小儿先天性心脏病术后监护分析
婴幼儿先心病术后监护处理原则
混合脑氧饱和度
❖近远红外光谱仪 (NIRS)
❖评估脑氧输送和消耗 之间的平衡
❖无创心输出量的指标
INVOS脑氧仪
INVOS脑氧仪
超声心动图
评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图
二、心功能不全处理
优化前、 后负荷 尽快诊断残余心脏缺损 预防低氧血症, 贫血, 酸中毒 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功能的药物
混合静脉血氧饱和度
➢ SvO2
< 50%, 提示CO下降 < 30%, 提示CO下降和组织氧输送不足
血清乳酸水平升高
➢ SaO2-SvO2
> 40%提示CO下降，组织氧输送不足
➢ （SaO2S- SvO2）/SaO2 ) 氧摄取率
反映氧输送和氧需求的关系 >50％死亡率
术后PvO2与SvO2关系
肺血管疾病和先心病 手术适应证
CO Shunt
PVR
可手术
?
艾森门格综合征
肺血管阻力增高的影响因素
肺泡低氧 血PH值 血管活性物质 体外循环
神经系统的调控 肺实质和胸廓疾病 机械通气 原发疾病
肺动脉高压治疗进展：
➢ 前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol（静脉） 贝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost（吸入）
14
PICCO导管
脉搏曲线分析
利用动脉压力曲线、 心率、顺应性和曲线 的形状分析
需要中心静脉导管和 置于大动脉的导管
Picco采用热稀释技术
测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一 定关系，获得连续心排量（PCCO)
李静 先心术后监护
先天性心脏病围术期监护先天性心脏病的发生率在新生儿中高达6.7‰，每年我国约有l5～20万名先天性心脏病的新生儿出生。
先天性心脏病患儿5年内的自然死亡率为50%，至今未找到有效的预防措施，但95%的先天性心脏病手术效果良好。
因此，如何通过围术期的心肺功能调节为外科医师创造手术条件，成功救治先天性心脏病患儿成为重症监护医师的挑战。
先天性心脏病患儿围期监护有其自身特点，下面简介如下：一、液体疗法由于CPB后早期，血液稀释及组织间液重吸收，全身液量超负荷，造成术后组织相对水肿，血管内相对缺血，同时为使术后心脏充分休息，应尽量保持“空跳”，所以术后需限制液体入量，加强利尿，仅需维持组织灌注的最低液量；另外术后重症患儿胸引多及毛细血管渗漏，胶体需求增加，所以还需根据胶渗压决定胶体用量。
术后第一天，总液体入量限制在正常所需量的50%。
其后，每日液体调整根据胸部X 片、病人的心功能情况来评价。
如果肺内无渗出，全身无水肿，每天早晨增加20-25%，直到加至正常需要量。
如果发生肺或全身水肿，应严格限制入量并加强利尿。
由于小儿体重轻，血容量少，出入量均需严格控制，术后常规需强心利尿，可采用持续静点速尿的方法（0.1～0.4mg/kg/h），根据患儿尿量调整用量。
速尿持续滴入，尿量可以稳定地排出，避免短时大量排尿产生水、电解质平衡失调及血压不稳定。
二、低心排出量综合征低心排出量综合征是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡主要原因之一。
如心指数降低至2.5L/分/平方米以下，而有周围血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排出量综合征。
主要由于心肌收缩力及顺应性下降，慢性心功能不全等引起。
临床表现为脉搏细弱、心率快、低血压、脉压差窄，尿少或无尿，皮肤苍白、湿冷，神智淡漠，中心静脉增高等。
治疗原则：维持适宜的前负荷，合理使用强心药物，优化后负荷，避免心律失常，维持适宜心率。
通常，临床使用左房压（LAP）和（CVP）做为监测前负荷的标准。
小儿先天性心脏病患者术后监护分析
小儿先天性心脏病患者术后监护分析摘要：目的探析小儿先天性心脏病手术以后的监测与护理方法。
方法选择本院收治的28例小儿先天性心脏病患儿作为研究对象，行心脏直视手术治疗，术后进入ICU监护病房，严密地观察患儿病情状况，待患儿病情稳定后转入普通病房，24h监护患儿，记录处置方法及并发症的处置过程。
