心力衰竭非药物治疗

主要的里程碑式试验（三）
• CARE-HF 研究（2005年）
CRT治疗与单纯药物治疗相比 –降低全因死亡或因心血管事件住院的联合终点
达37% –降低全因死亡率达36% – 显著减少心衰症状，改善心功能和生活质量 –以上益处是在标准药物治疗之外额外获得的 –CRT治疗应当在此类患者中常规运用
心脏再同步治疗慢性心衰治疗指南
心力衰竭的非药物治疗 第二部分 心脏性猝死
心脏性猝死与心力衰竭
• 大约50％的心衰患者死于突发的心律 失常
• NYHA II百度文库－IV级患者的不明原因晕厥 对心脏性猝死有预测作用
• 左室射血分数低下增加心脏性猝死的 危险性
循证医学证据（一）
64%
12% 24%
59%
26% 15%
33%
56%
NYHA Class II n = 103
RA电极 导线
LV电极 导线
RV 电极 导线
CRT治疗心衰的三步曲
2005.5
总死亡率下降
2002 Ⅰ （CRT+AV优化+VV优化）
1998 Ⅱa（CRT+AV优化）
心功能指标改善
Ⅱb（DDD+AV优化）
主要的里程碑式试验（一）
• INSYNC研究(1999年)
–Insync被FDA批准用于临床
波最窄的病人群，相对性
70%
170-220
风险增加五倍!
>220 60%
0 60 120 180 240 300 360
Days in Trial
心脏失同步增加病人的死亡率
心脏再同步治疗（CRT）的定义
• 是以房室同步，双心室起搏为主要目 的的治疗方案
• 使心室间、心室内和房室获得同步 • 是最佳药物治疗的补充
NYHA Class III n = 103
11%
CHF Other Sudden Death
NYHA Class IV n = 27
NYHA II/III级的患者的主要死因为SCD，而NYHA IV级的患者大多死于心衰
循证医学证据（二）
尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高
研究
人数
死亡人数
围内心衰治疗研究的热点。
心脏再同步治疗
Cardiac Resynchronization Therapy
背景－心脏失同步的定义
房室非同步：左房－左室 室内非同步： 室间隔－游离壁
室间非同步：左室－右室
心脏失同步的流行病学（一）
普通心衰患者
中度至重度心衰患者
IVCD 15%
IVCD >30%
IVCD－Inter- or Intraventricular Conduction Delay
• 将MI、心衰的死亡或病态心肌细胞置换，而恢复 心功能。
干细胞移植治疗心衰（二）
• 结果
–有明显的心肌细胞组织再生， –MI面积下降40％ –死亡率下降68％ –心室腔扩大减少了26％ –LVEF值：20％－29％
• 不仅有新生的心肌，心肌中还有相应的血管供血
双室同步起搏
双室起搏治疗顽固性 心衰是近年来出现的新方 法，与前7种心衰非药物 治疗方法相比，其简单易 行，疗效肯定，是世界范
CRT治疗心衰的机制（一）
改善室内同步
CRT
改善房室同步
改善室间同步
CRT治疗心衰的机制（二）
• 改善左心室内同步性
– 更强的搏动力，提高了每搏输出量，降低了收 缩末期容积
– 减轻室内分流和二尖瓣返流
CRT治疗心衰的机制（三）
• 改善左右心室同步性
– 同步收缩射血量增加 – 特别是左室射血功能
• LVEF与心脏性猝死的相关性
8 7 6 5 4 3 2 1 0
0-30%
31-40%
41-50%
LVEF
>50%
一旦发生心脏骤停，如何进行救治?
