最新肺结核合并感染
2024世界卫生组织结核病整合指南 结核病及其共患病-HIV解读(全文)
2024世界卫生组织结核病整合指南: 结核病及其共患病-HIV解读（全文）摘要2024年4月，世界卫生组织发布了《世界卫生组织结核病整合指南模块6：结核病及其共患病-HIV》，就HIV并发结核病的筛查、诊断、治疗、护理及预防的实施给出了具体建议，旨在减少HIV并发结核病患者的疾病负担、发病率、病亡率。
笔者针对该指南的重点内容进行解读供相关领域专业技术人员参考。
在全球范围内，结核病仍是严重的公共卫生问题，是由单一传染性病原体导致死亡的主要原因之一。
糖尿病、HIV感染、吸烟、营养不良和酗酒可能增加结核病患病风险，称为健康相关风险因素。
当结核病和健康风险因素共存时，这些因素可视为共患病。
所有共患病与结核病的不良治疗结局和不利的社会经济影响有关。
解决结核病患者的共患病、多重疾病和健康相关风险因素对于加速终止结核病疫情至关重要。
2022年10月，世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 发布了《世界卫生组织应对结核病及其共患病合作行动框架》，以强化应对结核病及其共患病的各类措施，将解决结核病共患病问题纳入到以人为本的患者关怀策略中。
2024年4月，WHO在整合了最新的循证证据的基础上，发布了《世界卫生组织结核病整合指南模块6：结核病及其共患病-HIV》(以下简称《指南模块6-HIV》)并同步推出配套的实施手册支持会员国实施以人为本的有效干预措施，助力减少结核病及其共患病患者的疾病负担、发病率、病亡率和经济负担。
比起一般健康人群，HIV感染人群(people living with HIV, PLHIV) 罹患结核病的风险高14倍。
并发HIV感染的结核病患者抗结核治疗转归更差，抗结核治疗期间病亡率高2倍。
实施整合的以患者为中心的诊疗、预防服务不仅是有效应对HIV感染并发结核病的有力抓手，也是实现WHO “终止结核病策略”(WHO End-TB strategy) 的关键步骤。
降钙素原检测诊断肺结核合并肺部细菌感染的价值
降钙素原检测诊断肺结核合并肺部细菌感染的价值
肺结核（Tuberculosis，TB）是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。
虽然肺结核
没有直接导致肺部细菌感染，但肺结核患者通常有降钙素原水平升高的可能。
这是因为结
核分枝杆菌感染会引发炎症反应，从而激活免疫系统，导致PCT升高。
PCT测定可作为辅
助诊断肺结核的一种方法。
肺结核合并肺部细菌感染是一种常见的临床情况。
细菌感染会加重病情，并给治疗带
来一定的困难。
在这种情况下，降钙素原测定具有重要的临床应用价值。
降钙素原检测可以帮助医生判断患者是否存在细菌感染。
与传统的炎症指标相比，降
钙素原具有更高的特异性和敏感性。
通过检测PCT水平，可以快速、准确地识别细菌感染，从而指导临床治疗方案的制定。
降钙素原检测还可以监测疗效和预测预后。
一般情况下，细菌感染治疗后，PCT水平
会迅速下降。
通过监测PCT水平的变化，可以评估治疗效果。
PCT水平的高低还与患者的
预后相关。
研究表明，PCT水平较高的肺结核患者可能存在病情严重和预后不良的趋势。
值得注意的是，降钙素原检测虽然有一定的临床应用价值，但并不能代替其他检测方法。
综合多种检测指标的结果，结合患者的病史和临床表现，才能做出准确的诊断和治疗
方案。
降钙素原检测对于诊断肺结核合并肺部细菌感染具有一定的价值。
它可以辅助判断细
菌感染的存在，并监测疗效和预测患者的预后。
需要注意的是，降钙素原检测只是辅助诊
断方法，还需要结合其他的临床信息进行综合评估。
新版肺结核传染病报告分类内容
新版肺结核传染病报告分类内容肺结核，听着这名字就让人觉得有点儿沉重，没错，它确实是个老生常谈的话题。
不过，咱们今天不打算来个沉闷的讨论，而是轻松聊聊新版肺结核传染病的报告分类。
这样一来，大家在了解的时候，也能轻松一点，毕竟知识的传递，还是要用最接地气的方式嘛。
1. 肺结核是个啥？首先，咱得搞清楚肺结核到底是个啥。
肺结核，这个名字听上去像个老掉牙的疾病，但其实它在现代社会中依然是个“大腕”。
它主要是由结核分枝杆菌引起的，通常通过空气传播。
说白了，如果你身边有人打喷嚏、咳嗽，那可就得小心了，可能会“无意间”中招。
哎，传染病就是这么直接，听着就让人心里一紧。
1.1 症状表现说到症状，这可就像是一个“福尔摩斯”式的侦探故事了。
首先，咳嗽会持续很久，刚开始可能只是干咳，后来就会变成带痰的咳嗽，有些人甚至还会咳出血来。
