急诊三级综合医院评审标准.doc

百度文库等级医院自查汇报情况一、综合管理本栏达标数 : 达标率： % （一）规模与资源抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：抢救床位数（含EICU）： 6 张急诊科床三级乙等≥ %， EICU 不少于 3 张应 %*600=张EICU床位数：0 张急诊床位数 ( 含留观和急诊病房床位数) 占核定床位数的百分比≥%应留观+急诊病房床位数：是□否√□4位数2%*600=14 张12张（1）床位∶卫技人员 =（2）床位∶护理人员 =按照抢救床＋EICU 床位数 %× 600= 张计，需配备护士×三级乙等：=18 人； 12 张急诊留观床位需卫技人员（ 1）床位∶卫技人员=1∶以上配备护士 12× =人； 10 张无主（ 2）床位∶护理人员=1∶以上是□否√□5配备病床需配备护士10×=4 人；输液/注射室需配备护士5++=8 人；合计急诊科需配备护士人，目前仅有护士共25人，缺编人。

（1）病房护士：实际开放床位= ；示范病房护重要部门理人员比例 =(2 ） ICU 护士：实际开放床位护理人员病房护士与床位至少达到：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到： 1是□否□6 =配备(3 ）手术室护士：实际开放手术床位 =(4) 麻醉后恢复室护士: 实际开放恢复室床位 =主要临床三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等科室卫技(1) 急诊科（ 2A）（ 1A）（ 2B）（1B）(1 ）急诊科少（ 1A）7人员专业否√□是□技术职务检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治配备（管）医（护）师为 C（二）功能与任务（ 医、教、研三大主要功能已列入专题）编号 评审内容 准入标准 检查方法 检查结果是否达标20紧急救援 (2) 有突发公共卫生事件的应急预案（ 2）突发公共卫生事 没有□是□ 否□任务(2) 有√ □件的应急预案（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法 检查结果 是否达标三级乙等 ≥ 60 万人次目前夜间五官、眼、儿、皮均不挂急诊号24年门急诊评审上一年度医院业 是□否√□致不达标年门急诊人次： 急诊内外科 41000人次务报表及财务报表每门急诊2010 年 7 月（含）以每门急诊人次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规 是□否□29 人次平均增长率：%定执行）后的医院财务报表收费水平百度文库本栏达标数 :达标率：%三、技术水平病种10急诊医学科操作技术1 MODS\MOF 10 例2 多发伤10 例3 急性冠脉综合症10 例4 脑卒中10 例5 急性消化道、呼吸道大出血9 例6 休克（感染性、出血性等） 6 例7 急性呼吸衰竭（ ARDS） 3 例8 昏迷10 例9 急性中毒10 例10 心肺骤停10 例需与五1 急诊内镜诊治技术（气管镜或喉、胃镜等）官科喉镜共享2 多发伤救治手术10 例3 超声评估及监测技术无4 血液净化技术无5 有创血流动力学监测技术 2 例6 呼吸机使用技术10 例7 心脏临时起搏技术 1 例是√ □否□是□否□是√□否□- 5 -8 人工气道开放技术10 例9. 心肺复苏技术10 例10 基本抢救技术（洗胃、穿刺及置管技术）10 例三类指标（评价指标）（三）完善急诊服务编号评审内容检查要点评价方法得分该项扣分理由得分(1) 急诊 24 小时开放实地检查及查看工作日志达标(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳9 合理配置鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻急诊人力喉科不作要求）资源，保证(3)通讯、呼叫系统通畅抢救能力*(4) 遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案(1)急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅加强急诊(2) 设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度分诊，及时实地检查、核对排班表及工作日志达标现场呼叫，按指定时间到指定地点达标当群体发病大不达查预案，能迅速调配到位，有改进措施于 16 人时床位标调配成问题不达抢救车道欠通现场查看标畅查看急诊分诊情况达标10救治急危重症患者(3)有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治ICU 与部分专查看分流患者措施及工作日志，重点检查登记科晚上拒首急晚上与节假日的分流资料危重症病人致病人滞留编号评审内容检查要点评价方法得分该项扣分理由得分(4) 急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理查看各环节急诊优先安排，改进措施达标(1) 医务人员能熟知并执行首诊负责制度现场询问并查看处理患者流程达标落实首诊(2) 与 120 急救中心建立联动协调机制，承担院前急救任务的医查记录不达无联动协调机疗机构，其配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定标制负责制，建11 立急诊、急(3) 与基层医疗机构建立急诊转接服务机制查登记资料不达无转接服务登救转接服标记资料务制度(4) 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得询问并检查相关资料达标到连贯抢救*(5) 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过查制度、记录、质量评价及改进措施部分质量评价程进行追溯，开展质量评价达标(1) 分区设置急诊医疗区域和生命支持区域（急诊抢救室与重症现场检查不达实施急诊监护室）标12分区救治(2) 急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果查看获取相应检查结果的方法达标建立重点*(1) 建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科查制度、流程，检查各科室具体操作方法，达标病种的急室之间紧密协作，流程顺畅查危重患者诊疗流程，评价协调能力13 诊服务流(2) 建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通现场检查重点病种抢救程序达标程与规范，道“绿色通(3) 紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制查制度及记录达标道”畅通百度文库( 七) 急诊管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法（ 1）急诊科布局、设施设备符合《急诊科建设与管理指南（试现场检查急诊布局合理性，设施、行）》的要求设备完整性(2) 吸引器、监护仪每床（抢救床+EICU ） 1 台，三级医院呼现场检查吸机每床（抢救床+EICU ）台以上急诊科布局、设备设施、人员配置合理79(3) 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练的医护人员。