• “存活链”—全球公认的心脏骤停救治指南 1. 紧急求救 2. 早期心肺复苏 3. 早期除颤 4. 早期深切治疗 5. 专科医生诊治
全人工心脏（三）
AbioCor永久型人工心脏 1、内置锂电池，供电20min。
外置电池：经皮肤为内置电 池充电； 2、不再有任何导线与体内相 通，病人活动自由度加大， 可以沐浴，可以游泳。 3、体积偏大：50%男，18%女 能接受 4、费用高：7.5～10万美元， 累计100万。
心脏移植（一）
• 临床效果：心衰犬及临床初步应用结果令人鼓舞
– 术后患者LVEF值增加，心功能改善，双室容积减小。 – 心肌收缩功能改善，心肌细胞肌浆网吸收钙的功能提高。 – 最令人兴奋的是防止心室继续扩张时，心肌的生化紊乱状态得到
纠正。
干细胞移植治疗心衰（一）
细胞移植治疗心衰的本质
• 移植来的干细胞，在一定条件下诱导分化，形成 新的具有心肌细胞形态及功能的细胞
心脏失同步的流行病学（二）
• 心衰患者中心脏失同步的发生率 LBBB在心衰患者很常见
–正常：8％ –LV功能不正常：24％ –中重度心衰：38％
心脏失同步的后果（一）
• 房室不同步——“不合适”的AV间期—— 心室舒张充盈时间缩短
• 室间不同步——室间隔矛盾收缩——每搏 心输出量下降
• 室内不同步——二尖瓣返流——有效心排 量下降
• 死亡率
–围手术期 2～22% –2年存活率达 55%
• 死亡原因
–心衰、出血、感染、心律失常
机械心室复形装置（一）
• 方法
–应用高科技技术，制成聚酯 网 ， 又 称 Acorn 心 脏 支 持 网 。 缝合套在心衰心脏心室的外 面。
–心脏支持网可设心脏长轴向 上扩张，而短轴扩张受限。
机械心室复形装置（二）
Ⅰ类适应证
同时满足以下条件
– 缺血性或非缺血性
–充分抗心力衰竭治疗依旧NYHA III/不必卧床的IV级 –窦性心律 –LVEF≤35%心脏不同步 –LVEDD≥55mm –QRS≥120ms伴有心脏运动不同步
Ⅱa 类适应证
–充分药物治疗后心功能好转至Ⅱ级，并符合Ⅰ类适应 证其他条件
–慢性房颤患者，符合Ⅰ类适应证的其他条件可行CRT治 疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室
左室减容术（一）
又称巴迪斯塔手术（Batista），为巴西医师 Batista首创，主要方法为切除左室部分肌肉， 使扩张的左室容积缩小，又称左室部分切除 术（Partial Left Ventriculectomy）
左室减容术（二）
•疗 效
–右室舒张末径83mm下降到58mm –EF值15.7%上升32.7%（23.78.8%） –术后心功能恢复I级达57%
全人工心脏（一）
• 全人工心脏是能够支持肺循环与体循环的人 工心脏装置，植于病人的心包腔内，植入方 式与心脏移植术相似。
• 结构精密，控制系统完备，两个心室排出量 平衡，生理需要时可改变心排出量。
全人工心脏（二）
• 1982年Jarvik人工心脏的首次应用，绝大多数用 于过度等待心脏移植，4例Jarvik-7-100型作为永 久型循环替代，最长存活620天。
心功能恶化
心脏失同步的后果（二）
Vesnarinone 研究1 (VEST 研究 分析)
100%
90%
• 纽约心功能 II-IV级病人
QRS Duration (msec)
<90
90-120
Cumulative Survival
• 电子扫描了 3,654 ECG
80%
120-170
• QRS波最宽的病人群比QRS
心衰流行病学（三）
• 顽固性心衰的预后恶劣 Framingham的资料表明5年死亡率
–男性75%，平均存活3.2年 –女性62%，平均存活5.4年
• 心力衰竭 21世纪最重要的心血管病症
• 心力衰竭 心脏病最后的大战场
心力衰竭的非药物治疗 第一部分 泵衰竭
方法
1.全人工心脏 2.心脏移植 3.左室辅助装置 4.背阔肌心脏成型术 5.左室减容术 6.机械心室复形装置 7.细胞移植治疗心衰 8.双室同步起搏
心血管病 死亡人数
猝死人数
猝死率%
MERIT-HF 3991 362 331 221 58.2
CIBIS-II
2467 384 280 131 34.1
CARVEDILOL(U.S.) 1094 53
53
27 50.9
RALES
1663 710 640 192 27
循证医学证据（三）
% SCD Victims
-------Therapy OFF------- ---------Therapy ON---------
