下肢静脉功能不全
下肢静脉机能不全ppt课件
C1
5
C3
C5、C6
6
诊断与鉴别诊断
• 下肢静脉造影是金标准 • 物理检查包括：叩击试验、静脉瓣膜功能试验
（Trendelenburg试验）、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt 试验）、深静脉通畅试验（Perthes试验） • 下肢静脉多普勒超声---最常用
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• 下肢深静脉血栓后遗症
既往存在DVT病史、多表现为不规则浅静脉扩张，常伴有下肢溃疡， 色素沉着、脂质硬化等
溃疡 以小腿中下段为主，内踝侧溃疡最多见
3
分类
• 1994年美国静脉论坛（American venous forum AVF)根 据临床症状、病因、解剖、病理生理学提出CEAP分类法， 即clinical、etiological、anatomical、pathophysiological classification
下肢静脉机能不全
1
概念
• 下肢静脉功能不全---下肢静脉疾病的总称 包括：1、下肢静脉逆流性疾病
单纯性下肢浅静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全
2、下肢静脉回流障碍性疾病
下肢深静脉血栓形成、髂静脉受压综合征
下肢静脉曲张是一种最主要临床变现，非疾病名称
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临床表现
• 浅静脉曲张：以大、小隐静脉为主，可见皮下蚓状突起 • 肿胀、酸胀、沉重感、疼痛，抽筋，晨轻暮重 • 皮肤营养障碍性改变---早期皮肤瘙痒→皮肤湿疹样改变→
• 下肢深静脉瓣膜功能不全
典型逆流症状：酸胀、沉重、晨轻暮重，B超及造影（vasava试验）
• 单纯性浅静脉曲张
明显沿大隐或小隐静脉走向浅静脉扩张，B超提示隐股瓣膜功能不全
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治疗
• 根据不同的疾病分期，采取不同的治疗方法 保守治疗、注射-加压治疗、手术治疗
孙新明 慢性下肢静脉功能不全
重视慢性下肢静脉功能不全的早期预防和治疗孙新明关键词：慢性下肢静脉功能不全下肢慢性静脉性疾病早期预防孙新明慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency,CVI）是指由于下肢静脉系统因静脉返流及静脉阻塞所引起下肢静脉回流障碍所导致的一组临床症候群。
又称为下肢慢性静脉性疾病(CVD)，是最常见的周围血管静脉性疾病，据报道在我国人群患病率高达27%，年新发病率为0.5%-3.0%[1]。
CVI的主要病理因素是下肢静脉瓣的关闭不全或功能丧失以及下肢静脉的阻塞所导致的一系列临床症候群，由于静脉瓣膜的损害程度不同以及下肢静脉阻塞的部位、范围不同，其临床症状可以从无明显自觉症状到下肢硬质膜炎、下肢溃疡、水肿等不同的临床表现。
病因多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员，在农民、理发员、运动员、外科医师等人群及有家族史的人群。
当人体站立时，心脏水平以下的血管内血压比卧位时增高，增高部分相当于从心脏水平以下的血管到心脏的这样一段血柱高度内的水的压力，形成静水压（+102mmHg），加上肢体远端的动力压（+15mmHg），这样形成肢体远端静脉内的总压力为+117mmHg，接近于动脉的压力［2］。
由于静脉壁明显薄弱于动脉，在这样的压力下如不注意保护，很容易造成静脉壁的扩张，静脉瓣关闭不全，这也是为什么肢体远端更容易产生静脉曲张的原因。
先天静脉壁薄弱、扩张，静脉瓣膜缺陷，后天的静脉腔内压力持久升高以及随年龄老化静脉壁及瓣膜退行性变，都是静脉曲张、CVI产生的主要原因。
静脉瓣膜缺陷理论认为大隐静脉和股静脉连接处瓣膜功能不全，允许血液反流入大隐静脉，导致从大腿到小腿的静脉瓣膜相继关闭不全。
