外科学-胰腺疾病：慢性胰腺炎
外科学-胰腺疾病
6.动脉血气分析
临床表现
（五）影像学检查
1.B型超声检查
胰腺体积增大、胰腺回声 减弱和胰腺周围积液 胸水和腹水
容易受气体干扰
水肿性胰腺炎
但对胆石诊断有价值
出血坏死性胰腺炎
临床表现
（五）影像学检查 2.CT 检查
1976年Haaga首先报道用于AP临床诊断
诊断最可靠的方法 胰腺肿大、胰周炎症改变、液 体积聚、胰腺内皂泡状密度减低区增强更明显等
APACHE Ⅱ
24h预测与 Ranson指标在 48h预测效果接 近
APACHEⅡ评分 ≥8为重症
诊 断
（二）严重程度诊断： 轻症：指仅引起极轻微的脏器功能紊乱，临 床恢复顺利，缺少重症急性胰腺炎的临床 表现。 水肿性多为轻症 重症：指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭，或 出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症， 或二者兼有。 坏死性多为重症
临 床 分 型
暴发性胰腺炎：指在起病72小时内经充分的液体复苏， 仍出现脏器功能障碍的重症急性胰腺炎，病情极为凶险。
（三）病因的诊断：
胆石症的存在，尤其微小结石 或胆道、相邻疾病及形态学的基础 有一过性或持续性胆道梗阻的影 像学改变 或肝脏急性损伤酶谱的改变
2 、长约12～ 20cm、宽约 3 ～ 4cm、厚约1.5～2.5cm
3、胰腺分为头、颈、体、尾四个部分，头部右则被十二指 肠包绕，其向后内下延伸形成钩状突起即钩突。
（二）胆胰管的解剖关系
1 主胰管Wirsung管与胰腺并行，直径约 2 ～ 3mm
2 少部份人有细而长的副 胰管单独开口于十二 指肠
大部分胰酶在胰腺内以酶原形式存在
1、胰酶存在于腺泡细胞的磷脂酶包围的酶原颗粒中且呈 酸性环境不利于胰酶激活 2、胰实质、胰液及血液存在胰酶抑制剂拮抗过早活化的 胰酶 3、胰实质与胰管、胰管与十二指肠之间存在正常压力梯 度→→胰管中胰液分泌压力始终高于胆管中胆汁分泌 压力→→Oddi括约肌、胰管括约肌可防止反流
慢性胰腺炎汇总
诊断
CP诊疗原则
1、有明确旳胰腺炎组织学诊疗 2、有明确旳胰腺钙化 3、有经典CP症状体征，有明显旳胰腺外
分泌障碍、ERCP等经典CP影像学特征， 除外胰腺癌 4、EUS有经典CP影像学特征
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鉴别诊疗
1、胰腺癌 2、其他引起腹痛与脂肪泄疾病
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治疗
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病因及发病机制
一、胆道系统疾病 二、慢性酒精中毒 三、其他
热带性胰腺炎 遗传性胰腺炎 特发性胰腺炎 代谢原因 免疫疾病有关胰腺炎
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病理
病变程度轻重不一 范围不一 胰腺腺泡萎缩
腺管多发狭窄、囊状扩张 管内有结石、钙化、蛋白栓 腺管阻塞区水肿、炎症、坏死
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临床体现
1.腹痛 90% 间歇/连续性 隐痛、钝痛、钻痛、剧痛 疼痛部位一般在中上腹部 可放射至后背、两侧脇部
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坐位、膝屈位缓解
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2、胰腺功能不全旳体现 A.胰腺外分泌功能障碍
腹胀、食欲减退、恶心、嗳气、 厌油、乏力、消瘦、 腹泻、脂肪泄 维生素A、D、E、K缺乏症 B.胰腺内分泌功能不全 糖尿病
慢性胰腺炎汇总
概念
慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis,CP)
多种不同原因所致胰腺局部、节段性或弥漫性旳慢性进展 性炎症，造成胰腺组织和胰腺功能不可逆旳损害。
体现：反复发作或连续腹痛、腹泻或脂肪泄、消瘦、黄疸、 腹部包块和糖尿病。
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流行病学
男：女=2.6：1 年龄 30-60岁 发病率 上升趋势
一、内科治疗 （一）病因治疗
慢性胰腺炎的诊断、鉴别诊断与治疗【47页】
诊断
我国2005年慢性胰腺炎指南
1）典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全）
2）病理学检查 3）影像学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象 4）实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据 第1项为诊断必需，第2项为阳性可确诊，1+3可基本确诊， 1+4为疑似患者。