听着是不是有点儿吓人？另外，发烧、乏力、盗汗，这些都是肺结核的“陪衬”，说起来可真是病症当中的一出戏，让人看得心惊肉跳。
1.2 传染途径传染途径就像是这场戏的剧情发展，大家最关注的就是它是怎么传播的。
首先，空气是个大传播者，毕竟咳嗽、打喷嚏的细菌在空气中飘着，真是无处不在。
其次，密闭空间更是“温床”，想想那些拥挤的公交车、地铁，简直就是肺结核的“VIP专属包厢”。
所以，想要避免感染，开窗通风、少去人多的地方是绝对必须的。
2. 新版分类标准接下来，咱们聊聊新版肺结核的报告分类，这可是个大工程，别小看它。
新版本的分类标准旨在提高早期诊断和治疗的效率。
大家都知道，早发现、早治疗，才能真正打败这位“老朋友”。
2.1 依据临床表现新版分类在临床表现方面的分类，就像给每种症状贴上标签。
比如，咳嗽时间超过两周的，就被归类为“可疑病例”；如果伴随发热和体重减轻，那就更得引起注意，可能就是“确诊病例”。
这就像是给病症开了个“身份证”，清晰明了，一目了然。
2.2 依据实验室检查实验室检查则是这场戏的“法医现场”，通过痰液检查、影像学检查等方式，来判断到底是不是肺结核。
头孢菌素药物在肺结核合并细菌感染中的应用指南
头孢菌素药物在肺结核合并细菌感染中的应用指南肺结核是一种常见的传染病，由结核分枝杆菌引起。
在一些患者中，肺结核可能会合并细菌感染，加重疾病的严重程度，延长治疗时间，甚至导致治疗失败。
头孢菌素药物作为一类广谱抗生素，在肺结核合并细菌感染中的治疗中起着重要的作用。
本文将介绍头孢菌素药物在肺结核合并细菌感染中的应用指南，并对其使用注意事项进行讨论。
一、头孢菌素药物的作用机制及分类头孢菌素药物是β-内酰胺类抗生素的一类，在细菌细胞壁的合成过程中发挥作用。
它们通过结合靶标的β-内酰胺酶来抑制细菌细胞壁合成，从而导致细菌死亡。
头孢菌素药物主要分为第一、第二和第三代三个代别，各代别的药物对细菌的敏感谱有所不同。
在肺结核合并细菌感染的治疗中，第三代头孢菌素药物常常被使用。
它们具有广谱抗菌活性，并且对β-内酰胺酶产生的细菌耐药性较强。
例如，头孢曲松是一种第三代头孢菌素，对革兰氏阴性细菌和一部分革兰氏阳性细菌都具有较好的抗菌活性。
二、头孢菌素药物在肺结核细菌感染中的应用1. 选择合适的头孢曲松剂量在使用头孢曲松治疗肺结核合并细菌感染时，医生需要根据患者的具体情况选择合适的剂量。
一般情况下，成人剂量为每日1-2克，分2-3次口服给药。
需要注意的是，头孢曲松具有一定的肾毒性，因此在患者有肾功能受损的情况下，剂量需要进行相应的调整。
2. 结合其他抗结核药物进行治疗头孢曲松通常不单独应用于肺结核合并细菌感染的治疗中，而是结合其他抗结核药物进行联合治疗。
根据细菌培养和药敏试验结果，医生可以根据患者感染的细菌种类选择相关的抗生素进行联合使用，以达到更好的治疗效果。
3. 注意可能出现的不良反应头孢曲松的使用可能会引起一些不良反应，包括胃肠道不适、过敏反应、皮疹等。
患者在使用药物期间如果出现过敏症状，如荨麻疹、呼吸困难等，应立即停药，并就医处理。
另外，头孢曲松的肾毒性也需要引起重视，需要定期监测肾功能。
4. 严格遵守治疗方案肺结核是一种需要长时间治疗的疾病，治疗通常需要持续6个月以上。
肺结核患者合并下呼吸道感染的特点及治疗
性菌所 填补 ； 而且 可 抑制肺 部 、 消化 道正 常菌
群， 导致 菌群 失调 ， 促使 真 菌 大量繁 殖 。糖 皮 质 激素若 应用 时 间过长 或 过量 ．可 抑制肺结 核患者 的免疫 功 能 ， 继发 各种 感染 。 易
２４医 源性 感 染 ．
呼 吸 系统 的防御 机 制包 括 上 、 呼吸 道 下 和 肺 泡 腔 的机 械 、细 胞 和生 物 化 学 防御 机 制 。正 常 情 况 下 ， 吸系 统 的 防御 机制 可 将 呼
示 至少 四分之 一 的住 院肺 结核 患者合 并 下呼 吸 道细 菌 和／ 真菌 感染 。 由于 ３ ％～ ０ 或 ０ ６ ％的
细 菌定植 是 指 细菌在 粘膜 表 面持续 存在 而未 出现宿 主反应 和不利作 用 。上呼 吸道 有 数 百种细 菌定 植 ，有 时上 呼 吸道分 泌物 可将
进 入下 呼吸道 的病 原体 清除 。肺 结 核患者肺 部 的渗 出 、 质 、 殖 等病 变 破 坏 了 呼 吸 性 变 增
纤 维支气 管镜 、 化 吸人 、 雾 气管 插管等 消 毒 或使用 不 当 。均可成 为病 原体 入侵 肺结核
支气 管 粘膜 、 泡上 皮 细胞 及 表 面 活性 物质 肺
分 泌异常 ． 巴细胞 、 淋 巨噬细 胞 等对病 原菌 的
