心血管风险评估指南和工具

心血管风险评估指南和工具
心血管疾病的发生、发展是多种危险因素共同作用的结果，自20世纪末以来，各种心血管疾病防治指南均强调了整体风险评估在心血管疾病一级预防中的重要性。

目前全球已有多个心血管风险评估工具，如Framingham、ATP-Ⅲ、EURO-SCORE、Reynolds、QRISK、WHO/ISH 和ICVD等；其中，最著名的当属根据Framingham心脏研究发展而来的Framingham10年风险评分。

目前，尽管Framingham10年风险评分已在全世界范围内得到广泛应用和认可，并成为其他心血管风险评估工具研究的"试金石"；但也存在如下局限性：(1)衍生于特定的白种人群；(2)仅限于评估冠心病风险。

为克服这些局限性，美国国立心脏、肺和血液研究所决定联合美国心脏病学院(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及其他专业学术组织共同制定新的风险评估指南和工具。

在历经6年严谨、科学和客观的制定过程之后，2013年底由ACC和AHA共同发布了《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南》[1]。

新指南借鉴Framingham心脏研究建立风险预测公式的经验，建立了基于汇总队列公式的新型心血管风险评估工具，同时解答心血管风险评估中的两个关键问题：(1)定量风险评估后新型危险因素的应用价值；(2)长期(≥15年或终生)风险评估的策略，旨在为指导一级预防的心血管疾病定量风险评估提供全新工具和理念。

1 新指南适用于哪些人群
新指南明确提出其证据和建议是用于动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的一级预防，主要针对没有ASCVD临床表现的大多数成年人群；而下列人群不宜使用该指南：①需要进行二级预防的ASCVD人群；②临床表现提示为CVD，需要进行诊断评估的人群；③无症状的特殊高危人群，如家族性高胆固醇血症患者。

2 新指南的主要建议是什么
在新指南制定时，工作组的两个主要任务为：①建立用于指导治疗的心血管疾病定量风险评估方法；②使用系统回顾的方法阐明风险评估的关键问题。

新指南紧密围绕这两个任务，对心血管风险评估进行了相应的建议。

2.1 任务一：建立用于指导治疗的心血管疾病定量风险评估方法
建议：对40～79岁非西班牙裔黑人和白人，应用种族及性别特异性汇总队列公式，预测10年内首发ASCVD事件(非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死性或非致死性卒中)风险；对于其他人群，可采用适用于非西班牙裔白人的性别特异性汇总队列公式进行风险评估，但其有效性不及非西班牙裔白人和黑人；新公式中的指标包括年龄、性别、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血压、血压治疗状况、糖尿病和当前吸烟情况。

2.2 任务二：使用系统回顾的方法阐明风险评估的关键问题
关键问题1：在传统危险因素评分的基础上，增加高敏C-反应蛋白、载脂蛋白B、肾小球滤过率、微量白蛋白尿、心血管疾病家族史、心肺适能、踝臂指数、颈动脉内膜中层厚度、冠状动脉钙化积分对风险评估有多大帮助？
建议：如果经过风险评估，仍然不能确定如何治疗，可考虑评估心血管疾病家族史、高敏C-反应蛋白、冠状动脉钙化积分或踝臂指数；不推荐常规测量颈动脉内中膜厚度评估首发ASCVD事件风险；载脂蛋白B、慢性肾脏疾病、微量白蛋白尿及心肺适能对评估首发ASCVD事件风险的作用仍不确定。

关键问题2：在短期风险轻度或中度升高的成年人群中，构建的模型能否有效评估首发ASCVD的长期(≥15年或终生)风险，是独立分析还是合并分析？
建议：对于20～79岁无ASCVD的成年人，每4～6年评估传统的ASCVD危险因素；对于40～79岁无ASCVD的成年人，每4～6年评估10年ASCVD风险是合理的；对于20～59岁无ASCVD且短期风险不高的成年人，可以考虑根据传统危险因素评估30年或终生ASCVD风险。

3 临床实践中如何实施心血管风险评估
在新指南中，不仅提供了指导治疗的心血管疾病定量风险评估方法，而且也对临床实践中如何实施风险评估提出了明确建议，具体实施流程如下(图1)。

图1
《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南》推荐的风险评估流程
4 新型风险评估工具对比传统风险评估工具，孰优孰劣
由于心血管风险评估工具在开发时的出发点不同，使得纳入的研究和人群存在差异，这也造成各种心血管风险评估工具在危险因素、终点事件、预测价值、适用人群等方面不尽相同。

