术后补液相关知识

外科补液支持治疗原则

在制定病人补液计划时，要想到三个问题：即补什么液体？补多少量？怎样补法？

（一）补什么根据病因及临床表现，结合化验来来判断体液失调的性质和程度；如为高渗性脱水，要补5%葡萄糖液，尿量增多后再补适量等渗盐水；低渗性脱水应补等渗性盐水，严重者补高渗盐水；等渗性脱水应补给盐糖各半。如有酸中毒应补碱性溶液；如有血容量不足应补胶体液。黄山市人民医院肿瘤科张徽声（二）补多少病人进院第一个24小时内补液最重要，包括“日需量+1/2失衡量+继续损失量”。

1.日需量：成人2000ml,包括等渗盐水500ml，5-10%葡萄糖液1500ml.

2.失衡量：病人已丢失的体液量，a.可根据脱水程度计算，如一位60kg体重的病人，根据表现为中度脱水，失水量占体重的5%，即60kg乘以3/100=3kg为3000ml。b.有条件的课测定CO2cp.血清钠.钾等，再通过公式来计算确定补液量。此量1/2在当天补给，余下1/2在第二天补给。

3.继续损失量：在治疗过程中继续丢失的体液，如有呕吐.高热.出汗.胃肠减压等，（此量主要补等渗盐水）。

（三）怎样补补液的原则是先盐后糖（高渗性脱水例外），先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。

1.补液顺序：A.先用等渗盐水或平衡盐溶液扩充血容量，使尿量增加，以恢复机体的调节能力：B：尿量增多后如有酸中毒表现，可按每次提高co2cp10v%的方法补碱性溶液，同时注意补钾.钙；C.扩容后血容量不足时，需补给一定量的胶体液（全血.血浆.右旋糖酐）；D.补液量较多时，各类液体要交替输入。

2.补液速度：a.病情重者开始要快，可在头8小时补给全天补液量的1/2，待病情好转，速度要减慢。b.对心肺功能不好或某些不能输快的药物（如高渗盐水.钾盐）要控制速度。

3.补液注意事项：a.积极治疗原发病：b.通过观察治疗效果，可随时调整不补液计划，如尿量每小时有30-50ml，说明补液是恰当的，尿量在30ml以下，应加快输液：如尿量过多，则减慢输液速度。c.注意心肺情况，如发现病人心率加快.呼吸急促.咳嗽.肺部有湿罗音，应立即停止或减慢输液速度。d.注意有无寒战.发热等输液反应，发现后立即停止输液，并进行相应的处理和密切观察。e.有条件对大量补液的病人可用中心静脉压和心电图监测。

比如该患者的补液，就要考虑到如下几个方面：年龄、是否合并其它疾病（如心、肺、肾等）、肠梗阻病因、是否合并严重的呕吐或其它导致酸碱平衡紊乱的症状等。而且补液最好能够监测中心静脉压和尿量，它们才是对补液最有指导意义的！以该患者为例，如果患者没有基础疾病，那么每日的总入液量应在3000ml左右，其中2000ml为补液大袋，其中只需要使用10%的葡萄糖和5%的糖盐水、水溶性维生素及钾即可，每日监测血常规、肝功能、离子，根据结果调整，如果患者有糖尿病，可以在监测血糖时给予胰岛素，1：5起，根据血糖调整（如不足，每日增加4单位）如无糖尿病，可不用胰岛素。如果梗阻病因考虑恶性肿瘤，建议使用TPN，此时有无糖尿病，都要监测血糖并加用胰岛素。