根据该理论，静脉曲张的治疗方法是在腹股沟结扎大隐静脉并将大隐静脉剥脱，加或不加小隐静脉剥脱。
如果瓣膜回流功能不全是主要因素,则术后不再有静脉曲张。
另一相反的理论认为小腿的一支或数支静脉有病变，使肌肉收缩时血液从压力高和容积增加的深静脉流向浅静脉。
多普勒超声结合计算机断层扫描静脉造影对下肢穿支静脉功能不全的诊断
穿支静脉功能不全(incompetent perforatingvein ,IPV )是下肢静脉曲张术后复发的主要原因之一,可导致皮肤微循环改变,皮肤营养障碍,出现静脉性溃疡。
因此术前准确定位和定性穿支静脉(perforating vein ,PV )的数量和位置等信息,术中妥善处理PV 是治疗和降低下肢静脉曲张术后复发率的关键。
目前对PV 的评估方法主要包括下肢顺行静脉造影、计算机断层扫描血管造影(computed to ⁃mography angiography ,CTA )、多普勒超声(duplex ultrasound ,DUS )、计算机断层扫描静脉造影(com ⁃puted tomographic venography ,CTV )和磁共振成像静脉造影(magnetic resonance angiography ,MRV )等。
其中,DUS 作为常用的无创性检查方法,可以对静脉疾病的功能和解剖做出关键评估,对治疗方案的选择有重要影响[1]。
CTV 能提供全方位、多层次的解剖图像,也能准确定位PV 的数量、位置,供施术者观察,帮助其建立全面整体的解剖学概念,为制定治疗方案和选择手术方式提供客观依据[2]。
本研究旨在对比分析DUS 、CTV 及两者结合在IPV 临床诊断中的价值。
1资料与方法1.1一般资料选取2016年1月—2019年5月威海市立医院诊断为下肢静脉曲张且行DUS 及CTV 检查的48例患者,所有患者均符合《临床血管外科学》[3]及《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[4]的诊断标准。
其中男33例,女15例;年龄30~79岁,平均(59.53±6.41)岁。
入选患者静脉病变患肢52条,左侧下肢病变29条,右侧下肢病变23条,静脉病变部位均为大隐静脉。
本研究经医院伦理委员会审核批准,患者均签属知情同意书。
1.2检查方法1.2.1DUS采用Philips EPIQ5彩色多普勒超声检查仪,探头频率5~12MHz 。
下肢慢性静脉功能不全微创治疗研究进展
发 生特殊 的激光 效应 ， 破坏 静脉管 腔 内皮细 胞 ， 使其 快 速 纤维 化 ， 从 而使静 脉 管腔 闭合。 近年来 ， 大 量实 验 研究证 明 ］ ， 激光 间接性 产热 ， 损伤 静脉血管 壁 内
再注射入下肢纡 曲扩张 的浅静脉 以破 坏静脉血管 内皮 细胞 ＿ ６ 】 ， 引起瀑 布式 炎症 反应 ， 从而 导致 附壁 血栓 形
形成 。目前治 疗下肢 Ｃ ＶＩ 的方法 较 多， 轻度Ｃ ＶＩ 以非
手术治 疗为主 ， 中、 重度Ｃ ＶＩ 以外科手术治疗为主 Ｊ 。
近 年来 ， 越 来 越 趋 向于微 创 疗 法 。目前 临 床 常见 的 微 创 疗法 有 硬 化剂 注 射 疗 法 、 电凝 疗 法 、 腔 内 激光
治
全［ １ 】 。 后 者发病率较低 ， 临床 上较少见 ， 因此通常意义
上 的Ｃ ＶＩ 是指 前者。 下肢ＣＶＩ 是最 常见的周 围静脉 血 管性 疾病 ， 发病率 高 ， 多见于肥胖 者、 妊娠 期妇女、 从 事长久 站立工作者及体力劳 动者。 根 据临床病 因病理
生理解 剖分类 系统ＣＥ ＡＰ 分类法 ， 将Ｃ Ｖ１ 分为６ 级。
应， 如干咳 、 头 晕、 局部 皮肤坏 死 、 过敏 反应、 深静脉 血栓及 肺动脉 栓塞 ， 以及注 射 方法不 同 ， 影 响其推
广应 用 。 但操作简单 、 微 创、 疗 效较好 ， 尤 其对较广泛
