心内科冠状动脉(急诊)介入检查治疗手术知情同意书
冠脉介入治疗知情同意书
**县人民医院
冠心病诊断及介入治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
患者因病情需要准备行下肢造影术+静脉滤网置入治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交代。
如出现下列情况我们将全力抢救。
1.药物过敏反应及其他严重药物反应：术中所用药物可造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应，严重者可死亡。
2.出血：穿刺部位局部血肿（包括假性动脉瘤）、大出血、血管破裂、消化道、泌尿道及脑出血、心包填塞，严重者可致死亡。
3.严重心律失常：心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞需安置起搏器，室速/室颤严重者可致死亡。
4.导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。
5.术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等可能。
6.静脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳；手术不成功；静脉滤器急性、亚急性、迟发性血栓形成；需再次入院，重者可死亡。
7.静脉血管病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者，手术风险高。
以上情况均与家属详谈，家属表示理解并同意该项检查和治疗。
患者签名：患者委托家属签名：与患者关系：
谈话医师签名：年月日。
冠状动脉造影和介入治疗知情同意书
太和县中医院心脑血管科
冠状动脉造影及心脏介入治疗知情同意书
病人，性别，年龄岁，住院号床号
工作单位或住址
因患经检查诊断，拟施行。
本手术一般安全可靠，但极少病人手术治疗中及术后可能发生危险、意外及并发症、特向患者及家属阐述如下：
1、麻醉药过敏、麻醉意外，血管损伤或痉挛，穿刺部位的出血、血肿
或感染。
2、造影剂过敏、肾功能损害。
3、心包积液，心脏穿孔，心包填塞。
4、冠状动脉穿孔，血管内膜撕裂，夹层。
5、支架内再狭窄。
6、急性亚急性血栓形成或栓塞（包括周围血管栓塞、肺栓塞等）。
7、导管打折或断裂。
8、瓣膜损伤、各种心律失常包括恶性心律失常如室速室颤等。
9、心脏介入检查、治疗不成功。
10、其他不可预知的意外情况，甚至危及生命。
11、若出现以上情况，可能需要对症治疗、心包穿刺、电除颤、植
入临时或永久起搏器以及急诊外科手术等。
本人已经认真阅读以上内容1－11条，并经主治医师详细解释，理解其中含义，经慎重考虑要求你院施行手术。
病人/家属意见病人签名
委托人签名与病人关系身份证号
谈话医生
年月日。
冠心病介入手术-术中知情同意书
手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：临床诊断：拟定手术:替代治疗方案:谈话时间: 地点:经本科医生研究决定该患者需行手术治疗。
现将有关术前、术中和术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及其家属详细介绍、解释。
1.麻醉意外、呼吸、心跳骤停等。
2.术中、术后并发大出血、休克。
3.术中邻近器官、血管等组织受损。
4.术后伤口及相关组织器官并发感染。
5.肿瘤病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发转移的可能。
6.术中情况与术前预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
7.术中如遇原手术方案无法进行或勉强进行，术中可能调整或改变原手术方案。
8.术后可能发生全身性并发症，如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭（含心肌梗死）、肝、肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等。
9.术中、术后不可预测的意外。
10.疤痕、切口延迟愈合或不愈合。
其他：上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。
患者和（或）家属意见：此情况医生已向我和（或）我们详细介绍，我和（或)我们确认对手术相关情况及手术可能发生的意外风险或并发症表示（填“知情和理解”），并对医院和经治医生的医护工作表示信任。
签署意见（请参照书写说明填写）如下：患者本人：患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：主治（或以上）医师：年月日时分手术中谈话记录目前术中有情况，为了更好的治疗病人（或抢救病人生命）需进行处理，详情已向患者家属介绍，患者家属表示知情和理解、同意并签字。
患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：年月日时分-------------------------------------------------------------------------------------书写说明：1.在《知情同意书》有关条款前的方格内打钩，在未涉及的打叉，需补充的内容在空白处填写。
2.谈话结束前，需将书面谈话内容交付谈话对象仔细阅读，其知情认可后，指导其签署意见。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
心内科冠状动脉介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：口冠状动脉造影；口冠状动脉介入治疗（PCI）；口光学相关断层扫描（OCT）；口临时起搏器安装术；口主动脉内球囊返博术；口周围血管造影；口肾动脉介入治疗；口颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快；但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1）麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2）术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛.穿孔.夹层.血栓.气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；医生需细致操作，据病情适当使用扩血管药物.3）局部及全身感染：急性心力衰竭，休克；术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4）出现，血肿，动脉静痿，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5）急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6）心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
7）下肢静脉血栓，肺拴塞,术前使用抗栓药物可降低血栓事件风险。
《经皮冠脉介入治疗》 知情同意书
4．神经相关并发症：穿刺时损伤肘正中神经、股神经等神经，可能导致同侧肢体麻木、萎缩、运动障碍。
5．冠状动脉并发症：各种原因引起的冠脉痉挛、夹层、撕裂、无复流及慢血流现象或急性冠脉血栓形成、闭塞，导致严重心肌缺血、心肌梗塞或出现冠脉穿孔导致心包填塞，可能需心包穿刺引流，必要时外科手术切开处理，甚至死亡。
患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：
1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
