老年人重型颅脑损伤的急性期护理

老年人重型颅脑损伤的急性期护理
发表时间：2009-07-30T08:27:38.200Z 来源：《中外健康文摘》2009年第19期供稿作者：吴珍珍陈秀香李锋（深圳市龙岗区横岗人民医院脑外
[导读] 探讨老年重型颅脑损伤的临床特点并总结其急性期护理要点。

【摘要】目的探讨老年重型颅脑损伤的临床特点并总结其急性期护理要点。

方法回顾分析105例老年重型颅脑损伤病例的临床资料。

结果老年人颅脑损伤致伤原因以交通事故为主，伤情重，伤后昏迷持续时间长，并发症及合并症多,病残率和死亡率高。

结论老年重型颅脑损伤病人急性期应严密监测颅内压变化、生命体征、意识、瞳孔。

注意合并症和并发症的观察,做好基础护理，以利度过急性期。

【关键词】老年人颅脑损伤急性期护理
随着我国人口结构的老龄化，交通的日益发达，老年人颅脑损伤增加，老年人重型颅脑损伤预后不良比例显著增高。

我们自2003年12月至2008年12月共收治老年急性重型颅脑损伤105例，回顾性分析临床护理，总结如下。

1 临床资料
1.1 一般资料 105例中男74例，女31例；年龄60~89岁，平均为68岁；致伤原因：车祸伤66例，跌伤28例，打击伤7例，其他原因4例；受伤至入院时间：0.5～18小时，平均为8.6小时。

1.2 临床表现有中间清醒者20例，伤后持续昏迷82例，GCS评分6至8分73例，≤5分32例，有口鼻耳流血45例，呼吸不规则14例，血压下降15例，血压升高70例，高热10例。

瞳孔改变：单瞳散大42例，双瞳散大13例，瞳孔多变7例；肢体表现：不同程度偏瘫31例，对称或不对称，完全或不完全性肢体强直10例。

1.3 辅助检查表现所有患者均行头颅CT检查，脑挫裂伤81例，硬膜下血肿32例，硬膜外血肿8例，脑内血肿21例，多发性血肿15例，蛛网膜下腔出血76例，颅骨骨折20例，合并其它部位骨折22例，血气胸5例，腹腔脏器损伤5例。

1.4 既往病史慢支、肺气肿22例，高血压53例，冠心病16例，心梗5例，糖尿病26例，胃十二指肠溃疡6例。

1.5 并发症肺部感染39例 (37.14%),上消化道出血16例(15.24%)，肾功能衰竭14例(13.33%)，心梗4例(3.81%)，多器官功能衰竭11例(10.48%)。

1.6 结果死亡40例，良好45例，中残9例，重残8例，植物生存3例。

1.7 治疗行血肿清除术和/或去骨瓣减压术68例，颅内压监测48例。

行气管切开85例，保守治疗37例。

2 护理要点
2.1 急诊护理措施①、观察意识、瞳孔，监测生命体征，当务之急是维持生命体征。

②、清理呼吸道分泌物、呕吐物，吸氧，对于呼吸较弱者，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，以改善脑供氧。

③、开放多条静脉通道，如允许可行深静脉插管补液、输血，以改善脑缺血。

④、立即做好急诊抽血行相关血液血检查，导尿，剃头。

做好拟手术准备。

2.2 各种临床置管的护理患者因意识障碍，可能不慎将各临床留置管（头部引流管、胃管、气管套管、尿管、静脉插管等）拔脱，需注意给予适当的镇静冬眠药物，适度肢体限动，给予束缚带。

加强局部的换药以预防感染。

2.3 颅内压变化的观察及判断密切观察患者的意识、瞳孔。

监测血压、脉搏、呼吸、血氧、体温的变化,开始时每15～30min测量1次,病情稳定之后可适当减少测量次数。

临床上需要注意：①、如患者出现呕吐、躁动，或疼痛刺激肢体反应减弱，可能颅内情况有恶化，如患者出现吞咽、咳嗽等反射、疼痛刺激反应有好转，表明颅内情况有好转。

②、如患者出现血压升高、呼吸变慢、脉搏减慢（一高二慢），提示颅内压升高，需及时检查以及降颅压处理。

③、意识障碍加重且出现单瞳散大或继之双瞳散大，提示小脑幕疝形成，出现瞳孔散大者预后差，如能在瞳孔散大之前及时处理可以改善患者的预后。

对于后颅窝病灶者可能突发双瞳散大，呼吸骤停。

需高度重视，加强观察。

瞳孔的变化对颅脑损伤有重要的临床意义，在脑疝前及时发现病情变化先兆症状,使病人得到及时治疗,是降低死亡率,提高病人生命质量的关键。

④、颅内压监测：提供客观的颅压数值，对判断颅内情况提供依据，行头颅ct检查能及时发现迟发性血肿和术后复发血肿，指导临床进一步处理[1]。

2.4 注意合并症的观察护理老年人内环境稳定性减弱，常有重要脏器功能不良或器质性疾病。

常患有高血压、心脏病、糖尿病、心肺肾功能不全等，在应激状况下伤后易引起原有疾病的加重。

易出现器官功能衰竭。

需注意行心电监护，监测血氧，中心静脉压，计出入量，监测血糖，保持水电解质平衡。

注意输液速度，如输液速度过快过多，易出现心衰。

勿输入过多葡萄糖溶液。

2.5 并发症的护理措施①呼吸道护理：患者因昏迷、呕吐物误吸，脱水药物的使用、咳嗽吞咽反射减弱或消失致呼吸道分泌物难以排出，机体抵抗力下降，以及气管切开、气管插管、反复吸痰操作，容易出现肺部感染。