结果28例患儿术后出现低心排量综合征1例（3.6%），快速室上性心律失常1例（3.6%），肺不张1例（3.6%），经过及时、有效的监护和治疗，28例患儿待病情稳定后转入普通病房，痊愈出院，无死亡患儿。
结论小儿先天性心脏病患者术后监护的关键是对其进行心理护理干预、胸腔闭式引流的护理、循环系统及呼吸系统的监护。
关键词：小儿先天性心脏病；手术；监护Postoperative monitoring analysis of children with congenital heart disease[Abstract] Objective：to explore the monitoring and nursing methods for children with congenital heart disease after operation.Methods：28 children with congenital heart disease were selected as the research object.After operation，they were admitted to ICU intensive care unit.The condition of the children was closely observed.When the condition of the children was stable，they were transferred to general ward and monitored for 24 hours.Results：28 cases had low cardiac output syndrome in 1 case（3.6%），1 rapid supraventricular arrhythmia（3.6%）and 1 atelectasis（3.6%）.28 cases recovered and discharged without death.Conclusion：Nursing intervention is the key points of postoperative monitoring for children with congenital heart disease.[keyword] Congenital heart disease in children；Operation；Monitoring 小儿最常见的心血管疾病就是先天性心脏病，治疗小儿先天性心脏病的首选方案就是进行手术治疗[1]。
小儿先天性心脏病术后重症监护和治疗的要点
万可松（0.1mg/kg单次） 最好临时给予，如需持续泵入，必须实施监测
术后的营养支持
1、术后第一天即开始营养支持(20-30K/kg)
2、如在应用肌松剂，胃肠功能还未恢复者，可给予少量 牛奶加TPN 3、在进行管饲时，应从少量开始，逐渐加量。
其它应注意的事项
1、引流量小于4ml/kg/day,可拔出心包、纵隔引流管
Hale Waihona Puke 2、拔出气管插管后，一般情况尚可，应尽早拔出尿管
3、常规检测血糖，以防止高血糖和低血糖的发生
镇痛、镇静和肌松
1、术后持续镇痛： 拔管前——吗啡（10-20ug/kg/hr) 芬太尼（2-4ug/kg/hr) 拔管后——吗啡（ 10-20ug/kg/hr） 扑热息痛（10-15mg/kg,Q4-Q6) 可待因（0.5-1.5mg/kg,Q4-Q6) 2、充分镇痛后，如果患儿仍较烦躁，应加用镇静剂： 咪唑安定（0.1-0.2mg/kg单次） （1-6ug/kg/min持续） 异丙酚（2-5mg/kg单次） （1-5mg/kg/hr持续，不超过6个小时） 3、重症患儿，对镇痛、镇静反应不好的应给予肌松：
小儿先天性心脏病术后重症监护和治疗的要点
循环的监测
心肌供氧 1、混合血氧饱和度（SVO2) 2、血乳酸浓度（Lactate) 心肌耗氧
3、床旁超声心动图（ ECHO)
4、床旁开胸，延迟关胸。
脱 机
1、清醒，循环稳定，自主呼吸恢复好
2、CPAP,给予PSV
3、床旁胸片及血气正常 4、只要情况允许，应积极尝试拔管。如拔管后情况不理想 可再次插管。
60例小儿先天性心脏病患者术后监护分析
心律失常 ， 有３ 例患者 出现低 心排血量 的综合征 ， 所有患者在手术 以后 的 １ ０ ～ １ ５ ｄ ， 通过 及时和有效 的监测 治疗 ， 全部 都在
并顺利地 接受各 阶段 的治疗 。
