护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析
护理不良事件-案例分析
护理不良事件-案例分析【引言】护理是医疗过程中至关重要的一环，合理的护理措施能够为患者提供有效的照顾和康复帮助。
然而，在实际护理工作中，护士可能会遭遇各种意外和不良事件，这些事件会对患者的健康和生活带来严重的影响。
本文将通过实际案例，对一起护理不良事件进行分析，探讨事件原因和护理改进措施，以期为护理工作者提供经验教训和指导。
【案例背景】本案例发生在某综合医院的内科病房。
患者王某，女性，40岁，患有糖尿病并合并感染。
王某由于血糖控制不佳而住院治疗。
她主要症状为多饮、多尿和乏力。
护理记录显示，王某每日血糖监测结果长期超过目标范围，多次超过15mmol/L，峰值达到20mmol/L以上。
此外，王某住院期间出现了尿路感染，需要加强静脉抗生素治疗。
由于病情较重，王某需要频繁胰岛素注射，护士需要按照医嘱进行血糖监测和胰岛素注射。
【事件描述】王某住院期间，多次出现护理不良事件。
首先，护理记录中显示，王某的血糖监测不够准确和及时。
护理记录中记录的血糖监测时间点与实际操作时间存在较大的偏差，有时甚至延迟数小时。
其次，护士在血糖监测中使用的试纸过期，导致测量结果不准确。
还有一次，在给王某注射胰岛素时，护士错误地选择了剂量偏低的胰岛素注射器，导致王某的血糖控制不佳。
最后，由于护士的疏忽，王某未按时更换留置尿管，导致尿路感染加重。
【事件原因】从事件描述中，可以看出事件主要原因有以下几点：1. 护士关于血糖监测和注射胰岛素的知识不够全面和准确，对血糖监测时间点和方法理解不确切，无法正确判断血糖控制的有效性。
2. 护士对于血糖监测仪器和试纸的使用和维护不够熟悉，没有定期检查试纸有效期，导致使用过期试纸测量结果不准确。
3. 护士在执行胰岛素注射时，没有按照医嘱选择正确的注射器，导致剂量偏低，无法达到预期的血糖控制效果。
4. 护士没有及时观察和记录留置尿管的情况，未按时更换留置尿管，让尿路感染加重。
【事件影响】由于以上原因导致的护理不良事件，对患者王某的健康产生了直接和间接的影响。
护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析
原因分析
护士对输液治疗的认识不 足，未掌握输液治疗的基 本原则和注意事项。
预防措施
加强护士的专业知识和技 能培训，提高其对输液治 疗的认识和重视程度。
案例三：标本采集错误
事件描述
护士在采集患者血标本时，未按照规范操 作，导致标本污染，影响检验结果。
严格执行护理操作规范
护理人员应严格按照护理操作规范执行各项操作 ，遵守医疗护理常规，确保患者安全。
3
加强护理评估和记录
对患者进行全面、准确的护理评估，及时记录患 者的病情变化和治疗护理措施，为医生提供准确 的信息。
提高护士素质和能力
01
加强护士培训和教育
定期组织护士参加培训和教育活动，提高护士的专业知识和技能水平，
制定改进措施
针对根因分析结果，医院应制定相应的改进措施，如完善制度、规 范操作流程、加强培训等，以防止类似事故再次发生。
跟踪检查和改进效果
医院应对改进措施的实施情况进行跟踪检查，评估改进效果，并根 据实际情况进行持续改进，确保患者安全。
谢谢您的聆听
THANKS
预防措施
加强护士对患者身份识别 的培训和宣传，提高其对 患者身份识别的重视程度 和执行力度。
03
护理不良事件原因分析
系统原因
护理流程不完善
护理流程存在漏洞或不合理，导致护士在 执行护理任务时容易出现差错。
护理设备故障
护理设备出现故障或老化，影响护士正常 操作，从而引发不良事件。
药品管理不当
药品的存放、标识、配发等环节管理不严 格，容易造成用药错误。
有效的治疗。
加强护患沟通
护理人员应主动与患者及其家属 进行沟通，了解患者的需求和意 见，及时解答患者的问题，提高
不良护理事件的案例研究
不良护理事件的案例研究案例概述本案例研究聚焦于不良护理事件，通过分析具体案例，深入探讨导致此类事件发生的原因、影响以及应对策略。
本文将提供一个具体的案例分析，以期为护理实践提供有益的启示和指导。
