儿童额叶病变手术：推荐经眉锁孔入路

儿童额叶病变手术：推荐经眉锁孔入路
对于前额占位性病变如硬膜外血肿，血管畸形，颅内肿瘤等的治疗通常使用侵入性强的大骨瓣开颅手术。

这种手术方式需较大的切口才能充分暴露手术视野，其引起并发症风险的风险也较高。

经眉锁孔入路手术是微侵袭开颅手术，这种方式只需打开较小的骨窗即可充分暴露较大范围的深部组织，足以完成占位病变的移除，降低颅压，还能减少切口暴露和手术引起并发症的风险。

回顾额颞、额下入路手术的发展
首先来回顾一下额颞、额下入路手术的发展过程（图 1）。

图1 示意图显示额颞、额下入路的逐步发展过程（皮肤切口和开颅骨窗逐渐在缩小）。

A ：Dandy 的额颞入路大骨窗开颅手术；B：Yasargil 采用显微手术技术的翼点开颅；C：眶上锁孔开颅术，代表了Yasargil 翼点入路的额底部分，显著缩小了开颅范围，从而减少了颅内外结构的手术损伤
研究介绍
来自以色列耶路撒冷哈达萨艾因凯雷姆医疗中心小儿神经外科的Mony Benifla 医师等选择了 2009 年 1 月份到 2013 年 12 月份中做过这类术式的 14 名儿童，14 名儿童的临床诊断为肿瘤 2 例，脓肿 2 例，硬膜外血肿 9 例，颅前部脑膨出 1 例。

为阐述经眉锁孔入路这种方式的优劣所在，这篇文章以这 14 名患儿为例对整个手术过程和预后进行回顾。

Benifla 医师等选取的这 14 名儿童年龄 3～16 岁，均因额叶底部病变而行经眉眶上锁孔入路的开颅手术。

其中9 名儿童存在颅内出血及外伤后的颅骨骨折，2 名为颅内肿瘤，2 名为颅内脓肿，1 名为颅前部脑膨出。

其中手术侧为左侧 9 名，右侧 5 名。

其中9 名儿童是在严重脑外伤后行开颅手术，被送至急诊时意识水平降低（格拉斯哥昏迷评分7～14），其中2 名更是表现为瞳孔放大。

CT 扫描后均提示硬膜外血肿，脑组织明显受压，形成脑疝，行紧
急手术清除血肿。

其中 1 名儿童术后 1 天 CT 扫描示硬膜外血肿复发，遂再行开颅手术清除血肿。

其余 13 名患儿手术过程及术后恢复均顺利，术后未观察到明显并发症，手术疤痕不明显且隐藏在眉毛中。

其中一名做过活检的肿瘤患者出现了外观缺陷（眉毛裂开）。

典型案例
患儿，女，6 岁，6 h 前高处坠落头部着地，遂至急诊，诉头痛，反复呕吐 6 h。

查体：GCS 评分 8 分，右侧瞳孔放大，右侧眼睑明显肿胀。

头颅 CT 扫描提示右侧硬膜外血肿，脑组织明显受压，中线左移，形成大脑镰下疝（图 2）。

图 2 A：颅部轴位 CT 扫描示前颅底硬膜外血肿；B：术后第一天颅部轴位 CT 扫描示少量残留血凝块伴颅内积气
患儿被迅速送往手术室，按解剖标志在皮肤上做好手术标记确定开颅范围，并画出额颞区浅表神经血管的走形，皮肤切口做在眉弓内，眶上神经的外侧，切开暴露颅骨，在颞线后方钻一骨孔（图3），后用高速铣刀自骨孔切割，形成一 2 cm*3 cm 大小的骨窗，清除硬膜外血肿，烧灼出血点，缝合硬脑膜上的缺口，放回骨瓣，用可吸收针线行皮下缝合。

患儿术后转至PICU 接受进一步治疗，术后几天，患儿意识恢复正常，未见明显神经功能障碍。

术后颅脑 CT 示血肿已全部清除。

随访1 年，患者生活状态良好，未见明显术后并发症，未见眶上神经功能缺陷，且刀疤已几乎看不到（图 4）。

图 3 A：眉上的手术标记和神经血管走行标记（箭头所指）（避免损伤）；B：皮肤切开，牵拉颞肌，暴露钻孔点（箭头所指）该点是额骨，颞骨和颧骨的汇合点，在此处钻孔，后扩为小骨窗
图 4 A：1 年前行经眉锁孔入路手术治疗硬膜外血肿的女孩，手术疤痕在右侧眉毛中，很难看见；B：肿瘤转移至左侧额叶底部，手术清
除并做活检的男孩，术后疤痕令人满意
总结
Benifla 医师认为，手术方式应当综合各方面因素，条件来合理选择。

传统的大骨窗手术过程中脑组织需要暴露数小时，常常导致脑组织表面在非生理环境下的损伤，包括：室内空气，术中冲洗，表面贴敷物或脑组织牵拉等。

这些皮质微损伤是以前接受开颅手术患者术后常规接受抗血管痉挛治疗的可能原因。

有限的骨窗处理特定病变能显著减少对皮质的损伤，减少手术所带来的并发症，锁孔入路的小骨窗开颅还能减少不可避免的脑组织牵拉，最后，经眉的锁孔手术还可以隐藏刀疤，尽量使术后外观保持良好。

1971 年，Donald H. Wilson 首次采用「锁孔手术」来描述环钻术，他是最早提出「锁孔手术」的神经外科医生之一，他曾这样描述「我们并不迷信锁孔手术，一些大的动静脉畸形，半球切除术以及一些癫痫手术肯定需要标准的大骨瓣开颅术。

」
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编辑：程培训。