总之，补液，不能硬套书本，一定要根据患者的病情及化验指标有针对性的进行调整。还需要长期临床实践的摸索和总结

术后的补液的问题是我们临床医师要做好的重要的工作，补液要十分的讲究，否则补液不当不但解决不了问题，有的可产生不利的影响，患者病情加重，甚至可发生术后意外死亡。我们在术后补液一定纠正几个错误或观念：1.术后补液只有普外科的医师掌握或精通其他外科的医师不擅长，必要时可请他们会诊就行了。有这种想法的人很真不少，特别是大医院的许多医生，让我感到奇怪。有这种想法的人我敢说绝对在你手里要有大事发生，甚至是生命，尽管最后事件的结论不一定被正确地归结于此。2.补液就是输盐水或葡萄糖就行了，这是很普遍的问题。3.术后补液量就是术后临床医师进行独立核算的，和麻醉师在术中的补液量没关系，这种想法很显然是错误的，也是很危险的。一个有机整体能把你输的液体和他的分开吗？有些病人术后出现问题就是麻醉师术中补液不当造成的，需要你去纠正的，如果你没注意到这方面的问题，意外或麻烦就可产生了。4.出现补液不当或液体失衡的临床症状，往往多是表现在精神，或循环系统方面，但许多临床医师根本没有这个意识，而是脚痛医脚，头痛医头，或者为了躲避责任一味的请内科会诊，大家可以想一想，内科医师都能关心到你的手术问题吗，再者说严格的说着属于外科知识啊。病情往往就在不断的会诊中延误了。我还真见过这种情况，不同的内科会诊，各有各的处理，患者病情也不断的加重，都出现了意识丧失，心率的失常，病危通知也发到了家属的手中，就这个时候来了一个明白的，调了一下液体的成分及顺序快速输入，患者立竿见影的好了。我们这种情况一定要注意，死了人家属还能找内科吗？只要你管上了这个病人，你要记住他在出院之前责任永远是你的，你不可能把责任推到其他科的医生身上。即使他处理有误，也是很难界定的。5.输的液体下好医嘱，随便输就行了谁先谁后的一样的，这是不对的，先后顺序是应该有区别的，如：低渗性缺水你先输了糖，那么病情是不是加重了？所以护士输液你也要多交流，监督。

术后补液首先最重要的是对补液的量进行估计，这包括生理需要量及液体丢失量，生理需要量大约是2000ml，体液丢失量就是患者的术中出血，及术后的渗出、引流的综合（普通外科有时还有胃肠引流液等），当然要减去术中麻醉师所补的液体量，术中补不足的术后要跟上，术中补的已足的术后要减去，术中补得不当的术后要纠正。补液的液体包括晶体和胶体液，而晶体液又分盐和糖。晶胶的作用我们已说了，在这里就用上了，如果你全用晶体液，是不是（在术中出血胶体物质白蛋白减少）血管内的胶体渗透压减小，并和组织液的晶体渗透压的压差减小。液体在血管内不能有效的长时间的被保留，血压不能很好的维持，同时输的液体过多的话，大量的液体流向组织而不能保留于血管内，可引起各种组织水肿。脑组织的水肿就很危险的。所以必须要补适当的胶体，作用就是把一部分的晶体从组织中吸引到血管内，进而来维持血管的张力，形成血压及不使组织发生水肿。但过多的补胶体液也是不行的，因为这样就把大量的水从组织内吸引到血管内，而组织中就缺水了，同时血压也可升高。但组织灌注必然发生了障碍的。故晶胶应该是成比例的。比例是多少合适，要视情况而定，主要看组织内缺水还是血管内缺水，血管内缺水就要提高胶体的比例，组织内缺水就要提高晶体比例，一般晶胶比：2—4：1的。组织之间水多了也不能说明组织细胞内就不缺水了。因为我们已经说了细胞内外的水流动是取决于细胞外液的晶体渗透压的。晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流动，即使是细胞内也缺水。相反细胞外液的渗透低了，细胞外液就向细胞内相对较高的渗透压区流动的，即使细胞内不缺水。那么怎样调节细胞外液的晶体渗透压呢？晶体渗透压是金属离子形成的，主要是钠和钾离子(细胞外主要是钠，细胞内主要是钾)，故我们一般用氯化钠液来

进行输液的，0.9%的氯化钠是等渗，就是和细胞内的渗透压相等的，而葡萄糖的渗透压开始是高渗的，但到达人体后很快葡萄糖就分解了，也就变成无渗的液体了，这样就用葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。大家一定清楚这样的一个事实，就是只有当细胞内外的渗透压存在压差时，组织细胞内外才有水流动的，否则是不存在的，即使是细胞内外等渗的情况也不存在水流动转移的。这就解释了输注葡萄糖的重要性，只有输注葡萄糖才能使细胞外也就是组织间液的渗透压下降，只有细胞间液的渗透压下降了才能使水从细胞外转移到细胞内的，也就才能补充细胞内的缺水情况。否则细胞外输注高渗或等渗都不能纠正细胞内的缺水情况的。但在不明原因的脱水情况也是有的，教材上是这样说的，在不知是那种缺水的情况下原则就补充等渗的盐水，机制是这样的：当低渗性脱水时细胞外的细胞间液体渗透压减低细胞内的水外移，输等渗盐水后就能和细胞外液低渗液发生中和，也就提高了细胞外液的渗透压，即使是提高不到正常。当细胞外液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外的渗透压，相反地事情就发生了。所以从这个角度上说，输液原则先盐后糖就是这个道理，因为你先输糖可能降低细胞外液本已很低的晶体渗透压，有进一步发生细胞外水内移的可能，从而加重组织细胞水肿。而发生危险（这种急性的水异常转移是很容易发生意外的）。另外，输液时还有先晶后胶的原则，其机制是这样的：脱水时说的是组织细胞的，而不是血管，你如果先输注胶体，胶体不能流出血管的，也就提高了血管内的胶体渗透压，------提高了血管内的总渗透压-------血管外组织之间的水就流向血管从而也就间接地提高了组之间的渗透压，细胞内的水发生了水外移，不但不能纠正脱水，相反还发生进一步的脱水。同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情况下，先用胶体容易发生血管栓塞的情况的。强调一下术后输液时这种先晶后胶、先盐后糖的原则就有变了，因为在你之前有麻醉师已经输液了，晶胶往往都已用到了，你这时候所要做的工作是对麻醉师没有做完或做的有偏颇的地方进行补充或纠正，以及对进一步要发生的问题进行预防性的治疗。千万不要把你的工作和先前别人的工作独立开来。