３ ． ２ 手 术后 呼 吸 系统 的监 测
１ ． ｉ 一般 资料
该研究 资料选取 自该 院住 院治疗 的小儿 先心 病患者 共 ６ Ｏ
例进行 手术治疗 ． 其 中女性患者 为 ３ １ 例， 男性 患者共 ２ ９例 ， 年
由于先天 性心脏病 患者 的心血管 畸形 导致 血液动力学发生
病情稳 定以后转入到普通病房 ， 并在治疗以后都痊愈 出院。 结论 对 于先天性心脏病 的患者在手术 以后实施有效 的监测与全
方位的整体科学护理 ， 并努力减少患者手术 以后 出现 的并 发症 是提高患者康复水平 的基础与提 升患者 手术成 功率非 常重
要 的环 节 。
【 关键词】 先天性心脏病 ； 手术监护 ； 先心病护理
因为先天性心脏病患者年龄一般 较小 ，其生理 和心理特点
难以把握 ， 所 以其 心理护理在治疗 的过程 中都 非常的重要 ， 并且
先心病患 者 ６ ０ 例， 在 手术 以后严 密地观察 患者 病情状况 ， 加 强
呼吸道的管理和循环系统 的监测 ，通过对气管插管 和胸腔引流 管的正确处理和全方位 的心理干预 ， 进行了密切的观察和监 护 ， 并采取有效的治疗和处理 ， 收到了非常满意的效果 ， 现报道如下。
理过程 。
２ 结 果
显正常以后 ， 每隔 ２ ｈ进行 １次翻身并变换体位 ， 如果有 良好 的 气道湿化 ， 可 以避免 出现分泌物 的黏稠 与结痂 ， 促进气道 分泌物
先心病术后监护
术后监护1、心电监护术后至监护病房，每15分钟监护观察记录生命体征，1小时后每隔30分钟观察一次，2小时后每60分钟观察记录一次至监护6小时，观察内容：生命体征、血氧饱和度、足背动脉搏动情况以及皮肤温度、颜色。
2、维持水电解质的平衡，术后根据患儿的情况给予补液。
3、导管伤口护理：保持患儿安静，必要时给予镇静剂使用，观察导管伤口按压情况，注意按压方法、力度、时间，按压时限30~60分钟，按压力度1~3公斤，按压以大拇指或三指按压（沙袋加压6小时）。
术肢取伸直位，严格制动12小时，平卧24小时，防止肢体活动引起伤口出血，24小时后患儿可逐渐下床活动。
4、做好生活护理，避免引起动脉压、腹压增高的各种原因，如：用力排便等。
5、麻醉术后护理：一般为静脉麻醉，术后给予去枕平卧4~6小时，肩部抬高，头偏一侧，保持呼吸道通畅。
麻醉清醒过程中有复视现象，告知家长不要惊慌，一般在麻醉完全清醒后先给予饮水，无呕吐在喝奶。
6、跟踪评估导管术后监护6小时平稳后每4小时跟踪评估，观察伤口情况、足背动脉搏动的情况，皮肤颜色、温度（末梢循环问题）。
如有异常及时处理。
术中、术后并发症的预防及处理1、心律失常的处理术中常因以下诱因引起心律失常，如不及时处理将心跳骤停。
1）心导管头端刺激心房、心室壁所至。
2）心房、心室扩大，导管在操作时易引起折返。
3）严重的低氧血症、低血糖。
4）婴幼儿体温不升。
2、低血压导管术中采用氯胺酮静脉麻醉，早期血压略升高，术中发现血压下降常见的原因有：酸中毒、术中失血过多、心脏及大血管穿孔、严重心律失常、缺氧发作、心功能不全、造影剂引起一过性血压降低等。
3、缺氧发作右室流出道梗阻性心脏病，如TOF，处理原则：纠正酸中毒，补充血容量，增加体循环压力。
4、血管并发症穿刺局部血栓形成，通常是动脉内膜损伤所致，多发生在术后24小时内，导管后注意观察足背动脉搏动，肢体的温度及皮肤颜色。
外周动脉栓塞，通常为末梢血管，常为下肢动脉，大多发生在术后4—6小时内，表现为足底局部淤斑，足趾紫绀，同时伴有疼痛，发现后及时给予低右静滴。
小儿先心病心脏直视手术后监测心肺功能的临床意义分析
小儿先心病心脏直视手术后监测心肺功能的临床意义分析摘要目的探讨分析小儿先天性心脏病（先心病）心脏直视手术后监测心肺功能的临床意义。
方法90例小儿先心病患儿，随机分为对照组与观察组，各45例。
观察组患儿在术后进行心肺功能的监测，对照组患儿术后不采取心肺功能监测。
对比两组患儿临床疗效与家属满意度。
结果观察组患儿死亡率为2.2%，显著低于对照组的8.9%，观察组痊愈率为97.8%，对照组痊愈率为91.1%，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组家属满意度为97.8%，高于对照组的71.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论小儿先心病心脏直视手术后进行心肺功能的监测具有一定的临床意义。
