伤寒辨误系列

伤寒辨误系列之一：表证不是六淫都(2013-11-03 22:12:07)一表证的定义表证的定义可表述为：表证，是寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的临床证候。

根据这个定义，临床上不可能有其他原因导致的表证，特别是不可能有所谓的“风热表证”。

表证是伤寒的初期阶段，《伤寒论》中的太阳病就是表证。

《伤寒论.辨太阳病脉证并治》是我们现在研究表证的文献根据。

二表证的特征表证的特征是“恶寒”。

太阳病的提纲条文是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。

原文中提到的脉浮、头项强痛、恶寒，都是表证的常见临床表现，但其中只有“恶寒”具有特异性，即只有“恶寒”是表证的特征性表现。

脉浮，头项强痛等也常见于表证，但不属于表证的特异性表现，也就是说，虽然这些表现常见于表证，但不是仅见于表证。

所以，判断是不是表证的关键是“恶寒”的有无。

即所谓“有一分恶寒，必有一分表证”。

也可以认为“有一份恶寒，才有一份表证”。

“恶寒”的特征是病人感觉怕冷，不为加衣被或烤火所减轻。

如果病人感觉怕冷，加衣被或烤火能减轻的是“畏寒”，“畏寒”是阳虚的表现。

三表证的病因表证的病因是寒邪。

研究表证，必须首先研究“恶寒”。

“恶寒”的形成机理是寒邪束表，卫气被遏，卫气不能发挥温分肉的功能所致。

因为寒性收引，寒性凝滞，所以才能束缚肌表，郁遏卫气。

也就是说，只有寒邪侵袭肌表，才能束缚卫气，才能导致恶寒，才能导致表证。

“恶寒”不可能因为其他原因而引起，因为其他原因不可能束缚卫气，特别是热邪不可能束缚卫气，不可能导致“恶寒”。

四表证的性质根据上述表证的定义分析，表证的病因是寒邪侵袭肌表，束缚卫气，故其性质属寒，按八纲辨证归类为表证、寒证、实证。

五表证的分类根据是否“汗出”将表证分为表实证和表虚证，即太阳中风和太阳伤寒，亦即麻黄汤证和桂枝汤证。

《伤寒论》第2条说“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”；第3条说“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。

区别中风和伤寒的主要根据是有汗和无汗，不是恶风和恶寒。

恶风和恶寒只有程度的轻重，没有本质的区别。

恶风的表现是有风则恶，无风则安；恶寒的表现是虽身居密室，仍凛凛恶寒。

恶风虽然比恶寒的程度要轻一些，但它们的特征是相同的，即都不会因为加衣被和烤火所减轻。

恶风的人加衣被或烤火，在吹风的时候也仍然怕冷。

在《伤寒论》中，恶风和恶寒没有本质的区别，如第12条说“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。

说明太阳中风既可有恶风，也可有恶寒。

形成中风和伤寒的原因可能与病人的体质强弱和感受寒邪的轻重有关，素体强壮，腠理致密的人，感受的寒邪轻重，形成的就是太阳伤寒；素体虚弱，腠理疏松，感受的寒邪较轻，形成的就是太阳中风。

由此我认为，外感病因可以从六淫简化成四种，即寒热和燥湿。

寒热是对温度区分，燥湿是对湿度的区分。

风和寒，是对寒的程度区分，它们性质相同，治法相同。

暑的本质属热，是热的一种特殊表现形式，其特殊性表现为有时间限制，夏季，热的程度更重，常挟湿，《素问.热论》认为“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”。

在上述四种外感病因中，寒邪侵袭人体可引起“恶寒”，形成表证；湿邪侵袭人体也可以有“恶寒”，但同时有湿邪的突出特征，因为湿性类水，水性本寒，所以治湿和解表的大原则相同，都用辛温；热和燥邪不会引起“恶寒”，所以不可能导致表证。

