个案管理的流程及应用

个案管理的未来发展 个案管理作为社会服务的一种新的服务 方法，在西方已有20多年的历史了，西 方的实 践表明，它在精神健康领域、医疗服务机构、老 人服务机构、儿童保护机构和 家庭服务中心比 较适用，因为它能够最大限度地整合地区内的服 务资源，有效地满足 当事人的需要，在帮助当 事人解决问题的同时，还能够培养他们的自我管 理能力和资 源协调能力，真正体现了助人自助 的原则。
个案管理来自于传统社会工作的理念「人来自于 环境，环境潜存助人资源」， 个案管理强调，必须藉助专业的工作流程与方 法， 在流程部分包括必须与案主建立信任关系、并 对案主及家庭环境作评定、拟定服务计划、咨 询与取得资源、组织协调整合、链接传送服务、 监控服务质量，以及进行最后的评估等流程， 而其方法则着重于个案纪录、数据的建文件、 个案需求与环境评估、沟通协调、联系整合、 倡导、监督、与评估等方法。由此可知， 「个案管理」的工作方法，不再局限以往直接 服务（个案、团体、及小区工作）的方案设计， 而是特别强调整体服务资源的流畅，并依照案 主各种不同的需求，设定服务目标，且透过一 些有别于传统个案工作的方式，诸如协调联系、
2.个案评估 长期照顾服务个案评估表 「长期照顾服务个案评估表」除了记录 长者及其家庭的基本数据外，更会包 括评估部份，例如长者患有的疾病、 精神状况，包括老人痴呆及抑郁及自 杀倾向、被虐待的危机、营养不足的 危机、自我照顾能力、日常活动情况、 跌倒危机、支持网络。
2.个案评估 简短智能测验(CMMSE)个案评估 老人抑郁及自杀风险评估 长者被虐风险评估 营养不良危机评估 跌倒风险评估
5. 服务协调、监察及倡导

由于案主的服务需要可能会由不同的服务 机构提供，因此，个案管理员需要为案主 协调服务的提供，令案主不需要接洽不同 的服务提供商，并可免却重复评估的麻烦。 此外，个案管理员亦需要监察不同服务的 质素，如果服务不足以应付长者的需要， 个案管理员需要担任倡导者的角色，为案 主争取最合适的服务,或另觅资源为案主个案管理担任倡导者的角色，为服务使用者争 取最合适的服务或另觅资源为 服务使用者提供足够服务，甚至争取政府政策 改变。 6.服务监察
跟进服务使用者之接受服务的进展情况，需了 解各专业同事及服务提供商、提供服务的进展， 因应服务使用者的情况和需要更新及修订。。
三、个案管理的未来发展 个案管理作为社会服务的一种新的服务 方法，在西方已有20多年的历史了，西 方的实 践表明，它在精神健康领域、医疗服务机构、老 人服务机构、儿童保护机构和 家庭服务中心比 较适用，因为它能够最大限度地整合地区内的服 务资源，有效地满足 当事人的需要，在帮助当 事人解决问题的同时，还能够培养他们的自我管 理能力和资 源协调能力，真正体现了助人自助 的原则。
个案管理的未来发展 个案管理作为社会服务的一种新 的服务方法，在西方已有20多年的历史了， 西 方的实践表明，它在精神健康领域、医 疗服务机构、老人服务机构、儿童保护机 构和 家庭服务中心比较适用，因为它能 够最大限度地整合地区内的服务资源，有 效地满足 当事人的需要，在帮助当事人 解决问题的同时，还能够培养他们的自我 管理能力和资 源协调能力，真正体现了 助人自助的原则。

3.推行服务 订下服务目标、服务计划后，按『个别康复及 发展计划个案会议记录内之提供服务人士，共 同为服务使用者提 4.服务协调 需要有效地与团队内不同职级的职员及跨专业 的人士 定期沟通，了解个案的进展及转变， 配合服务使用者之需要。因此，在过程中，个 案经理需要互相沟通及协调，令服务使用者不 需要接洽不同的服务提供商，避免重复评估。 。
香港为长者长期照顾的个案管理流程 1.辨别有需要个案 2.个案评估 3.服务计划 4.推行服务计划 5.服务协调、监察及倡导 6.个案重检及成效评估 7.个案结束
1. 辨别有需要个案 身体/精神及认知能力缺损的人士 需要不同服务照顾他们日常生活需要 及改善他们身体机能的体弱长者 他们的服务需要一般是长期性的
3.