接 影 响 结 核病 治 疗 的疗 效 、治 愈 率 和死 亡 率 。 引起 临床 医师重 视 。 应
１肺 结 核合 并 下呼吸道 感染 的流 行病 学
至今为 止 ．有 关肺 结核 患者合 并下 呼 吸 道 感染 的发 生率 和死亡 率未 见大规 模 的流行
定 植菌带 入下 呼 吸道 ，当下 呼吸道 结构或 功
社 区获得性 肺 炎患者 检测不 到病 原体 ．估计
肺结核合并肺真菌感染例分析
肺结核合并肺真菌感染例分析肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可以影响全身多个器官，常见并发症之一就是肺真菌感染。
肺真菌感染是指肺部被真菌感染导致的疾病，常见的肺真菌病原体有念珠菌、曲霉菌、组织胞浆菌等。
下面，我们将分析一例肺结核合并肺真菌感染的病例。
该病例为一名男性，32岁，农民。
患者出现体温升高、咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有低热、盗汗、乏力等全身不适症状。
患者因症状加重而就诊于当地医院。
根据临床表现和胸部CT结果，初步诊断为活动性肺结核。
患者经过：经过详细的身体检查和实验室检验，确认了活动性肺结核的诊断。
同时，当地医生还怀疑患者可能存在肺真菌感染的可能性，因此进行了支气管镜检查。
支气管镜检查发现患者右下肺段出现红斑、溃疡病变，并采集了病灶内的标本进行细菌和真菌培养。
培养结果显示，病灶内分离出一种念珠菌属的真菌，通过形态学和分子生物学鉴定确认为白色念珠菌。
在确认了患者同时合并肺结核和肺真菌感染的诊断后，患者被转诊到专科医院进行进一步治疗。
根据患者体重、肾功能以及药物敏感性等因素，药物治疗方案被制定。
治疗方案主要包括抗结核治疗和抗真菌治疗两个部分。
抗结核治疗部分：根据药敏试验结果，患者开始接受四种抗结核药物联合治疗，包括异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。
治疗的初始阶段，患者每天口服这些药物，并配合肺结核患者常规化疗的标准方案进行治疗（通常为6个月或更长时间）。
患者在治疗的过程中，定期进行肺部CT检查和血液检测以监测治疗效果。
抗真菌治疗部分：在控制结核活动的同时，患者还开始了抗真菌治疗。
由于白色念珠菌对多种抗真菌药物都有一定的耐药性，治疗选择了对白色念珠菌敏感的药物，包括伊曲康唑和氟康唑等。
患者在住院期间，每天经静脉注射这些药物，持续治疗2周。
治疗结束后，患者继续口服伊曲康唑作为维持治疗，直到肺真菌感染症状完全消失，并通过影像学检查和真菌培养结果进行确认。
患者在住院期间积极配合治疗，同时得到了科学的营养支持和心理支持。
降钙素原检测诊断肺结核合并肺部细菌感染的价值
降钙素原检测诊断肺结核合并肺部细菌感染的价值降钙素原检测是一项常规的临床检查指标，通常用于评估甲状旁腺功能和骨代谢情况。
近年来的研究表明，降钙素原检测在诊断肺结核合并肺部细菌感染方面也具有一定的临床意义。
肺结核是一种常见的传染病，其合并肺部细菌感染会增加患者的病情严重程度和治疗难度。
通过降钙素原检测可以及早发现肺结核合并肺部细菌感染，为临床治疗提供有力支持。
2. 合并肺部细菌感染的肺结核患者往往病情较为严重，炎症反应更为明显。
降钙素原的水平往往会显著升高。
通过对降钙素原水平的监测和分析，可以及早发现肺结核患者是否合并了肺部细菌感染，指导临床的治疗方案和诊断判断，为患者争取更好的治疗时间窗口。
3. 降钙素原检测还可以帮助临床医生评估患者的免疫状态和炎症程度，指导合理的抗炎治疗和免疫调节治疗。
对于合并肺部细菌感染的肺结核患者，合理的免疫调节治疗可以帮助减轻炎症反应，减少组织损伤，促进疾病的康复和痊愈。
1. 降钙素原检测可以帮助临床医生及早发现肺结核合并肺部细菌感染，指导抗生素的选择和使用。
对于合并肺部细菌感染的肺结核患者，抗生素治疗是非常重要的一环。
合理的抗生素选择和使用可以有效杀灭肺部细菌感染，减轻炎症反应，促进疾病的康复。
2. 通过降钙素原检测可以帮助临床医生监测治疗的有效性和疗效。
合并肺部细菌感染的肺结核患者往往需要长期的抗生素治疗，通过对降钙素原水平的监测，可以及时评估治疗的有效性，指导临床医生调整治疗方案，确保患者得到最佳的治疗效果。
2. 临床研究表明，肺结核合并肺部细菌感染的患者往往病情较为复杂，治疗难度较大。
通过对降钙素原水平的监测和分析，可以帮助临床医生识别高危患者，及早采取积极的治疗措施，减少并发症的发生，提高治疗成功率。
降钙素原检测诊断肺结核合并肺部细菌感染的价值
