结核性腹膜炎的分型及诊断
肠结核结核性腹膜炎
⑶其他疾病引起腹水：如慢性胰源性腹水、结缔组织疾病、
Megis综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。
鉴别诊断
以腹部包块为主要表现：
需与腹部肿瘤（肝Ca、结肠Ca、卵巢Ca）、Crohn病鉴别
病理
分为渗出型、粘连型、干酪型。前两型多见，可混合存在 渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物；可伴黄（灰）白
色细小及融合之结节。腹水量中等以下，草黄色，也可为淡血性，偶见乳 糜性。
粘连型：大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢
相互粘连可发生肠梗阻。
干酪型：以干酪样坏死病变为主，形成结核性脓肿，向肠管、腹腔、阴
项目 肠外结核 病程
瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 病变呈节段性分布 溃疡形状 组织病理抗酸杆菌 干酪性肉芽肿
PPD实验
抗结核治疗
肠结核 多见 复发不多
克罗恩病 一般无 病程长，缓解与复发交替
少见 常无 呈横行，浅表而不规则 可有
有干酪性肉芽肿
可见 有 呈纵形、裂隙状 无
无干酪性肉芽肿
强阳性
弱-阳性
症状明显改善，肠道病变好转 无明显改善，肠道病变无好转
实验室和其他检查
腹部影像学检查：超声、CT、磁共振可见增厚的腹膜、 腹水、腹腔内包块及瘘管。腹平片可见钙化影，提示 肠系膜淋巴结钙化；胃肠钡餐可见肠粘连、肠结核、 肠瘘、肠腔外肿块。
腹腔镜检查：适于腹水较多，诊断困难者。腹膜广泛 粘连者为禁忌。 镜下可见：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的 灰白色结节，浆膜失去光泽，腹腔内条索状或幕状粘 连。组织病理有确诊价值。
结核性腹膜炎
网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节， 浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。 活组织检查有确诊价值。 腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。
诊断依据
1.青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官 结核病证据 2.发热原因不明2周以上，伴腹痛，腹胀，腹 水和腹部肿块，腹部压痛或/和腹部柔韧感 3.腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴 细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学 检查未找到癌细胞 4.X-ray胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 5.PPT试验强阳性
诊断程序
满足临床诊断者，给与抗结核治疗2周以上有
效即确诊； 不典型、有游离腹水患者由腹腔镜观察、活 检来确诊或鉴别诊断 不能行腹腔镜者，应进行CT、B超排除肿瘤， 试验性治疗 有手术指征者剖腹探查
鉴别诊断
一、以腹水为主要表现者
腹腔恶性肿瘤（腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、 腹膜间皮瘤等），通过细胞学检查和影像学 寻找原发灶，腹腔镜检查可明确诊断 肝硬化腹水为漏出液，合并结腹时可呈渗漏 之间，腹腔镜检查可明确诊断 其他（结缔组织病、Meigs综合征、BuddChiari综合征、缩窄性心包炎等）
腹部超声显像
X－线检查
腹腔镜检查ຫໍສະໝຸດ 一、血常规、血沉、结核菌素试验
部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长 而有活动性病变的患者。 WBC计数多正常或稍偏高，少数偏低。有腹腔结核 病灶急性扩散或在干酪型患者，WBC计数可增高 。 血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病 变趋于静止时逐渐正常。 结核菌素 (PPD) 试验呈强阳性者对诊断本病有帮助， 但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性。
二、腹水检查
为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶 见乳糜性，
内科学第二节 结核性腹膜炎
第二节结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。
本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。
【病因和发病机制】本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病；主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。
【病理】病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，可混合存在。