为全面展示新型风险评估工具的特点，以下以表格的形式，将其同当前国际常用的心血管疾病一级预防风险评估工具进行较为全面的对比(表1)。

表1
心血管风险评估工具比较
5 新指南与新工具能否经受住实践的检验
新指南在公布后得到了广泛关注，同时也带来了一些批评和质疑，其中最主要的争议为应用汇总队列公式计算10年心血管风险≥7.5%的人群需要实施治疗，这可能会扩大他汀类药物的使用范围。

因此，亟须对新风险评估工具在实践中的功效进行外部验证。

5.1 来自美国人群的实践检验
鉴于在美国人群中对新风险评估指南进行外部验证的需求，Muntner 等[2]分析了REGARDS前瞻性队列研究中一个亚组人群(10 997例年龄在45～79岁、无ASCVD或糖尿病、且LDL-C在70～189 mg/dl未服用他汀类药物)。

由于REGARDS研究的随访时间不到10年，研究者只比较了5年内预测的风险与观察到的ASCVD发生率；结果显示，根据汇总队列公式需要启动他汀治疗的人群，其实际观察到的心血管风险与预测的5年ASCVD风险相似，这支持新型风险评估公式在临床治疗决策中的有效性。

但需要注意的是，存在的测量偏倚如心血管事件监测不严格以及未对所有医疗记录进行时间确认，使得REGARDS分析可能高估了研究人群的ASCVD风险[3,4]。

此外，Pencina等[5]利用2005—2010年全国健康与营养调查中3 773名年龄40～75岁人群的数据，对比新指南和ATP-Ⅲ指南建议美国成年人(1.154亿)应该使用他汀类药物的数量；结果显示，他汀类药物的使用人数由ATP-Ⅲ指南建议的4 320万(38%)增至新指南建议的5 600万(49%)，其中主要的差别是根据10年心血管疾病风险提示需要接受一级预防的人群(新指南为1 510万，而ATP-Ⅲ指南为690
万)；接下来，为了明确汇总队列公式在导致他汀类药物应用增加中的贡献，研究者以10年心血管疾病风险≥7.5%作为开始治疗的阈值，结果发现需要应用他汀类药物的比例在汇总队列公式和Framingham风险计算方法之间差异没有统计学意义(24.0%比19.7%，P>0.05)。

5.2 来自欧洲人群的实践检验
Kavousi等[6]应用鹿特丹观察研究的数据，首次在欧洲人群对汇总队列公式的实际功效进行了评估；通过对4 854名年龄大于55岁人群进行分析，发现按照新指南几乎所有的男性和2/3的女性需要应用他汀类药物，这一比例高于2001年ATP-Ⅲ指南和2011年ESC/EAS指南；但是，三个指南中的风险评估工具均高估了这一人群的ASCVD事件风险。

由此可见，当前针对新型风险评估工具的验证结果存在不一致之处，其在"真实世界"中的功效仍需进一步的验证和评价。

事实上，ACC/AHA 已经认识到该指南存在不足，并计划从今年开始对其进行部分修订。

此外，工作组特别呼吁进一步研究开发适用于其他种族的类似公式，验证汇总队列公式的实用性，评估公式中增加新的风险指标的潜在益处，以便及时对公式进行修订或扩展。

6 总结
综上所述，尽管仍存在一些争议之处，《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南》为心血管疾病一级预防的定量风险评估提供了全新思路和策略，使心血管疾病的预防向前迈进一大步。

但是，由于指南制定时其他种族人群的样本量较小，其数据在分析时被删除，故新型风险评估指南对亚
洲人群仅为参考，是否适合中国人群的特点也有待在队列人群中进行验证。

心血管风险评估的最终目的是通过实施一级预防，从而减少心血管疾病的发生率和死亡率，同时减轻疾病带来的社会和经济负担。

然而，目前我国心血管风险评估现状令人担忧，对心血管疾病危险因素的知晓率、治疗率和控制率处于很低的水平。

因此，亟须推进心血管风险评估指南在临床实践中的应用，缩小医学指南和临床实践之间的差距。

此外，在临床实践中实施心血管风险评估时，应该认识到指南不是"法律"，也不能代替临床判断；针对特定患者的治疗，必须根据患者的实际情况，个体化地实施心血管风险评估。