降钙素原检测诊断肺结核合并肺部细菌感染的价值降钙素原（Procalcitonin，PCT）是一种前体多肽，属于前降钙素家族的成员，最初是由升钙素细胞分泌的。
随着身体内感染和炎症的发生，降钙素原的分泌量会显著增加。
因此，对于降钙素原水平的检测能够较为快速地诊断出身体内是否发生了感染和炎症反应，同时还可以评估感染的严重程度和判断预后。
肺结核（Tuberculosis，TB）是一种常见的传染病，在全球范围内都有广泛的流行，尤其是在发展中国家和一些人口密集地区。
肺结核患者同时合并肺部细菌感染是一种常见的临床现象。
在这种情况下，肺部细菌感染会加重病情，延长治疗的时间和费用，并增加治疗失败的风险。
在这样的情况下，诊断出肺结核合并肺部细菌感染显得尤为重要。
当前，肺结核合并肺部细菌感染常规的检测方法是痰细菌培养和耐药菌的检测。
但是，这种检测方法的缺点在于需要较长的病程时间，往往需要数天或数周才能得出结果，特别是对于一些病情较为严重或晚期的患者，这种方法的缺点尤为明显。
相比之下，降钙素原的检测更加快速、准确和可靠。
降钙素原的水平可以快速反映出身体内是否发生了感染和炎症反应，对于诊断肺结核合并肺部细菌感染具有一定的价值。
一些研究已经表明，降钙素原的水平升高可以较快地诊断出结核和细菌感染的合并情况。
比如，一项对150例TB患者进行的研究发现，在TB患者中，降钙素原水平升高的同时，其合并症感染的几率也在增加。
此外，另一项对35例TB患者进行的研究表明，降钙素原的水平可以协助判断结核性胸膜炎合并细菌感染的情况，尤其是在临床治疗上有所不适的患者。
综上所述，降钙素原的检测对于诊断肺结核合并肺部细菌感染具有一定的帮助和价值。
使用该方法可以更快速、准确地判断出患者是否合并细菌感染，进而可以及时和正确地进行治疗。
由此，建议医生在对TB患者进行诊断和治疗时，可以结合降钙素原等生物学指标，从而提高结核治疗和临床效果的质量。
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强调几点
• 抗生素使用前留取基本的和必要的标本 • 细菌培养要求定量或半定量，不要仅作
定性 • 肺部感染患者侵袭性诊断技术的应用 • 药敏试验标准化
肺结核合并感染
经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”
• 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 晚发 VAP—MDR-GNB、MRS、Lp BSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB
或 抗绿脓头孢菌素
应用PK/PD理论指导抗菌治疗
肺结核合并感染
定义
• 药动学（Pharmacokinetics,PK）
– 机体如何处理药物 – 浓度－时间
• 药效学（Pharmacodynamics,PD）
– 药物如何作用机体（微生物） – 效应－剂量
肺结核合并感染
定义
• PK/PD指标
–药物体外活性与体内过程的整合 –药动学参数（如AUC、峰浓度）
肺结核合并感染
MIC的缺陷
• 反映体外的活性，没有考虑药动学的因素 • 是细菌耐药的表型，不是基因型 • 敏感性折点大多缺少完善的临床试验证据 • 仅以血清浓度进行评价，不考虑感染部位，会
造成混乱 • 各国标准不一致，有的差别很大
肺结核合并感染
肺结核合并感染
Time > MIC
• 青霉素 • 头孢菌素 • 单酰胺 • 碳青霉烯类 • 大环内酯类 • 克林霉素 • 氟胞嘧啶
• 免疫抑制性疾病和/或治疗
肺结核合并感染
晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素 静脉给药剂量
抗生素
抗PA头孢类
剂量
抗生素
氨基糖苷类
剂量
CEF
1.0-2.0 q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0 q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5q6h或1.0q8h
对致病菌的杀菌作 用取决与峰浓度
抗菌作用与同细菌接 时间依赖且PAE
触时间密切相关
或T1/2较长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomucin、甲硝唑
主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC)
