注意有无幼女性早熟、患者男性化表现，腹股沟及锁骨上淋巴结肿大，有无腹水及胸水，以及肿物的部位、大小及性质。

2．妇科检查

（1）良性肿瘤：可在子宫一侧或双侧扪及囊性或实质性球形肿块，表面光滑，边界清，与子宫无粘连，蒂长者可活动。

（2）恶性肿瘤：可在阴道后穹窿扪及散在的硬质结节，肿块常为双侧性，实质或半实质性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。

（3）绝经后的卵巢如能扪及，提示恶性可能。

【辅助检查】

1．超声检查：可较准确地了解其部位、来源、形态、大小及性质，有无腹水等。

2．放射学检查：腹部平片上若显示牙齿、骨骼或钙化阴影则有助于畸胎瘤或其它有钙化肿瘤的诊断。全胃肠道钡剂造影及静脉肾盂造影可了解肿瘤与胃肠道及泌尿系统的关系。淋巴造影可了解肿瘤有无淋巴系统转移。电脑体层扫描(CT)或磁共振显像(MRI)检查可清晰显示肿块的部位、结构、性质及其与邻近脏器的关系，并且还能显示肝、肺及腹膜后等处的淋巴结转移。

3．内窥镜检查：腹腔镜可在直视下了解肿块的性质、病变范围，并可做活检、吸取腹腔液以明确诊断，还能早期发现肿瘤的复发。

4．细胞学检查：经后穹窿或经腹穿刺，或在腹腔镜下抽取腹水送细胞学检查以辅助诊断。

5．细针穿刺活检：用细长针（直径0.6mm）直接刺入肿瘤，抽吸出的组织作涂片检查或病理切片以明确诊断。

6．肿瘤标记物检查：肿瘤标记物可用于肿瘤的疗效观察及治疗后的随访。常用的有：

（1）癌胚抗原(CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等时升高。

（2）甲胎蛋白(AFP)，内胚窦瘤及成熟畸胎瘤时升高。

（3）癌抗原(CA125)，卵巢上皮性癌时可升高。

（4）绒毛膜促性腺激素(HCG)，原发性卵巢绒癌、某些胚胎性癌及内胚窦瘤时升高。

（5）雌激素，颗粒细胞及卵泡膜细胞肿瘤时均升高。

（6）雄激素，睾丸支持细胞肿瘤时升高。

（7）乳酸脱氢酶(LDH)，卵巢恶性肿瘤时升高。

（8）胎盘碱性磷酸酶(AKP)，卵巢癌时可升高。不如CA125敏感，但特异性较高。

（9）半乳糖转移酶，卵巢癌时可升高。与CA125同时测定较有意义。

（10）尿17-酮类固醇，睾丸母细胞瘤时排出量增加。

7．染色体检查：

取患者腹水、肿瘤组织及周围血检查，常见染色体改变，出现亚二倍体或三倍体核型（前者预后好，后者预后差），并可见卵巢癌的标志性染色体。

【临床分期】

根据全面、仔细的临床检查、手术探查及病理检查结果来确定临床分期（见表1）。

表1 原发性卵巢恶性肿瘤的临床分期(FIGO,1985)

Ⅰ期癌灶限于卵巢。

Ⅰa 癌灶限于一侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹

水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。

Ⅰb 癌灶限于两侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹

水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。

Ⅰc 癌灶限于一侧或两侧卵巢，包膜破裂，或表面有癌

灶，腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。

Ⅱ期癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔内扩散。

Ⅱa 癌灶侵犯到子宫、输卵管。

Ⅱb 癌灶侵犯到其它盆腔组织。

Ⅱc 癌灶限于盆腔内扩散，腹水或腹腔冲洗液找到癌细

胞。

Ⅲ期癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔外腹膜或浆种植，

或腹膜后、腹股沟淋巴结转移。肝表面转移。

Ⅲa 癌灶限于盆腔，淋巴结无转移，腹膜上有显微镜下

癌灶种植。

Ⅲb 腹膜上癌灶直径≤2cm，淋巴结无转移。

Ⅲc 腹膜上癌灶直径＞2cm，淋巴结有转移。

Ⅳ期癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴肝实质等远处转移，腹水、胸水及冲洗液找到癌细胞。