六表证的兼挟证表证可以单独存在，也可以和其他证候相兼出现，如兼里热、兼水饮、兼阳虚等，根据临床表现进行判断。

以表证为主的兼挟证，其中中风的兼证如桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证等；伤寒的兼证如葛根汤证、大小青龙汤证等。

表证和其他经病的兼挟证，即表证和其他经病相兼出现，如柴胡桂枝汤证即是中风和少阳病的兼挟证、桂枝人参汤证即为中风和太阴病的兼挟证、麻黄细辛附子汤证即为伤寒和少阴病的兼挟证等。

七表证的治法根据《内经》“其在皮者，汗而发之”的原则，表证的治法是发汗解表。

伤寒表实证用麻黄汤，中风表虚证用桂枝汤。

《伤寒论》第35条说“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之”；第12条说“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。

表证和其他证候的兼挟即表里同病，其治法应遵循表里先后缓急的原则，这在《伤寒论》中体现的很充分。

一般而言，表里同病以表证为主，里证不急不重者，应先解表，或以解表为主；里证急重者则应先治里，或以治里为主。

如106条桃核承气汤所主治的蓄血证，因为蓄血不急不重，兼有表证时要求先解表；124条抵当汤所主治的蓄血证，因为蓄血急重，即使有表证也要先治蓄血。

八所谓其他“表证”的处理原则我们现在所说的其他表证其实都是不同病邪与表证兼挟。

1风热表证：实为热邪犯肺兼表证。

临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。

关键在于有无“微恶寒风”，无则为热邪犯肺；有则为热邪犯肺兼表证。

治法：清解肺热。

兼表证者佐以解表。

方药：银翘散去荆芥、豆豉。

或桑菊饮。

兼表可用银翘散原方。

2暑湿表证：叶天士说“夏暑发自阳明”。

暑温初起即见阳明气分热盛证，没有表证。

有恶寒则是暑湿兼表。

临床表现：发热，微恶寒风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中粘腻，渴不多饮，胸闷泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

