尿毒症中分子毒素与血液灌流
探讨血液透析联合血液灌流对老年尿毒症患者的效果
2019 年第 6 卷第 97 期2019 Vol.6 No.9785临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature在血糖控制中，甘精胰岛素属于胰岛素类似物，可模拟胰岛生理基础胰岛素分泌，有效控制血糖。
而黛力新可促使中枢神经突触间隙单胺类递质和多巴胺递质水平提高，促使焦虑抑郁症状改善，对更年期女性2型糖尿病伴情感障碍有明显的改善作用[3-4]。
本研究发现观察组更年期女性2型糖尿病伴情感障碍疗效高于对照组，血糖治疗达标的时间短于对照组，糖化血红蛋白和空腹血糖低于对照组，汉密尔顿抑郁评分低于对照组，P ＜0.05。
综上所述，二甲双胍、饮食控制和运动控制+黛力新、甘精胰岛素治疗更年期女性2型糖尿病伴情感障碍效果良好，对本病治疗有一定的参考价值，可有效控制血糖和改善患者情感障碍。
参考文献[1] 闫智涛,刘艳石.C 肽分泌功能、尿酸及促甲状腺激素水平与更年期2型糖尿病患者骨密度水平的相关性分析[J].中国妇幼保健,2018,33(12):2780-2782.[2] 宋婷婷,康学东,余臣祖,杨维杰,李天鹏.加味百合地黄汤治疗阴虚内热型初发2型糖尿病伴更年期轻度情绪障碍的临床研究[J].中医临床研究,2018,10(10):12-16.[3] 陆源源,代 君.达郁安神饮对女性2型糖尿病并更年期患者糖代谢的影响[J].中医临床研究,2017,9(26):75-76+78.[4] 崔晓瑞,张家林,裴瑞霞.逍遥散合六味地黄汤治疗男性2型糖尿病的更年期综合征临床观察[J].陕西中医,2015,36(09):1167-1168.本文编辑：吴 卫探讨血液透析联合血液灌流对老年尿毒症患者的效果陆建勋（南通市第三人民医院肾脏内科，江苏 南通 226006）【摘要】目的 探讨针对尿毒症老年患者应用血液透析+血液灌注治疗的临床效果。
方法 择取我院于2017年1月～2019年9月期间收治的50例尿毒症老年患者，采用编号单双号的形式将患者划分为单一组和联合组，每组各25例。
血液灌流
血液灌流一、定义及概述血液灌流（hemoperfusion, HP），是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂（活性炭、树脂等材料）与体内待清除的代谢产物、毒性物质以及药物间的吸附结合，达到清除这些物质的治疗方法。
近年来随着新型灌流器的研发及技术进展，除药物或毒物中毒外，在重症感染、严重肝衰竭、终末期肾脏疾病（尿毒症）以及各种自身免疫性疾病等多种临床严重疾病的抢救与治疗方面得到了更为广泛的应用。
二、适应证及禁忌证（一）适应证1、急性药物或毒物中毒。
2、终末期肾脏疾病（尿毒症），特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高β2 微球蛋白血症、继发性甲状旁腺功能亢进、周围神经病变等患者。
每周1 次血液灌流器与血液透析器串联治疗2h，可显著提高维持性血液透析患者的血清iPTH 和β2 微球蛋白的清除率，改善瘙痒症状。
3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。
4、系统性炎症反应综合征、脓毒症等重症感染。
5、银屑病或其它自身免疫性疾病。
6、其它疾病，如海洛因等药物成瘾、家族性高胆固醇血症、重症急性胰腺炎、甲状腺功能亢进危象等。
（二）禁忌证对体外血路或灌流器等材料过敏者。
三、血管通路药物中毒等短时性血液灌流者采用无隧道无涤纶套导管中心静脉导管为宜；维持性血液透析患者进行血液灌流治疗，可采用已建立的血管通路（带涤纶套的隧道式中心静脉导管、自体动静脉内瘘或移植血管搭桥造瘘）。
建立方法参照“第9 章血管通路的建立”。
四、操作程序（一）单纯血液灌流治疗1、治疗前准备（1）物品准备：血液灌流器、管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套等。
（2）设备准备：血液灌流机、单纯血泵、血透机、血液透析滤过机或CRRT设备。
（3）灌流器肝素化操作1）动态肝素化：按照产品说明书。
2）静态肝素化：根据医嘱将肝素注入灌流器中混匀静置20 分钟后使用。
2、血液灌流的操作程序与步骤：（1）开机自检1）检查透析机电源线连接是否正常。
血液透析与血液灌流联合治疗尿毒症皮肤瘙痒的观察与护理
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血液透析与血液灌流联合治疗尿毒症皮肤瘙痒的观察与护理
作者：王应程蓉邹红霞
来源：《中外医疗》2013年第09期