【诊断】

主要根据临床表现及辅助检查结果，术后再根据术中探查及病理检查结果作出最后诊断。

【鉴别诊断】

1．卵巢肿瘤良性、恶性的鉴别；

2．卵巢良性肿瘤须与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、充盈的膀胱及腹水相鉴别；

3．卵巢恶性肿瘤须与转移性卵巢肿瘤、子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块（特别是结核性的）、腹膜后肿瘤及直肠或乙状结肠癌等相鉴别。

【治疗】

1．卵巢良性肿瘤

不能肯定为肿瘤时可短期内密切观察随访，一旦明确是肿瘤即需及时手术治疗。一般情况下的手术范围为：

（1）单纯肿瘤剥出术：年轻，未生育或刚生育者；

（2）单侧附件切除术：已生育，年龄大于35～40岁者；

（3）全子宫＋单侧附件切除术：年龄大于45～50岁者；

（4）全子宫＋双侧附件切除术：年龄大于50～55岁者；

手术应完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。切下的肿瘤及时剖视，疑有恶性者送冰冻病理切片检查以明确诊断。必要时剖视对侧卵巢。

2．卵巢恶性肿瘤

应综合治疗：手术治疗为主，化疗、放疗及免疫等治疗为辅。

（1）手术治疗：

1）Ⅰa及Ⅰb期，行全子宫＋双侧附件切除术；

2）Ⅰc期，行全子宫＋双侧附件＋大网膜切除术；

3）Ⅱ期及其以上者，行瘤体缩减术（肿瘤细胞减灭术），即行全子宫＋双侧附件＋大网膜＋阑尾＋转移癌灶切除术，酌情作腹膜后淋巴结甚至腹主动脉旁淋巴结清扫术，必要时切除部分膀胱、肠道等。要尽可能切除肉眼可见癌灶，使其直径缩小到2cm以下，以利于今后的化疗或放疗等治疗。

（2）化疗：

包括术前和术后化疗。术前用于手术切除有困难者，术后从拆线后就开始。常用方案见表2。

腹腔化疗，多用卡铂或顺铂，可采用单次穿刺法，用3000～4000ml大容积液体注入腹腔，使药物尽可能到达腹腔的每一个角落。将每月1次改为每周或隔周1次，总剂量不变。

（3）放疗：

用于无性细胞瘤、颗粒细胞瘤及内膜样癌等术后的辅助治疗。主要应用60Co或直线加速器作外照射，或32P等放射性核素腹腔内灌注作内照射。

（4）免疫治疗：采用转移因子、非特异性卡介苗、短小棒状杆菌等治疗。

（5）其它：包括支持治疗等。

【二次探查术】

第一次手术后，患者经过化疗或放疗，临床检查无阳性体征，为了了解腹腔内是否确实已无癌灶而进行的剖腹探查。

连续很多天都是天亮之后才睡觉。别人问我，你晚上不睡觉都在干嘛。我马上回答，写稿啊，书稿还没交呢。但其实，我一个字也没写。而之所以熬夜，也不过是因为心里有牵挂的人和未完成的事吧。

别人问你怎么还不睡，你说不困。其实熬夜很困，打个哈欠都会有眼泪流出来，只是心中一直有所期待，有所牵挂。就好像下一秒就会收到喜欢的人的消息，下一秒就能遇见一个惊喜。又或者，熬了太久却迟迟得不到自己想要的结果，渐渐的习惯了孤独。

