2021年病例分析——胃食管反流病
临床技能考试反流性食管炎病例分析
临床技能考试反流性食管炎病例分析快速记忆：反酸 +胸骨后烧灼感 +胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎试题编号： 48（ 2015 年以前版本）病历摘要男性， 47 岁，间断性胸骨后痛2 年，加重半年。
患者2 年前开始间断出现胸骨后痛，多于饱餐后或平卧时发生，常伴反酸、嗳气，未予重视。
近半年上述症状发作频繁，无放射痛及吞咽困难，自服“法莫替丁”后症状可改善，食欲良好，大便不通畅，小便及睡眠均正常，体重增加，既往无高血压、心脏病及呼吸系统疾病史。
吸烟10 年，每日 1 包，饮酒 10 年，饮白酒1-2 两/ 日，无肿瘤家族史。
查体： T36℃， P76 次 / 分， R16 次/ 分， BP125/80mmHg，超力体型，浅表淋巴结未触及肿大。
双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76 次/ 分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
9辅助检查：血常规：Hb126g/L ， WBC7.0x10/L ，分类正常， Plt 200x109/L 。
粪常规：镜检（- ），隐血（ - ），心电图，胸部 X 线片无异常。
要求：（同上）时间： 15 分钟总分 22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断胃食管反流病 2 分（二）主要诊断依据1、中年患者，慢性病程，有长期吸烟、饮酒 1 分史、无高血压及心脏病病史2、主要症状：常于饱餐或平卧后出现胸痛伴 3 分反酸，无吞咽困难及放射痛，食欲良好3、超力体型，心肺查体无异常 1 分4、血、粪常规检查正常，心电图，胸部X 2 分线片无异常二、鉴别诊断4分1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2 分2、食管肿瘤 2 分三、进一步检查5分1、胃镜或上消化道钡剂造影检查 2.5分2、必要时行食管 PH（或阻抗）监测 1.5分3、复查心电图，必要时行心电图负荷试验 1 分四、治疗原则4分1、改善生活方式，减少烟酒用量 1 分2、药物治疗：合理应用抑酸剂，可酌情加用 2.5促胃肠动力剂分3、若有适应证，可考虑内镜或手术治疗0.5分?知识点扩展反酸 +胸骨后烧灼感流性食管炎+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。
反流性食管炎门诊病历范文
反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Clinic Note. Demographics.Name: [Patient's Name]Date of Birth: [Patient's Date of Birth]Gender: [Patient's Gender]Chief Complaint.Heartburn.Regurgitation.History of Present Illness.The patient is a [patient's age]-year-old [patient's gender] who presents to the clinic with a chief complaintof heartburn and regurgitation. The patient reports thatthe symptoms have been present for approximately [number] months. The patient describes the heartburn as a burning sensation in the chest that occurs after eating or lying down. The patient also reports that the regurgitationoccurs occasionally, and it is usually accompanied by asour taste in the mouth. The patient has tried over-the-counter antacids, which have provided only temporary relief.Past Medical History.The patient has no significant past medical history.Social History.The patient is a non-smoker and drinks alcohol occasionally. The patient is employed as a [patient's occupation].Family History.The patient has a family history of gastroesophageal reflux disease.Physical Examination.Vital signs: BP 120/80 mmHg, HR 72 bpm, RR 16 breaths per minute, T 98.6 F.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear.Neck: Supple without thyromegaly or lymphadenopathy.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or hepatosplenomegaly.Musculoskeletal: No joint pain or swelling.Laboratory Tests.CBC: Normal.CMP: Normal.Imaging Studies.Upper endoscopy: Mild esophagitis.Diagnosis.Gastroesophageal reflux disease (GERD)。
胃食管反流病的临床分析