的小 曲张静脉 疗效最 为显著， 这是传 统手术治疗 及其 他微创 疗法所不 能达 到的疗 效 。目前 ， 泡沫硬 化剂注 射治疗 不适用于重度下肢慢性 静脉功能 不全， 但适用 于 中度 Ｃ ＶＩ 及 施行 手术后 残 留曲张 的浅 静脉 的辅 助
照射 疗法 、 透光直视 下曲张静脉 内刨吸 术 （ Ｔ ｒ ｉ Ｖｅ ｘ 旋
静脉功能不全分级
中国中西医结合外科杂志２００９年８月第１５卷第４期
下肢慢性静脉功能不全临床分级与分期
张纪蔚
关键词：静脉功能不全；静脉曲张；临床分级；静脉评分
中图分类号：Ｒ
６５４．４
文献标识码：Ａ
文章编号：１００７—６９４８（２００９）０４—０３５０—０２
下肢慢性静脉功能不全（ｃｈｒｏｎｉｃ
ｖｅｎｏｕｓ
ｉｎｓｕｆｆｉ．
ｖｅｎｏｕｓ
Ｃ：，即静脉曲张，是皮下浅静脉持久性扩张。在 直立位时口径＞３ ｍｍ并呈扭曲状，可累及膝下或膝 上隐静脉系统，或非隐静脉系统。又称为ｖａｆｉｃｅｓ和
ｖａｒｉｃｏｓｉｔｉｓ。
ｆｏｒｕｍ，ＡＶＦ）提出了ＣＥＡＰ分
类法，包括：（１）根据患者症状和体征评估做出的临 床分类（ｃｌｉｎｉｃ，Ｃ）；（２）以先天性（Ｅｃ）、原发性（Ｅｐ）和 继发性（Ｅｓ）为分类的病因学分类（ｅｔｉｏｌｏｇｙ，Ｅ）；（３） 下肢病变静脉的解剖分类（ａｎａｔｏｍｙ，Ａ）；（４）以逆流 （Ｐｒ）、阻塞（Ｐｏ）和二者兼有（Ｐｒｏ）的病理生理分类 （ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，Ｐ）。在ＣＥＡＰ分类中，Ｅ、Ａ、Ｐ的含 义很明确，“ｃ”代表临床表现，Ｃ０。。各有特指的含义，
扇形排列，往往是慢性静脉功能不全进展的临床表 现，且与溃疡好发部位一致。也可称为ｍａｌｌｅｏｌａｒ
ｆｌａｒｅ和ａｎｋｌｅ ｆｌａｒｅ。
ｃｉｅｎｃｙ，ＣＶＩ）是一组下肢静脉病征的总称，临床表现 的多样性及病理生理改变的复杂性，需要有诊断分 类的标准，用以规范诊断及治疗。１９９４年，美国静
脉联盟（ａｍｅｒｉｃａｎ
改变。
Ｃ０，无明确的视、触体征，但有下肢静脉功能不 全的临床症状，以“不安定腿”为特征，有可能是已再 通的隐匿型胭静脉或小腿静脉血栓形成后的临床
下肢静脉功能不全诊断检查
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1.病史中注意询问有无职业、家族吏、妊娠与发病的关系，有无胸部或腹部慢性疾病、下肢外伤史，有无深静脉炎或深部静脉血栓形成，了解其发生的时间与症状 (下肢沉重、小腿隐痛、易疲倦、水肿和出血)，以及症状与站立、行动和卧床休息的关系，过去治疗的情况与效果。
2.详查全身有无其他疾病，腹内有无肿块(尤其应注意有无盆腔肿瘤)，是否妊娠，局部有无血管杂音等。
3.用常规方法检查病变是在大隐静脉或小隐静脉，一侧或两侧，曲张程度如何，大隐静脉瓣功能是否健全，深静脉是否通畅，深浅静脉间交通支静脉瓣功能是否健全。
4.检查患肢有无水肿、色素沉着、溃疡、湿疹和急性炎症现象。
5.注意与动静脉瘘及深静脉血栓性静脉炎所引起的曲张静脉相鉴别。
下肢静脉功能不全的预防和护理
下肢静脉功能不全的预防和护理下肢静脉功能不全，主要继发于下肢静脉瓣膜病、静脉血栓性疾病、各种静脉先天畸形及静脉术后回流障碍等，其共同特点是下肢静脉瘀血，远端静脉压增高，导致瘀血性水肿、静脉曲张、色素沉着、皮炎及溃疡。
诊断和治疗固然起着决定性的作用，但若没有护理的密切配合也难以达到预期的目的。
通过合理的调护，可减轻病人的痛苦，缩短病程，早日康复，因此，护理在治疗下肢静脉功能不全疾病中起着非常重要的作用。
1 保健宣传下肢静脉功能不全疾病往往继发于骨科或妇科术后或长期卧床等一些特定的病人，因此对这类人群进行必要的健康教育，讲授预防知识，对降低该类疾病的发病尤其重要。
1.1 避免长期站立人体长期静止站立位时，血液因重力作用，使下肢静脉瓣膜所承受的压力较大，小腿肌肉处于相对松弛状态，静脉管腔内血液排空不良，瓣膜持续承受较大的压力，久之则被逐级破坏，发生静脉曲张。
此外，长期站立亦可导致下肢静脉血液回流缓慢，从而大大增加了血栓形成的可能性，因此应尽量避免长时间的站立。