案例背景案例发生在某三甲医院的心血管病房。
患者张先生，65岁，因急性心肌梗死入院治疗。
患者病情危重，需要24小时严密监护。
病房护理团队由10名护士组成，床位护士小王负责张先生的日常护理工作。
案例经过在张先生入院的第三天，晚上10点，病房内的其他患者均已入睡。
小王护士在完成张先生夜间查房后，回到护士站处理其他事务。
此时，张先生的心电监护仪发出警报，提示心率异常。
由于小王护士正在处理其他事务，未能及时发现警报。
大约5分钟后，小王护士回到张先生的床旁，发现患者已经出现意识丧失，心脏骤停。
虽然医护人员立即进行抢救，但最终未能挽回患者的生命。
原因分析1. 人员配置不足：病房护理团队由10名护士组成，负责照顾20余位患者。
在夜间高峰时段，护士数量不足，导致护理工作无法做到全面、细致。
2. 护士工作压力大：由于人员配置不足，护士们需要承担大量的工作，容易产生疲劳和压力。
在这种情况下，护士的注意力可能受到干扰，无法时刻关注患者的病情变化。
3. 警报系统失灵：心电监护仪警报系统在发出警报后，未能引起护士的及时关注。
这可能与警报系统的设置不当或护士对警报的忽视有关。
4. 缺乏有效的沟通：病房内护士之间的沟通不足，导致关键信息无法及时传递。
在此案例中，如果小王护士能够与同事保持良好的沟通，可能会更快地发现患者病情变化。
影响1. 患者生命安全受到威胁：不良护理事件导致患者死亡，对患者及其家属造成了极大的伤害。
2. 护理团队士气受影响：不良护理事件的发生使护理团队士气低落，对工作产生恐惧和焦虑。
3. 医院声誉受损：不良护理事件的发生对医院的声誉产生负面影响，可能导致患者流失和口碑下降。
应对策略1. 优化人员配置：医院应根据患者数量和病情，合理配置护理人员，确保24小时全方位监护。
护理不良事件案例举例
案例三
患者,陈某,38岁,诊断：颅底骨折.于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未卖力履行查对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0.4g”的输液加药单张贴到“10.3%复方氨基酸打针液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发明.
案例四
2006年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××打针了,发明错误后立刻报告值班大夫,并向护士长.科主任报告请示了这件事,周密不雅察病情,做好善后的说明工作,经由几小时的周密不雅察和处理,病人的病情稳固,无造成不良影响,也未引起护理胶葛.
案例五
2001年3月,患者因肺部沾染入院,入院后护士遵医嘱赐与患者静脉打针0.9%NS20ml+菌必治1g.护士在履行推药时,给病人及家眷介绍说这是消炎药,当时病人及家眷没有贰言,但在履行打针进程中病人消失大汗淋漓,四肢湿冷,神色苍白,口唇发绀,即予停滞推注,立刻通知大夫,并合营大夫进行一系列挽救措施,最终患者因过敏性休克经挽救无效逝世亡.引起医疗胶葛.
案例一 【2 】
某日,练习生×××依据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）履行加药操作时,因为未卖力核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全体抽吸,正欲参加药瓶内,幸被带教先生实时发明并立刻禁止操作,从而避免了一宗轻微护理差错的产生.
案例二
某日,因为一病人心率快（145次/分）,大夫开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士履行预备药物操作时掏出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药（预备第二天药物）,看到4支西地兰觉得很困惑,遂问该护士医嘱剂量若干,该护士经细心查对后才发明多拿了3支西地兰,由此避免了一宗轻微护理差错产生.