血液透析是治疗尿毒症患者的有效方法，可较长时间延续患者的生命，但随着透析时间延长，小分子毒素清除效果尚可，大、中分子毒素在患者体内蓄积。
导致慢性并发症表现突出，肾性骨病是慢性肾衰竭的主要并发症之一，严重的影响生活质量和存活率，而钙磷代谢紊乱和甲状旁腺的激素分泌亢进是促进和加重肾性骨病的因素，可引起皮肤瘙痒，周围神经系统损害及心血管疾病等，而皮肤瘙痒是尿毒症患者常见症状之一，发生率为36.1％，单独血液透析可增加瘙痒的发生率(约为60％～90％)，严重影响患者的生活质量。
从2009－2011年，该院开展对尿毒症皮肤瘙痒患者21例进行血液透析联合血流灌流(HD+HP)治疗，探讨血液透析与血液灌流联合治疗尿毒症患者的疗效，取得较好的临床效果，现报道如下。
血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的临床研究
血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的临床研究【摘要】目的：探讨血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的临床效果。
方法：本研究对收治的尿毒症患者实施血液透析联合血液灌流治疗，并与仅实施血液透析治疗的对照组尿毒症患者进行临床疗效对比研究。
结果：两组患者在治疗后β2-微球蛋白、甲状旁腺激素及血红蛋白水平比较差异有统计学意义(t=11.12、6.25、3.04，p均0.05)，具有可比性。
1.2 方法两组患者均首先进行常规血液透析，每周透析2次，连续透析3周；研究组患者则在上述每周血液透析串联血液灌流治疗1次，共进行血液透析串联血液灌流治疗1个月。
具体方法：在血液透析2 h 后，将灌流器进行预充液灌流，在充分排气后使用专用的连接管接于透析器前，血液灌流2 h[1]。
1.3 观察指标(1)临床症状：两组患者在治疗前和治疗后1个月观察患者的皮肤瘙痒、食欲、头晕及骨痛等情况，上述症状减轻即为有效。
(2)实验室检查指标：两组患者在治疗前和治疗后1个月检验血红蛋白、β2-微球蛋白、甲状旁腺激素等实验室指标。
1.4 统计学处理所得数据采用spss 16.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用字2检验。
p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 两组疗效比较对照组患者中皮肤瘙痒36例，食欲差34例，头晕30例，骨痛20例，高血压38例，经过血液透析治疗后其中皮肤瘙痒改善10例，有效率为27.78%(10/36)；食欲改善18例，有效率为52.94%(18/34)；头晕改善10例，有效率为33.33%(10/30)；骨痛改善4例，有效20.00%(4/20)；高血压改善16例，有效率为36.84%(16/38)；研究组患者中皮肤瘙痒34例，食欲差40例，头晕40例，骨痛28例，高血压41例，经过血液透析治疗后其中皮肤瘙痒改善32例，有效率为94.12%(32/34)；食欲改善35例，有效率为87.50%(35/40)；头晕改善28例，有效率为70.00%(28/40)；骨痛改善20例，有效71.43%(20/28)；高血压改善28例，有效率为68.29%(28/41)；经统计学分析发现研究组患者治疗后的皮肤瘙痒、食欲差、头晕、骨痛、高血压等症状改善明显好于对照组( 字2=8.02、4.45、4.65、4.32、7.01，均p<0.05)。
血液灌流-图文
血液灌流
定义 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环 系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药 物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治 疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同 的杂合式血液净化疗法。
吸附剂分类
吸附材料---活性炭与树脂的比较
吸附材料---活性炭与树脂的比较
抗凝-低分子肝素
灌流前仍需使用普通肝素预冲灌流器和管路。 灌流开始前按照80IU/KG体重给予首剂抗凝。 一般无需追加抗凝剂。
血管通路
药物中毒等短时性血液灌流者建立临时性血管通路。 长期维持性血液灌流者采用永久性血管通路。
血流量
开始血流量为50-100毫升/分钟，平稳后缓慢调整血流 量为150-200毫升/分钟。
血液流速与治疗效果显著相关，速度过快治疗时间相 对较长。
但速度过慢易于出现凝血。
血液灌流监测重点
观察生命体征：呼吸、心率、血压及神志。
机器运转
体外循环：血流量、各点压力监测、有无凝血。