查急诊医护人员的排班及人事档案，核查省行业岗位培训中心签发固定的急诊医师、护士人数不少于在岗医师、护士数的75%的上岗证得分该项扣分理由得分基本布局欠合达标理基本少呼吸达标机，心电监护仪，吸痰器、洗胃机、心电图机各一台医生不护士均有达缺编，急标诊医生固定率7/11=% ，医生固定数少于75%，查人事档案可知轮转医生轮转百度文库编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分时间有小于 6个月，80明确急诊抢救、服务工作流程急救仪器装备、药品配置达到标准，医护人员能够熟练正确81使用* （ 4）急诊医护人员全能够胜任急诊工作，考核达到“急诊查看培训计划、实施方式、考核内基本医师、护士技术和技能要求” ，有考核记录容及改进措施达标(5) 建立医院急诊急救领导小组，组织协调群体伤、群体中毒查文件，模拟群体伤进行抢救达标等重大突发事件的抢救(1) 有明确的急诊抢救和会诊的相关制度、职责分工与服务查制度，询问医护人员达标时限要求*(2) 有与医院功能任务相适应的急诊、抢救工作流程与规范查流程与规范，现场查看病人进入达标流程的情况(3) 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责查排班，现场核对达标(4) 医院各部门应提供“ 24 小时×七天”连贯不间断的急诊查工作日志，实地察看达标服务(1) 急救仪器装备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南现场检查药品及设施达标（试行）》的基本标准，处于随时可用完好状态(2) 有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程查制度及登记不达少制度标(3) 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备现场抽查 2 人操作达标*(4) 医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再查操作规范，培训与考核记录达标培训的记录整个医院急救体*(5) 定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，有持查制度、记录及改进措施系应由医续改进的评价记录院做评价医务科负责百度文库该项编号评审内容82控制留观时间，收住入院实行急诊优先规范急诊病历书写与质量控83制加强急诊质量全程监控84管理与定期评价，促进持续改进。

检查要点检查方法(1) 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间查留观病历及登记记录(2) 医疗管理部门对急诊留观时间超过72 小时的患者有管查相关规定及处理记录理与协调的职责(3) 有急诊患者优先的制度与机制，保证急诊患者及时入院查制度及实施情况*(4) 定期与不定期评价急诊危重患者的流向情况，有改进的措施查制度、实施及改进措施(1) 按规定书写急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、各抽查 2 份现症及出院病历EICU 及急诊病房住院病历*(2) 有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人查考核记录的技能评价(1) 成立科室急诊质量与安全工作小组，并有开展工作的记查看相关文件及工作记录录(2) 医院对急诊有明确的质量与安全指标，重点为急诊高危患者比例（多发伤、外伤性颅脑损伤、外伤性腹腔内出血、查看相关记录开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）、急诊抢救比例、急诊抢救死亡比例*(3) 对急诊质量进行定期评价，有持续改进记录有计划、实施、评价、改进的记录得分扣分理由得分达标医疗管理相应部门出具达标不达标达标达标达标医务科出具达标（十二）传染病管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分该项扣分理由得分编号评审内容传染病科的设置及相关法律法规、110规章制度知识的培训与实施有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按111照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报检查要点检查方法得分该项扣分理由得分(1)设置感染性疾病科，有独立的肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独候诊区、挂号收费、常规检验、药房，或有防止交叉感查文件、科室设置，现场查看染的措施(2) 医院感染科病房及门诊的通道和辅助设施设置应符合卫生部现场查看规定和当地卫生行政部门要求，应三区分界清楚(3) 贯彻并严格执行《传染病防治法》、《传染病疫情上报制度》、《消查疾控检查资料毒隔离制度》*(4) 感染科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规查制度、操作规范，督查记录及整改范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。

制定并执措施行传染病诊疗常规(5) 加强传染病相关法律法规知识的培训查培训记录(1) 专门部门和人员负责传染病疫情报告工作查资料并询问(2) 有网络直报系统查询网络系统(3) 法定传染病报告率100%，及时率100%查疾控检查资料传染病患者入出(1) 制定传染病患者的收治范围和出科标准查资料并抽查出院病历核查112院管理(2) 对入住感染科的患者实行疾病分类评估，实行分诊分住现场查看(1) 对感染科医师和护士实行传染病防治知识、诊疗常规、技术能查培训资料并现场考核传染病知识的培力和新发传染病知识的培训113训及技术准入(2) “人工肝”人员持证上岗抽查医护人员上岗证编号评审内容加强传染病质量监控管理与定期114评价，促进持续改进检查要点检查方法得分该项扣分理由得分(1) 设立传染病医疗质量和安全管理工作小组，并有开展工作的查文件、记录记录*(2) 加强对感染科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感查管理部门检查记录及改进工作措施染等管理部门能履行日常监管职能，有记录并持续改进(3)制定意外感染事件的防范措施及应急处理预案查看资料。