产房质控标准模板.doc
产房护理质量标准
产房护理质量标准产房护理质量标准科年月产房护理质量评价标准(100分)检查者护士长项目标准要求1.设独立产房或在VIP病房内设产床，感染产房与非感染产房分开。
有条件者可在产房设产科手术部。
分计评分方法值分查看现场，一项不符合要求2扣0.5分查看现场，布局不符要求扣2.分区合理，划分非限制区、半限制区、限制区，并设分区隔断门。
1分，流程不合理扣1分，2设置工作人员、产妇进出通道，洁污分流。
标识齐全、规范、醒目。
三区划分不清扣1分，其余一项不符要求扣0.53.病区地面防滑、平坦，通风采光良好。
墙面和拐角有防碰撞设施。
查看现场，一项不符合要求1扣0.5分24.普通待产室：待产床每床使用面积不少于6m，两床距离≥1m；室查看现场，一项不符合要求2内设卫生间（洗手池、沐浴设施、坐便器）；有氧气及负压等设备带、扣0.5分空调设施及空气消毒设备；安装隔帘或屏风；其它配置同病房要求。
5.普通分娩室：产床设置合理。
安装固定无影灯、多功能设备带、空查看现场，不符合要求扣气消毒设备、感应门，有无菌柜、药柜、计时壁挂钟、新生儿体重电0.5分子秤；治疗操作台、远红外幅射新生儿抢救台、记录台；治疗车、冲布局洗车、仪器车、抢救车、暖箱、污物桶；常用助产器械、心电监护仪、5设施胎心监护仪、多普勒胎心听诊仪、软皮尺、骨盆测量仪；新生儿复苏(18设施。
张贴产后大出血、产时子痫、羊水栓塞、新生儿窒息等抢救程分)序图。
除必备药品和常用抢救包之外，另配置产后出血、产时（产后）子痫抢救、羊水栓塞、新生儿窒息抢救专用药盘6.水中分娩室：有条件的医院可设水中分娩室，设施配备同普通分娩查看现场，不符合要求扣室，另设恒温、净化（无菌）与循环水系统，与使用要求相符的配电0.5分1及供排水设施；配置升降器、患者升降转移架、分娩缸、供水器、一护理次性出水管；感应式功能产床、高档婴儿床等。
管理质量7.隔离待产室与隔离分娩室：配置与普通待产、分娩室一致。
备有隔2查看现场，不符合要求扣离衣、防护衣或围裙及袖套（防水材质）、护目镜。
产科质量控制的手册
产科质量控制的手册为了保障孕妇和新生儿的健康，提高产科医疗服务的质量，制定并实施产科质量控制手册是非常重要的。
本手册旨在规范产科医疗服务流程，提高医疗服务质量，达到优质高效的医疗目标。
一、患者接待与登记1. 患者来院后，接待护士应主动询问患者的情况，了解病情及需求，并引导患者至相关科室进行登记。
2. 登记时应核对患者个人信息，包括姓名、联系方式、病史等，确保信息准确无误。
3. 患者登记完成后，应及时通知医护人员，保证患者能够及时得到医疗服务。
二、初诊检查与诊断1. 医生应在第一时间对患者进行初步检查，包括询问病史、体格检查等，并根据患者病情制定相应的治疗方案。
2. 检查结果应如实记录在病历中，确保检查结果可追溯、可核查。
3. 医生应对患者详细解释病情及治疗方案，耐心回答患者提出的疑问，确保患者对治疗方案有清晰的了解。
三、孕产妇分娩1. 在进行分娩前，医护人员应核对患者病历，确认诊断，避免病情混淆导致错误处理。
2. 在分娩过程中，医护人员应密切观察患者情况，及时发现并处理分娩过程中可能出现的问题。
3. 分娩结束后，医护人员应对患者和新生儿进行全面检查，及时发现并处理可能存在的并发症。
四、产后护理及复查1. 在产后护理中，医护人员应协助产妇康复，帮助产妇建立良好的产后护理意识，确保产妇及新生儿身体健康。
2. 产妇出院前，医生应对产妇进行详细复查，确保身体状况良好，没有任何并发症，放心出院。
3. 出院后，医护人员应定期对产妇进行随访，关注产妇身体状况，及时发现并处理潜在问题。
五、质控与持续改进1. 医疗机构应建立健全的质控体系，定期对产科服务进行评估，发现问题并及时改进。
2. 医护人员应接受定期的培训与考核，不断提升自身的医疗水平，确保能够为患者提供高质量的服务。
3. 医疗机构应倡导患者参与医疗质量监管，提供良好的医疗环境和服务，接受患者的监督与评价。
通过制定和实施产科质量控制手册，可以有效提高产科医疗服务的质量，保障孕妇和新生儿的健康。
产房质量检查标准 (终版)
2、帐物相符 3、执行床旁身份核对制度
4、按照相关文件办理出生医学证明首次签发和补发，不弄虚作假。 1、做到100%告知 2、按照操作要求采集血样标本
八、新生儿遗传 代谢病筛查
3、电脑录入新生儿遗传代谢病筛查信息率100% 4、及时报送已采集血样标本的新生儿信息给所管辖的保健院
5、记录本记录完整
九、新生儿听力 筛查
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制度、处置预案与工
作流程。