胃食管反流病的临床分析目的探讨用奥美拉唑治疗胃食管反流病的临床疗效，分析其用药方法，并探索其他的更优的治疗措施，提高胃食管反流病的治愈率。
方法将本院2010～2013年接收的380例胃食管反流病患者随机分为试验组和对照组，各190例。
试验组采用奥美拉唑进行治疗，而对照组使用雷尼替丁进行治疗。
结果对两组治疗结果进行比较，临床发现试验组效果明显优于对照组，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。
结论采用奥美拉唑治疗胃食管反流病具有显著的疗效，在临床上具有实践意义。
标签：胃食管反流病；临床疗效胃食管反流病（GERD）是一种临床综合征，主要是指胃，十二指肠内容物受到各种因素影响而反流入管，表现出反酸，烧心，呃逆等临床症状[1]。
若不能有效控制，可进一步导致病情恶化，胃食管反流甚至会发展为食管癌等病症。
1 资料与方法1.1一般资料本院2010～2013年接收的380例胃食管反流病患者，其中男性209例，年龄20～70岁，女性171例，年龄范围在19～68岁。
对患者进行胃镜检查后确诊为胃食管反流疾病，未出现心脏疾病，严重的胃肠道疾病和肝肾功能等疾病。
将患者随机分为试验组和对照组，各试验组中男性107例，女性83例，平均年龄为（57.2±7.3）岁；对照组中，男性102例，女性88例，平均年龄为（55±6.4）岁。
经统计学分析发现，试验组和对照组的年龄、性别、肺功能、气道高反应等指标均无显著性差异（P>0.05），结果具有可比性。
1.2方法试验组服用奥美拉唑，口服20mg/次奥美拉唑，1粒/次，1次/d，疗程为6w；对照组服用雷尼替丁，150mg，2粒/次，2次/d，分别于清晨和睡觉前服用，疗程为6w。
在用药前后，对两组使用超声内镜测定食管运动功能，比较各组给药前后的变化及两组间用药后的差异。
1.3评价指标对两组患者进行食管运动功能的检查，包括顶端收缩指数、收缩周期、顶端扩张管腔的最大截面积[2]；并对治疗后引起的不良反应进行统计分析，如出现头痛、头晕等的次数及频率。
临床执业医师考试技能操作部分消化系统病例分析
病例分析部分——消化系统疾病概述考纲要求胃食管反流病（助理不考）、胃炎、消化性溃疡、肠结核（助理不考）、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎（助理不考）、肝硬化、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、急腹症【急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转★（助理不考）、卵巢囊肿破裂★（助理不考）、急性盆腔炎】、肛门直肠良性病变、消化道肿瘤【食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌★（助理不考）】、腹外疝、腹部闭合性损伤。
大纲中异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎被划入女性生殖系统疾病，但笔者认为临床上都属于急诊外科的范畴，将几种疾病归纳在这里进行讲解，这样能够更好的鉴别这几种疾病，特别在选择实验室检查方面更容易理解，故在编排章节上，仍将这几种疾病放于本章节进行讲解。
注意事项（1）消化系统的副诊断中常常低钾血症、失血性贫血、失血性休克、感染性休克等。
（2）消化系统诊断公式：每章节中分述。
消化系统疾病常用检查项目消化系统治疗原则溃疡性结肠炎氨基水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶或美沙拉嗪器械上消化道大出血酌情用三腔二囊管压迫止血（并非首选）手术切除（肿瘤、溃疡、肛裂、痔、结石等）、修补（溃疡、疝气等）、胆总管探查，急诊手术、开腹探查（急腹症）肿瘤手术治疗胃食管反流病诊断公式胃食管反流病=反酸（制酸剂有效）+胸骨烧灼感+胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）+ ECG正常临床表现及并发症注意事项胃食管反流病临床特点是胸骨后疼痛，所以在进一步检查当中需要和冠心病相鉴别。
【例】男性，46岁。
胸痛3个月。
患者近3个月进食辛辣食物后间断出现胸骨后隐痛，无放射，伴反酸、暖气。
症状多于饱餐后或夜间出现，每次持续时间不等，与活动无关，无呕吐、心悸、咳嗽。
自服“铝碳酸镁”后症状可暂时缓解。
发病以来饮食、睡眠及大小便正常，体重无下降。
既往体健。
吸烟10年，15支/日。
查体：T 36.2℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。
病例分析——胃食管反流病之欧阳数创编
时间：2021.03.02创作：欧阳数第三章病例分析——胃食管反流病概念胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。
临床表现GERD的典型症状为烧心，反流。
1.反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。
2.反流物刺激食管引起的症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。
烧心为GERD 的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。
吞咽困难多为间歇性发生。
反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。
3.食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。
4.并发症：①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血实验室和辅助检查1.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。
但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。