并发症：发冷、发热、寒战（热源反应）、低血压（毒物药物、血容 量、过敏反应）、出血迹象、胸闷、气短等。
疗等
禁忌症
对灌流器及相关材料过敏者。
血液灌流规范化操作流程
物品准备 预冲液准备
建立血管通 路，静推首 剂肝素
建立体外循 环（灌流器 串联在透析 器前面）
操作重点
1、 设备 2、 灌流器及血路管预冲 3、 连接 4、 抗凝 5、 血流量 6、 治疗时间、频率
体外循环设备
血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工 肝机、CRRT机上单独或联合使用。
立即停止灌流治疗，头低左侧卧位吸入高浓度氧气， 必要时静脉应用地塞米松，严重者进行高压氧治疗。
血液灌流技术
（一）HP吸附剂要求
1.无毒无过敏反应 2.与血液接触不发生理化反应 3.有一定机械强度,不发生微粒脱落 4.有强大吸附作用 5.生物相容性好
（二）常用吸附剂
1.活性炭（Charcoals）
制备：
椰子壳
石油 木材
高温蒸馏、炭化、酸洗及活化
骨骼
活性炭
结构及性能：球状、柱状、纤维状
大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径＞500A0） 中孔（20－ 500A0）、小孔，＜20 A0
（四）碳粒脱落 冲洗/包裹不良 （五）空气栓塞 技术事故 （六）其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、
激素及药物吸附
七．血液灌流的临床应用
（一）药物或毒素中毒
1．药物/毒物中毒时HP的指征：
（1）血浆浓度已达致死浓度。 （2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。 （3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。 （4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。 （5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。
敌敌畏
？
有机氯
二二三
—
生物毒素
活性炭 +~++
++
+++ +++ +++
+++
HP 中性大孔树脂
毒蕈
+
++
其它
锂
+++
—
乙醇
+++
++
氯仿、三氯乙烯
+++
百草枯
+++
血液灌流
灌流器
（3） 启动血泵，速度以200～300ml/min， 预冲盐水总量3000～5000ml 为宜。
如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲 出，提示已经破膜，必须进行更换。
（4） 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满 灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转至动 脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治 疗。
2） 低分子肝素一般选择60～80IU/kg， 推荐在治疗前20～30 分钟静脉注射，无需 追加剂量。 同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效 果（方法同上）。
4、血流量
体外循环血流量的调整一般以100～ 200ml/min 为宜。
研究表明，体外循环中血液流速与治疗效 果显著相关，速度过快所需治疗时间相对 较长， 而速度较慢则需要治疗的时间相对较短， 但速度过慢易于出现凝血。
Hemopa 260 Biocomaratible system Hemoresin YT hemoadsorba
上海 天津
Deboxifier NK-107
（一） 适应证
1、急性药物或毒物中毒。 2、尿毒症，尤其是尿毒症心包炎、尿毒症 神经病变，顽固性瘙痒、难治性高血压。 3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的 肝性脑病、高胆红素血症。 4、脓毒症或系统性炎症综合征。 5、银屑病或其它自身免疫性疾病。 6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、 肿瘤化疗等。
3.药物产生酸中毒且能被HD清除
4.药物分布容积极大，或不可逆
5.药物无严重毒性
（二） 禁忌证
对灌流器及相关材料过敏者。
血液灌流联合血液透析对尿毒症并发症疗效观察
血液灌流联合血液透析对尿毒症并发症疗效观察作者：弓伟叶朝阳梅长林来源：《中国实用医药》2010年第05期【摘要】目的观察血液灌流联合血液透析对尿毒症并发症的治疗效果。