为什么会熬夜呢，大概是因为白天的自己太理智，太冷漠，好像什么都不在乎。所以有些情绪和思念，心酸和不舍，是要留到深夜独自慢慢消化的。白天的自己和晚上的自己完全不是同一个人啊，白天口口声声说一定早睡，晚上却从来做不到。像失忆一样拿命熬夜，白天开开心心无忧无虑，晚上却忧郁的不行。白天觉得我最牛逼，晚上却变成世界第一大傻逼。

总觉得幸福的人是不用熬夜的，每天都有规律的生活，爱的人就躺在身边，现在过的是想要的生活，手里牵的是喜欢的人。

昨天有人问我，为什么你晚上不睡觉。

我想了很久，已经两三年没有在两点之前入睡过了。但我也说不清为什么，那个人突然给我发了一段话，我突然觉得，这是我熬夜的原因，也是很多人熬夜的原因。

你总是习惯熬夜，然后我也故意很晚都不睡。装作是和你一样睡不着，这样就可以和你聊很久，可是你都不知道其实我要困死了。后来你走了，熬夜的习惯却怎么都改不掉。

说片面点是熬夜，说实在点是失眠，说实话是想你。

你有没有过，为了陪一个人聊天，其实下一秒已经要睡着，但还是死抓着手机不肯睡。

你有没有过，因为一个人的一句话，明明很困却突然变得很清醒，开心和喜悦赶走了所有困意。

你有没有过，为了等一个人的晚安，不停的刷着朋友圈发着动态，其实只想让他看到你还没睡。

你有没有过，因为太思念一个人，每天都害怕深夜来临，害怕孤独，害怕寂寞，害怕牵挂的感觉。

我知道，你都有过。

可是，你每天这样熬夜，有人心疼你吗？

前天晚上一个作家姐姐突然发消息说，妹妹，钱是挣不完的，别累着自己，身体最重要。昨晚她发现我又在熬夜，给我发消息说，一定照顾好自己，莫名心疼你。

我很感动，又觉得很可笑。一个没见过面的人看你熬夜都会心疼，会劝你照顾好自己，但你每天熬夜想着的那个人，没给你发过一条消息。第一次见面的陌生人都会劝你少喝酒少抽烟，素不相识的微信好友都会让你早点休息，可你抽烟喝酒熬夜在等的那个人，从来都没在意过你，连一句晚安都没有。

我经常给别人讲道理，永远不要为了一个不爱你的人折磨自己。但这句话其实就像放屁，因为一旦爱上一个人，就没办法控制自己。我们在爱情里，从来都不是理性的。后来有人问我，怎么忘记一个人。

我说，把酒喝够，把烟抽完，把黑夜熬成天亮，等你真的感觉疼了，你就忘记了。不撞南墙不死心，大概就是这个道理。别人苦口婆心的劝说，其实你一点儿都听不进去。你害怕失去、害怕背叛、害怕从未拥有，你害怕的太多、心事太多，所以很难入睡。那你就熬吧，等熬过了这一阵，你又会觉得其实生活还是很美好。

你要记住，所有关于感情的问题，都不要在深夜做决定。无论分手还是牵手，无论坚持还是放弃。因为女人啊，从来都不是理性动物，再加上深夜里的一杯红酒，一根香烟，感性越发强烈。

五年前第一次听梁静茹的《问》，歌里唱，如果女人，总是等到夜深，无悔付出青春，他就会对你真。

那时候真的傻到相信，用心爱一个人，就能把他留在自己身边。现在才明白，在一起一辈子这种事，不是嘴上说了就可以。外面的诱惑这么多，人的欲望这么大，而你能给的爱，其实就这么多。

后来我经常说，如果爱一个人又不可得，那就找个爱自己的吧。别太累，别付出太多，别太委屈，你说你爱他所以无所畏惧，但你的感情和耐心其实就这么多，你无法永远输出。

总有一天它们会因迟迟得不到回应而枯竭。等到那一天你会发现，哪怕再遇到喜欢的人，也没有力气去喜欢了。