无法避免长时间站立时亦应做些适当的运动，借助肌肉泵的作用促进静脉回流，达到减少静脉淤滞，促进静脉回流及减少患肢肿的目的。
1.2 防止腹腔内压长期升高腹腔内压升高可以影响下肢静脉血液引流，引起下肢静脉内压升高，增加静脉瓣膜负担或使静脉瓣膜破坏。
腹腔内压增高的慢性疾病，如慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大等均有助于防下肢静脉回流障碍性疾病。
1.3 抬高患肢，促进下肢静脉血液回流对于术后尤其是骨科、妇科术后或产后长期卧床的病人或产妇，令其下肢适当活动并抬高患肢，以便促进患肢血液回流，可以预防下肢深静脉血栓形成的发生。
1.4 穿弹力袜或捆绑弹力绷带可以发挥小腿的肌肉泵的作用，促进下肢血液回流，减轻或消除肢体沉重、疲劳感。
1.5 预防外伤因静脉纡曲，壁极薄，临床上因外伤导致静脉损伤破裂出血的屡见不鲜。
此外下肢外伤亦常常损伤表浅静脉或交通静脉而成为色素沉着的根源。
因此，应注意保护患肢，避免外伤对预防下肢静脉回流障碍性疾病等有很重要的意义。
深入介绍下肢深静脉功能不全
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下肢深静脉功能不全多以静脉曲张为主要手段出现，随着身体以及年龄而加重，它是一种慢性病，根据患者的体质和病症的特点，多数是由静脉引起的。
(一)浅静脉迂曲、扩张：这是最早出现的病理改变。
多发生沿大隐静脉和(或)小隐静脉解剖分布位置的浅静脉扩张、伸长，而行程婉蜒迂曲，部分可出现球状扩张。
曲张静脉可因血流缓慢而合并感染，导致血栓性浅静脉炎。
(二)肿胀、胀疼：这是深静脉功能不全、静脉高压的特征性表现。
下肢出现明显的乏力、酸胀、不适或胀痛，有时可有小腿肌肉抽搐。
小腿均匀性肿胀，小腿前面可有指压性水肿。
症状在午后、行走时加重，晨起、休息、拾高患肢可缓解。
夏天高温季节症状发作更为频繁。
(三)皮肤营养性改变：包括皮肤萎缩、脱屑、骚痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。
如果合并踝部穿支静脉功能不全，则可加速这些变化的出现。
高度扩张的浅静脉易因轻度外伤或自行穿破而并发出血，且难以自行停止。
发现下肢深静脉瓣膜功能不全静脉曲张症状要及时到专业医院进行检查，以免耽误病情，引起更为严重的并发症。
下肢深静脉瓣膜功能不全的危险性：
1、静脉血液回流不畅，静脉血淤滞产生深静脉血栓形成。
2、静脉血淤滞造成下肢组织营养不良，产生下肢溃疡。
3、静脉高压导致浅静脉曲张。
对大家这方面进行较少后，希望大家对这种病情有详细的了解，早预防，早治疗、早康复。
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2.纤溶活性↓，渗出血清蛋白↑→淋巴超负荷→下肢水肿；
分级
• 国际通用（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology,） CEAP分级
综合版： C—肤有色症素状沉（着C（S）C的4a）静。脉表曲示张为（CC22,）4a，；5，已S 愈合溃疡（C5）和皮 E—原发性（EP） A—隐静脉和穿通支静脉功能不全（AS，P） P—静脉功能不全（解剖节段2,3,18）（Pr2,3,18） 完整表示为 C2,4a，5，SEPAS，PPr2,3,18
下肢静脉功能不全
主讲人：王徐红
发病率 • 在西方人群中，下肢静脉曲张发病率＞20%（21.8%-
29.4%），其中5%（3.6%-8.6%）有静脉水肿、皮肤改变或 静脉性溃疡。 • San Diego流行病学研究估计：美国40-80周岁的1100万男 性和2200女性患有下肢静脉曲张，＞200万成人伴有皮肤 改变和色素沉着的严重的慢性静脉性疾病（chronic venous disease，CVD）。
• Active venous ulcers are present in up to 0.5%, and between 0.6% and 1.4% have healed ulcers.