方法选取维持性透析尿毒症患者40例,将灌流器串联于透析器前,血流量150~240 ml/min,透析液流量500 ml/min,肝素用量首剂16~20 mg,追加6~8 mg/h或低分子肝素3500~5000 U,追加肝素6 mg/h。
灌流治疗时间为2~2.5 h,之后继续血液透析1.5~2 h,连续治疗2次(间隔1日)。
观察治疗前后患者皮肤瘙痒、骨痛、不安腿综合征、食欲、睡眠及自主感觉等临床症状变化,检测肾功能、电解质、甲状旁腺素(PTH)、β2微球蛋白(β2MG)及血常规。
结果血液灌流联合血液透析治疗后多数患者皮肤瘙痒、骨痛、不安腿综合征症状减轻、食欲增加,睡眠改善,自主感觉良好;尿素、肌酐、血磷、血钾、血PTH、血β2MG显著降低,无严重的不良反应。
结论血液灌流联合血液透析可显著降低尿毒症患者血中PTH、β2MG等中分子物质,对患者的皮肤瘙痒、骨痛、不安腿综合征等症状疗效显著,并且能够增进食欲、改善睡眠及自主感觉。
【关键词】血液灌流;血液透析;尿毒症The Effect of Hemoperfusion Combined with Hemodialysis in Patients with UremiaGONG Wei,YE Chaoyang,MEI Changlin,et al.Department of Nephrology,Changzheng hospital,Shanghai 200003,China【Abstract】 Objective To observe the effect of hemoperfusion combined with hemodialysis in patients with uremia.Methods Forty uremia patients were treated with hemoperfusion combined with hemodialysis for 2~2.5 h then with single hemodialysis for 1.5~2 h,which was performed again after one day.The blood flow rate was 150~240 ml/min,and dialysate flow 500 ml/min.Anticoagulant was heparin or low molecular weight heparin.The blood urea nitrogen,creatinine,electrolyte,parathyroid hormone(PTH),β2miocroglobulin(β2MG),blood routine and clinical manifestation were observed before and after the treatment.Results The clinical manifestations were improved in majority of the patients.The blood urea nitrogen,creatinine,phosphorus,potassium,PTH and β2MG wer e decreased significantly after treatment(P【Key words】Hemoperfusion; Hemodialysis; Uremia作者单位:134001吉林省通化市人民医院(弓伟); 第二军医大学附属上海长征医院肾内科(叶朝阳梅长林)血液灌流的基本原理是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器,通过具有广谱解毒效应的吸附剂,清除体内有害的代谢产物或外源性毒物,达到血液净化的目的的一种治疗方法。
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尿毒症中分子毒素与血液灌流
清华大学第一附属医院肾内科卢方平
尿毒症毒素是一大组体内代的产物，在肾衰患者体液中水平明显升高，并与尿毒素代谢紊乱或临床表现密切相关。
根据尿毒症毒素分子量的大小可将其为小分子物质、中分子物质和大分子物质。
一．“中分子”假说的提出
腹膜透析作为一种肾脏替代方法，与传统血液透析有所不同，尽管腹透患者有较高的BUN与SCr水平，但症状轻微，也不容易发生周围神经病变，这就提示有些较大分子量的毒素参与尿毒症的各系统损害，因为腹膜对中分子量的溶质具有更好的通透性。
在血液透析方面，提出了“平方米一小时”学说，即延长透析时间与增加透析膜面积将有助于中分子毒素的清除。
二．中分子物质的分子量