2、护理人员掌握患者跌倒、坠床等意外事件的处理流程。
3、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
提问2名护士
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现场查看Βιβλιοθήκη 是否4、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 5、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥85%。 6、对患者的跌倒、坠床有总结分析并完善防范措施，保障患者安全。
类别 检查项目
检查主要质量要素
检查方法 判断结果
七、消毒 隔
(消一毒)严隔格离执制行度，
离管理 为医务人员 1、按照《医疗废物管理条例》处理各类废物。
提供符合国家
标准的消毒防
护用品，并按
照管 例《理 》医处条疗 理废废物物。2完、整医、务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置
充足，便于医务人员获取和使用。
检查方法 现场查看 现场查看
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医院产房环境质控方案
医院产房环境质控方案1. 引言产房作为医院中重要的功能区域之一，对于保障母婴的安全和健康具有至关重要的意义。
产房环境质量的好坏直接关系到孕妇和新生儿的生命安全和生活质量。
本文档旨在制定医院产房环境质控方案，确保产房的环境质量达到相关标准，提高产房工作效率和服务质量。
2. 目标本质控方案的目标是确保产房环境的整洁、安全、舒适，提供合理的温度、湿度和气流，杜绝感染传播，并有效降低噪音等对产妇和新生儿的不良影响。
3. 质控措施3.1 设计与装修产房的设计和装修应符合以下要求：•墙壁、地面和天花板材质应具备防水、防潮、易清洁、无毒、无害和耐磨耐腐蚀等特性；•照明系统应合理设置，确保充足的光线，避免产妇和新生儿眩光和阴影；•放置合适数量的婴儿床和待产床，以满足产妇和新生儿的需求。
3.2 温湿度控制合适的温湿度对产妇和新生儿的舒适感至关重要。
应按照以下标准进行控制：•温度：保持在22-25摄氏度，避免过高或过低的温度；•湿度：保持在50%-70%之间，防止过干或过湿对产妇和新生儿的不良影响。
3.3 空气质量控制为确保产房内空气的质量，应采取以下措施：•定期清洁产房内空调设备和通风设备，确保有效的空气流通；•定期更换空气过滤器，减少室内污染物的含量；•定期进行空气质量监测，确保符合相关标准。
3.4 感染控制感染控制是产房环境质控中的重点。
以下是常见的感染控制措施：•医务人员应进行必要的手卫生，包括洗手、戴手套和使用消毒液等；•定期清洁产房内的设备、器械和常用物品，确保无菌；•严格执行消毒制度，包括对床单、枕头、毛巾等布质物品的消毒；•严格控制访客，限制其进入产房，减少交叉感染的风险。
3.5 噪音控制噪音对产妇和新生儿的睡眠和休息影响较大，应采取以下措施：•控制医院内和产房周围的噪音源，如减少设备噪音、控制人声噪音等；•定期检查产房内设备和器械的工作状态，及时维修或更换产生过大噪音的设备。
4. 质控监督与改进为确保质控方案的有效实施和持续改进，应设立相应的监督和改进机制：•指定专人负责监督产房环境的质量，并定期检查和评估；•对产房环境进行员工满意度调查，收集反馈意见和建议；•根据监督和评估结果，进行持续改进和优化，不断提高产房环境的质量和服务水平。
分娩室质量标准
分娩室质量标准
1、各种规章制度健全，严格执行产房工作制度。
2、分娩室保持清洁、整齐、安静、有序，空气新鲜（无血腥味），每日小扫除，每周一次大扫除并记录。
3、工作人员衣帽整齐，戴口罩、换鞋、无长甲。
4、对产妇热情、关心、体贴、耐心护理，产妇满意率≥95%o
5、按照要求，严密观察产程、血压、胎心音，有记录。
6、严格执行消毒隔离制度，定期更换消毒液，定期消毒各器械包，有记录。
7、分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换。
8、有隔离分娩室，其房间、用物单独处理。
9、急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接本。
10、质量标准达到290%。
产房质量检查标准 (终版)
检查方法
判断结果
是 否