（一）渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。
腹水量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。
（二）粘连型大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。
肠袢相互粘连可发生肠梗阻。
（三）干酪型多由渗出型或粘连型、演变而来，可兼具上述两型的病理特点，并发症常见。
以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。
病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。
【临床表现】因原发病灶与感染途径不同、机体反应性及病理类型的不同而异。
多起病缓慢，早期症状轻，以致不易被发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。
（一）全身症状结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。
高热伴有明显毒血症主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。
后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
（二）腹痛位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。
偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。
（三）腹部触诊常有揉面感，系腹膜遭受轻度刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。
腹部压痛多较轻，如压痛明显，且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。
（四）腹胀、腹水常有腹胀，伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不一定有腹水。
重医大内科学教案04消化系统疾病-6结核性腹膜炎
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压痛：一般轻，少数重，并伴反跳痛。 三、腹胀与腹水： 患者起痛时常有腹胀感，如伴有腹部膨胀隆起而无腹水症，系结核毒血 症状或腹膜炎伴肠功能紊乱引起。 结核性腹膜炎的腹水量大多为少量至中量。但少量腹水在临床检查中不 易觉察，腹水量达 1000ml 以上，经仔细检查可发现移动性浊者。 四、腹壁柔韧感：描述介于板样强直与软之间，有揉面的感觉，又称揉 面感，是腹膜慢性炎症与增厚引起。过去认为是本病的特异性体征。多见于 粘连型，也可见于其它型。但非结核病如血性腹水、腹膜癌也有类似体征。 五、腹块：多见于粘连型或干酪型。其组成多由大网膜、肠系膜淋巴结、 粘连的肠曲或干酪样脓性积聚。部位脐周多见，大小不一，边缘不整齐，表 面不平，有结节感，较固定。 六、其它： 腹泻：一般不超过 3-4 次/天，糊状。系由肠功能紊乱，溃疡型结核、 干酪坏死发生肠管内瘘。也可出现腹泻便秘交替。 肝大：营养不良所致脂肪肝或肝结核。 伴发症：肠梗阻：多发生于粘连型。
肠瘘：多见于干酪型 腹腔脓肿： [实验室检查] 一、血常规：出现轻一中度贫血，WBC 变化多样。 血沉：增快。 PPD：强阳性者对诊断有帮助。 二、腹水检查：草黄色、凝固的渗出液，少数呈淡血性，偶有乳糜样， 比重超过 1.016。蛋白>30g/L，WBC 总数≥0.5×109/L，分类中以淋巴为主。 要注意低蛋白症时腹水介于渗漏之间。近年主张对感染性腹水的判断应增加 实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35 时，提示细菌感染，特别 是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。 腹水液浓缩找到结核干菌的阳性机会很少。结核培养的阳性率低。 三、胃肠 X 线钡餐：可发现肠粘连。腹部平片可见钙化影。 四、腹腔镜检查：适用于有游离腹水的患者。可见腹膜、网膜、内脏表 面有灰白色结节，浆膜失去正常光泽、混浊粗糙。活检为干酪样肉芽肿。 五、超声：尤其对腹水及干酪型患者的诊断有帮助，常可探测到腹腔内 的积液。 [诊断和鉴别诊断] 主要诊断依据为：（1）青壮年患者，有结核病史，伴有其它器官结核病 证据。（2）发热超过 2 周，伴腹胀腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹块。 （3）腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性。一般细培养细菌培养阴性，细胞学检 查未发现癌细胞。（4）X 线发现肠粘连征相。（5）结核菌素试验强阳性。 由于本病的临床表面常不典型，诊断有困难，此时可用抗结核试疗，2-3 周有效，可确诊。 主要鉴别诊断的疾病有： 一、以发热为主要表现者： 伤寒：有相对缓脉、玫瑰疹，神情淡漠，血培养（+），肥达氏反应（+）。 其它如败血症、恶组、淋巴瘤等。 二、以腹水为主要表现者：
《结核性腹膜炎》课件
辅助药物
根据患者的具体情况，可适当使用 一些辅助药物，如激素类药物、免 疫调节剂等，以缓解症状和改善病 情。