治法：清暑化湿；有恶寒者兼以解表。

方药：有恶寒者用新加香薷饮加杏仁、滑石、苡仁、通草等；不恶寒者则去香薷。

3湿温表证：实为湿热证兼表。

症状：恶寒少汗，身热不扬，午后热象较显，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。

治法：无恶寒者宣气化湿；有恶寒者兼以解表。

方药：无表证者用三仁汤；兼表证者可用藿朴夏苓汤。

因为本方芳香化湿兼有解表功效，就是方中用了藿香、淡豆豉。

4秋燥表证：实为津伤肺热证兼表。

临床表现：发热，微恶寒风，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌红，右脉数大。

治法：如果没有微恶寒，则清宣肺热，养阴润燥即可；有微恶寒则宜兼以解表。

方药：无表证用桑菊饮加沙参、麦冬、梨皮、花粉之类。

有表证者可用桑杏汤加荆芥、防风之类，或直接在前方的基础上加荆芥、防风之类。

九解表法的混乱从温病学派的出现开始温病学派出现以后，中医解表法开始混乱。

强分风寒表证和风热表证，以“发热”和“恶寒”之轻重来区分表证之寒热；将银翘散、桑菊饮划分在解表之列等等，使学术界无所适从。

如在1985年10月版的《中医内科学》教材第41页关于“感冒”的结语中说“临证寒热二证，宜分辨清，不能误治，如偏寒偏热俱不明显，可予辛平轻剂”。

不仅寒热没辨清，就连表证也不能准确治疗了。

随着温病学派的兴起，中医外感热病逐渐分成寒温两派，而且温热派占主流地位，大多数人认为外感热病是温病多伤寒少，多温少寒成为流行观念，甚至逐渐演变成了有温无寒。

如果说仅就温病而论，初期用银翘散、桑菊饮是正确的，要是将银翘散、桑菊饮证和表证并列，从而去辨表证的寒热，就是混乱的开始。

因为在观念上的多温少寒甚至有温无寒，又将麻、桂之剂畏如虎狼，怕犯负薪救火的错误，所以凡是外感热病初期，多从温治，恒以银翘散、桑菊饮。

多谓“江南无正伤寒”，麻、桂之剂束之高搁，太阳伤寒证用银翘散、桑菊饮者时时有之。

看一看临床上还有多少医生用麻黄汤，看一看治疗感冒还有多少医生辨证，应该能说明一些什么。

难怪曹颖甫先生在用麻黄汤治好伤寒后说“誰说江南无正伤寒哉？”伤寒辨误系列之二：温病初期不是表证 (2013-11-04 21:56:43)一表证的定义表证是寒邪袭表，卫气被遏引起的临床证候。

表证的特征性表现是“恶寒”。

所以中医认为“有一分恶寒，必有一分表证”。

判断是不是表证的关键是“恶寒”的有无。

《伤寒论》中的太阳病是典型的表证。

太阳病的提纲条文是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。

虽然脉浮，头项强痛等也常见于表证，但不属于表证的特异性表现，也就是说，虽然这些表现常见于表证，但不是仅见于表证。

二《伤寒论》中温病的提纲是“不恶寒”《伤寒论》第6条是太阳温病提纲，原文指出“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。

一般认为，本条的“不恶寒”当释为“微恶寒”，其理由有二：一是第1条明确指出“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，温病也是外感病，初期也应该在太阳，既是太阳就应该恶寒，但是为了与伤寒和中风区别，就从寒热的性质来考虑，伤于寒则恶寒重而发热轻，伤于热则发热重而恶寒轻；二是现在的温病学中将温病分为卫气营血四个阶段，温病的初期阶段是卫分证，卫分证即是表证，表证当有恶寒。

我认为，将温病提纲中的“不恶寒”解释为“微恶寒”是错误的。

第一，张仲景是一个实事求是的医学家，《伤寒论》所记载的是临床事实，他所见到的伤寒初期就是发热恶寒，温病的初期就是发热不恶寒而渴。

所以将原文中温病初期的“不恶寒”解释为“微恶寒”是没有根据的。

“微恶寒”在于强调程度轻，我们现在是担心张仲景忽略了程度问题，或是笔误。

其实张仲景对“恶寒”的程度已有区分，如第3条伤寒是“必恶寒”，而第2条中风则是“恶风”，“恶风”就是“恶寒”之轻者。

还有第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，明确的提到了“微恶寒”。

从临床实践来看，恶寒和发热的程度轻重并不能区分寒热的性质，如伤寒发热就很重，《内经》中形容为“体若燔炭”；温病初期的发热一般并不重，如银翘散证、桑菊饮证。

另外，张仲景对此已有很深刻的教训，同时代的医生或是他自己有将温病误作伤寒治疗而发生严重变证的案例，所以肯定的告诉我们温病不能发汗，在这种有切肤之痛的问题上出现笔误的可能性不大。

第二，张仲景当时并没有掌握温病的发展变化规律和治疗方法，从《伤寒论》整体分析足以证明。

对伤寒的发展变化规律的认识脉络清析，辨证论治体系严谨。

而温病则仅在第6条提及，在火逆变证中记载了一些相当于温病生风动血的证候表现，对其发展变化规律没有系统认识，更谈不上有治疗体系。

张仲景当时所见到的温病初起的表现就是第6条所记载的，因为温病也是外感病，也是在开始阶段，所以张仲景认为应该属于太阳病，但是，太阳病应该是恶寒的，而温病的病人又没有恶寒，不恶寒和第1条是不符合的，所以温病的提纲是否应该冠以“太阳病”，将其放在什么地方，张仲景犹豫不决，后来实在不知道怎么处理好，就冠以“太阳病”，放在了第6条的位置。

为什么我认为张仲景犹豫不决，是因为如果他能肯定温病是太阳病，是表证的话，应该放在第4条的位置，不会放在第6条的位置。

其实放在第6条的位置问题也不没有得到解决，和第1条还是自相矛盾的。