前提：排除胰腺癌！
鉴别诊断
胰腺癌： 鉴别诊断甚为困难。
病因和发病机制
6）高钙血症
约8-12%甲旁亢患者发生CP； 机制：钙沉积形成胰管钙化，阻塞胰管；钙能促进无活性 的胰蛋白酶转变成活性胰蛋白酶，促发自身消化；钙可直接影 响胰腺腺泡细胞的蛋白分泌。
7）高脂血症
亚家族性高脂血症中I、IV、V型易导致胰腺炎反复发作； 可能机制：过高的乳糜微粒血症使胰腺的微血管阻塞或胰 腺中发生黄色瘤；胰腺毛细血管内高浓度的甘油三酯被脂肪酶 大量分解，所形成的大量游离脂肪酸引起毛细血管栓塞或内膜 损伤。
优点：对主胰管内有局灶性狭窄的病变进行鉴别诊断；对 CP有诊断价值。
缺点：侵入性操作；费用高。
辅助检查
影像学检查
• 超声及其相关技术： 2）内镜超声（EUS）： 优点：克服了肠道气体和肠壁脂肪的干扰；显示主胰管异
常、胰石和钙化灶，对炎性假瘤的诊断亦较好；敏感性、特异 性均高于85%；可行细针穿刺细胞学检查；收集胰液做功能性 检查；
需注意CP合并胰腺癌的情况！
鉴别诊断
治疗
治疗原则
1）控制症状 ，改善生活质量；
2）慢性酒精中毒---最主要病因
所占比例逐步上升 ，目前占34.58-35.4% 机制：酒精和（或）其代谢产物的毒性和低蛋白血症，造成 胰腺实质进行性损伤和纤维化；酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺 对CCK刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白质的含量增加， Ca2+浓度增高，形成形成小蛋白栓阻塞小胰管。
慢性胰腺炎的治疗方法
慢性胰腺炎的治疗方法慢性胰腺炎是一种胰腺组织长期发炎的疾病，常见于中老年人群。
该疾病的主要特点是胰腺组织的慢性炎症、纤维化和功能损害。
慢性胰腺炎的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗和生活方式调整。
本文将详细介绍这些治疗方法。
药物治疗是慢性胰腺炎的常见治疗方法之一。
通过使用药物可以缓解炎症、控制疼痛、改善胰腺功能。
常见的药物治疗药物包括：1. 镇痛药：如非处方的阿司匹林、布洛芬以及处方的吗啡、氢化可待因等，可以缓解疼痛症状。
2. 抗酸药：如质子泵抑制剂或组胺H2受体拮抗剂，可以减少胃酸分泌，防止酸液反流到胰腺，减轻炎症刺激。
3. 酶替代治疗：由于胰腺炎症导致胰腺酶的分泌减少，可以通过口服酶替代剂来改善胰腺消化功能，促进食物消化吸收。
4. 抗生素：应用抗生素治疗胰腺炎通常是在感染存在的情况下进行，可通过静脉或口服给药。
5. 扭曲血管解除剂：扭曲和压迫胰腺血管是导致胰腺缺血的一个原因，使用扭曲血管解除剂可以缓解缺血状况。
6. 其他药物：如利福昔明可改善排空障碍，蛋氨酸、异半胱氨酸或S-腺草胺酸可改善生物酚A合成和释放，抗氧化剂可以减轻氧化应激，对胰腺组织有保护作用。
手术治疗是对慢性胰腺炎的严重病例进行的一种治疗方法。
手术治疗通常在出现严重并发症、胰腺坏死或胆道梗阻等情况下采取。
常见的手术治疗方法包括：1. 手术切除：对于胰腺坏死或癌变的病例，常采用胰腺切除术，包括胰头切除、胰体切除、胰尾切除等。
2. 长肠引流术：对于慢性胰腺炎伴有严重胃纳差、疼痛等症状的病例，可以采取长肠引流术，将胰液引流到远端肠道，减少对胃的刺激。
3. 胆囊切除术：对于胰腺炎伴有胆囊结石或胆道梗阻的病例，常需要行胆囊切除术，以改善胆道排空和减轻胰腺分泌压力。
生活方式调整也是慢性胰腺炎治疗的重要组成部分。
适当的饮食和生活习惯可以减轻疾病的症状和促进康复。
以下是一些建议：1. 合理饮食：避免油腻、辛辣、刺激性食物，减少饮酒和吸烟。
适当增加蛋白质、维生素和纤维素的摄入，多吃粥类、蔬菜和水果。
(完整版)第八版外科学胰腺疾病
酒精
Oddi括约肌痉挛 胰腺损伤
直接损伤腺泡细胞 欧美发病原因
胰酶激活
第43章 胰腺疾病
胰腺血液循环障碍
胰腺组织坏死
重症胰腺炎又称为全身 过度炎症反应综合征
与细胞因子、血管活性 物质有关
后期
合并感染 多器官功能衰竭
第43章 胰腺疾病
血 及 局 灶 性 坏 死
镜 下 炎 性 细 胞 浸 润 、 伴 有 轻 度 出
X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CT 胰腺肿大或缩小，边缘不清， 密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。 胆石和胆总管改变。
第43章 胰腺疾病
非手术疗法
原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持
第43章 胰腺疾病
内镜超声（EUS）
评估大血管受侵犯程度，可用 于胰头癌TN分期，作为评估肿 瘤可切除性的可靠依据
ERCP
显示胆管和胰管近壶腹侧影像 或肿瘤以远的胆、胰管扩张的 影像，可同时术前减黄
第43章 胰腺疾病
2.1.4.1胰头十二指肠切除术
根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