2．血管相关并发症：局部穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤或动静脉瘘形成等，血管内血栓形成或脱落，并导致重要脏器栓塞，如肺栓塞、肾栓塞、脑栓塞等；经桡动脉或肱动脉入路手术时可能出现动脉痉挛、血管穿孔或闭塞；可能因血管严重狭窄、扭曲或闭塞等原因无法完成手术操作，必要时需改为穿刺股动脉等血管；出血、血肿，可能导致腕管综合征；术后桡动脉瘤形成或桡动脉闭塞。
患者签字：__________________ 签字日期：____年_____月_____日
家属签字：__________________ 签字日期：____年_____月_____日 与患者关系：
签字地点：□谈话室 □医生办公室 □ 导管室 □其他________
注：以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。
6．术中/术后心、脑、血管意外事件发生率：术中可能出现急性肺水肿，心衰；心肌梗死：脑血管事件(TIA和脑卒中)；下肢静脉血栓形成并血栓脱落；导致急性肺栓塞；室速、室颤或严重的传导阻滞、心跳骤停等恶性心律失常；直接PCI时心脏破裂；术后由于抗栓药物诱发的出血，如脑出血、消化道出血等，因个体化差异对抗栓药物不敏感可导致冠脉内血栓形成，可能造成心梗或猝死。死亡：各种原因引起的死亡，手术相关死亡。
介入检查治疗知情同意告知
介入检查治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分介入检查治疗知情同意告知基本内容介入检查治疗可能出现的并发症及不良后果列举如下。
1.造影剂过敏及麻醉意外，危及生命。
2.血管壁损伤或血管穿通伤致大出血。
3.心脑血管意外。
4.局部血肿。
5.肾功能受损。
余干县楚东医院介入治疗知情同意书
余干县楚东医院经皮冠状动脉介入检查治疗术知情同意书姓名：性别：年龄：可别：床号：住院号心血管疾病介入检查、治疗是一种有创性方法，用以了解心血管病变的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗方法之一。
替代治疗方案：口有冠脉搭桥口无根据患者目前的病情，建议进行冠状动脉照影/经皮冠状动脉球囊扩张/经皮冠状动脉支架植入术，但在手术过程中或手术后，由于病变性质和程度等原因，可能会出现以下并发症，请患者或/及家属仔细阅读并签字同意。
1、出血：穿刺伤口局部血肿，血管破裂大出血，消化道出血，脑出血，心脏破裂出血，心包填塞等。
2、过敏性反应：书中所有药物可能引起过敏性休克，输液反应，溶血反应等。
3、栓塞：全身各脏器（心、脑、肾、肺、四肢等）血管的栓塞，造成各脏器的坏死及功能障碍。
4、导管或导丝打结，断入体内，动脉夹层，球囊难以退出以及支架脱落。
5、严重的心律失常，心动过缓：III度房室传导阻滞，室速、室颤、心跳骤停等。
6、若出现III度房室传导阻滞，带植入心脏永久起搏器，起搏器的费用由患者自理。
7、气胸和/或血胸，穿刺血管闭塞，肢体缺血坏死，部分患者可能要外科手术截肢等，手术费用由患者自理。
8、冠状动脉夹层、破裂、急性闭塞、血栓形成等。
9、支架内急性和/或亚急性血栓形成，支架内再狭窄等。
10、各种严重并发症中，个别患者可能需立即行开胸心脏手术，出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废或植物人等，额外产生的费用由患者自理。
11、患者术中造影结果：口单支病变口多支病变口分叉病变口钙化病变口迂曲，成角病变口冠状动脉急性闭塞/次全闭塞口慢性完全闭塞病变（CTO）口左主干病变口冠状动脉夹层口冠状动脉血栓口冠状动脉支架内再狭窄口其他根据造影结果可能进行以下检查或治疗：口冠状动脉支架植入术口冠状动脉搭桥术口心脏临时起搏器治疗术口主动脉球囊反搏术（IABP）口冠状血管内超声（IVUS）检查/压力导丝检查口经皮冠状动脉腔内旋磨术口根据目前指南，患者可选择冠状动脉搭桥术，但患者拒绝，并要求冠状动脉支架植入术口患者拒绝冠状动脉支架植入术/冠状动脉搭桥术，要求药物保守治疗。
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xx医院知情文件
心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
临床诊断：
疾病介绍和治疗建议:
医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，
跟进情况行如下手术：
□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；
□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；
□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；
血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：
1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）
手术潜在风险和对策：
医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：
1)麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.
3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
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7)下肢静脉血栓，肺拴塞,术前使用抗栓药物可降低血栓事件风险。
8)严重心律失常(有室速,室颤,心室停,III°。
房室传导阻滞，需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等);
9)导管断裂，打结,介入机械的断裂需外科取出;
10)导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（经桡动脉通路）；导管推送过程中动脉粥样硬化引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、肠系膜动脉栓塞等）;
11)桡动脉径路介入操作并发症：桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合征、气胸、血胸、脑栓塞等；
12)因病情需要行主动脉球囊反搏治疗：因病情需要紧急外科手术，或急诊外科搭桥治疗。
13)因血管变异、病变复杂等因素，无法顺利完成造影／域支架置入，仍然需要收取耗材费和相应的手术费：
14)抗凝、抗栓药物可引起严重的内脏出血，包括脑出血、消化道出血等全身出血风险；
15)除上述情况外，该诊疗技术尚有可能发生的其他不可预知的并发症；
16)高血压、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史可能增加以上风险。
17)放射线（X线）引起的机体损伤，包括急性损伤和慢性损伤，表现为皮肤损伤、机体抵抗力下降，胃肠道损伤、造血细胞减少及各种肿瘤等。
患者知情选择：
我己知晓将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法荠且医生解答了关于我此次手术的相关问题：我理解我的手术需要多位医师共同进行：我井未得到手术百分之百成功的许诺。
若需置入支架，我选择：口国产支架口进口支架：
其他高值耗材请医生根据病情选用。
患者签名：
亲属签名：
与患者关系;
日期：．年月日时分
-------------------------------------------------------------------------------- 医生陈述：
我已告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者笑于此次手术的相关问题。
医生签名：
日期：年月日时分
第2页。