七、消毒 (一)严格执行消 隔 毒隔离制度， 1、按照《医疗废物管理条例》处理各类废物。 离管理 为医务人员 提供符合国家 标准的消毒防 护用品，并按 照《医疗废物 管理条 2、医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、 例》处理废物。 充足，便于医务人员获取和使用。 3、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴 手套
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4、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 5、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥85%。 6、对患者的跌倒、坠床有总结分析并完善防范措施，保障患者安全。 现场查看 查看资料
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检查项目
检查主要质量要素 1、对急救（新生儿复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞、妊娠高血压疾病等）、锐器伤、火灾、停电、停 水、仪器故障等安全管理有应急预案
现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 查看资料 查看现场和资料 查看资料 查看资料 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看
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类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方法 现场查看 提问1名助产士 现场查看
判断结果 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
提问1名助产士
查看资料 现场查看
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六、专科护 理服务质量 和安全管理
(一)爱婴医院管理规 1、有《促进母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》并执行。 范 2、对护理人员进行培训并考核。 (二)分娩时新生儿的 1、有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度、新生儿抢救制度及新生儿复苏流程。 安全管理 2、每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。 3、对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。 4、有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助处理高危妊娠分娩和主持新生儿复苏 5、科室对全体助产人员每年1次的新生儿窒息复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录。 6、科室每月定期检查新生儿窒息复苏记录，对问题与缺陷有改进措施。 7、考察新生儿窒息率及复苏成功率。 (三)正确使用催产 素，确保用药安全。 1、有催产素使用规范。 2、有控制给药速度的设备，保证催产素给药速度的准确性。 3、每年至少一次培训，有书面的培训记录。
产房质控指标和标准
产房质控指标和标准一、母婴安全1. 母婴安全应始终放在产房工作的首位，严格遵守各项操作规程和医疗核心制度。
2. 产妇入院时，应进行全面的产前检查，包括病史、体格检查、实验室检查等，确保母婴安全。
3. 产房应配备先进的设备，如胎儿监护仪、呼吸机、麻醉机等，以保障母婴在分娩过程中的安全。
4. 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，保障母婴健康。
二、医疗质量1. 医疗质量是产房工作的核心，应注重提高医疗水平，确保医疗质量的持续改进。
2. 医护人员应具备丰富的专业知识和技能，能够正确处理分娩过程中出现的各种问题。
3. 产程观察和分娩处理应做到及时、准确、有效，确保母婴安全。
4. 严格执行医疗核心制度，如交接班制度、病例讨论制度等，确保医疗质量的稳定提升。
三、感染控制1. 产房是感染控制的重要区域，应建立健全的感染控制制度，并严格执行。
2. 医护人员应接受感染控制培训，掌握正确的消毒隔离技术和手卫生规范。