2.24小时食管pH监测：确诊酸反流的重要手段，pH＜4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。
但阴性结果不能除外GERD的诊断。
3.食管测压: 诊断食管动力异常的重要手段。
食管下段静息压如＜6mmHg易致反流。
4.食管滴酸试验: 主要用于确定症状是否与酸敏感有关。
5.质子泵抑制剂试验性治疗: 治疗有效则可诊断GERD。
诊断（1）有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。
无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。
（2）不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食管pH、PPI试验性治疗结果进行综合分析。
鉴别诊断1.贲门失弛缓症：临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病程长。
食管吞钡可见“鸟嘴征”。
食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。
2.食管癌：多表现为进行性吞咽困难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短，X 线钡餐检查，食管镜+活检可明确。
3.食管瘢痕狭窄：有吞食腐蚀剂病史，多以吞咽困难为主要表现，钡餐显示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。
(完整版)规培新标准消化内科病例分析题
1.胃食管反流病病例分析病例分析病例分析2.胃炎病例分析病例分析病例分析3.消化性溃疡病例分析病例分析病例分析4.急慢性肝炎病例分析病历摘要男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。
1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。
既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，网织红细胞病例分析病例分析5.脂肪性肝病病例分析病例分析6.肝硬化及并发症病例分析病例分析病例分析7.急性胰腺炎病例分析病例分析8.炎症性肠病病例分析病例分析9.肠结核病例分析病例分析病例分析10.腹腔积液病例分析病例分析病例分析11.上消化道出血病例分析病例分析病例分析12.消化肿瘤病例分析病例分析病例分析13.慢性腹泻等病例分析病历摘要女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。
查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。
入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。
胃食管反流病的临床分析
经验 性治疗 患者 、 标准 剂量 药物 治疗无 效患
者 、 重度 食 管动力 障碍及 Ｂ ｒ ｅ ｔ食 管等 有 ａｒ ｔ
患者 的治疗更 加有 利 。 参 考文献 ： ‘
Ｈ 受体拮 抗剂 对 空腹和 夜 间 胃酸分 泌抑 制 ２
明显 ， 此类 药物 与组胺 竞争结合 胃壁 细胞上
状、 治愈 食管 炎、 少复发和 防 止并发 症 。 减 食管 动力指 标及 Ｐ Ｈ检 测等 则不要 求完全 正
常 。应 少食 多餐 ，禁 食脂肪 性食物 ，禁 烟 ， 禁酒 。 ３ ３ 制 胃酸是 胃食管反 流病 治疗 的主要手 ．抑 段 ，质子 泵抑制 剂和 Ｈ ２受体拮 抗剂 ，是 目 前 治疗 胃食 管反 流 的基 本刖 药 ， 通过抑 制 胃 酸 分泌 ， 解症状 ， 缓 促进 胃食 管反 流病愈 合 。
肇庆医学
２１ ０ ０年第 １ 期 （ 总第 ７ ０期）
文 章 编 号 ：２ １— ３ Ｏ ７ （ ０ ０ １０ １— ２ ０ ０ ０一 ｌ ２ １ ）０ — ０ ２０
胃食 管反流病 的临床 分析
赵 昕
【 摘要】目的：探讨胃 食管反流病的临床症状特点及抑酸治 疗的 效果。 方法：回顾性分析
难 、上腹 部胀痛 、失眠就 诊 ，１ 例 患者 为咽 ４ 部不 适 、咽痛 、咳嗽 、哮喘 、胸 闷、胸痛 等 食管 外症状 来我 科就诊 。
２ 结 果
胃酸或 其他有 害物 质如胆 酸 、胰 酶 的从 胃、 食管反 流至 咽部或 口腔 ，引起 咽 部不适 ，吞 咽 困难 ，胸骨后 疼痛 。反流物 吸入 呼吸道可 引起 咳嗽 ，哮 喘和 吸入性肺 炎等 。患者常 常 到五官 科 、呼 吸科就 诊 ，导致 治疗 效果 不理 想 。最 终 予 抑 酸 治疗 后 症状 得 到 明显 缓解
胃食管反流病70例治疗分析
胃食管反流病70例治疗分析目的观察雷尼替丁、西沙比利2种药物联合治疗胃食管反流病(GERD)的疗效。
方法确定为GERD的患者70例,治疗前行胃镜检查,服用雷尼替丁,给予口服每次0.15g,1d2次,早晚服用,西沙比利片10mg/次,3次/d,疗程8周,治疗结束后,再行胃镜检查,观察并且记录反流症状的缓解程度。
结果症状评价。
治疗后,症状消失36例,轻度GRED8例、中度GRED4例、重度GRED2例,显效数48例,有效数14例,无效数1例,总有效率为88.5%。
NERD中有3例治疗后胃镜复查仍无改变,其余67例中,显效38例,有效29例,无效3例,总有效率95.7%。
结论雷尼替丁联合西沙比利治疗GERD 疗效显著,可作为GERD临床治疗的常规用药。
标签：胃食管反流雷尼替丁西沙比利疗效胃食管反流病指胃食管腔因过度接触(或暴露于)胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病,简称(gastroesophageal reflux disease,GERD)。
治疗目的为减少反流,缓解症状,降低反流物质对粘膜损害,增强食管粘膜抗反流防御功能,达到治愈食管炎,防止复发,预防和治疗重要并发症的作用。
我科用雷尼替丁联合西沙比利治疗GERD取得了不错的效果,现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择2002年2月至2010年2月在我院门诊就诊的70例患者,其中男38例,女32例,年龄为16～67岁,平均年龄43.2岁,均有不同程度的烧心、反酸、嗳气、吞咽困难等症状者;选取胃镜检查确定有食管炎改变。