护理措施：呼吸功能监护及生命体征监测，取平卧或侧卧位，预防舌后坠，加强翻身拍背，雾化吸入，清理呼吸道分泌物。

吸痰需严格无菌操作。

因低氧血症可加重继发性脑损伤,故对大流量给氧或反复吸痰仍不能改善呼吸功能者，应尽早行气管切开。

值得注意的是：疾病早期气管切开置入气管套管是防治肺部感染的一个重要手段，但留置时间较长也是后期引起肺部感染的一个重要因素，因此，对于痰明显减少而血氧正常后应尽早拔除气管套管。

②、防治应激性溃疡：颅脑损伤后出现负氮平衡不利机体的康复，故应尽早留置胃管，给予鼻饲流食。

意识好转后，鼓励患者经口进食，以早期拔除胃管。

有报道，留置胃管也是肺部感染的一个重要因素。

鼻饲需注意无菌操作。

注意观察胃内容物的性状，如出现咖啡样胃内容物、血，或黑便，提示发生上消化道出血，监测生命体征，观察意识。

如出现上消化道大出血，可出现意识状况下降，血压下降，脉搏增快，大汗淋漓。

处理措施：维持静脉通道，予快速补液、输血；早期使用胃粘膜保护剂和抗酸药物；使用止血药；冰冻盐水(去甲肾上腺素8mg加120mL冰冻盐水中)洗胃,并注入云南白药。

③肾功能障碍的观察及护理:脑外伤后常使用脱水剂甘露醇,甘露醇结晶可致肾小管损伤,而引起肾功能障碍。

应准确记录出入量,观察尿液的性质、量、颜色及患者有无水肿出现,定时检查尿素氮、肌酐、尿比重。

④泌尿系感染的护理；老年人膀胱功能低下，免疫力减退，颅脑损伤后昏迷常有尿潴留、尿失禁，尿液在膀胱内存留时间过久或尿失禁导致排尿困难或不全，使膀胱成为一个细菌繁殖场所，大便失禁反复导尿又可增加泌尿系逆行感染的机会。

需注意在无菌操作下行保留导尿术。

每天用1:5000的高锰酸钾液冲洗膀胱两次，定时放尿，每周更换导尿管一次并保持会阴部清洁，以避免泌尿道感染，经常观察小便颜色，勤换尿布和内衣，定期更换褥单。

⑤预防褥疮 A.勤翻身,病人卧海绵床或气垫床,每2h翻身1次,翻身时避免拖、拉、推,建立翻身卡,记录翻身时间及皮肤情况。

B.勤擦洗,保持皮肤清洁、干燥,每天热水擦洗1次,大小便失禁、呕吐、出汗等及时擦洗干净。

C.勤按摩,对受压部位和肢体给予被动运动和按
摩。

D.勤检查,班班交接,对烦躁不安使用约束带者,要经常检查,防止皮肤擦伤。

3 讨论
老年人在外伤发生时的自我保护能力差，易出现多发伤，伤情更重。

同时老年人常合并有器质性疾病，容易发生多项并发症，而机体的修复能力减差，因此，损伤后恢复慢，预后差。

病死率较高[2.3]。

老年人脑萎缩，对颅内压增高的代偿能力较大，早期病症不典型，临床症状的改变相对滞后于颅内病变的加重，一旦突破容积-压力曲线的临界值，脑疝发展较快，难以救治。

因此，密切观察瞳孔意识，监测生命体征，有利于患者得到早期及时的处理。

老年人应激能力和各脏器自我调节功能下降,机体自稳能力减弱,加之伤前常患有全身系统性疾病或重要脏器功能不足,伤后易发生原有疾病的加剧或出现各种严重并发症,脑外伤+原有疾病+并发症的综合效应[4]，进一步导致病情的加重。

本组病例中，最常见的并发症是肺部感染、上消化道出血及肾功能衰竭。

应予以高度的重视，做好相关的护理。

对老年颅脑损伤患者的护理,不仅要对意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、GCS计分进行细致的动态观察和记录。

进行严密的病情监护,重视其伤前原有疾病的观察和护理。

动态心电监护、血氧饱和度、动脉血气监测，血生化指标的动态监测，及时发现异常情况作相关的处理。

计出入量，了解胃液、呼吸道分泌物性状等，通过有效的护理，帮助患者度过脑外伤后急性期，对于提高治疗的有效率,减少并发症,降低病残率和病死率都起到重要的保障作用。

参考文献
[1] 何细妹,马红利.外伤性颅内迟发性血肿的预见性观察及护理[J].南方护理学报,1999,6(1):19-21.
[2] 卢良高.老年重型颅脑损伤的特点与救治.中华神经外科杂志,1995.11（3）:153.
[3] 李顺业.老年人颅脑外伤.国外医学神经病学神经外科学分册,1993,20（4）:194-196.
[4] 陈广鑫,邹咏文,许民辉等.老年人重型脑外伤的临床分析.中华创伤杂志,1997,13（1）:53.。