药物治疗原则
早期、联合、适量、全程治疗，确 保治疗效果并减少耐药性的产生。
手术治疗
手术指征
对于有明显的腹腔脓肿、 肠梗阻、肠穿孔等并发症 的患者，应考虑手术治疗 。
手术方式
根据患者的具体情况，可 选择不同的手术方式，如 腹腔脓肿引流、肠切除吻 合术等。
病例特点
分析该病例的典型特征，如年龄、性别、病程等，以及与一般结核 性腹膜炎患者的异同点。
病例诊断
详细描述该病例的诊断依据、诊断方法和诊断结果，包括实验室检 查、影像学检查和其他相关检查结果。
治疗经验分享
治疗方案
01
介绍该病例的治疗方案，包括抗结核药物的种类、剂量、给药
途径和疗程等。
治疗过程
02
描述该病例的治疗过程，包括治疗过程中的病情变化、治疗方
3
预防与控制
针对结核性腹膜炎的预防和控制，提出相关建议 和措施，如加强宣传教育、提高诊断水平和完善 治疗体系等。
THANKS
感谢观看
病因与发病机制
病因
结核分枝杆菌感染，常继发于肺结核或体内其他部位结核病 。
发病机制
结核分枝杆菌通过血液、淋巴管或直接蔓延至腹膜，引起腹 膜炎症反应。
临床表现
症状
腹痛、腹胀、发热、盗汗、消瘦、食 欲不振等。
体征
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜 刺激征，腹部包块、腹腔积液等。
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准
术后治疗
手术后仍需继续进行抗结 核药物治疗，以巩固治疗 效果并预防复发。
其他治疗手段
消化内科主治医师《专业实践能力》精选试题及答案解析
消化内科主治医师《专业实践能力》精选试题及答案解析[单选题]1.原发性肝癌的发生与下列哪种疾病（江南博哥）有关()A.乙型肝炎B.肝结核C.肝血管瘤D.肝囊肿E.肝脓肿参考答案：A参考解析：原发性肝癌的病因还不很清楚，但与以下因素有关：①病毒性肝炎，在我国主要为乙型肝炎，我国肝癌患者HBsAg标记阳性达90%，HBsAg阳性者，患肝癌的相对危险性为HBsAg阴性者的10～50倍。
②大量摄入黄曲霉毒素污染的食物如霉变的玉米、花生等，流行病学及动物实验均证实与肝癌有关。
③其他如饮用污染的水、饮酒等可能与肝癌的发病有关。
[单选题]2.标志溃疡性结肠炎活动期最重要的临床表现是()A.腹泻B.腹痛C.腹胀D.呕吐E.黏液脓血便参考答案：E参考解析：溃疡性结肠炎主要临床表现有腹泻，主要与炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。
粪便中的黏液脓血为炎症渗出和黏膜糜烂及溃疡所致。
黏液血便是本病活动期的重要表现。
另外还有腹痛、腹胀，严重病例可以有恶心、呕吐等。
[单选题]3.男性，65岁，酒精性肝硬化5年，因感染服用红霉素后肝功能恶化，并出现肝肾综合征。
下列检查结果中哪一项与患者的临床情况不符合()A.血尿素氮、肌酐升高B.尿肌酐浓度均大于血肌酐浓度C.尿渗透压>血渗透压D.尿钠＜10mmol/LE.尿沉渣RBC>50/HP参考答案：E参考解析：肝肾综合征是肝硬化大量腹腔积液时，由于有效循环血量不足及肾内血液重分布等因素造成，其特点为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，尿比重＞1.020，尿肌酐浓度大于血肌酐浓度，尿渗透压＞45mOsm/kg，尿钠通常＜10mmol/L。
而患者尿常规多正常有少量的红、白细胞，而达不到E中的程度。
[单选题]4.女性，27岁，因低热、腹泻与便秘交替、腹胀半年、腹围逐渐增大1个月就诊。
体检：腹部饱满，全腹柔韧感，有轻度压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动浊音(+)。
消化内科学(医学高级)：腹膜炎题库考点
消化内科学(医学高级)：腹膜炎题库考点1、单选下列腹水常规检验，哪项结果不符合结核性腹膜炎改变()A．白细胞以中性粒细胞为主B．一般细菌培养阴性，浓缩找结核杆菌阳性C．李凡他试验阳性D．比重＞1.0（江南博哥）18E．草黄色正确答案：A2、名词解释继发性腹膜炎正确答案：由腹腔内脏器病变、损伤、手术污染引起的腹膜腔的急性炎症。
3、判断题感染一旦进入腹腔，腹膜立即出现炎症反应，渗出的纤维蛋白可促使肠袢、大网膜等在炎症区粘连，所以急性腹膜炎极少发展为弥漫性腹膜炎正确答案：错4、单选对结核性腹膜炎腹部症状的描述，错误的是()A．早期腹痛明显B．腹痛多在脐周、下腹C．多为持续性的隐痛或钝痛D．可有阵发性绞痛E．偶可表现为急腹症正确答案：A5、填空题结核性腹膜炎腹部的特征性体征是______________________________________。
正确答案：腹壁柔韧感6、问答?45岁，女性，腹水患者，腹水常规示：Rivaltatest(+)，比重1.020，WBC680×106/L，分类N0.35，10.62，间皮细胞0.03，RBC300×106/L，谈谈该患者的诊断思路。
正确答案：(1)腹水检查对鉴别良、恶性腹水，明确腹水原因及有无感染等有很大帮助。
依腹水性质可分为渗出性和漏出性两大类。
渗出性腹水常为炎症性(普通细菌性炎症、结核性炎症、化学性炎症)或肿瘤性；漏出性腹水常由肝脏疾病(重症肝炎、肝硬化、肝癌等)、心衰、肾病等引起。
腹水的细胞学分类中，若以中性粒细胞比例增高为主，多提示普通细菌感染；而淋巴细胞比例增高，见于结核或肿瘤。