上面已阐明了晶胶比的机制及意义。同样盐糖比也一样是有意义的，通过盐糖比例配置可调制不同张力的晶体液，进而可调节细胞外组织间液的渗透压力，也就调节了细胞内外的水平衡。所以盐糖比和晶胶比的意义是不同的，一名医生只有能恰当的理解区分这种不同，才能谈到补液的有关话题，否则补液无从谈起。液体的总体配置原则是这样的：如果是高渗性脱水就必须配置低张力液（一般是1/3张力液），如果是低渗性脱水就必须配置高张力液(2/3张力液)，如果是等渗性脱水就配置等张力液（一般是1/2张力液）。我说的是总体配置原则，也就是你的24小时的总体配置计划，但在急性补液的情况下就得具体分析，如：一个颈脊髓损伤患者，发生了重度低钠血症，在输液的开始就必须注意要用相对较高张力液，如用等渗盐水或高渗盐水，但不能总是用张力较高的液体的，在随后的输液中就可给葡萄糖了，必须把总体张力进一步适当下调。而不能一开始就用葡萄糖的。这样可使病情加重的，所以必须强调整体和部分的原则。

那么怎么配置张力液呢，所谓的张力，我的理解就是由渗透压所产生的液压力，和渗透压意思差不多的。500ml的0.9%盐水配500ml的5%的葡萄糖那么张力就是1/2张力液。具体的配置可参考儿科的补液章节，儿科补液还是比较讲究的。我强调一下一切含金属离子的液体都必须计算张力的。如补碳酸氢钠液。

大量的补给液体，很容易出现低钾，所以补钾也是很重要的，但骨科的病人一般术后第一天可不补钾的，原因是创伤较大有大量的细胞破坏，可释放血钾。还有

的输入库存血也可提升血钾的。但到了第二天就得注意补钾了，应常规复查血离子的。补钾的原则是见尿补钾、浓度不能大于千分之三，速度不能过快。(当然能吃饭的话尽量口服的,我说的都是什么事都不理想的状况下的原则)有的时候还应适量的补钙的，相对钾钠来较次要。

骨科手术的患者一般存在这样的丢失体液的问题，一是出血及组织液的渗出，这当然是等渗的体液丢失；二是由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发，这种改变当然就是导致体液出现高渗性改变，三是全麻下由于气管通气导致的肺部不感蒸发加速，水分的丢失，也是出现高渗性的改变的。而体液补给的唯一来源就是麻醉师的术中输液。总体来说术中的体液的丢失的性质是高渗性的，这真是许多术后液体未补足的患者出现术后较明显的口渴的原因所在。故术后总的补液原则应该是补给低张力或等张力液。而且补给总量应比可见的失液量要多很多，原因是有不感蒸发加速及切口内的不感蒸发的存在。强调一下，在正常情况下皮肤出汗，尿液及肺部的不感蒸发等都是存在的，但这部分是计算在生理需要量里的，这也是生理需要量补液的来源（一般是2000ml）我们可以看出生理丢失量都是低渗液或者干脆是纯水。所以正常情况的每一天包括我们在内的每一个个体都是在高渗性脱水的。只不过是我们每一天都在喝水，从而缓解了由于高渗性脱水而产生的口渴感。这也就可以解释了我在前面没有解释的一个问题，（现在还是想拿出来解释一下，希望战友们不要嫌麻烦，毕竟还有不理解人。）那就是我说的不论是高渗性还是低渗性或等渗性脱水都补低张液，即1/3张、2/3张或1/2张。而不是2张或3张力等液。