关键词小儿先天性心脏病；心脏直视手术；心肺功能先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常。
小儿先心病的临床发生率占出生活婴的0.4%～1.0%，其病因是大多数由于妇女妊娠时服用药物、感染病毒、环境污染、射线辐射等使胎儿心脏发育异常[1]。
临床表现主要为经常感冒、易患肺炎、生长发育差、消瘦、多汗、喂奶困难、体力差等，大多数患儿需手术治疗校正畸形[2]。
但手术存在一定风险，因此在小儿先心病心脏直视手术后进行心肺功能监测十分重要。
本文选择2014年6月～2015年6月在本院收治的小儿先心病患儿90例作为研究对象，旨在探讨和分析小儿先心病心脏直视手术后监测心肺功能的临床意义，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择2014年6月～2015年6月在本院收治的90例给予心脏直视手术的小儿先心病患儿作为研究对象，随机分成对照组与观察组，各45例。
观察组中男23例，女22例，年龄1～9岁，平均年龄（4.9±1.8）岁；对照组男21例，女24例，年龄2～10岁，平均年龄（5.1±2.1）岁。
两组患儿性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
小儿先心术后监护
年龄 每分钟呼吸平均次数
出生-1岁
30
1-3岁
24
年龄 4-7岁 8-14岁
每分钟呼吸平均次数 22 20
术后监护
1.体温监测
术后24小时持续肛温监测，每4个小时测腋温1次，如肛温低 于35℃以电热毯或温水袋复温，四肢增加盖被。当肛温升至 36-36.5 ℃时即应停止复温，以防体温过度升高。肛温高于 38.5 ℃，腋温高于38 ℃时，应给予降温处理，行背部、额头 及血管处温水酒精湿敷或擦浴，禁行四肢擦浴及冰袋冷敷。
小儿先心病术后监护护理
1.小儿体温变化特点 新生儿出汗反应低下，体表面积相对较大，加之 皮肤薄嫩，血管丰富，不显性蒸发及散热较强， 保温能力差，皮肤血管收缩反应也较强。
2.小儿的心率及脉搏 小儿年龄越小，心率越大，小儿的每分钟心排血 量相对较大。心生儿为400-500ml/(kg.min),婴儿 为180-240ml/(kg.min),小儿心率多变,在哭闹不安 时心率明显增快,所以测心率应以静息时为准.
3.2.1气管内吸痰 A 吸痰前要听呼吸音,决定是否有必要吸痰。 B 检查吸引器的负压,以免负压过高造成气管黏膜损 伤。通常婴儿用60-80cmH2O，其它的用80-100cmH2O。 安全吸痰深度=气管插管深度+接头长度（5cm）
3.2.2安全吸痰 掌握好安全的吸痰深度可以大大减少对气管的 损伤，减少气管出血，减少因气管出血形成的 血痂和肺不张。A 吸痰过程中严密观察心率， 血氧饱和度，皮肤颜色的变化。
3.2.3肺动脉高压者吸痰注意事项 肺动脉高压是左向右分流先天性心脏病患儿常见
的一种严重并发症，通常的诊断标准是肺动脉平均压 大于20mmHG或收缩压大于30mmHG。肺动脉高压的病儿, 吸痰前可用镇静剂并减少吸痰次数。 C 严格的无菌 操作,应用一次性吸痰管。D 吸痰管的深度：普通吸 痰管轻触到隆突后向上拔1cm。
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小儿先天性心脏病术后监护分析
目的总结我科100例小儿先天性心脏患儿的术后监护效果。
方法总结性分析、统计2013年2月～2014年7月在我院进行手术治疗的100例小儿先天性心脏病的术后监护措施，并探讨这一措施的临床效果。
结果本组患者的死亡人数为4例，死亡率为4.00%；术后的并发症21例，包括肺部感染、低心排、心律失常等。
结论小儿先天性心脏病早期手术取得了良好的临床效果，并发症在监护方面的主要问题在于呼吸系统，根据每例患者的生理特征进行呼吸系统、消化系统、循环系统等的监护，是降低并发症的有效途径。
标签：小儿；先天性心脏病；术后监护
先天性心脏病也成为先心病，小儿常见的主要症状是先天性心血管畸形，先心病的发病率一般为0.6%～0.9%，其中我国每年刚出生的婴儿中，先心病的患者约为16～21万。
有1/3的先心病患者处于危重状态[1]。
我科的研究采取了回顾性的数据分析，在100例小儿先天性心脏病的术后监护质量进行分析。
现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料我科在2013年2月～2014年7月，总共统计了100例小儿先天性心脏病患者进行术后的监护分析。