Cmax/MIC
多数β-内酰胺类、林可
霉素类、恶唑烷酮类、 氟胞嘧啶
链阳霉素、四环素、碳青 霉烯类、糖肽类、大环内 酯类、唑类抗真菌药
在CAP未排除肺结核时尽量不应用喹诺酮类抗 菌药物。国际上已有不少报道，由于不确当使 用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。
喹诺酮类治疗结核病必须严格掌握适应症，仅 适用于复治（特别是耐药）结核病和敏感非结 核分枝杆菌病的治疗，不应用于所谓“重症” 或“疗效不佳”的初治结核病。
肺结核合并感染
病人情况
ICU
肺结核合并感染
ATS/IDSA2005 推荐HAP、VAP的最初经验型治疗：
无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度
可能病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 敏感的EGNG
大肠 肺克 变形 沙雷
推荐抗菌药物
头孢曲松、或左氧、莫 西、环丙、或氨苄西林/ 舒巴坦，或厄他培南
肺结核合并感染
ATS/IDSA2005 推荐HAP/VAP的最初经验性治疗：
肺结核合并其他感染的 处理原则
肺结核合并感染
肺结核合并其他感染的临床类型
1 肺结核致肺结构破坏继发感染
空洞或支扩张继发细菌、曲霉感染
2 肺结核患者医院获得性肺炎 3 免疫抑制宿主并发结核和其他病原体
混合感染 4 肺结核合并COPD急性加重
肺结核合并感染
肺结核合并其他感染的处理原则
确立诊断
无合并症CAP考虑采用(2)所列药物
肺结核合并感染
病人情况
住院(非ICU)
优选抗菌治疗意见
A. 呼吸喹诺酮类 B. 新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻 肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴; 选择性病例应用厄他培南）； 多西环素可代替大环内酯类； 青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。
肺结核合并感染
注意喹诺酮类的合理应用
• 局限性侵袭性肺曲菌病外科治疗指征：①病灶紧 邻大血管或心包；②来自单个空洞的咯血；③侵 及胸壁。外科治疗决策应当个体化
肺结核合并感染
26
2006年GOLD推荐治疗方案
AECOPD抗菌药物推荐方案
分级
Aaa1 A
aaaaaaaa 轻度加重,无 危险因素
口服治疗
一线药物
如患者只有一个主要症状，无需 接受抗菌药物治疗
• 原因 1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题 2.存在或新出现其他部位感染 3.其他：药物反应···
• 处理 根据可能的原因给予相应处理
肺结核合并感染
肺部感染的重要国际指南
肺结核合并感染
IDSA/ATS2007 关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案
病人情况
优选抗菌治疗意见
门诊
1、原来健康者 最近3月内未用过抗生素
2005 ATS 指南
MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素
• 先前90d内接受过抗菌药物 • 住院≥5d • 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 • HCAP存在危险因素
最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体
MIC50、 MIC90 MBC50、MBC90
优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性
肺结核合并感染
MIC的缺陷
不能说明杀菌活性的时间长短
MBC：杀菌活性率，不能表示是否提高浓 度杀菌效率
MIC： 不能提供是否有抗生素接触后产生 的持续抑制作用
PAE (抗生素后效应) PAE-SME (抗生素后亚MIC效应) PALE (抗生素后白细胞增强作用)
临床表现 影像学 病原学：最难，有时需要侵袭性技术
抗结核与抗其他微生物治疗联合：
取决于结核病的活动性
经验性治疗与靶向性治疗的结合与统一 参考指南和当地的耐药监测资料 应用PK/PD理论指导临床治疗方案的制定
与实施
肺结核合并感染
抗感染经验性治疗与靶向治疗的 结合与统一
•
肺结核合并感染