• In the United States each year, at least 20,556 patients receive a new diagnosis of venous ulcers. ———Peter Gloviczki, Anthony J. Comerota,Michael C. Dalsing,The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum[J].J Vasc Surg,2011;56
• 2.病因分级
• Ec
先天性（Congenital）
• Ep
原发性（Primary）
• Es
继发性（secondery，postthrombotic)）
• En
未发现静脉病因
• 3.解剖分级
• As
浅表静脉（Superficial veins）
• Ap 穿通支（perforator veins）
• Ad 深静脉（deep veins）
发病率
• 活动性静脉性溃疡发生率高达0.5%，0.6%-1.4%人群伴有愈 合性溃疡。
• 在美国，每年都新增有20,556人被诊断为静脉性溃疡。
Prevalence
• In the adult Western population, the prevalence of varicose veins is20% (range, 21.8%29.4%), and about 5% (range, 3.6%-8.6%) have venous edema, skin changes or venous ulcerations.
• An 无明确静脉定位
• 4.病理生理分级
• Pr
反流（reflex）
• Po 阻塞（obstruction）
• Pr,o 反流和阻塞（reflex and obstruction）
• Pn 无明确静脉病理生理学
白色萎缩
白色萎缩（Atrophie Blanche）又称节段性透明性血管炎（Segmental Hyalinizing Vasculitis），是一种慢性反复性小腿疼痛性小溃疡;愈后遗留象牙白色 萎缩斑，周围有色素沉着和毛细血管扩张为特征的一种小血管疾病。 该病好发于中年女性，常反复发作，多数病例夏重冬轻，一般不伴有内脏疾病。
肢活动等（有利）
病因
发病机制复杂，目前公认的主要病因有： • 静脉壁薄弱(胶原纤维↓)——遗传 • 静脉瓣膜缺陷——遗传 • 浅静脉内压升高——长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性
咳嗽、习惯性便秘等后天因素；循环血量流动力学变化：主干静脉和毛细血管压力 增高。
• 主干静脉压↑——浅静脉扩张→外膜感觉神经末梢受刺激 →酸胀不适、疼痛
• 1.临床分级 • C0 无可见的静脉疾病体征 • C1 毛细血管或网状静脉扩张 • C2 静脉扩张 • C3 水肿 • C4a 色素沉着和/或湿疹； • C4b 脂质硬皮病和/或白色萎缩 • C5 已愈合溃疡 • C6 活动性溃疡 • CS 有症状：包括疼痛、皮肤刺激、沉重感、肌肉抽搐及因静脉功能不全引起的其他不适（symptoms） • CA 无症状（Asymptomatic）
CEAP分级表示
• 日常临床——samplified version（简便版） • 临床研究——comprehensive classification（综合版）
例：患者是原发性、有症状的静脉曲张，伴全长隐静脉和穿 通支静脉功能不全（Table III 解剖节段2,3,18），伴有1个 已愈合溃疡和皮肤色素沉着。
解剖
解剖
静脉壁结构
• 内膜——内皮细胞+内膜下层 • 中膜——肌细胞和弹性纤维较少，富含胶原纤维 • 外膜——主要为结缔组织，内含供应静脉壁的血管、淋巴
管与交感神经末端。
血流动力学
主要依赖于 • 静脉瓣膜向心单向开放功能(克服重力——不利因素) • 肌关节泵的动力功能（有利） • 其他因素：如胸腔吸气期和心脏舒张产生的负压作用、下
• On the basis of estimates of the San Diego epidemiologic study, more than 11 million men and 22 million women between the ages of 40 and 80 years in the United States have varicose veins, and2 million adults have advanced CVD, with skin changes or ulcers.