3. 产房内的各类物品应清洁消毒，定期进行空气消毒，保持环境整洁卫生。
4. 严格控制入室人员数量，减少人员流动，降低感染风险。
四、护理质量1. 护理质量是产房工作的重要组成部分，应注重提高护理水平，满足产妇的多样化需求。
2. 护理人员应具备专业的护理知识和技能，能够应对分娩过程中出现的各种问题。
3. 产程观察和护理应做到细致、周到、及时，确保产妇舒适安全。
4. 严格执行护理核心制度，如查对制度、交接班制度等，确保护理质量的稳定提升。
5. 对产妇进行全面的健康教育，提供营养饮食、康复锻炼等方面的指导，促进产妇健康恢复。
6. 做好产后随访工作，及时了解产妇身体状况和心理变化，提供必要的支持和帮助。
7. 积极参与医院组织的护理培训和学术交流活动，不断提高护理人员的专业素养和工作水平。
8. 针对护理工作中的不足和问题，及时进行总结分析，制定改进措施并落实到位。
9. 建立完善的护理工作考核机制，对护理人员的工作质量进行全面评估和监督。
产房管理规章制度模板范文
产房管理规章制度模板范文第一章总则第一条为规范产房管理工作，保障母婴安全，提高服务质量，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于产房的管理工作，包括产房设施、人员管理、服务流程等方面。
第三条产房管理工作应遵循“以患者为中心，安全第一，服务至上”的原则，确保产房管理工作的顺利进行。
第四条产房管理工作由产房管理部门负责，各相关部门应配合并协同工作，共同维护产房管理秩序。
第二章产房设施管理第五条产房设施应定期进行检查，确保设施正常运转，不存在安全隐患。
第六条产房设施管理应保持干净整洁，定期清洁消毒，确保卫生安全。
第七条产房设施应配备必要的医疗设备和药品，确保母婴在产房期间能得到及时有效的医疗救助。
第八条产房设施管理应建立相应的维护保养计划，定期对设施进行维修和更新，确保设施状况良好。
第三章产房人员管理第九条产房人员应具备相应的专业技能和资质，包括医师、护士、助产士等。
第十条产房人员应遵守职业道德规范，尊重患者权益，保护患者隐私，不得泄露患者信息。
第十一条产房人员应参加相关培训，不断提升自身专业水平，提高服务质量。
第十二条产房人员应遵守医疗纪律，严格执行操作规程，确保医疗安全。
第四章产房服务流程管理第十三条产房服务流程应合理规范，包括患者接待、诊断治疗、护理照料等环节。
第十四条产房服务流程应确保患者能够及时就诊和治疗，不得因种种原因延误患者诊疗时间。
第十五条产房服务流程应建立患者档案，记录患者就诊情况，便于医护人员了解患者病情。
第十六条产房服务流程应建立患者回访机制，及时了解患者康复情况，提供必要的关怀和帮助。
第五章其他第十七条产房管理部门应定期组织产房管理规章制度的培训和宣传，提高全体员工对规章制度的理解和遵守。
第十八条对违反产房管理规章制度的行为应当及时处理，严格依法处理，确保产房管理秩序。
第十九条本规章制度的解释权归产房管理部门所有，产房管理部门有权对规章制度进行补充完善。
第二十条本规章制度自发布之日起开始执行，对以前的规章制度有冲突之处，以本规章制度为准。
1.2020年产科质控中心标准
项目检查内容标准分1、PDCA 检查针对产科特点和存在问题相对应的制度，要有实施、检查、整改的记录。
5对胎心监护图像的正确采集及判断，并出具CTG 文字报告，并签名。
3检查台账：年产科危重病例数及年分娩数5急危重孕产妇抢救成功率≥95％绿色通道管理文件DDI 手术管理制度危重孕产妇病例讨论记录及改进措施检查 各种助产技术的应用和培训，如产钳、头吸、臀位助产等。
5检查无痛分娩的实施情况105有降低剖宫产率的有效措施，并有成效5省、市级医院剖宫产率应控制在45%以下，县级医院剖宫产率应控制在35%以下，乡镇级医院应控制在30%以下57、降低剖宫产率8、产科技术指标检查开展宫颈环扎、臀位外倒转、瘢痕子宫阴道分娩的情况3、危重孕产妇管理2、胎心监护正确使用及解读6、产房安全核查表 检查产房安全核查表的实施。
4、助产技术的应用5、无痛分娩的实施1、 有使用PG 、催产素等药物的常规、指征及记录52、掌握正确的使用方法510查阅上一年度产后再次返回手术室或分娩室的病例512、计划外返回手术室或分娩室抽查考核产科抢救小组现场急救意识，急救能力。
15应急抢救流程预案抢救小组排班表急救演练脚本及每年培训记录14、三级查房抽查考核医疗组三级查房的规范性，解决临床问题的能力及水平。
1515、产科质控数据检查产科质控数据上报情况（由质控中心提供）213、多科抢救小组应急能力11、严重产后出血发生比例严重产后出血发生原因分析，产后出血应急流程规范化9、正确使用催产素、PG 等引产药物10、急诊剖宫产的DDI有无急诊剖宫产预案，急诊剖宫产手术室的安排，产前记录单上需有急诊剖宫产指征、决定剖宫产手术的时间。