什么是经验性治疗（empiric therapy）
氟喹诺酮类 莫西沙星 吉米沙星,左氧氟沙星
C组 C
重度加重,合 并绿脓
如患者可能合并铜绿假单胞菌感 染
氟喹诺酮类 环丙沙星, 高剂量左氧氟沙星
肺结核合并感染
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑 制剂(阿莫西林复合剂,氨苄西 林/舒巴坦)
2/3代头孢菌素 氟喹诺酮类 莫西沙星, 左氧氟沙星
氟喹诺酮类 环丙沙星, 高剂量左氧氟沙星
-内酰胺酶类药(青霉素,氨苄西 林/阿莫西林)
四环素 甲氧苄啶
口服治疗
二线药物
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑制 剂(阿莫西林复合剂)
大环内酯类(阿奇霉素,克拉霉素, 柔红霉素)
2/3代头孢菌素 酮内酯类 泰利霉素
胃肠道外给药 推荐药物
B组 B :
中度加重,有 危险因素
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑 制剂(阿莫西林复合剂)
• 某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律 • 临床病情
✓ 严重程度 ✓ 免疫状态 ✓ 用药限制因素（肝、肾功能）•••
• 抗生素知识 • 当地耐药情况 • 循征医学证据
肺结核合并感染
经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的
• 临床微生物诊断技术发展滞后 • 某些部位的感染非创伤性手段难以获得
无污染诊断标本 • 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 • 为改善预后，任何感染特别中重症感染
PK/PD参数
Peak: MIC
• 氨基糖甙 • 喹诺酮 • 酮内酯 • 两性霉素B • 甲硝唑
AUC: MIC
• 链阳霉素 • 替考拉宁 • 万古霉素 • 四环素 • 阿奇霉素 • 喹诺酮 • 氟康唑 • 恶唑烷酮
肺结核合并感染
依据PK/PD抗菌药物分类
浓度依赖性
时间依赖性
与时间有关、但抗菌 活性持续时间较长
肺结核合并感染
临床治疗反应的评价指标问题
• SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现 • 肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性
状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等， 影像学改善常常较迟，不能作为主要参 考指标 • 发热是重要指标，但不要看成唯一指标 • 参考病原学检查
肺结核合并感染
改用窄谱抗菌治疗出现病情反复怎么办?
• 结合当地耐药资料 • 参考先期用药情况 • 宿主状况和药物不良反应
肺结核合并感染
经验性治疗向靶向治疗转换的意义
• 及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗 避免选择性耐药之间找到的结合点和平 衡点
• 一个目标两步走！同一治疗两步实施！ • 是对传统处方原则与习惯的重大修正 • 有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱
通常情况
特殊考虑 铜绿假单胞菌
CA-MRSA
优选抗菌治疗意见
β-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/ 呼吸喹诺酮类 呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)
A. 抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星 B. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用） +阿奇霉素 C. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮 类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact 万古霉素或利奈唑胺
药在具体病人补救治 疗时可以考虑
PCZ(200mg qid,以后400mg
bid po)
ITCZ（剂量取决于剂型）
肺结核合并感染
23
IDSA2008 推荐(肺)曲霉病的推荐治疗（2）