MRCP能显示胰、胆管梗阻 的部位、扩张程度，具有 无创性，多角度成像，定 位准确，无并发症等优点
第43章 胰腺疾病
PET/CT
在高危患者中，可在 常 规 胰 腺 CT 检 查 后 考 虑使用PET/CT扫描，以 便检出胰腺外的转移 灶
PET/CT 不 能 代 替 胰 腺 CT
第43章 胰腺疾病
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
慢性胰腺炎患者的症状及注意事项
慢性胰腺炎患者的症状及注意事项北京海军总医院肝胆外科慢性胰腺炎是非常缠人的一种消化系统疾病。
在患有这种疾病时身体会出现一些临床上常见的症状表现及体征。
根据这些表现就可以提早判断疾病，以免耽误治疗。
患者在接受治疗时还必须注意一些事项，这样就可以加快治疗进程。
由于病变程度的不同和个人体质的差异，症状表现和体征等临床表现也有很大差异。
1.腹痛是主要临床症状。
腹痛剧烈.起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部;累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。
饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12-48小时期间发病，出现腹痛。
胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。
从腹痛程度上看，单纯水肿型胰腺炎系一般性腹痛;出血坏死型胰腺炎常为剧痛、绞痛、压榨性或刀割样疼痛，由于疼痛剧烈，可使患者短时间内进入休克状态，从而给治疗增加困难。
因此应在治疗原发病的同时，积极有效地止痛。
2.恶心呕吐常与腹痛伴发呕吐剧烈而频繁。
呕吐物为胃十二指肠内容，偶可伴咖啡样内容。
3.腹胀早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。
邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。
腹胀以上腹为主。
腹腔积液时腹胀更明显：病人排便、排气停止。
肠鸣音减弱或消失。
4.腹膜炎体征水肿性胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张。
出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛.范围较广或延及全腹。
5.其他初期常呈中度发热，约38℃左右。
合并胆管炎者可伴寒战、高热。
胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。
黄疸可见于胆源性胰腺炎。
或者由于胆总管被水肿的胰头压迫所致。
重症胰腺炎病人出现脉搏细速、血压下降，低血容量，乃至休克。
伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困难和发绀。
还可有精神症状，包括感觉迟钝，意识模糊，易怒，精神变态和昏迷。
少数重症胰腺炎可于左腰部有青紫色斑，在脐周也可有青紫色斑。
胃肠出血时可发生呕血和便血。
血钙降低时，可出现手足抽搐。
这些症状可以帮助患者提早判断病情，有利于疾病的治疗。
胰腺疾病
胰腺疾病第四十六章胰腺疾病【名词解释】1．慢性胰腺炎：是各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆性慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。
2．Grey-Turner征:急性胰腺炎严重病人可因外溢的胰液经腹膜后途径渗入皮下溶解脂肪造成出血，在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片清紫色淤斑。
【简答题】1．急性胰腺炎在国内主要的致病危险因素？胆道疾病，约占50%以上。
2．急性胰腺炎的基本病理改变？胰腺呈不同程度的水肿，充血，出血和坏死。
3．胰腺炎非手术治疗的适应征？急性胰腺炎全身反映期，水肿型胰腺炎及尚无感染的出血坏死型胰腺炎。
4．常应用的急性胰腺炎的手术方式？坏死组织清除加引流术。
5．胰头癌最常见的临床表现？（1）腹痛；（2）黄疸；（3）消瘦。
6．急性胰腺炎的致病危险因素有那些？（1）胆道疾病（2）过量饮酒（3）十二指肠液返流（4）创伤因素（5）胰腺血循环障碍（6）其他因素有饮食因素，感染因素，药物因素，以及高脂血症，高血钙，妊娠有关的代谢，内分泌和遗传因素等。