手术室需有手术开始及胎儿娩出的记录时间评分标准分值无专册登记扣2分,无整改措施及记录扣3分抽取新生儿重度窒息病例，查看胎心监护。
监护解读2分（解读错误者扣2分，解读不全面者扣1分）；无危重孕产妇讨论记录扣5分、有但内容不全扣3分；无绿色通道扣5分、内容不全扣3分；危重孕产妇成功率85-95%者扣2分，75-85%者扣3分，低于75%者扣5分无助产技术应用扣5分未开展无痛分娩者扣10分；无产房安全核查表扣10分产房安全核查实施不到位扣5分最近一年度剖宫产率超过控制指标者每上升1%扣5分；抽查剖宫产指征不严格者每份扣1分，无指征剖宫产每例扣2分；扣完为止全部开展的得5分，部分开展的得3分，未开展的不得分检查2份病例，根据有无记录引产指征、引产选择、引产谈话、引产专人管理、引产注意事项及引产过程记录等酌情扣分无急诊剖宫产预案扣5分；每例DDI 时间超过1h 扣5分，扣完为止。
医院感染一级质控产房自查评分标准
产房感控管理质量考核自查评分标准项目检查标准分值考核细则扣分一制度建设（一）组织与制度建设：1.科室感控管理小组、职责明确。
2.科室感控管理年度工作计划、总结。
3.科室感控管理制度、贯彻落实。
4.每季度召开小组会议。
5.每月按自查标准进行自查。
5分查看资料。
组织、制度、职责不健全、无会议、自查记录每项扣1分。
（二）建立完善的科室感控管理文档1.医院相关部门发布的与感控相关的文件。
2.消毒效果监测报告整洁、齐全。
3.每月进行感控质量分析，有持续质量改进措施和记录。
4.每月进行科室感控管理知识培训，资料齐全。
二标准防护1.进入产房应按规定更换专用工作衣、鞋，戴医用外科口罩、工作帽，无关人员不得进入，工作人员外出更换外出衣和鞋。
2.进行有创性诊疗操作，戴一次性医用外科口罩、一次性乳胶手套，一人一用一废弃。
3.规范实施职业安全防护各项措施；所需防护用品配备齐全。
4.掌握标准预防概念及基本特点。
5.掌握职业暴露后现场处理及上报流程。
10分每项不合格扣2分三手卫生1.分娩区应配备外科刷手水槽，待产区应配备非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒设施配置齐全。
2.为每位患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒，上台应外科手消毒。
3.工作人员掌握卫生洗手、卫生手消毒、外科手消毒知识，操作规范。
4.开展手卫生依从性调查和正确率、知晓率考核，逐步提高科室手卫生依从性。
10分每项不合格扣2-3分四无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.待产间、隔离待产间、分娩间、隔离分娩间、无菌物品存放间、一次性物品存放间等布局合理，分区明确、压力蒸汽灭菌、低温灭菌、消毒及清洁物品分类、分柜、分层存放，有效期内使用。
2.无菌物品按照日期依次摆放在无菌柜内，取用符合先进先出的原则。
无过期物品，柜门关闭严密。
3.无菌物品、敷料缸等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
4.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体注明开启时间，2小时内使用。
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第一部分产房 1 月质控情况总结
本月护理质量与安全指标完成情况
序号科室质量与安全目标科室目标值当月完成情况1 产房护理文书书写合格率
100% 96%
2 基础护理合格率
94% 93%
3 产程中孕产妇健康教育有效率
90% 92%
4 患者身份识别执行正确率
100% 100%
5 急救物品完好率
100% 100%
6 孕产妇交接落实率
100% 100%
7 新生儿腕带佩戴合格率
100% 98%
8 分娩器械物品清点登记合格率
100% 100%
9 会阴侧切率
＜ 20% 15%
10 阴道分娩产后出血发生率
＜ 5% 3%
11 危重孕产妇抢救合格率
＞ 95% 100%
12 会阴三度、四度裂伤发生率
0 0
13 新生儿重度窒息发生率率
＜ 2% %
14 急救药品物品完好率率
100% 100%
15 手卫生依从性
≥ 85% 65%
16 护理人员三级培训合格率
≥ 95 98%
100% 100%
17护理人员三级培训参加率
18 新生儿锁骨骨折发生率＜ %
19 滞产发生率0
一、护理文书书写质量