护理不良事件案例分析2
用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时 ，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对 ，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液” ，后被患儿家属发现。
精品课件
我院2009年----2012年护理不良事件分级
精品课件
我院2009年----2012年护理不良事件分类
精品课件
护理不良事件监测指标分类
护理不良事件监测指标分类
精品课件
护理不良事件按照原因分类
沟通不良 违反制度规程 评估不足 资质和能力问题 管理和流程问题 疾病问题 环境安全 仪器设备
精品课件
意外事件
6.一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿 术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患 者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵 头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
7.护士为患者导尿有阻力，询问家属，患者曾做过前列腺增生手术。 护士导入后，见尿，准备打气囊固定时，尿管滑出5-6cm，护士未再 插入，继续注水固定气囊。（操作问题）患者输入液体1000ml，尿 袋中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通畅，遵医嘱拔出尿管，尿道 流出5ml鲜血，家属床旁看见，质疑。请专科会诊，并再次插入尿管 。第二天，尿管再次滑出，检查气囊有沙眼。（质量问题）
2、某病人因病情突然变化，心跳骤停，后抢救无效死亡。患者家属 接受不了，封存病历及输液卡。家属发现输液卡每半小时签一瓶，而 看到实际加液体的时间与输液卡签名时间不符，提出质疑，认为输液 过快，导致病人死亡。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
护理_不良事件个案报道
护理_不良事件个案报道一、事件背景市医院的护理部收到了一起不良事件报告。
该事件发生在该院护理班组，涉及一名患者的护理过程中出现了严重的疏忽和错误操作。
该患者是一名65岁的女性，因外伤性骨折住院治疗。
二、事件描述该患者由班组护士负责日常护理工作，包括个人卫生护理、翻身护理、皮肤护理等。
然而在一次翻身护理中，护士未将患者垫上适当的护理垫，导致患者下降床上撞到地面。
由于患者骨折的持续疼痛，撞击使得患者疼痛程度加剧，同时也造成了更严重的骨折。
三、问题分析1.护士在执行护理过程中疏忽大意，没有将患者垫上适当的护理垫，导致患者摔倒。
2.护士没有按照标准的操作程序进行护理，忽略了患者的安全问题。
四、责任追究1.护士个人责任：护士应对自己的疏忽付出相应的责任，包括向患者家属和医院进行道歉，并承担相应的经济赔偿责任。
2.护理部门责任：护理部门应对该事件进行调查，找出事件的发生原因，并对护士进行相应的纪律处分。
同时还需要进行内部教育培训，提高护士的专业素养和责任意识。
3.医院管理层责任：医院管理层应对该事件进行全面的整改和改进，包括完善护理流程和制定相应的安全操作规范，增加护理垫等设施，提高患者的安全保障。
五、改进措施1.教育培训：加强护士的职业道德和责任意识培养，提高护理人员的专业素养和技能水平。
2.安全检查：定期进行安全巡查，检查护理设施的完好程度，确保患者的安全。
3.安全教育：加强患者及家属的安全教育，提高其自我保护意识和知识水平，避免类似事件的再次发生。
4.安全制度完善：建立健全的护理安全制度和规章制度，明确护士在操作过程中的职责和义务。
六、结论该不良事件的发生是护士个人疏忽大意和护理部门管理不严的结果。
通过对事件的调查和责任追究，可以提醒护士和医院管理层，加强对护理工作的监督和管理，提高患者的安全保障水平。
同时也需要加强护理教育培训，提高护理人员的职业素养和责任意识，提高护理质量和服务水平。
护理安全管理不良事件案例分析
护理安全管理不良事件案例分析护理安全是医疗机构及医护人员的重要任务之一，而护理安全管理的不良事件则是在护理过程中发生的重大错误或不当操作，可能导致病人受伤甚至死亡。
本文通过一个真实发生的护理安全管理不良事件进行案例分析，旨在总结经验教训，提高护理安全水平。
事件概述：该不良事件发生在XX市某三甲医院的重症监护室，患者为一名55岁的中年男性，入院原因为肺炎合并呼吸衰竭。
在重症监护室接受治疗期间，患者因缺氧导致意识模糊，呼吸频率增快，氧饱和度下降等症状。
护士AB根据医嘱，给予患者吸氧治疗，但在给予吸氧时未及时检查吸氧装置的正常工作，导致吸氧装置出现问题，患者吸入氧气不足，严重缺氧，结果导致患者因缺氧而心脏骤停，经抢救无效死亡。
事件分析：1. 人员因素：a. 护士AB对吸氧治疗的重要性认识不足，未能按规定严格执行。
b. 护士AB缺乏与吸氧装置相关的操作知识和技能。
2. 管理因素：a. 医院在护理安全管理中未能做好护理操作规程的讲解、培训和考核，导致护士在实际操作中出现错误。
b. 医院未对吸氧设备进行定期检查和维修，导致吸氧装置的问题未能及时发现和解决。
c. 医院对护士的临床操作进行督导和审核不足，未能及时发现和纠正操作错误。
3. 环境因素：a. 重症监护室繁忙，护士在给予吸氧治疗时工作压力较大，容易疏忽操作细节。
b. 重症监护室设备更新缓慢，导致吸氧设备老化，易出现故障。
根据事件分析，可以得出以下经验教训和改进措施：1. 提高人员素质：a. 加强护理工作者的操作知识和技能培训，特别是对吸氧装置的操作规程和注意事项进行详细讲解。
b. 建立完善的人员考核制度，定期对护士的临床操作进行督导和考核。
2. 强化管理措施：a. 建立标准化的护理操作规程，并进行培训和考核。
b. 定期对吸氧设备进行检查和维修，确保设备的正常工作。
c. 提高重症监护室的设备更新速度，避免老化设备的使用。
3. 改善环境条件：a. 减少重症监护室的工作负荷，保证护士有足够的时间和精力进行细致操作。