一般认为中分子物质的分子量在500D—5000D之间，但国际国内均无统一标准，Brenner 编写的《The Kidney》（第六版）提到的中分子物质分子是为500D～3000D。
郑法雷教授在《肾衰竭》（王海燕主编，上海科学技术出版社，2003年5月）提到的中分子毒素分子量为500D～5000D，而在《肾脏病临床与进展》（郑法雷、章友康、陈香美、谌贻璞主编，人民军医出版社，2005年1月）提到的中分子毒素分子量为500D～100000D。
欧洲尿毒症毒素协作组提出> 500D的分子被归为中分子物质。
三．中分子物质的成分
欧洲尿毒症毒素协作组提到的中分子物质有22种，均为多肽或细胞因子。
这些物质为肾上腺髓质素、心钠素、β2-微球蛋白、β-内啡肽、缩胆囊素、细支气管细胞蛋白、补体因子D、脱粒抑制蛋白I、δ－睡眠诱导肽、内皮素、透明质酸、白介素-1β、白介素-6、κ-轻链、λ-轻链、瘦素、蛋氨酸脑啡肽、神经肽Y、甲状旁腺激素、视黄酸结合蛋白、肿瘤坏死因子。
这些毒素在体内呈多室分布，传统的血液透析不能清除，高通量透析器能够不同比例的部分清除，HDF优于HD，HP清除效率远大于常规血液透析及HDF。
四．中分子物质的毒性作用
近20年来关于中分子物质的研究进展相对缓慢，但近几年该方面的研究已有所突破，有些毒素已被分离，通过体内、外实验对其性质及毒性有了进一步的认识。
1．促进尿毒症性心血管病变的发生发展
许多因素参与尿毒症性心血管病变的发生发展，包括传统因素与非传统因素。
近年来非传统因素引起了人们的重视。
与中分子物质相关的心血管病变有：
动脉粥样硬化：与晚期糖基化终末产物（AGEs）、晚期氧化蛋白产物（AOPP）、甲状旁腺激素、多种细胞因子有关。
尿毒症性心肌病变：甲状旁腺激素起重要作用。
继发性甲状旁腺功能亢进可致心肌成纤维细胞活化及心肌间质纤维化。
尿毒症性心包炎：大多认为是中分子物质引起。
其证据是腹膜透析患者心包炎的发生率远远低于血液透析患者；加强透析或改用血液滤过等方法，可改善心包炎的发生。
2．抑制免疫
这类毒素包括粒细胞抑制蛋白I（GIP—I）、粒细胞抑制蛋白Ⅱ（GIP—Ⅱ）、趋化抑制蛋白（CIP）、中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白I（DIP—I）、中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白Ⅱ（DIP —Ⅱ）、免疫球蛋白轻链等。
通过抑制中性粒细胞的趋化性、脱颗粒、对葡萄糖的摄取、氧化代谢等，从而发挥免疫抑制作用。
甲状旁腺激素可增加中性粒细胞弹性蛋白酶的释放，并影响细胞的迁移，使单核细胞的吞噬功能减弱。
免疫功能受损可使尿毒症患者易并发感染。
3．营养不良
有相当多的尿毒症患者存在营养不良，瘦素增多是重要原因。
瘦素可引起食欲下降、营养素摄入减少、热力消耗增加，这一作用与瘦素对下丘脑部位的食欲素、神经肽Y合成、分泌的抑制作用有关。
4．其它
β2-微球蛋白沉积引起透析相关性淀粉样变，甲状旁腺激素引起肾性骨病、皮肤搔痒、神经系统功能紊乱（包括中枢与周围神经病变）等。
研究尿毒症中分子毒素的作用，使人们加深对尿毒症发病机理的认识，加强中分子毒素的清除，将可能进一步改善慢性肾衰患者尿毒症症状和预后。
五．血液灌流在尿毒症患者中的应用
血液灌流（Hemoperfusion,HP）是将患者的血液引出体外并经过灌流器，通过吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，达到净化的目的。
最常用的吸附材料是活性炭和树脂。
1948年，Muirhead等用树脂人工肾来吸附尿素。
1964年Y atzidis首先将活性炭HP用于治疗尿毒症，证明非包裹的活性炭较当时的血液透析更有效地清除肌酐、尿酸、胍类、吲哚、酚与有机酸。
1966年Chang用白蛋白火棉胶包裹活性炭改善了其生物相容性。
以后许多单位开展了活性炭HP治疗尿毒症的研究。
活性炭HP的短期应用，可使患者的心包炎、胃肠道症状、嗜睡及心功能明显改善。
长期应用可改善神经传导速率、肌电图、瘙痒、心包炎，并使治疗时间缩短。
可有效清除中分子物质，包括β2-微球蛋白、VitB12等。
树脂吸附剂具有多孔、高比表面积、吸附容量大、吸附速率快、机械强度高等特点。
临床应用能显著清除尿毒症患者体内的中分子物质。
患者的睡眠、食欲、高血压、皮肤瘙痒有不同程度的改善。
我们应用树脂吸附柱治疗血液透析患者神经系统并发症有明显效果。
由于HP不能清除尿毒症患者体内的水、电解质，亦不能调节酸碱平衡，故一般不能单独使用。
血液透析联合HP，利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除ESRD患者的代谢产物、毒素、致病因子以及调节水、电解质与酸碱平衡，防止患者近期与远期并发症，提高生存质量，延长生命。