（一）检查结果
1.科室自查结果
存在问题：每月科室自查运行归档病例存在问题
1）分娩抽查病例40 份漏写血压、脉搏、签字，合格率95%（2/40）2）查顺产病例20 份，文书书写合格率96%（1/20）新生儿交接合格
率 100%（10/10 ）孕产妇交接落实率100 % （10 / 10）分娩器械清点交接合格率90 % （18 / 20 ）共存在缺陷 2 份。
产程观察
记录表 3 处（ 3/20）
整改措施：
1）告知助产士待表格填写完毕后认真查对，以免漏填其中任何一项
新生儿记录表。
告知助产人员与病房护士认真核对新生儿记录表
对于反复出现的缺项、漏项，在质控会上特别强调，对于反复出现的
漏项扣质控分，以引起大家的重视。
3）.职能部门检查反馈问题：无
二、护理质量（健康教育、护理常规的落实）
（一）检查结果
1.科室自查结果：
存在问题：抽查20 例催产素引产记录单。
主要问题
个别人记录单不规范。
未按规定时间书写 1 人。
2）进人产房后娩出记录不全面 1 人.3）产后 1 小时阴道出血情况生命体征未记录在表单上1 人。
4 健康教育执行不到位 1 人
缺陷分类
整改措施：
1）培训低年资助产士对病情观察的理论知识，要学会书写记录单
2）加强对健康教育的督导
3）学习培训催产素引产护理常规
2.职能部门检查反馈问题：无
三、核心制度落实情况(交接班制度 )
（一）检查结果
1.科室自查结果：抽查 6 个交接班内容，存在问题：
1）交接班报告不全面术语不规范。
2）不能做到床头交接
整改措施：
1）护理文书书写的培训
2）学习交接班制度
2.职能科室检查反馈问题：无
四、急救应急管理（急救药品、物品、技术、应急处理）
（一）检查结果
1.科室自查结果：检查 5 人次产后出血记录存在问题 1)未及时留置尿管，观察尿量产后观察记录不全面 1 次 2）按摩子宫方法不正确 1 次
3）对于产后出血量的估计不准确 1 次
2.查看仪器设备管理情况，抽查 5 件设备 1）查看 2 台胎心监护仪，性能良好，时间准确定位放置。
2）隔离产房的分娩登记不齐全3）查看 2 台负压吸引器无漏气，储液瓶干净
（二）原因分析：工作中遇到产后出血多的病人不冷静，低年资的护
理人员对于产后出血的应急预案掌握还不熟练。
（三）整改措施：
1）对于应急演练后及时督导学习掌握相关的知识，采用工作中不定
时体温检查在实际工作中掌握情况。
2）各个班次的责任护士履行其当班职责。
五、技术操作规范执行情况
（一）检查结果
1.科室自查
（1）检查结果
1）业务学习笔记完成好，完成率100%
2）N2N3 助产士已掌握无保护会阴接生技术要点，但是实施率70%
3）N0N1 顺产接生基本合格
（二）原因分析：
1.无保护会阴接生技术实施率低，对于评估不规范
2.顺产的接生技术已掌握，但在评估孕妇情况胎儿大小和控制胎头娩
出的速度还要加强，以减少孕妇和新生儿的损伤。
（三）整改措施
1.每月业务学习及时记录学习内容
2.在实施无保护会阴接生过程中，注意接生要点，对评估后可以实施的孕妇进行无保护接生，多总结积累经验。
3.顺产接生的过程中，对于接生要点要严格掌握，严格执行
将接生技术水平提高。
六、消毒隔离
（一）检查结果
1.科室自查: 1)手卫生依从性调查。
依从性为68%（34/50），接触患者前依从性 45% (5/11) 接触患者后依从性 88%（11/12）无菌操作前依从性 87%（7/8）接触患者体液后依从性 100%（10/10）接触患者周
围环境后依从性22%（2/9）
2.胎盘交接规范
（二）整改措施
1.加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培
训
2.科室质控组长一对一带教式改进
3.科室制度的培训。
第二部分 2 月整改重点手卫生依从性差原因分析
柏拉图分析主要原因
整改进度：
时间
制定措施P
组织实施 D D D
检查评价 C C C C
完善改进 A A A
整改措施：
1.加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培
训
2.科室质控组长一对一带教式改进
3.科室制度的培训。
4.加强培训和监管。
第三部分上月整改效果评价
上月重点整改的问题描述、效果评价。
（建议使用管理工具）
按照（交接班制度）共检查15 次，合格率 93%，存在缺陷 7 项，如下：
.月与月份交接班制度执行缺陷统计表
项目12 月月
交接班内容不全面 3 1
表头不规范 3 1
交班人员未床头交接 2 1
交班人员健康教育不全面 5 3
交班人员不签字 2 1
合计15 7
产房
2018 年 1 月 31 日。