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护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析
一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学
第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。
方城县人民医院有关负责人表示，
该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
产前，伍玲被安排在待产室输液，当班的护士梅瑛本应为她输盐水，谁知却错输了近100毫升酒精。
伍玲现在最担心的，是这次失误会给女儿的健康带来终生影响。
为此，成
都市妇儿中心医院请来了川大华西第二医院的专家为其会诊。
彭州市卫生局已对此事作出
处理：责令彭州市妇幼保健院对护士长梅瑛停职，调离岗位学习一年;护理部主任行政记
大过;院长和主管副院长记过。
案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。
案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿
袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等到发现时床单被褥已全部潮湿。
案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医嘱为25mg肌注，护士
不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝素4ml肌注。
案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造
成严重差错事故的发生。
某日，实习生×××根据医嘱5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶400单位当成4单位全部抽吸，正欲加入药
瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重
护理差错的发生。
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意
识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加
药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致据该同学事后
回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。
大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。
方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
可怜婴儿被止血带伤害
据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。
2月4日上午，护士给孩子输液。
刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。
因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。
从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。
直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。
他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。
孩子的家人马上找到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。
过了将近40分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理。
孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。
现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。
据介绍，孩子家在方城县清河乡农村，孩子的父母均属于低智商者，仅能照顾自己的生活。
孩子住院时，主要由孩子近70岁的爷爷照顾，父母不在身边。
转院郑州病情已有好转
2月5日，方城县人民医院派救护车把婴儿转到南阳市医院，南阳市医院的医生说时间上已经耽误了，他们也无能为力，让转到郑州大学第一附属医院。
孩子连夜被转到郑州大学第一附属医院，该院专家吴教授第一时间给婴儿做了开放手术，目的是释放出坏死的淤血。
吴教授说，目前没有其他办法，手术之后也只能听天由命，不排除截肢可能。
2月10日，正在郑州照顾小孩的爷爷查某接受记者采访时说，孩子手术后恢复情况良好，肤色开始红润，在向良性方向发展，但是至少还要再做两次手术。
院方表示愿负完全责任
据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。
对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。
对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。
2月7日下午，方城县人民医院负责人特意赶到郑州大学第一附属医院看望了孩子。
这位负责人表示：“我们医院将对此事负责到底。
”
方城县县委对此事高度重视，责成方城县卫生局对此事进行调查。
方城县卫生局目前已经就此事作出调查报告。
调查报告认定，患儿于2月3日下午3点左右因腹泻入住方城县人民医院儿科病房，4日上午10点左前臂被绑上止血带。
直到5日晚7点左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。
根据调查的情况，方城县卫生局责成县人民医院对责任人作出严肃处理，并积极为患儿治疗，承担患儿的医疗费等各种费用。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。