QRS=160
QRS=120
CRT治疗心衰的机制（四）
• 改善房室同步性
– 改善左房对左室的充盈 – 左室充盈时间延长 – 改善左室的舒张功能
CRT临床效益
• 心功能
– 增加EF值 – 减少二尖瓣返流 – 增加左室充盈时间 – 减少等容收缩时间 – 增加 dP/dt
• MIRALCE试验(2002年) CRT组
–6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运 动平板时间、EF均有明显提高
–住院和治疗心衰的静脉用药减少
主要的里程碑式试验（二）
• COMPANION 研究（2004年）
对于中度至重度左室功能不全，NYHA III 或IV级， QRS波增宽，且给予理想药物治疗的患者 – CRT 或 CRT-D 可降低死亡率+住院事件 – CRT-D 进一步降低死亡率 – 2/3的疗效归功于CRT
• 自2001年起， AbioCor永久型人工心脏进入临床 应用。截止到目前已植入11例。患者生存期估计 小于30天，2例植入当天死亡，9例存活53～512天， 5人发生栓塞，院外最长生存9个月，目前仅2例存 活。
Jarvik人工心脏
AbioCor永久型人工心脏 是真正的全埋藏式人工的心脏替代物，约重2磅
是服装模特？还是 顽固性心衰？
背阔肌成形术（一）
• 手术方式
–游离心衰病人背阔肌，并进入左胸腔 –用背阔肌包裹左室、右室 –植入特殊同步触发起搏器
• 治疗机制
–包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张 –包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血 –促进心肌的血管新生和血液供应
背阔肌成形术（二）
背阔肌与心肌的同步需 要特殊起搏器触发
• 1967年2月南非的Barnard医师
在南非首都开普敦成功完成了
人类第一例同种异体原位心脏
移植术，虽然术后病人仅存活
了 18 天 而 死 于 肺 部 感 染 ， 但 这
一创举令全世界瞩目和震撼，
其开创了心力衰竭非药物治疗
的新纪元，对终末期心衰的概
念提出了挑战。
1967.02.12. Louis Washkansky ， 57 岁
心力衰竭的非药物治疗
前言
• 心力衰竭多数是器质性心脏病晚期表现，心衰
患者确诊后如未得到有效治疗，2年内死亡率为 30%—40%，5年后死亡率高达50%。
• 死亡原因主要为：泵衰竭、心脏性猝死
心衰流行病学(一)
• 中国成人患病率为：0.9％ 估计中国心衰总人数约为585万
–男性0.7％； –女性1.0％ –城市人口1.1％； –农村人口0.8％
心脏辅助装置（一）
• 可单独替代右室或左室或双室功能的各 种人工血泵。
– 辅助右室：右房引出，泵入主肺动脉 – 辅助左室：左房、左室心尖部引出， 泵入主动脉
心脏辅助装置（二）
• 应用
–心外科术后 –慢性心衰心脏移植过度 –AMI后等
• 并发症：发生率 30％～90％
–血栓栓塞10％～50％ –感染
• 逆转左室重构
– 减少左心室收缩末期容积 – 减少左心室舒张末期容积
• 临床参数
– 提高生活质量 – 增加六分钟步行时间 – 改善 NYHA 功能级别
CRT 使心脏缩小
植入后3天
心脏明显缩小
植入后3个月
如何获得心脏再同步
• 目标：房室同步双室 起搏
• 通过CS经静脉途径到 达左室
• 后备心外膜途径
• 西方国家心衰患病率：1.5％～2％
–美国大约有450万心衰患者，每年新增40～70万
心衰流行病学（二）
• 50％的心衰患者合并3个或更多的疾病 • 心衰患者平均服药达6种 • 40岁以后心衰发病风险增加1到5倍 • 高龄患者不断增加 • NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者年死亡率30％～40％，
仅次于恶性黑色素瘤和小细胞肺癌
心脏移植（二）
• 目前在不少国家，心脏移植手术已成为常规手术， 全球已有近10万患者接受了这一治疗，手术的成 功率达95％以上，术后5年的生存率76％以上，最 长存活者已达30余年，心脏移植术后的病人甚至 还能参加马拉松比赛。
心脏移植（三）
• 我国心脏移植手术于1978年4月做了首例，是一位38岁、 风心病心脏瓣膜病的患者，术后109天死于排斥反应，上 海瑞金医院张世泽医师执刀做的这一例成为亚洲第一例心 脏移植术。近几年国内已有数十家单位开展了这一手术， 手术成功率达80％，1年生存率96％，国内心脏移植术后 最长存活者已达11年。