其中男64例，女36例。
年龄平均在（11.2±1）月。
体重平均在（8.7±0.4）kg。
所有患者均在术前经过了经胸片、彩色心脏超声、心电图等确诊疾病。
病种构成见表1。
1.2治疗方法所有100例小儿患者，全部患儿均采取低温下体外循环心内直视手术，实行一期根治手术。
手术结束后均在监护室进行监护，气管处插管接PB840呼吸机辅助呼吸。
具体的监护、护理方面有呼吸系统的监护、机械通气进行呼吸道护理、循环系统的监护、心理护理、引流管的护理、电解质的监测及消化系统的监护。
1.2.1呼吸系统的监护由于婴幼儿的身体各机能、抵抗力都较弱。
大多数的小儿患者在手术之前都需要对呼吸道进行护理，且呼吸道在手术完成之后的并发症发生率较高。
刘薇廷研究发现小儿先心病最主要死亡原因为呼吸衰竭和本研究结果一致。
所以呼吸道护理尤其重要[2]。
1.2.2机械通气进行呼吸道护理想要保障供氧和防止二氧化碳聚集，并减少耗氧量、降低心脏负荷最有效的办法就是采用气管插管接呼吸机帮助呼吸，能够有效的帮助心功能的恢复。
我科采用的均是PB840呼吸机帮助呼吸，疗效较满意。
1.2.3循环系统的监护小儿心脏机能不够完善，收缩和储备的能力较低，心室心房顺应能力差，手术会直接对心脏、大血管、传导等系统造成刺激。
低温、
麻醉等手段都会间接或直接的对心脏造成影响，容易发生低心排综合征和心律失常。
应当严密的进行循环系统监护，循环系统功能是否正常，可以会从心律、心率、血压、中心静脉压、尿量和末梢循环等多种方面表现出来。
1.2.4心理护理所有采用的患儿均在1岁左右，手术之后一段时间父母不能陪伴在旁，且身上置了多根管道，患儿很容易产生恐惧和焦虑的心态。
在进行护理的时候，应给予语言上的安慰，同时增加一些行为护理，比如抚摸额头、拉手、轻拍、按摩肢体等，增加其配合度。
1.2.5引流管的护理我科所有患儿均留置心包引流管，应加强引流管路的固定，持续进行负压吸引，压力固定在（1.8～2）kPa。
密切观察患儿引流液，观察其颜色、量、性质等。
如果引流液突然停止，且出现血压持续下降、心率加快等症状，则有心包填塞的可能。
如果手术后的引流量>4ml·kg-1·h-1，且持续1.5h 以上时，可考虑胸腔内有活动性出血，必须及时告知医师，并准备第二次开胸止血。
1.2.6电解质的监测受到体外循环的因素影响，手术之后可能会发生电解质紊乱，且婴幼儿对电解质的变化较敏感，及时调整电解质，稳定其体内环境平衡，使之尽快度过手术之后的危险阶段是整个治疗过程中最主要的问题。
和成年人相比，婴儿对钙离子的变化有明显感知，因为心肌肌浆网的钙转运系统还未发育完全，所以较依赖细胞外浓度较高的钙离子水平来促进心肌的收缩。
1.2.7消化系统的监护年龄、体重都很低下的幼儿进行心脏手术后，较容易出现腹胀问题，由于幼儿胃处于水平位，胃内容物返流的可能性较高，容易造成反胃之后误吸。
在呼吸机辅助呼吸时，应常规留置胃管。
在未使用呼吸机时，腹胀会造成患儿的呼吸困难，我科使用开塞露灌肠、肛管排气、腹部热敷等多种方法减少腹胀，控制效果。
2结果
本组的100例小儿患者在手术之后进行的机械通气时间为5～120h，平均为（37.1±15.2）h。
24h内撤机55例，48h内撤机数为35例，>48h的撤机数为10例。
其中一次撤机成功的有95例（95.00%），反复撤机成功的有5例（5.00%）。
手術之后96例小儿患者痊愈康复，死亡4例（4.00%）死亡原因为严重低心排。
手术之后发生并发症的有21例（21.00%），其中肺部的并发症有13例（13.00%）。
并发症主要包括低心排、心律失常、出血、低氧血症、肺部感染等。
3讨论
由于手术、麻醉、体外循环等技术的不断发展，对小儿先天性心脏病的术后监护工作的要求也越来越高。
从我院的研究结果来看，小儿先天性心脏病在术后的并发症和主要影响身体康复的原因主要是低心排、心律失常、出血、低氧血症、肺部感染等，所以在术后的护理过程当中，主要对呼吸系统的监护、循环系统的监护、心理护理、引流管的护理、电解质的监测、消化系统进行监护。
在对这些
监护、护理严格的实施下，我科对小儿先天性心脏病的术后康复效果有显著的提升。
参考文献：
[1]刘薇廷.上海市杨浦、徐汇区小儿先天性心脏病发病率及其特点[J]实用儿科临床杂志，2014，14（2）：269-270.
[2]王佩莉.心率失常的观察与护理[J].当代护士，2014，10（03）：11-13.。