服务计划 经过评估之后，个案管理员需要 就长者的长期照顾需要订下目标、 服务计划、达标间表以及量度服 务成效的方法，并可从长者、中 心或转介机构、非正规照顾者(如 家人、邻舍)层面订下介入计划。
4. 推行服务计划 定下照顾目标后，需要定下时间表，按时 为长者提供有关服务。有些服务可能是由中 心提供，有些则需要作转介，要视乎中心的 资源而定。为长者提供的服务可以是下列种 类，如：辅导、小组、鼓励长者参加中心活 动、定期身体验查、提供个人照顾服务、送 饭服务、转介至统一评估辨事处接受长期照 顾服务的转介(例如：安老院舍、长者日间 护理中心、综合家居照顾服务、改善家居及 小区照顾服务等)


一对年老的夫妇有一个儿子39岁， 其中79岁的丈夫已去世。 他们39岁的儿子与其30岁的妻子已离 婚， 并育有一名3岁的儿子。 现时70岁的婆婆与其39岁的儿子同住


丈夫去世后不与人沟通， 明显消瘦， 经常遗失物品， 在家跌倒三次， 大小便失禁。

1. 評估工作 收集其名下服務使用者相關之評估資料， 包括：『基本生活技能評估表』 【FHS/IRDP/01(1-5)】、『生活經驗核對 表』【FHS/IRDP/03】、護理評估、職業 / 物理治療師評估及臨床心理學家(如有需 要)，從而作出評估分析，歸納並列出服務 使用者之重點需要。

2.服务计划 每年于个别康复及发展计划会议中，与服 务使用者及其家属、护士、职业及/或物理 治疗师及临床心理学家(如有需要)或其他 服务使用者提供照顾和支持人士，共同协 议服务目标、服务计划，并审批『个别康 复及发展计划个案会议记录』 【FHS/IRDP/04】。除个别康复及发展计划 会议外，须为有其他需要的服务使用者透 过不同会议或机制，如行为处理会议、跨 专业团队会议及家庭会议等，制定其福利
7. 服务连系 依据服务使用者的实况，促使服务使用者 使用与运用不同小区资源，以改善现况。 8. 服务检讨 按时检讨订下的服务目标、服务计划达成情 况，需 要时作重新评估，及按时与家人及其 他合作伙伴，订定合适方案。每年个案经理需 填写个案检讨 并需递交服务单位经理审阅。




有一个全面及跨界别的评估方法，以评估 案主的需要。 由不同专业共同协商制定照顾计划 个案管理员在制定照顾计划时须要对小区 内不同的资源有充份的掌握，以便为案主 制定最佳的照顾计划。 须要有效地与团队内不同职级的职员及跨 专业的人士定期沟通，了解个案的进展及 转变，配合服务的提供。 定期监察服务提供的质素。
6. 个案重检及成效评估

当设计服务计划时，个案管理员需要为长 者订下一个个案重估的时间，评估当初所 订的目标是否达到、有没有需要改变目标 及服务计划、下次评估日期等。个案重估 除了由个案管理员及案主制订之外，如可 行的话，应该尽量邀请其家人一同参与评 估。
7. 个案结束

如果服务的提供能够满足案主的服务 需要，而该服务能够达成预期的服务 成效，个案管理员便可以将个案结束。 相反，个案管理员应该为案主重新进 行服务评估，了解是否需要改变服务 计划以满足案主的需要。