(2)该患者腹水检查为渗出性腹水(Rivaltatdst(+)，比重>1.108，WBC>500×10/L)，且细胞学分类以淋巴细胞比例增高为主，提示腹水为结核性或肿瘤性可能性更大。
(3)结核性腹膜炎在中青年女性多见，该患者年龄较大，可能性有所降低。
结核性腹膜炎
腹痛为主要表现
女性，60岁 右下腹痛,伴发热一天,诊为“急性阑尾炎” T: 38.5℃，血白细胞11700/mm3,N:88% 手术：大量黄色腹水，阑尾正常，肠管粘 连，表面覃粒样结节
腹块为主要表现
女性，20岁 下腹部胀痛半年,闭经三月 右下腹拳头大肿块(子宫右侧) 考虑:盆腔肿瘤 手术:黄色液体,腹膜、小肠粘连 病理证实
临床表现
并发症
肠梗阻：最常见 肠穿孔 肠瘘：干酪型 化脓性腹膜炎
实验室检查（一）
血常规 血沉 病原学检查 腹水
涂片：2-5% 培养：14-30% 动物接种：50%以上 PPD
腹水检查
比重＞1.018 旦白＞30g/L 葡萄糖小于3.4 李凡他试验阳性 颜色 细胞计数 细菌培养
腹水LDH、ADA(腺苷脱氨酶)、 腹水病原学检查、细胞学检查
实验室检查（二）
X线检查：
B超检查：---间接依据 腹腔镜检查：---确诊的检查
诊 断
• • • • • 结核史 临床表现 腹水 X线 结核菌素试验
诊断
诊 断
• • 临床表现不典型 —误诊率高 国外：诊断正确率13%，65%剖腹探 查确诊 试验性治疗—诊断方法之一
治疗
2、对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内 注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周 一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。 3、对血行播散或结核毒血症严重的患者在 应用有效的抗结核药物治疗的基础上， 亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒 症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。
治疗
4、对于已接受过抗结核药物治疗的患 者，应选择以往未用或少用的药物， 制订联合用药方案。 5、手术治疗: 并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时; 与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹 探查。
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一、分型
结核性腹膜炎根据病理解剖特点，可以分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。
在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。
1.渗出型腹膜充血、水肿，表明覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色后灰白色细小结节，可以融合成交大的结节或斑块。
腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物聚积，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。
2.粘连型有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。
肠袢互相粘连，并与其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因收到压迫与束缚而发生肠梗阻。
大网膜可增厚、变硬，卷缩成团块。
严重者腹腔完全闭塞。
本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，也可起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。
3.干酪型以干酪样坏死病变为主，肠管、肠系膜、大网膜或腹腔内其他脏器之间互相粘连，分隔成许多小房，小房腔内有浑浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。
小房可以向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。
本型多由渗出型或粘连型进展而来，是本病党的重型，并发症常见。
二、诊断
有以下情况应考虑本病：①中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病的证据；②长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块、腹壁柔韧感；
③腹水为渗出液，总蛋白>25g/L，白细胞>500×106/L，以淋巴细胞为主，ADA 活性增高，普通细菌培养阴性；④X线检查发现肠粘连等征象；⑤PPD试验呈强阳性。
典型病例可作出临床诊断。
不典型病例，主要是有游离腹水病例，可行腹腔镜检查并做活检，符合结核病改变可确诊。
有广泛腹膜粘连者应结合腹部B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者可剖腹探查。