1.2方法2种药物均在饭前30min口服,雷尼替丁,给予口服每次0.15g,1d2次,早晚服用,西沙比利片10mg/次,3次/d,疗程8周。
疗程结束后复查胃镜,记录胃镜结果,随访4周,记录患者症状变化。
1.3疗效观察标准(1)症状记录与评价。
主要症状为烧心、胸痛、反酸,次要症状嗳气、反胃,按轻重分为0～3级别,共4级[2]。
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欧阳光明
（2021.03.07）
第三章病例分析——胃
食管反流病
概念
胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。
临床表现
GERD的典型症状为烧心，反流。
1.反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。
2.反流物刺激食管引起的症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。
烧心为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。
吞咽困难多为间歇性发生。
反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。
3.食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。
4.并发症：①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血
实验室和辅助检查
1.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。
但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。
2.24小时食管pH监测：确诊酸反流的重要手段，pH＜4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。
但阴性结果不能除外GERD的诊断。
3.食管测压: 诊断食管动力异常的重要手段。
食管下段静息压如＜6mmHg易致反流。
4.食管滴酸试验: 主要用于确定症状是否与酸敏感有关。
5.质子泵抑制剂试验性治疗: 治疗有效则可诊断GERD。
诊断
（1）有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。
无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。
（2）不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食管pH、PPI 试验性治疗结果进行综合分析。
鉴别诊断
1.贲门失弛缓症：临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病程长。
食管吞钡可见“鸟嘴征”。
食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。
2.食管癌：多表现为进行性吞咽困难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短，X线钡餐检查，食管镜+活检可明确。
3.食管瘢痕狭窄：有吞食腐蚀剂病史，多以吞咽困难为主要表现，钡餐显示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。
内镜检查可明确。
4.其他疾病：如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等，结合病史、临床表现、辅助检查不难鉴别。
进一步检查
消化内镜检查、24小时食管PH／胆汁监测、食管下段测压、食管吞钡检查、胸部增强CT检查、食管脱落细胞检查等。
治疗原则
一、一般治疗
1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；
2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；
二、药物治疗
1.抑酸治疗
2.促动力药
3.胃黏膜保护药
4.维持药物治疗
三、内镜治疗
四、外科手术治疗
五、并发症的治疗
◆题例
病例摘要：患者，女性，42岁，反酸、胃部灼热感1月。
餐后明显。
主要有胸骨后不适感。
胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm，不融合。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据
初步诊断：反流性食管炎
诊断依据是：
患者中年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症状；餐后明显。
内镜检查可及食管黏膜糜烂，但无肿瘤证据。
2.鉴别诊断
（1）贲门失弛缓症：可有反酸，烧灼感，但常有间歇性吞咽困难，食管吞钡可见“鸟嘴征”，食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。
（2）食管癌：多表现为进行性吞咽困难伴胸痛，反流等，内镜检查可发现占位性病变，病理检查可证实。
（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表现，但钡餐可显示胃疝入胸腔，结合胃镜大多可明确。
3.进一步检查
可行消化道造影，食管测压，PPI实验性治疗，如有进一步提示可查胸部CT等进一步除外其他疾病。
4.治疗原则
一、一般治疗
1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；
2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；
二、药物治疗
1.抑酸治疗
2.促动力药
3.胃黏膜保护药
4.维持药物治疗。