7．急性胰腺炎的临床症有那些？（1）腹痛（2）腹泻（3）恶心呕吐（4）发热（5）黄疸（6）呼吸困难和发绀（7）中枢神经症状如感觉迟钝，意识模糊及昏迷（8）呕血和便血（9）手足抽搐8．急性胰腺炎的局部并发症有那些？（1）胰腺及周围组织坏死（2）胰腺及胰周脓肿（3）急性胰腺假性囊肿（4）胃肠道瘘9．急性胰腺炎非手术治疗的适应征有那些？（１）急性胰腺炎全身反应期（２）水肿性胰腺炎（３）尚无感染的出血坏死性胰腺10.急性胰腺炎非手术治疗措施有那些？（１）禁食，胃肠减压（２）补液，防止休克（３）镇痛解痉（４）抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂（５）营养支持（６）抗生素支持（７）中药治疗11.急性胰腺手术治疗适应征有哪些？（１）不能排除其他急腹症时（２）胰腺和胰周坏死组织继发感染（３）虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化（４）爆发性胰腺炎经过短期２４小时非手术治疗多器官功能幛碍仍不能得到纠正（５）伴有胆总管下端梗阻或胆道感染者。
慢性胰腺炎的外科诊治体会
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis ，CP ）是指各种病因所致的胰腺组织慢性进行性炎症性疾病，其典型的病理特征包括胰腺萎缩，呈不规则结节样硬化，胰管狭窄伴节段性扩张，伴有胰管结石、假性囊肿形成。
临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全。
CP 的治疗目前可以选择药物、内镜及外科手术等多种手段，外科治疗占据着非常重要的地位。
但外科治疗术式繁多，如何正确把握手术指征，评价各手术方式相对风险及治疗效果，尚缺少大宗的病例报道。
本文回顾性分析行手术治疗的CP 患者，总结分析其临床病例特征、诊治经过，拟为CP 的外科治疗提供相关经验。
1对象和方法1.1对象收集2009年1月—2019年10月南京医科大学第一附属医院胰腺中心行手术治疗的121例CP 患者资料。
纳入排除标准：①病理学诊断为慢性胰腺炎；②在本中心行外科手术治疗；③排除仅行胰腺穿刺活检手术及假性囊肿内引流的患者。
手术指征：①引流术（胰管⁃空肠侧侧引流术，Partington 术）：主胰管扩张伴胰管结石，可伴有主胰管狭窄，不伴有炎性肿块；②切除手术：合并胰腺炎性肿块或多发性分支胰管结石难以取尽者，伴胆管和（或）十二指肠梗阻，怀疑合并恶性病变需要行根治性切除；③切除+引流：同时合并有上述两种情况。
1.2方法分析指标主要包括：①一般情况：年龄、性别、症状、合并症等；②术中情况：术中失血量、手术方式；③围手术期主要并发症情况：胰瘘、出血、胃排空障碍（DGE ）、腹腔感染等；④术后病理、随访结果。
胰瘘、胆瘘、术后出血、DGE 的诊断采用国际胰腺外科研究小组（International Study Group on Pan⁃creatic Surgery ，ISGPS ）诊断标准，并进行严重程度分级。
按照2016年ISGPS 胰瘘定义［1］，胰瘘纳入更具临床意义的B 级、C 级胰瘘，排除A 级生化瘘。
采用电话方式进行随访，随访内容包括：①疼痛评分采用Izbicki 疼痛评分系统［2］，该系统包括疼痛频率、疼痛VAS 得分、口服止痛药物及劳动能力丧失4个部分。
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外科学-胰腺疾病：慢性胰腺炎
慢性胰腺炎
一、定义
•慢性胰腺炎是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。
基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变。
临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全
•
酒精性多见症状以疼痛为主结石、酒精性、遗传、热带性多见以胰管结石、胰管梗阻为主三、临床症状四联症·腹痛·体重下降·糖尿病·脂肪泻慢性胰腺炎临床症状
四、诊断·粪便检查·B超·腹部X线平片· CT· MRCP· ERCP
慢性胰腺炎CT表现
慢性胰腺炎大体标本五、治疗原则去除病因，控制疼痛，纠正改善胰腺内外分泌功能不全，防治并发症非手术治疗戒烟、戒酒饮食结构调整营养支持补充外源性胰酶制剂控制血糖三阶梯镇痛药物应用AIP 的糖皮质激素治疗内镜治疗ESTEST+ESWL鼻胆管和鼻胰管引流胰管胆管支架植入假性囊肿引流EUS-神经节阻滞外科治疗胰管引流术Partington胰腺切除术联合术式Beger／Frey／Izbicki／Berne并发症的手术治疗六、慢性胰腺炎手术治疗的循征
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2、为何要添加标签：添加话题标签后可以按照内容分类，方便大家阅读。
3、声明：该内容以九版内科学内容为基础编制，为方便大家学习考试使用。
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本文章并非作为疾病诊治依据，如有不适，请到医院就医。
内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。
它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。
与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。